Dental Tribune German Edition

State of the Art ENDOTRIBUNE German Edition · Nr. 12/2010 · 1. Dezember 201018 Anwendung im Rahmen einerWurzel- kanalspülung kommt es zu keiner Verminderung der Biegefestigkeit des Dentins,erst bei einer Einwirkzeit über 24 Minuten.16 Gelangt NaOCl über den Apex hinaus ins Gewebe, kann es zu massiven Entzündungen, zur Wan- gen- und Lippennekrose kommen.17–21 Dabei kommt es unmittelbar zu mas- siven Schmerzen, zu einem Ödem des umliegenden Weichgewebes, zu profu- ser Blutung aus dem WK, aus der Mu- kosa und der Haut, Chlorgeschmack und Irritation im Hals bei Injektion in denSinusmaxillaris.DesWeiterenkön- neneinesekundäreInfektionsowieeine reversible Anästhesie oder Parästhesie auftreten.22 Bei versehentlichem Über- pressen von NaOCl in die Kieferhöhle kommt es zu Nasenbluten, Verschlu- ckenvonBlutundAtembeschwerden.23 Zur Vermeidung solcher Zwischenfälle muss die Arbeitslänge für die Kanal- aufbereitung bestimmt und strikt ein- gehalten,und es soll das physiologische Foramen apikale nicht erweitert wer- den. Die Spülnadel darf nicht im Wur- zelkanal klemmen. Es darf niemals mit Druck gespült werden. Bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachs- tum sollte die Spülung mit niedrig konzentriertem Natriumhypochlorit (0,5bis1%)erfolgen. NaOCl kann bei längerer Einwir- kung auch die Instrumente korro- dieren. Nach ein- bis zweistündigem Kontaktmiterwärmtem5,25%NaOCl waren NiTi-Instrumente anfälliger für denErmüdungsbruch.24 Aucheineüber 20-minütige Exposition bewirkte eine signifikanteReduktionderBruchfestig- keit von NiTi-Instrumenten. Die kurz- fristige Anwendung im Wurzelkanal wirkt aber kaum nachteilig auf NiTi- Instrumente.25,26 Mit dem EndoVac (DiscusDental)wirddieSpülflüssigkeit passivauseinerimWurzelkanalpositio- nierten Kanüle bzw.aus der Spritze an- gesaugt. Dadurch werden im Vergleich zur NaOCl-Spülung mit der Spritze die Wurzelkanäle effektiver gereinigt, dieMikroorganismenbessereliminiert, und es kommt nicht zum Überpressen vonSpülflüssigkeit.27–29 Antimikrobielle Spülung Bei der Spülung des Wurzelkanals mussdieArbeitslängefürdieKanalauf- bereitung bestimmt und strikt einge- haltenwerden,undesdarfdasphysiolo- gische Foramen apikale nicht erweitert werden. Es soll eine 0,3–0,4 mm dicke Kanüle verwendet werden, und diese soll zumindest 4–5 mm vor den Apex vordringen. Dabei soll sorgfältig ein VerklemmenderKanülevermiedenwer- den, damit keine Spülflüssigkeit über- presst wird. Der Flüssigkeitsaustausch erfolgtetwa1bis1,5mmüberdieSpitze derKanüle.Dieseristoptimal,wenndie Spülnadel etwa 1 mm vor die Arbeits- länge reicht.30 Verschiedene Behandler spülen mit unterschiedlichem Druck – je nach persönlichem Temperament.31 Es sollte aber sorgfältig darauf geachtet werden, dass nicht mit zuviel Druck gespült wird.Auch ist eine ausreichend lange Einwirkzeit wichtig. Die Aktivie- rung der Spülung mit Ultraschall ist vorteilhaft.32 Bei Zähnen mit nicht ab- geschlossenem Wurzelwachstum sollte dieSpülungmitniedrigkonzentriertem NaCOl(0,5bis1%)erfolgen.33 NaOCl NaOCl wirkt vor allem gewebsauf- lösendundmäßigantimikrobiell:Nach einer NaOCl-Spülung sind nur etwa 50 % der Kanäle frei von Bakterien.34 Endotoxine werden in Wurzelkanälen mit Entzündung und Resorption des periapikalen Knochens vermehrt ge- funden. Sie müssen eliminiert werden, um die Abheilung periapikaler Läsio- nen zu ermöglichen. Durch Spülung mitNaOClwerden dieLipopolysaccha- ride (LPS) um etwa 60 % verringert.35 Im Vergleich zu Chlorhexidin (CHX) wirkt 2,5 % NaOCl nicht nur stärker antibakteriell, sondern entfernt auch mehr Zellen im Kanal.36 In Bezug auf die Elimination von E. faecalis ist die Kombination von NaOCl und CHX nicht wirksamer als CHX allein.37 NaOCl demineralisiert das Dentin, Chlorhexidin vergleichsweise deutlich weniger.38 Im Vergleich zu MTAD, eine MischungausZitronensäure,Doxycyc- lin und einem Detergenten, produziert NaOCl im Agar-Diffusionsmodell ei- nengeringerenHemmhof.39 Chlorhexidin ChlorhexidinhatinKonzentration zwischen1und2%einesehrguteanti- mikrobielle Wirkung, wirkt aber nicht gewebeauflösend und kann Endotoxi- ne (LPS) nicht neutralisieren. Medika- mente,die2%CHXenthalten,können durch das Dentin bis an die Oberfläche derWurzel diffundieren und dort anti- mikrobiellwirken.40 BioPureMTAD BioPureMTAD(DENTSPLY) pro- duziert signifikant größere Hemmhöfe als 5,25 % NaOCl oder 2 % CHX.41 Es wirkt bereits in Verdünnungen von 1:8.192bzw.1:512hemmendundab- tötendaufE.faecalis.42 Eshateinegerin- gere Oberflächenspannung als NaOCl oderEDTA17%undkanndaherbesser in die Dentintubuli eindringen.43 Mit MTAD wird das Dentin stärker demi- neralisiert als mit 17 % EDTA.44 Der Versuch, Doxycyclin in MTAD durch Chlorhexidin zu ersetzen, resultierte in einergeringerenWirkung.45 Interaktionen WennverschiedeneSpülmittelver- wendet werden stellt sich die Frage, ob es zu Interaktionen zwischen verschie- denenMittelnkommt:WirdmitNaOCl und Chlorhexidin gespült, entstehen Präzipitate, deren Auswirkungen noch weiter untersucht werden müssen.46 BeiderKombinationvonChlorhexidin und EDTA entsteht ein weißes Präzi- pitat, ein Salz, und es kommt zu keiner chemischenReaktion.47 Hilfsmittel Wurzel- kanaldesinfektion VDW.Ultra MitdemVDW.Ultra werden in der Spül- flüssigkeit Luftbläschen erzeugt, die sofort im- plodieren und dadurch GewebeundBiofilmab- lösen. Es kann damit auch passiv Ultraschall angewendetwerden.Bei dieser Anwendung wird nach der mechanischen Aufbereitung ein im Wurzelkanal frei bewegliches WK-In- strument mit einem Ultraschallansatz berührt und in Schwingung versetzt. Dadurch werden mehr organisches Gewebe, planktonische Bakterien und Dentinspäne entfernt als durch die Spülung mit der Spritze.48 Wichtig ist dabei, dass sich Flüssigkeit im Kanal befindet.49 Im Vergleich zu einer passi- ven Ultraschallanwendung mit Wasser als Flüssigkeit allein ist die Spülung mit NaOCleffektiver.50 RinsEndo Mit RinsEndo (Dürr Dental) kann NaOCl in den Kanal gepumpt und ab- gesaugt werden. Das ist effektiver als eine manuelle statische Spülung.51 Da- beibestehtabereinerhöhtesRisiko,dass NaOCl in den periapikalen Bereich überpresstwird.52 HealOzone DasHealOzone(KaVo)undandere ähnliche Geräte produzieren Ozongas, das je nach Gaskonzentration, An- wendungsdauer und Bakterienstamm unterschiedlich antimikrobiell wirkt.53 BeimVergleichverschiedenerHilfsmit- telzurWurzelkanaldesinfektionzeigten NaOCl, MTAD und HealOzone eine ähnliche antimikrobielle Wirkung auf die Bakterien im Wurzelkanal. Das Endox-Gerät (orangedental), das mit hochfrequentemStromarbeitet,erwies sich als bedeutend weniger wirksam alsMTADoderHealOzone.54 Schließlich werden auch Laser für die Wurzelkanaldesinfektion ein- gesetzt: Der Nd:YAG-Laser kann als Ergänzung, aber nicht als Alternative zur Wurzelkanalbehandlung verwen- det werden. Die Bestrahlung mit Nd:YAG bringt eine Reduktion der Bakterien im Wurzelkanal, bewirkt aber keine Sterilisation. Direkte Be- strahlung von Dentindisks hat einen bakteriziden Effekt bis 1 mm in die Tiefe.55 In einer Studie wurde auch aufgezeigt, dass bedingt durch die auf- tretende Schockwelle bei der Anwen- dung von Er:YAG- und Er,Cr:YSGG- Lasern ein Überpressen von Wurzel- kanalflüssigkeit über den Apex hinaus möglichist.56 Antimikrobielle Einlage IsteineEinlageüberhauptnotwendig? In manchen Fällen reicht die Spü- lung mit NaOCl, um die Kanäle ausreichend zu desinfizieren, aber nicht immer, und daher sollte prinzipiell eine me- dikamen- töse Ein- lage gelegt werden: In ei- ner klinischen StudieanelfZähnenwaren nachderSpülungmit2,5% NaOCl nur mehr 45,5 % der Kanäle von Bakterien kontaminiert und nach zusätzlichen Kalziumhydroxid-Einlagen über eine Woche lang noch 18,2 % der Kanäle. Es gab keine Anzeichen für resistente Mikroorganismen. Die Spülung mit NaOCl als auch NaOCl und Kalzium- hydroxid-Einlage bewirkten eine signi- fikante Bakterienreduktion gegenüber der Ausgangssituation. Durch die Kal- ziumhydroxid-EinlageimAnschlussan die NaOCl-Spülung wurde jedoch in Bezug auf die Anzahl der negativen Kulturen kein signifikanter Effekt er- reicht.57 Mit 0,12 % CHX-Lösung wird zwar eine signifikante Reduktion der Bakterien im Wurzelkanal erreicht, je- dochwerdendieKanälenurzuca.50% bakterienfrei.Durchzusätzlichesieben- tägige Applikation einer Kalziumhy- droxid-Paste können signifikant mehr KanälevonBakterienbefreitwerden.58 Kalziumhydroxid Kalziumhydroxid wirkt durch sei- nen hohen pH-Wert antimikrobiell und inaktiviert proinflammatorische bakterielle Lipopylsaccharide, die die Knochenauflösung und apikale Ent- zündung verursachen.59,60 Kalzium- hydroxid inaktiviert auch die Lipotei- choinsäure(LTA),diealsVirulenzfaktor von E. faecalis fungiert, und hat eine Partikelgröße,dieeinEindringenindie Dentintubuli ermöglicht.61,62 Die Wir- kung von Kalziumhydroxid bzw. die Diffusion von Hydroxylionen ist opti- mal, wenn vor der Kalziumhydroxid- Anwendungmit17%EDTA und10ml 6%NaOClgespültwird.63 Überpressen von Kalziumhydroxid über den Apex sollte vermieden werden. Es kam da- durch zu einer Fremdkörperreaktion mit Gingivaschwellung, aber zu keiner akutenEntzündungsreaktion.64 CHX Gegen Enterococcus faecalis ist 2 % CHX am wirksamsten: Damit wurde E. faecalis zu 100 % inaktiviert, durch 2 % Metronidazol zu 86,5 % durch bioaktives Glas zu 62,8 % und durchKalziumhydroxid nurzu58,5%.65 Chlorhexidin kann auch denVirulenz- faktor von E. faecalis, die Lipoteichoin- säure(LTA)inaktivieren.66 Nichtganzklarist,obdieKombina- tion von Kalziumhydroxid und Chlor- hexidin wirksamer ist als jede Substanz fürsichallein:2%CHX-Gelisteinewirk- same WK-Einlage.In früheren Studien wurdegefunden,dassdieKombination von Kalziumhydroxid und Chlorhexi- din keinen Einfluss auf die Löslichkeit oder die antimikrobielle Aktivität der einzelnen Substanzen hat.67 In einer Studie wurde sogar eine additive Wir- kung von CHX und Kalziumhydroxid konstatiert.68 Bei der kombinierten Anwendung werden die Osteoblasten nichtbeeinträchtigt.69 EinejüngereStu- die weist dagegen nach, dass die Kom- bination mit Kalziumhydroxid keinen zusätzlichen Effekt bringt.70 Die Rand- ständigkeit der Wurzelkanalfüllung (Guttapercha und AH26) wird durch eineEinlagemitKalziumhydroxid plus CHX-Gel2%nichtbeeinträchtigt.71 Applikation Kalziumhydroxid wird besser mit Lentulo eingebracht als mit einer Spritze und die Kalziumhydroxid-Fül- lung wird dichter, wenn bis Größe 40 undTaper04aufbereitetwurde.72 Medi- kamentöseEinlageninGelformwerden dagegen mit einer 0,4mm dicken Ka- nülesichererbiszumApexeingebracht als mit einer Lentulo.Mit letzterer wer- den signifikant mehr inhomogene Fül- lungen im Vergleich zur Applikation mittels Kanüle produziert. Eine Appli- kation mittels Füllspirale kann nicht empfohlenwerden.73 Antibiotika,Steroide Die Antibiotika und Steroide ent- haltendePastenLedermix,Septomixine wirken als Wurzelkanaleinlagen ähn- lich gut antimikrobiell wie das Kal- ziumhydroxid enthaltende Calasept.74 Amoxicillin wirkt beispielsweise ef- fektiv gegen Fusobacterium nucleatum und Fusobacterium necrophorum.75 Porphyromonasgingivaliswird häufigin infizierten Zähnen mit Abszessen ge- funden. Wirksam gegen ihn erwiesen sich(invitro)Amoxicillin,Amoxicillin- ClavulansäureundBenzylpenicillin.76 PhotodynamischeTherapie Bei der photodynamischen Thera- pie wird ein Farbstoff (z.B. Methylen- blau, Toloniumchlorid, TBO) unter EinwirkungdesLaserlichtsindenKanal appliziert und mit einem Diodenlaser (665nm,30J/cm²)bestrahlt.Mitdieser photodynamischen Therapie im An- schluss an eine Kalziumhydroxid-Ein- lagekonnteeinezusätzlichesignifikante Reduktion der Bakterien imWurzelka- nal erreicht werden.77 Die photoakti- vierte Desinfektion mit Diodenlaser (635 nm) und Farbstoff (Tolonium- chlorid=TBO)isteineErgänzung,aber keine Alternative zur herkömmlichen WK-Desinfektion.78 Erstveröffentlichung: Dental Tribune Austrian Edition6/10 Eine Literaturliste steht unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontie zum Download bereit. ET Á Fortsetzung von Seite 17 Univ.-Prof.Dr.PeterStädtler Medizinische Universität Graz (MUG) Auenbruggerplatz 6a 8036 Graz,Österreich peter.staedtler@medunigraz.at Kontakt Das Ultraschallgerät VDW.Ultra.(Foto:VDW) 3 4 Abb.3: Schritte bei derAufbereitung derWurzelkanäle.– Abb.4: Chelatoren.– Abb.5: Glyde File prep von DENTSPLY Maillefer.(Bilder: Prof.Dr.Städtler) 5