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Neueste evidenzbasierte Erkenntnisse definieren die Gesichtsproportionen als die wesentliche Basis der Gesichtsäs- thetik.DieSchlüsselstellungerhältdarin das „Darunter“, d.h. die für Form und Funktion essenziellen Stützgewebe des Gesichtes.Ästhetik,FormundFunktion stellen dabei eine untrennbare Einheit – „Estheticsfollowsfunction“–dar,wobei fürdasästhetischeGesamterscheinungs- bildalleGesichtskomponentenineinem messbaren „ideal feature arrangement“ gleichwertige Bedeutung haben.Daraus ergibt sich nicht nur die Notwendig- keit einer Erweiterung bisheriger Be- handlungsmethoden der „Schönheits- chirurgie“zurkomplexen„rejuvenation surgery“ auf evidenzbasierter Basis, sondern auch ein neuer chirurgischer Kontext, nämlich jener der Wiederher- stellung von Ästhetik mit derAuflösung derGrenzenzwischendenParallelwelten der rekonstruktiven und den ästheti- schen bzw. kosmetischen Gesichtschi- rurgien im Sinne der Patienten mit an- geborenen oder erworbenen Gesichts- entstellungen. Es wird anhand von Bei- spielen versucht, eine Übersicht über mögliche zukünftige Entwicklungen ästhetischerGesichtschirurgiezubieten. Gesichtsproportionen als Schlüssel des schönen Gesichtes IneineraktuellenStudieuntersuch- ten Pamela Pallett und Stephen Link (UCSanDiego;UniversityofCalifornia) sowie Kang Lee (University of Toronto) harmonische Gesichtsproportionen als den Schlüssel für ein schönes Gesicht.2 Aus dem „psychologischen Auge“ des wissenschaftlich tätigen Betrachters gesehen ist das Vorhandensein „idealer Gesichtsmerkmale“ineinemoptimalen Verhältnis der Gesichtsproportionen zueinander dafür essenziell. Dabei er- mittelten sie vertikale und horizontale Distanzen zwischen Augen, Mund und Gesichtkonturen,welcheeinästhetisches Gesichtbegründen,alsVerhältniswerte. Die Autoren diskutieren anhand ihrer Ergebnisse die Grenzen heutiger ästhetischer Chirurgie des Gesichtes und vertreten die Meinung, dass eine vollständige Verjüngung des Gesichtes eine Änderung von Gesichtspropor- tionen benötigt, welche im Sinne eines umfassenden Konzeptes rejuveniler Chirurgie die Stützgewebschirurgie bzw.maxillofazialeChirurgiebedingt. Rejuvenile Chirurgie im Wandel der Zeit Diese Zusammenhänge haben wir auch aus der Summe unserer Erfah- rungen anlässlich eines Internationa- len Symposiums „Esthetics follows Function“ 2007 in Wien thematisiert, indem die Gesichtsalterung nicht nur durch einen Volumenverlust, sondern auch durch dysgnathe Verformungen, vorwiegend mit Konvexitätsverlust, gekennzeichnetist(Abb.1). Jede im Laufe des Lebens auftre- tende Abweichung von der eugnathen Norm schlägt sich in einer Beschleuni- gungdesAltersnieder.Ergebnisseunse- rer Gesichtsanalysen zeigen außerdem, dass ein „Aged appearance“ zum Teil unabhängig von der altersgegebenen Beschaffenheit des Weichteilgesichtes ist(Abb.1und2). Durch die Anwendung moderner ästhetisch-orthognather Chirurgie be- hebbar, zeigt sich dabei auch, dass das Gesichtsweichgewebebesondersinjun- gen Jahren ein beträchtliches Regenera- tionspotenzial aufweisen kann (Abb.3). Gesichtsweichgewebe bestehen „mate- rialtechnisch“ gesehen aus verschiede- nen Komponenten (vor allem Zellen, intrazellulärer Matrix, Grundsubstanz, Fasern), die sich anhand mechanischer Eigenschaften in Form unterschied- licher Steifigkeiten unterscheiden. In diesemkomplexen„Materialmix“istdie räumliche Verteilung der unterschied- lichen Gewebe im Multilayer-Modell ähnlich der „Zweibelschale“, und die Ausrichtung der Faserstrukturen, vor allemdievonKollagenundElastin,aus- schlaggebend.Erkenntnisse daraus sind für die Fillertechnologie bedeutend. Anatomisch entscheidend ist,dass diese Gesichtsweichgewebe in Form von Haut, subkutanen Fett-Gleitschichten und darin eingelagerter mimischer Muskulatur durch Bindegewebsver- dichtungen, sog. „echte“ Haltebänder („retaining ligaments“), mit Ursprung am Gesichtsschädel und zusätzlich unterstützt durch SMAS und faszien- fixierte „falsche“ Haltebänder an den- selben fixiert sind. Die „Retaining ligaments“ fungieren dabei ähnlich Trampolinpfosten,diebeiVerstellender Pfosten – durch Alterung oder bereits angeboren – über Zugkräfte zu Ver- werfungen bzw. Faltenvertiefung des Gesichtes und zudem über die Behin- derung der freien Mimik zur Ein- schränkungderästhetischfunktionellen orofazialen Balance führt (Abb. 1a–d; 2a,cund3a).DemursprünglichenKon- zeptderschwerkraftbedingtenAlterung des Gesichtes folgte jenes desVolumen- verlustes an Fett- und Bindegewebe als Primärereignis, auf dem dann das „Sagging“folgt. NeuereeigeneErgebnisseschließen den Volumenverlust der knöchernen Strukturenmiteinundqualifizierendie zusätzliche dysgnathe Verformung des Gesichtes anhand moderner Gesichts- analysen als am Alterungsgeschehen mitbeteiligt. Dies bewirkt letztendlich den seit jeher beschriebenen Span- nungsverlust der Retaining ligaments („ausgeleiertes Hosenband“) und dar- aus resultierend die Adynamik der mimischen Muskulatur. Der bisher gültige, über die kosmetische Derma- tologie hinausgehende, chirurgische Standard in der rejuvenilen ästheti- schenGesichtschirurgiebasiertaufzwei theoretischenKontexten: 1)der Vergrößerung des Gesichtsvo- lumensimWeichteilgesicht 2)der Reduktion von Gewebeüber- schüssen mit dem vorrangigen Ziel, das„Sagging“durchzusätzliches„Re- placement“ und „Dynamisierung“ desWeichteilgesichteszubeheben;ein Unterfangen, welches ohne Vorhan- densein einer regulären Unterlage schwer plausibel erscheint. Beide Be- handlungsartenwerdenüberwiegend „ausderfreienHand“durchgeführt. AusneuerErkenntniskönnendiese beidenBehandlungsformenimGegen- satz zur kausalen gewebespezifischen Rejuvenation nur bei milden Formen der Gesichtsalterung erfolgreich An- wendung finden. Unsere Betrachtun- gen wurden von Coleman bereits vor Jahren an anderer Stelle veröffentlicht: „Although reconstructive plastic sur- geons have remained builders and restorers, working to restore humans to a more normal, whole condition, aesthetic surgeons moved away from building and restoring to become ,car- vers‘.Forthem,excisionandsuspension becametheindisputablegospel.“ Diagnostik konzeptueller ästhetischer Gesichtschirurgie Die exakte Erfassung von Gesichts- defekten bzw. gewebespezifischer Al- terung; die Frage, welches Gewebe ist inwelchenAusmaßbeeinträchtigt,dient als Voraussetzung konzeptueller Ge- sichtschirurgie mit der Auflösung der GrenzenzwischendenParallelweltender rekonstruktiven und den ästhetischen bzw.kosmetischenGesichtschirurgien.3 Neueste CAD-gestützte Gesichts- analysen ermöglichen die diagnosti- sche Abklärung, welche Gewebe – Ge- sichtshaut, Muskulatur, Stützgewebe (Knochen/Bandapparat) – wie und in welcher Form bereits gealtert und ver- lagertsind(Abb.4). Neben der Computertomografie erscheint auch die Anwendung opto- elektronischer Untersuchungsmetho- deninZukunftvielversprechendzusein (Abb. 5–7). Die Planung mithilfe com- puterassistierterVerfahren(CAD),etwa kombiniert mit der Lasertechnologie, beiderOrganmodellherstellung(Abb.8) wird zunehmend durch die computer- assistierte (CAS) Chirurgie – z.B. navi- gierte Chirurgie in Implantologie und Neurochirurgie–umgesetzt. International Science DENTALTRIBUNE German Edition · Nr. 11/2010 · 3. November 20104 ➟ 1a 1b 1c 1d 2a 2b 2c 2d „Totalfacialesthetics“: EinKonzeptfürdieWiederherstellungvonGesichtsästhetik Prof. Dr. Kurt Vinzenz, Wien, zeigt im Überblick Methoden moderner funktionell orientierter Gesichtschirurgie. Form, Funktion und Ästhetik werden als untrennbare Einheit verstanden. Ziel ist das Zusammenführen von ästhetischer und wiederherstellender Gesichtschirurgie. Abb.1a–d: „Aged appearance“ durch dysgnathes Erscheinungsbild bei Patienten verschiedenen Alters. – Abb.2a–d: Behebung der „Aged appearance“durch„EstheticOrthognathicSurgery“beiPatientin1aundbkonventionellund2cdurchDistraktionsosteogenesedesMittel- gesichtes: Die „Hollow eye appearance“ mit Tränensackbildung und der zirkuläre Kreuzbiss konnten gemeinsam mit dem Profilbild dra- matischverbessertwerden(Abb.2d).–Abb.3:RegenerationspotenzialdesWeichteilgesichtes:Die„pausbäckige“EinschnürungderWange, unnatürlicher Faltenverlauf naso-und mentolabial sowie eine aufgetriebene Unterlippe bildete sich postoperativ zurück und bietet neben dem deutlich verbesserten Profilbild ein natürlich ausgebreitetes Weichteilgesicht in entspannter orofazialer Harmonie. – Abb. 4: Beispiel moderner computerassistierter Gesichtsanalyse.– Abb.5: Optoelektronische Erfassung des Gesichtes (Fa.Steinbichler).– Abb.6–7: Korel- lation beider Analysen mit Foto und konventionellem Schädelröntgen bei Patientin mit komplexer rejuveniler Chirurgie des Gesichtes; NB: Chirurgie interdisziplinär gem. mit Dr. Yoram Levy (Donau-Universität Krems). – Abb. 8: Operationsplanung für eine Oberkiefer- rekonstruktionmit„Prefabricatedcompositegrafts“vomSchulterblattdurchSAM-integrierteStereolithografiemodelle.–Abb.9a,10und 11a: Patientin mit Höckernase und fliehendem Kinn bei dysgnather Klasse II-Verzahnung, zusätzlicher chronischer Parodontalschaden mit progredienten Zahnverlust und -migration durch eingeengten Oberkieferkamm. – Abb. 9 und 11: Konturplastik des Gesichtes durch ästhetischeorthognatheChirurgie,RhinoseptoplastikundimplantatgetrageneSuprakonstruktionenprä-undpostoperativ;NB:Chirurgie interdisziplinär gem. mit Dr. Axel Arlt (Donau-Universität Krems). – Abb. 12 und 14: Patient mit LKG-Spalte: Eingesunkenes Mittelge- sicht (Pseudoprogenie im Profilbild) und rechter Oberkiefer; typische Spaltnasendeformität mit teilweisen Fehlen der Naseneingangs- schwelle,verbreiterterundeingesunkenerNasenflügelbasismitquerovalenNaseneingang.–Abb.13und15:PatientmitLKG-Spaltenach Konturplastik des Gesichtes durch orthognathe Chirurgie und Spaltosteoplastik mit Rekonstruktion der markierten „pyriformen Region“ i.e. einer symmetrischen knöchernen Nasenbasis und eines symmetrischen Kiefers mit knochenverankerten implantatgetragenen Zähnen sowie einer Rhinoseptoplastik. NB: Chirurgie interdisziplinär gem. mit Dr. Axel Arlt (Donau-Universität Krems). – Abb. 16: Patient mit LKG-Spalte: Stabile orofaziale Ästhetik nach zwei Jahren. – Abb. 17a und b: Patientin vor/nach mikrochirurgischer Unterkieferrekon- struktionmitWiederherstellungderKonturdesunterenGesichtsdrittelsnachMundhöhlenkarzinom.–Abb.17c–e:PatientmitWiederher- stellungdesimplantatverankerndenUnterkiefersdurchenoraleDistraktionsosteogenese.DieGesichtskonturkonnte,gestütztdurchdieam Behandlungsende gebrochene und daraufhin entfernte Rekonstruktionsplatte,während der gesamten Behandlung gewährleistet werden. 3a 3b 4 5 6a 6b 6c 7a 7b 8 9a 9b 10 12 13 14 15 16a 17a 17b 17c 17d 17e 16b 16c 11a 11b