Dental Tribune German Edition

Sind Zähne mit konventioneller Endodontie nicht mehr zu erhal- ten, können endodontisch-chirur- gische Maßnahmen weiterhelfen, wie z.B. in folgenden Situationen: 1. Periapikale Läsionen bei Stiftaufbauten: Periapikale Läsionen bei Stift- aufbauten,dienurmiteinemhohen Risiko entfernt werden können oder die Revision an finanzielle Grenzen stößt (Abb. 1 und 2). 2. Ergänzende Chirurgie: Ergänzende Chirurgie bei post- operativ symptomatischen Zähnen bzw.endodontischenMisserfolgen (Abb. 3 bis 4). Die Vorbedingungen Bei der Resektion muss nach einem vorher genau überlegten, standardisierten Behandlungspro- tokoll vorgegangen werden. Zuerst muss eine optimale radiologische Dokumentation erfolgen. Bei der Festlegung der Schnittführung mussauf dieÄsthetikundeinegute Deckung des resezierten Bereichs mit Schleimhaut und Periost ge- achtet werden. Dann kann die ei- gentliche Resektion durchgeführt werden. Die Präparation muss im richtigen Winkel erfolgen, je nach Wurzelmorphologie, anatomischer Position und Zugänglichkeit. Der Wurzelkanal sollte gut sichtbar sein, die Ultraschallinstru- mente müssen bei der retrograden Präparation leicht eingeführt wer- den können und es muss eine voll- ständige Exkavation der periapi- kalen Läsion sichergestellt werden. Die Wurzel wird 3 mm gekürzt, um anatomische Variationen im apika- len Kanalverlauf auszugleichen. Ein optimaler Zugangsweg und eine gute Sicht auf das Opera- tionsgebiet sind wichtige Voraus- setzungen für den Einsatz der Ultraschallinstrumente. Diese wer- denentsprechendderNeigungund Länge der Präparation ausgewählt. Unter permanenter Spülung wer- den sie die Ausbildung und die Reinigung des zu behandelnden apikalen Bereichs gewährleisten. DieseretrogradeKavitätwirddann ebensowiedieperiradikuläreZone mit Chlorhexidin desinfiziert und die Kavität vor dem Verschluss ge- trocknet. Mineral Trioxid Aggregat Es können verschiedene Mate- rialien verwendet werden,wie IRM R oder MTA R, je nach Indikation, anatomischer Zugänglichkeit und Kanaldurchmesser. Auch das von Lee 1993 eingeführte Mineral Tri- oxide Aggregate (MTA) wurde auf seine Eignung als retrogrades Fül- lungsmateraial ausgiebig unter- sucht. Es wird unter dem Namen Pro-Root MTA vermarktet. Die piezoelektrische Chirurgie Die Präparation mit piezoelek- trisch generiertem Ultraschall und optimaler Spülung ermöglicht einen chirurgischen Eingriff, der die biologischen Strukturen schont bzw. nicht überhitzt. Das Gerät besteht aus einem piezoelektri- schenUltraschallgenerator(Satelec) (Abb. 5 und 6), einer Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung und zwei Handstücken: Eines für die Anwendung der chirurgischen Ansätze (LC1 und BS1 mit Piezo- tome) (Abb. 7 und 8), und das andere für die Anwendung der klassischen Ultraschallansätze. Man spricht auch von Ultraschallspit- zen der endodontischen Chirur- gie der retrograden Präparation (Newtron). Die piezoelektrische Chirurgie kombiniert den Ultraschall und die Wirkung von Osteotomen, die elektronisch von den Generatoren kontrolliert werden. Diese Ultra- schall-Osteotome bieten uns zahl- reiche Vorteile: Die bessere Sicht aufgrund einer blutfreien und in der Fläche durchspülten Opera- tionsstelle ermöglicht ein klares Herangehen an den Zugangsweg. Diese permanente Spülung ver- meidet eine Überhitzung der aus- gewählten Gewebe. Die Wirkung ist präzise und sicher, wie bei einem Kugelschrei- ber, der mit Zeige- und Mittelfin- ger geführt wird: Die Handhabung ist perfekt. Die Präparation ist se- lektiv, effektiv bei hartem Gewebe, und die weichen Gewebe werden ihrerseits verschont. Dies erleich- tert die Chirurgie, z.B. in Risiko- zonen (N. mandibularis inferior). Regeneration des Gewebes Verursacht ein überfülltes Ma- terial akute Beschwerden, be- steht die Möglichkeit, ein ganzes Knochenstück zu resezieren, die- ses vom überfüllten Material zu befreien und anschließend das zwischendurch in physiologischer Kochsalzlösung gelagerte Kno- chenstück wieder zu replantieren (Abb. 9–11). Die Kontrollen nach sechs Monaten zeigen per Röntgen und Scanner eine erstaunliche Regene- ration des Knochens, wie wir sie nie mit konventionellen Techniken erzielt hatten, selbst nach einer langenVernarbungsdauer (Abb.12 und 13). Dieser Ansatz bietet eine Zukunftsperspektive, sowohl in der Sinuschirurgie als auch am Unterkiefer, bei Respektierung der dichten Kortikalknochen. Das besondere Problem der Nasennebenhöhlen In den Sinus-Zugangswegen oder in den weiten Kavitäten kann die Anwendung einer Membran oder von Knochenersatzmaterial indiziert sein. Bevor man irgend- einen chirurgischen Eingriff auf dem Niveau des Sinus maxillaris erwägt, ist es wichtig, sich mit ge- eigneten Diagnosemitteln auszu- statten und die Physiopathologie des Sinus zu verstehen. Von den Zähnen verursachte Sinuskrank- heiten sind zahlreich und spiegeln arithmetisch die Schwierigkeit endodontischerBehandlungender maxillären Zähne, insbesondere der Mahlzähne wider, deren kom- plexe Anatomie die Behandlungen schwierig und allzu oft unange- messen macht. Der zweite mb-Wurzelkanal und die Isthmen zwischen den Kanälen werden schnell zu Bakte- rienbehältern und fördern die Ausschüttung von Toxinen in die Umgebung wie z.B. den Sinus. Diese Zähne können durch Kon- tinuität oder unmittelbare Nähe eine Infektion des darüber liegen- den Sinus verursachen, was zum klassischen System der endodon- tischen Erkrankungen gehört. Die Behandlung wird also endodon- tisch sein und entspricht natürlich den Kriterien der modernen Endo- dontie. Auch wenn die konventio- nelle Behandlung die Behandlung der Wahl bleibt und somit vorge- zogen wird, behält die Chirurgie ihren Platz, ihre Indikationen und ihre Schwierigkeiten. Zusätzliche Untersuchungen zur Verfeinerung der Diagnose Bei Verdacht auf zahnbedingte Sinusitis bleiben Panorama-Rönt- genaufnahmenunddieperiapikale Einzelzahnaufnahme der unum- gängliche Standard. Ergänzt durch klinischeUntersuchungenwieTests der Pulpavitalität oder parodon- tale Untersuchungen ermöglichen sie eine Verfeinerung unserer Diagnose. Speziell angepasste Un- tersuchungen werden notwendig sein, um die Ursache und das Aus- maß der Sinuserkrankung präzise zu bestimmen. Standardbilder der Oberseite oder in Waters-Position werden zugunsten von Bildern aufgegeben, die mit TDM- (Time Division Multiplex-)Protokollen angefertigt sind und eine geringe- re Strahlenbelastung verursachen und präziser sind.Das analoge Bild ist meist von der klinischen Praxis weit entfernt und ist für die ana- tomische Beurteilung aufgrund der Überlagerung von Strukturen unzureichend. Es wird mehr und mehr zugunsten von TDM aufge- geben. Chirurgische Indikationen Die chirurgischen Indikatio- nen folgen zunächst einer klassi- schen Indikation der endodonti- schen Chirurgie, wobei im Allge- meinen die Unzulänglichkeit der konventionellen endodontischen Behandlung mit der Unmöglich- keit ihrer Verbesserung verbunden wird. Es kann sich um eine nicht oder nur mit schädlichen Risiken entfernbare Restauration handeln. Dann handelt es sich um eine Indi- kation einer sogenannten primär- chirurgischen Intervention oder im Gegensatz dazu um eine so- genannte „ergänzende“ Chirurgie, denn ihr wichtigstes Ziel wird es sein,eine durchgeführte endodon- tische Behandlung unter guten technischen und wissenschaftli- chen Bedingungen zu ergänzen, was aber den bekannten endo- dontischen Zielen nicht genügen kann. In Fällen von Kalzifizierun- gen, einer Instrumentenfraktur, PerforationenundakutenSchmer- zen wird diese Art von Chirurgie insAugegefasst.DieZielesinddann, die Wurzelkanalfüllung zu ergän- zen und eine Bakterienpenetration in den Wurzelkanal zu verhindern. Diese Art von Chirurgie erfordert einen retrograden Verschluss nach Präparation mit Ultraschall. Wahl eines Weges Der Zugangsweg kann vesti- bulär oder palatinal sein. 1. Der palatinale Weg ... ... ist ideal für Wurzeln in der Nähe des Gaumenkortikalknochens; er kann auch gewisse Risiken bein- halten: So läuft das neurovaskuläre Bündel der großen Gaumenarterie von hinten nach vorn.Ihre Position und die Neigung des Gaumen- gewölbes können diese Art des Zu- gangs kontraidizieren. Die Inzision erfolgt klassischerweise vorne zwi- schen den beiden Prämolaren und aufdemNiveaudesSulkus.Siemuss einen direkten Zugang zur palati- nen Wurzel ermöglichen. In diesem klinischen Fall kann der Überstand nicht ohne CT (ComputerTomography)räumlich lokalisiert werden, der uns den engen Zusammenhang mit der Rinne der großen Gaumenarterie zeigt (Abb. 14–15). Diese Läsion konnte dank des Gaumenlappens (Abb.16) erreicht werden,wodurch der Zugang zum Füllungsüber- stand und seine völlige Beseitigung ermöglicht wurde, wie das Rönt- genbild mit einer hervorragenden Regeneration des Gewebes zeigt; hier die Kontrolle nach 15 Jahren (Abb. 17). 2 . Der vestibuläre Weg ... ... ist vorwiegend für die vesti- bulären Wurzeln indiziert und bei Trans-Sinus-Operationen disku- tabel. Kontraindiziert ist diese Vorgangsweise, wenn durch den Eingriff an einer palatinalen Wur- zel ein gesunder Sinus beschädigt wird. ET State of the Art ENDOTRIBUNE German Edition · Nr. 12/2010 · 1. Dezember 201020 Dr.Jean-YvesCochet 153,boulevard Haussmann 75008 Paris Frankreich Tel.: + 33 1 42563770 jycochet@hotmail.com Kontakt Ein innovativer Ansatz der endodontischen Chirurgie Wichtigstes Ziel der endodontischen Chirurgie ist die Erhaltung von Zähnen, die mit anderen konventionellen Behandlungen alleine nicht hätten erhalten werden können. Dr. Jean-Yves Cochet, Paris, stellt Techniken vor, die nicht nur die Erhaltung der Zähne ermöglicht, sondern auch eine Optimierung der Regeneration der Knochenmasse. 7 8 9 10 11 12 13 17161514 5 6 1 2 3 4