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PERIOTRIBUNE German Edition · Nr. 11/2010 · 3. November 2010 malige Wundregion wieder voll- ständig hergestellt.20 Heilung eines Bindegewebstransplantats Die Vaskularisation und Hei- lung eines Bindegewebstransplan- tats (BGT) wurde im Tiermodell untersucht.21 Die ersten Tage findet eine Ernährung durch Diffusion aus den umgebenden ortsständigen Geweben statt. Am siebten Tag sind histologisch eingewanderte Gefäße innerhalb des Transplantats zu finden, d.h. der Anschluss an das Gefäßsystem hat stattgefunden. Die Gefäße sind dilatiert und ge- staut, was auf eine hohe Aktivität hindeutet. Nach vierzehn Tagen ist das Transplantat vollständig vaskula- risiert und es kann nicht mehr zwischen Transplantat und orts- ständigem Gewebe unterschieden werden. In einigen Fällen zeigen sich jedoch Demarkationslinien, die auf eine nicht optimale Adapta- tion hinweisen. Ist dies der Fall, trennen kleine Hämatome die Ge- webe. In diesen Fällen kam es kli- nisch zu verzögerten Heilungs-und Gewebeverlusten. Darum ist die Druckapplikation nach Abschluss der Operation entscheidend.21 Das Ereignisvon„creepingattachment“ wurde auch bei doppelten Spalt- lappen und BGT gesehen. In 95 % der Fälle mit Rezessionsdeckung kam es zu einem zusätzlichen koro- nalen Wachstum mit einem durch- schnittlichen zusätzlichen Gewinn von 0,8 mm.22 Die Heilung der Entnahme- stelle am Gaumen hängt von der Entnahmetechnik (single-incision, trap-door)ab.Währendderepithe- lialeWundverschluss abhängig von der Länge der Inzision ist, dauert die Heilung und Regeneration von Bindegewebe mindestens neun Wochen, abhängig von der ent- nommenen Menge.19 Histologisch wurde bis zu diesem Zeitpunkt eine Remodellierung der Gewebe fest- gestellt, sodass frühestens nach neun Wochen wieder Bindegewebe an derselben Stelle entnommen werden kann.19 Prinzipien und klinische Relevanz Parodontaler Phänotyp MüllerundMitarbeiterteilenin einen dicken und einen dünnen parodontalenPhänotypein.23 Diese genetische Komponente hat Ein- fluss auf die Wundheilung. Der di- cke Gingivatypus heilt aufgrund seiner dichten Kollagenstruktur eher narbig ab,während der dünne, meist skallopierend verlaufende Gingivatyp eher mit Rezessionsbil- dung heilt.24 Aus diesem Grund muss eine bukkale Schnittführung vor allem bei dickem Phänotyp ver- mieden oder in nicht sichtbare Be- reiche gelegt werden. Gewebespezifität Während der Phase der Matu- ration entsteht die Spezifität des Gewebes. Gewünscht ist ein kera- tinisiertes Epithel um Zähne und Implantate, da es ästhetisch an- sprechend wirkt. In diesem Zusammenhang stelltsichdieFrage,woherdieInfor- mation der Gewebe zur Verhor- nung kommt. Karring und Mitar- beiter kamen in einer tierexperi- mentellen Untersuchung zu dem Ergebnis, dass die Information aus dem Bindegewebe stammt.25 Dazu wurde Mukosa als Spaltlappen und Gingiva als Spaltlappen vertauscht vernäht, also keratinisierte Gingiva auf Bindegewebe von Mukosa und umgekehrt. Nach Abschluss der Heilung bildete sich über dem jeweiligen Bindegewebe wieder die ursprüngliche Gewebeform zu- rück, also Mukosa über Mukosa- bindegewebe und keratinisierte Gingiva über Gingivabindegewebe. In einer weiteren Untersuchung wurde im Bereich der Mukosa subepitheliales Bindegewebe von keratinisierter Gingiva in einen Spalttunnel gebracht. Nach Entfernung der Epithel- schicht bildete sich keratinisierte Gingiva, es entstand eine Insel aus keratinisierter Gingiva mitten in Mukosa.26 Edel transplantierte subepitheliale Bindegewebstrans- plantate aus dem Gaumen, um ke- ratinisierte Gingiva um Zähne zu schaffen. Dieses freie Bindegewebe wurde nicht von einem Lappen gedeckt. Es umgab freiliegend den Zahn und bildete keratinisierte Gingiva.27 Andererseits konnte auch durch apikale Verschiebung um Zähne und Implantate kerati- nisierte Gingiva geschaffen wer- den.28,29 Daher scheint die Infor- mation zur Verhornung aus dem Parodont16 , aus dem zugrunde- liegendenBindegewebe25,26 undden umgebenden Wundrändern zu stammen.30 Mikrochirurgie Zur Rezessionsdeckung wurde ein makro- mit einem mikrochi- rurgischen Vorgehen verglichen.31 Ein mikrochirurgisches Vorgehen beinhaltetdieVerwendungvonVer- größerungshilfen, Mikronähten32 und entsprechend filigranen In- strumenten sowie ein schonendes Handling der Gewebe, dessen Prin- zipienausderplastischenChirurgie stammen.33 Die Auswirkung auf die Hei- lung und ihre klinische Relevanz wurde untersucht. Dabei wurde die Vaskularisation direkt nach der Operation sowie drei und sieben Tage postoperativ verglichen. Der mikrochirurgische Ansatz zeigte dabei statistisch und klinisch rele- vant bessere Ergebnisse. Die Vas- kularisation der mikrochirurgi- schen Gruppe erreichte nach drei Tagen 53 % und nur 7,95 % in der makrochirurgischen Gruppe. Nach sieben Tagen erreichte die Mikro-Gruppe 84,8 %, die Makro- Gruppe 64 %. Die erzielte Deckung bei mikrochirurgischem Vorge- hen betrug 99,4 % im Vergleich zu 90,8 % bei makrochirurgischem Vorgehen. Gewebedicke Die Gewebedicke und Dimen- sion der Lappenbasis hat Einfluss auf die Ernährung. Bei Verschiebe- lappen und Gewebetransplantaten kommt die erste Ernährung aus der Basis und für die Transplantate aus dem darüberliegenden Lappen. Diese funktioniert umso besser, je breiter die Basis und Dicke des Lappens ist. Dadurch lässt sich leicht der erwiesene Zusammen- hang zwischen Gewebedicke und erzielter Deckung im Rahmen der Rezessionsdeckung erklären.34 Die Dicke des Transplantats steht in einem gewissen Konflikt von Revaskularisation und Dimen- sionsstabilität. Vom Standpunkt der Revaskularisation ist ein dün- nes Transplantat besser, da es schneller durch das Gefäßsystem erschlossenunddamiteigenständig ernährt werden kann. Vom Stand- punkt der Dimensionsstabilität ist dicker sicher besser, da aufgrund der Resorption Gewebe verloren gehen wird. Nach Edel beträgt die zu er- wartende Resorption für Bindege- webstransplantate 29 % nach sechs Monaten, danach scheint es stabil zubleiben.27 EineDickevon1,5mm scheint für Rezessionsdeckungen ideal zu sein35 , für Kieferkammauf- bauten werden dickere Transplan- tate verwendet. Nahttechnik Ein zu ausgeprägter Zug auf die Gewebe führt zu einer Strangula- tion von Gefäßen. Dadurch kommt es sowohl direkt durch die Schädi- gung der Gefäße als auch indirekt durch die Hämatombildung zu einer reduzierten Ernährung. Kli- nisch zeigt sich dies in Gewebe- verlusten.36 Konklusion • Aufklärung des Patienten über die Heilungsvorgänge und einge- schränkte Gsellschaftsfähigkeit • wenn möglich auf (vertikale) Inzi- sionen verzichten, v.a. bei dickem Phänotyp • mikrochirurgisches Konzept • ausreichende Basis und Gewebe- dicke derVerschiebelappen • Transplantate nicht auf stark blu- tende Empfängerbetten • Druckapplikation direkt nach der Operation • Immobilisation von Transplanta- ten • kein Zug auf die Gewebe • Zeitpunkt der Nahtentfernung und Wiederaufnahme der Mund- hygiene entsprechend der Wund- größe • Betreuung durch die Hygienike- rin, um bakterielle Beläge in der Wundheilung zu vermeiden • keine Sondierung nach plastischer Parodontalchirurgie in den ersten drei bis vier Monaten. Erstveröffentlichung: PN Parodontologie Nachrichten 3/09 Eine Literaturliste steht für Sie ab sofort unter www.zwp-online.info/ fachgebiete/parodontologie zum Download bereit. PT Dr.med.dent.FelixHänssler Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres.Salenbauch,Hänssler, Winterer & Kollegen Wolfstraße 9 73033 Göppingen haenssler@wolfstrasse.com www.wolfstrasse.com Kontakt www.revo-s.com Nur 3 Instrumente Mehr Geschwindigkeit. Wurzelkanalreinigung, Aufbereitung und abschließende Wurzelkanalgestaltung. Asymmetrischer Querschnitt Optimaler Abtransport von Dentinspänen. Perfekte Säuberung. Schnelle, schlangenartige Bewegung im Wurzelkanal Verminderte Belastung des Instrumentes: Erhöhte Bruchstabilität. TESTEN SIE REVO-S ™ GRATIS! Revo-S™ revolutioniert die Endodontie mit nur 3 NiTi-Instrumenten! *- Eine Plakette Revo-S™: 3 Instrumente sortiert SC1 - SC2 - SU Classics. - Angebot ausschließlich gültig für Deutschland und Österreich bis zum 30.06.2011. - Eine Plakette pro Zahnarzt. FORDERN SIE JETZT KOSTENLOS IHRE PLAKETTE REVO-S™ AN. * GANZ EINFACH PER INTERNET UNTER www.micro-mega.comJE ANZEIGE