Dental Tribune Austrian Edition 12/10

GRAZ – In den vergangenen Jahren gelang es, genauer zu definieren, welche Mikroorga- nismenbeiderprimärenInfek- tionderWurzelkanälebeteiligt sind, Zahnschmerzen und eine Parodontitis apicalis oder Ab- szesse mit Fistelbildung verur- sachen. Diese Forschungser- gebnisse sind wichtig, um das richtige Mittel für die Desin- fektion zu wählen. Durch die mechanische Auf- bereitung mit Wurzelkanalin- strumenten wird das Wurzel- kanalsystem nur unzureichend von Bakterien befreit. Damit es nicht zu einer apikalen Parodon- titis (AP) kommt oder eine vor- handene abheilen kann, müssen die Mikroorganismen im Wur- zelkanal(WK)abgetötetwerden. Dabei stellt sich die Frage, wel- che Mikroorganismen dort vor- handen sind und mit welchem Mittelsieoptimaleliminiertwer- den können. Primäre Infektionen In infizierten Wurzelkanälen findet man ein breites Spektrum verschiedenster Mikroorganis- men, die mit modernen gentech- nologischen Methoden in Phyla unterteilt werden: Spirochaetes, Fusobakterien, Actinobakterien, Firmicutes (wie z.B. Streopto- kokken, Enterokokken, Lakto- bazillen), Proteobakterien (z.B. Neisseria, Pseudomonas) und Bacteroidetes (z.B. Prevotella, Porphyromonas, Capnocyto- phaga).1 Erstmals wurde auch Vagococcus fluvialis im WK ge- funden.2 Zahnschmerzen und apikale Parodontitis Häufig mit Zahnschmerzen und/oder PA assoziiert sind Porphyromonas endodontalis, Peptostreptokokken, Treponema denticola und Tannerella forsy- thia.3-5 Wenn Prevotella, Por- phyromonas, Fusobakterien oder Bacteroides vorhanden sind, wird Wasserstoffsulfid und Am- moniak produziert, und es kommt zu einer dementspre- chenden Geruchsentwicklung.6 Bei einer apikalen Parodontitis findet man vermehrt Bacteroide- tes clone X083 und Synergistes clone BA121.7 Des Weiteren wurden asac- charolytische, obligat anaerobe gramnegative Coccobazillen (Dialister) gefunden.8 Auch der Epstein-Barr-Virus (EBV) ist as- soziiertmitirreversiblerundapi- kaler Pulpitis.9 Eine apikale Pa- rodontitisistabernichtassoziiert mit Enterokokken bzw. Enter- ococcus faecalis (E. faecalis).10 Wurzelkanäle,indenenE.faeca- lis vorherrscht, sind meistens symptomfrei.11 PurulenteapikaleParodontitis Bei einer purulenten apika- len Parodontitis wurden häufig Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) und Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum) ge- funden,siewirkensynergistisch. F. nucleatum kolonisiert zuerst undwirktalsMediatorfürdieKo- lonisationmitP.gingivalis.12 Spe- zielle Adhäsine bewirken eine Koaggregation zwischen P. gin- givalis und F. nucleatum.13 Her- pesvirenwerdenoftinAbszessen gefunden, sind aber für deren Entwicklung nicht unbedingt notwendig.14 Deutlich unter- schiedlichscheintdieBakterien- flora bei Zähnen mit oder ohne Fistelbildung zu sein: Bei Zäh- nen mit Fistel wurden P. gingi- valis, Leptotrichia buccalis und Porphyromonas endodontalis vermehrt gefunden. Bei einer Person können verschiedene clonale Typen vertreten sein.15 Bei Zähnen ohne Fistel dagegen dominierten E. faecalis, Strepto- coccus anginosus, Capnocyto- phagasputigenaundCapnocyto- phaga gingivalis.16 Regionale Unterschiede Die mikrobiologische Situa- tion in periapikalen Läsionen wird dadurch kompliziert, dass in verschiedenen geografischen Regionen unterschiedliche ge- netische Bakterienprofile gefun- den werden (z.B. in Brasilien und Norwegen).17 PersistierendeInfektionen Es gibt endodontische In- fektionen, die auch nach ab- geschlossener Wurzelkanalbe- handlung persistieren. In wur- zelkanalbehandelten, asympto- matischen Zähnen mit peri- apikalen Läsionen wurden 60% kultivierbare und 65% mit der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) darstellbare Mikroorga- nismengefunden.Durchmecha- nische Aufbereitung und Spü- lung mit Natriumhypochlorit (NaOCl) und Ethylendiaminte- traacetat (EDTA) konnten sie ausreichendeliminiertwerden.18 Die mechanische Aufbereitung und die Entfernung der Schmier- schicht mit einem Chelator sind die Voraussetzung dafür, dass einedesinfizierendeNaOCl-Spü- lung auch optimal in die pulpa- nahen Bereiche der Dentintubuli gelangen kann. Ursachen für eine persistierende Infektion können eine insuffiziente Wur- zelkanalbehandlung, eine in un- zugänglichen Bereichen des api- kalen Wurzelkanalanteils ver- bliebene Infektion, eine extrara- dikuläre Infektion, extrudiertes Material,oderauchechteradiku- läre Zysten und Tumore sein. Im WK verbliebene Bakterien Auch nach einer optimalen endodontischen Behandlung kann es vorkommen, dass eine apikale Parodontitis persistiert, und es wurde bisher angenom- men, dass sie durch besonders widerstandfähige Mikroorganis- menverursachtwird,dieinunzu- gänglichen Bereichen, nicht ge- füllten Nischen des apikalen Wurzelkanalanteils oder extra- radikulär persistieren. In Wur- zelkanälen mit einer nach der Wurzelkanalbehandlung ent- standenen apikalen Parodontitis wurden Streptokokken und Tre- ponemadenticolaineinerMenge von>106 gefunden.DesWeiteren können Actinomyces, Candida, Propionibakterien, Tannerella, Staphylokokken und Pseudomo- nasvorkommen.Eskannsichum eine primäre oder sekundäre Be- siedelung handeln. E. faecalis E. faecalis wurde in 46% der Fälle gefunden, war aber nie die dominierende Spezies.19 In einer anderenStudiewarE.faecalisdie am häufigsten (mit PCR) identifi- zierte Spezies bei Zähnen mit endodontischem Misserfolg.20 Enterokokken kommen mit der Nahrung in die Mundhöhle und sind dort eher nur vorüberge- hendvorhanden,esseidenn,dass Prädilektionsstellen wie unge- füllte Kanäle mit nekrotischen Pulpen oder gefüllte Wurzelka- näle vorhanden sind.21 E. faecalis kann etwa lange in wurzelgefüll- ten Zähnen überleben und eine Brutstätte für nachfolgende In- fektionen bilden.22 Trotz Spülung mit 2% Chlorhexidin (CHX) und Kalziumhydroxideinlagen (KH- Einlage) überlebte E. faecalis über 60 Tage im Dentin.23 Die DNA des E. faecalis konnte auch ein Jahr nach dem Zelltod mit PCR dargestellt werden.24 E. fae- calis wird durch KH-Einlagen kaum im Wachstum gehemmt, auchkaumdurchKalziumhydro- xid-PointsundKalziumhydroxid- Infektion des Endodonts Die Bakterienspezies bestimmt die Art der Infektion. von Univ.-Prof. Dr. Peter Städtler, Medizinische Universität Graz (MUG) ENDO TRIBUNE „Deutlichunterschiedlichscheint dieBakterienflorabeiZähnenmit oderohneFistelbildungzusein.“ Infektion des Endodonts. (alle Abb.: P. Städtler) Welche Mikroorganismen im Endodont verursachen was? Persistierende Infektion. Die mechanische Aufbereitung allein genügt nicht. ➟