Dental Tribune Hispanic and Latin America Edition, No. 5, 2010, Vol. 7

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America10 Avances clínicos El Dr. John Riggs (1811-1885), graduado en el Jefferson Medical College de Fila- delfia en 1837, ejerció su profesión en la ciudad de Hartford, Connecticut, donde se dedicó al estudio y práctica de las en- fermedades de las encías, limitando sus actividades a esta área. Puede ser por lo tanto considerado el primer especialista en periodoncia.3 La periodoncia en el siglo XX La primera descripción de la histopato- logía de la enfermedad periodontal (E.P.) fue hecha por el ruso N.N. Znamensky, profesor de la Universidad de Moscú en 1902. 21 En la primera mitad del siglo la llamada escuela de Viena, liderada por Bernhard Gottlieb, y sus discípulos Balint Orban y Rudolph Kronfeld, junto con el patólogo Joseph P. Weinmann y el anatomista Ha- rry Sicher, trabajando inicialmente en la Universidad de Viena crearon las bases científicas de gran parte de la odontolo- gía, incluyendo principalmente a la pe- riodoncia. Los miembros más notables de la escuela de Viena debieron trasla- darse en los años 30 a Estados Unidos por la persecución antisemita de Hitler y ocuparon posiciones destacadas en di- versas universidades americanas. Enestasprimerasdécadasdelsiglopasa- do la ciencia básica fundamental para la periodonciayotrasramasdelaodontolo- gía era la histopatología, y los estudios de la escuela vienesa proveyeron importan- te información para su progreso clínico. La bacteriologia oral había comenzado a serestudiadaactivamentedespuésdelos descubrimientos del orígen bacteriano de muchas enfermedades por la escue- la de Louis Pasteur en París y de Robert Koch en Berlín. Hacia fines del siglo XIX y principios del XX surgió el concepto de infección focal que asignaba a la in- fección proveniente de procesos periapi- cales y de inflamaciones gingivales y, en especial, las generadas por inadecuada prótesis fija, la responsabilidad de múlti- ples enfermedades sistémicas. Esto llevó aextraccionesinnecesarias,perocuando se vió que en muchos casos éstas no re- solvían los problemas, hubo una retrac- ción por varias décadas de los estudios de bacteriología bucal.3 En el siglo XIX y principios del XX el tra- tamiento periodontal era básicamente la eliminación de cálculos y, como técnica quirúrgica, en especial para el trata- miento de agrandamientos gingivales, la gingivectomia. El advenimiento de la anestesia permitió desarrollar la opera- ción a colgajo y los rayos X permitieron —ver— el hueso subyacente y planear la co- rrecciónquirúrgicadelosdefectosóseos. El alemán Robert Neumann en 1912 y el sueco Leonard Widman en 1917 descri- bieron la operación a colgajo que con al- gunas variantes y refinamientos se sigue usando hoy.3 La conducta con el hueso varió con los conocimientos adquiridos por los estu- dios microscópicos. Inicialmente se eli- minaba el hueso marginal por creerlo infectado hasta que en 1935 Kronfeld comprobó que el hueso no estaba infec- tado sino sólo reabsorbido por la exten- sión del proceso inflamatorio gingival. Se vio sin embargo que la corrección de las pérdidas óseas verticales y los márge- nes óseos irregulares era necesaria para impedir la recidiva de las lesiones. Estas indicaciones con respecto a la conducta con el hueso fueron claramente estable- cidas por el argentino Fermín Carranza, Sr. en 1941 y el americano Saul Schluger en 1949.3 Hacia mitad del siglo XX todavía los periodoncistas seguían siendo o —conservadores— (raspaje) o —radicales— (cirugía), por razones que no están bien claras. El tratamiento se basaba en opi- niones personales y la experiencia y prestigio de la persona que proponía el método. El uso de controles y criterios objetivos para analizar los parámetros clínico-radiográficos estaba aún a déca- das en el futuro. Después de la Segunda Guerra Mundial (1945),ygraciasengranpartealaescue- la vienesa, ya se tenía una clara idea de las estructuras periodontales normales y patológicas a nivel de microscopía ópti- ca. Una nueva generación de investiga- dores comenzó a analizar en animales de laboratorio y en humanos la respues- ta periodontal ante la agresión de facto- res locales y sistémicos y la cicatrización post-tratamiento y comenzaron también enlaclínicalosestudiosdedicadosaana- lizarenformaobjetivalosresultadosylas indicaciones de las diferentes técnicas de tratamiento. Estos estudios, ya sea de la- boratorio o clínicos, requerían un cuida- doso planeamiento, mejores métodos de observación y, especialmente, el uso de controles. Comenzaron así la patología experimental y los estudios clínicos bio- métricos. Investigadores sobresalientes de esta época fueron Irving Glickman, Henry Goldman, Sigurd Ramfjord y Hel- mut Zander en América y Jens Waer- haug y Hans Mühlemann en Europa. En los años 50 los trabajos del noruego Jens Waerhaug llevaron a la creación de la escuela escandinava, que desafió muchos conceptos de la escuela vienesa, como el mecanismo de union diente- epitelio gingival.20 Este importante tema fue finalmente aclarado por los estudios con microscopía electrónica de Hubert Schroeder y Max Listgarten.17 Los conceptos básicos sobre etiopatoge- nia y patología periodontal comenzaron a variar fundamentalmente a partir de los años 60. Hasta ese entonces se reco- nocían como factores causantes de la in- flamacióndelostejidosperiodontalesala irritación causada por cálculos y obtura- cionesdesbordantes,sinasignarespecial importancia a la placa dental. El trauma de la oclusión era otro factor local con- siderado de importancia y se discutía la existencia de una enfermedad degene- rativa, llamada entonces periodontosis, de obscura etiología supuestamente de orden sistémico. Esta última es hoy lla- mada periodontitis agresiva juvenil. En las décadas siguientes emergió una nueva generación de investigadores que introdujo nuevas técnicas como la mi- croscopía electrónica, la histoquímica o lahistometría,ycomenzóarenacerelin- terés en la microbiología y la inmunolo- gía, y poco después la genética, llevando elanálisisdelprocesoinflamatoriocróni- co en base a la biología molecular. En las últimas décadas del siglo XX se afianzaron el concepto de placa (biofilm) introducido por Waerhaug,20 la etiología bacteriana de la gingivitis y la periodon- titis, la especificidad bacteriana y la exis- tencia de diversos tipos de enfermedad periodontal 9,13 (Tablas 1 y 2). Los trabajos de Harald Löe y sus colabo- radores sobre —gingivitis experimental— comprobaronenformadefinitivaelpapel bacterianoenlaetiologíadelagingivitis,8 extendido a la periodontitis por Jan Lind- he y su grupo.7 Ya desde los años 70 la enfermedad periodontal fue considerada como una infección.5 Desde fines del siglo XIX se consideraba que la patogenia de la placa bacteriana se debía a la cantidad de bacterias acu- mulada y no a su calidad: era la hipótesis de la placa inespecífica, propuesta por W.D. Miller en 1891.3 Los trabajos de Sigmund Socransky y su grupo en Bos- ton establecieron la especificidad de los microbios patógenos al probar que el El progreso de la periodoncia en el siglo XX Por Fermín Carranza* E l progreso incesante de las ciencias médicas, incrementado desde mediados del siglo XIX por la revolución industrial y tecnológica, llevó a descubrimientos clave para la medicina y sus especialidades. Avances preeminentes fueron el desarrollo de la anestesia general y local, el control de las infecciones post-cirugía por medio de la higiene y los conceptos de antisepsia y luego de asepsia en los actos quirúrgicos, la teoría microbiana de las enfermedades, el descubrimiento de los rayos X y el uso del microscopio en patología para investigar y diagnosticar enfermedades. Todos estos descubri- mientos hicieron posible el gran progreso de la periodoncia.3 * Profesor emérito de la Escuela de Odontología de la Universidad de California en Los Angeles. Premio a la Ciencia en In- vestigación Perio- dontal, premio Gies de la Academia Americana de Perio- doncia y autor de la obra «Historia de la Periodontología» (Ed. Ripano). • Concepto de placa (biofilm). Waer- haug. • Etiología bacteriana de gingivitis y periodontitis. Löe. • Especificidad bacteriana. Socran- sky. • Varios tipos de E.P. Löe, Page. Tabla 1. Avances en ciencias básicas 1960-1980 1960 • La gingivitis siempre evolu- ciona hacia periodontitis. • La pérdida de inserción pro- gresa en forma lenta y conti- nua. • La pérdida de inserción ocurre en forma pareja y generalizada. • Placa inespecífica: la patoge- nia de la placa depende de la cantidad de microorganismos presente. • Las bacterias no invaden el tejido. • Rol importante del trauma oclusal. • Periodontosis: enfermedad de- generativa de causa sistémica. 1990 • La gingivitis no siempre evolucio- na a periodontitis. • La pérdida de inserción progresa en formacíclica, con períodosdeac- tividad y períodos de quietud. • La pérdida de inserción ocurre sóloenalgunosdientesoenalgunas caras del diente. • Placa específica: la patogenia de la placa depende de las bacterias pató- genas. • Las bacterias invaden el tejido gin- gival. • Rol secundario del trauma. • Periodontitis juvenil agresiva: en- fermedad inflamatoria de causa bacteriana. Tabla 2. Conceptos que cambiaron