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von Polymeren.28 Bei den bioakti- venGläsernhandeltessichumre- sorbierbare Substanzen die aus Siliziumdioxid (SiO2), Natrium- oxid (Na2O) und Phosphorpent- oxid (P2O5) bestehen. Auch bei diesenSubstanzenscheintdieRe- generation eher eine Seltenheit. Man findet gute klinische Ergeb- nisse,jedochistdieHeilunginden meisten Fällen durch ein langes Saumepithel gekennzeichnet.29, 30 Aus der Literatur wissen wir, dass die Schmelzmatrixproteine eine Schlüsselrolle bei der Ent- wicklung von Wurzelzement, DesmodontundAlveolarknochen spielen.Mannimmtan,dassdiein der Schmelzmatrix enthaltenen Proteine die Zementogenese be- einflussen können.31 Des Weite- ren zeigte sich, dass die Schmelz- matrixproteine nicht nur die Ze- mentogenese fördern, sondern auch die Proliferation von Epithel- zellen verhindern.32–34 In-vitro- Studien haben gezeigt, dass unter Einfluss der Schmelzmatrixpro- teine es zu einer Freisetzung von Wachstumsfaktoren aus den Des- modontalfibroblasten kommt.35,36 Daraus könnte man schließen, dass ein möglicher Wirkmecha- nismus auf der Beeinflussung der Wachstumsfaktoren im Wund- gebiet beruht und das über ei- nen längeren Zeitraum, da die Schmelzmatrixproteine nach Ap- plikation bis zu vier Wochen auf der Wurzeloberfläche nachge- wiesen werden können.37 Sowohl humanhistologische Untersu- chungen als auch tierexperimen- telle Studien haben vor allem ei- nes gezeigt: Schmelzmatrixpro- teine führen bei der Behandlung von Parodontitis zur vorhersag- baren Neubildung von Wurzel- zement, Desmodont und Alveo- larknochen.38–43 In einer weiteren prospektiven, kontrollierten kli- nischen Studie mit Einsatz von Schmelzmatrixproteinen, einer nicht resorbierbaren Membran und zwei resorbierbaren Mem- branen bei insgesamt 40 Patien- ten/-innen zeigten alle vier re- generativen Verfahren, dass sie gleichermaßen effektiv in Bezug auf die Sondierungstiefenreduk- tion und den Gewinn an klini- schem Attachment sind. Alle vier regenerativen Verfahren waren signifikantbesseralsdieKontroll- behandlung.44 Der große Vorteil der Schmelzmatrixproteine ist je- doch ihre einfache Handhabung. In keiner dieser Studien wurden NebenwirkungenimZusammen- hang mit Schmelzmatixproteinen beobachtet. Der Einsatz von MembranenmitBarrierefunktion beruht auf folgender Idee: Die Membran soll das langsam wach- sende Gewebe wie Alveolarkno- chen und Zellen des Desmodonts von den schnell proliferierenden umgebenden Epithel- und Binde- gewebszellen trennen. Das ist das Prinzip der gesteuerten Gewebe- regeneration (GTR). Durch diese mechanische Barriere wird dem parodontalen Faserapparat und dem Alveolarknochen die Mög- lichkeit zur Regeneration gege- ben. Bei den Membranen unter- scheidet man zwei große Grup- pen. Die resorbierbaren und die nicht resorbierbaren. Ein Nach- teil der nicht resorbierbaren Membranen ergibt sich aus der Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs zur Ent- fernung der Membran. Dadurch kann unter Umständen das neu- gebildeteGewebeunterderMem- bran traumatisiert und der Erfolg negativ beeinflusst werden. Um diese Probleme zu beseitigen und den Patienten einen zweiten ope- rativen Eingriff zu ersparen, wur- den bioresorbierbare Membra- nen entwickelt, die vergleichbare Barriereeigenschaften wie nicht resorbierbare Membranen auf- weisen.45 Eine aktuelle noch nicht veröffentlichte Studie zeigt beim Einsatz von nicht resorbier- baren titanverstärkten Membra- nen bei Behandlung von intraos- sären Defekten einen signifikan- ten Mehrgewinn an klinischem Attachment im Vergleich zu Schmelzmatrixproteinen allein.46 Die resorbierbaren Membranen bestehen entweder aus tieri- schem Kollagen (Resorptionszeit etwa vier bis sechs Wochen) oder aus einem oder zwei Polymeren (Resorptionszeit etwa drei bis sechs Monate). BeimEinsatzvonMembranen hat sich in humanhistologischen Studien gezeigt, dass die Behand- lungmitresorbierbarenMembra- nen zu einer parodontalen Rege- neration führen kann.38,47 Diese Ergebnisse sind, wie aus einer neueren Studie hervorgeht, auch über einen Zeitraum von zehn Jahren haltbar.48 Oft wird heutzu- tage eine Kombination der oben erwähntenVerfahrenangewandt. DabeigehtesumdenRaumunter- halbdesMukoperiostlappens.Ein Kollaps dieses Freiraums könnte sich auf den Regenerationspro- zess negativ auswirken. Deshalb werdenoftKnochenersatzmateri- alien und GTR oder Schmelzma- trixproteine und GTR bzw. Kno- chenersatzmaterialien zusam- men angewandt. Studien zeigen, dass diese Kombinationsthera- pien zur Regeneration führen können.13,49–52 Aber die Daten aus kontrollierten klinischen Studien zeigenkeineneindeutigenVorteil derKombinationstherapiegegen- über einer Einzeltherapie.52–56 Diskussion Zusammenfassend kann man mit dem heutigen Wissensstand aus humanhistologischen Stu- dien sagen, dass es beim Einsatz von autologem Knochen, DFDBA, bovinen xenogenen Materialien, Schmelzmatrixproteinen und Membranen zu einer Regenera- tionkommenkann.Füralloplasti- sche Materialien fehlen histologi- sche Daten, die eine vorhersag- bare parodontale Regeneration bestätigen würden. Welche Mate- rialien sollte man also nehmen? Diese Frage kann man nicht mit einem Satz beantworten. Es hängt, wie immer in der Medizin, von vielen Faktoren ab. Zunächst entscheidet die richtige Patien- tenselektion oft über Erfolg oder Misserfolg (Mundhygiene, Rau- cher, Diabetes, Tiefe wie Breite des Knochendefekts und wie viel- wandig er ist). Nehmen wir das Beispiel einer Furkation Grad II im Unterkiefer. Hier zeigt die Literatur, dass in dieser Lokalisa- tion der Einsatz von Schmelzma- trixproteinen den anderen Ver- fahren überlegen ist.57 So gibt es für einzelne Defekte auch eine „optimale“ Therapie. Gleichzei- tig heißt das jedoch nicht, dass alles andere falsch ist. Denn die Komponente des Behandlers spielt eine ganz große Rolle. Nicht in jeder Hand funktionieren die scheinbar idealen Therapien gleich gut. All jene wissen, die schoneinmalmitMembranenge- arbeitet haben, dass das Hand- ling nicht einfach ist. Zusätzlich findet man bei Membranen bis zu 30% Freilegungen. Eine freilie- gende Membran, solange sie re- sorbierbar ist, heißt nicht gleich- zeitig Misserfolg, aber für die Re- generation ist eine freiliegende Membran sicherlich nicht hilf- reich. Das bedeutet: Jeder Be- handler muss sich vor der Opera- tion mit dem zu behandelnden Defekt auseinandersetzen und sich für das geplante einzuset- zende Material auch die ideale Schnittführung überlegen, um am Ende der Operation auch eine gute Adaptation der Lappen zu gewährleisten. Knochenersatz- materialien und Membranen er- fordern oft eine andere Schnitt- führung als etwa Schmelzmatrix- proteine. Aus diesem Grund sind spezielle Lappentechniken er- arbeitet worden. Ursprünglich wurde der Papillenerhaltungs- lappen für die Anwendung bei interdentaler Knochentransplan- tation eingeführt.58 Deshalb ist eine gewissenhafte Planung vor dem Eingriff unumgänglich, um auch ein optimales Resultat zu erreichen. Dies zeigt, dass nicht nur in der Implantologie die ge- naue Planung vor der Operation notwendig ist, sondern natürlich auchinderParodontologie.Letzt- endlich ist das Ergebnis dann das Zusammenspiel von Planung, Material, Erfahrung und Ge- schicklichkeit des Operateurs. Die Literaturliste ist unter www.dental-tribune.com in der Rubrik Specialities nachzulesen. PT Perio Tribune DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 11/2010 · 12. November 201010 ➟ ANZEIGE DDr. Paul Hakl, M.Sc. Landesklinikum St.Pölten Abteilung für Mund-, Kiefer-undGesichtschirurgie Propst Führer-Straße 4 3100 St.Pölten Paul.Hakl@stpoelten.lknoe.at Kontakt Abb. 5: Defekt nach Entfernung von Granulationsgewebe. Abb. 6: Bovines Knochenersatzmate- rial und Eigenknochen. Abb. 7: Defekt mit Knochenersatzma- terial und Eigenknochen gefüllt.