Dental Tribune Russian Edition 05/10

Russian EditionКлиническая практика18 Успешное препарирование зуба начинается с диагностики. Ран- нее выявление необходимости в реставрации способно мини- мизировать многие трудности, связанные с препарированием зуба под коронку, получением точного оттиска и созданием точно подогнанной, долговеч- ной и эстетичной реставрации. Правильная диагностика яв- ляется наиважнейшим первым этапом. Важно видеть Вторым наиболее важным компо- нентом является хороший обзор. Стоматологический операционный микроскоп (ОМ) уже доказал свою ценность в качестве инструмента эндодонта, но он также – если не более – важен при выполнении ре- ставрационных процедур. Для пра- вильного препарирования, позво- ляющего получить точный оттиск и создать временную реставрацию, необходимо увеличение в 4 раза и более. ОМ обеспечивает увеличение в 2–24 раза. Чтобы коронка имела хорошую эстетику и позволяла па- циенту надлежащим образом осу- ществлять мероприятия по гигиене полости рта, важно уделить внима- ние состоянию пародонта и типу десны. Неверное расположение гра- ниц препарирования и их неров- ность приводят не только к получе- нию неточного оттиска и сниже- нию качества коронки, но и к не- удовлетворительной фиксации вре- менных реставраций. Если граница препарирования нечеткая, невозможно правильно припасовать временную реставра- цию и надлежащим образом уда- лить излишки цемента. При следую- щем посещении десна в области ре- ставрации может оказаться раздра- женной, что затруднит постановку и фиксацию окончательной рестав- рации. Если же коронку все-таки удастся припасовать, то после того как воспаление десны спадет, обна- жится граница между реставрацией и зубом, что совершенно непри- емлемо с точки зрения эстетики. Работа с пациентом Использование ОМ требует пра- вильной работы с пациентом и над- лежащей организации всей проце- дуры. Если пациенту неудобно си- деть, он непроизвольно двигается, и стоматолог не может полностью со- средоточиться на процессе препа- рирования или формировании чет- кой и правильно расположенной границы. Таким образом, третьим наиболее важным компонентом ус- пешного препарирования зуба под коронку является применение ра- бердама. Большинство стоматологов явно недооценивают роль рабердама в препарировании зубов под корон- ки. Рабердам – наиболее недооце- ненное, недорогое и простое устройство из тех, которые стома- толог может включить в протокол препарирования. После непродол- жительного обучения стоматолог и его ассистенты могут освоить тех- нику, которая принесет пользу всем участникам процесса. (Обратите внимание, что на всех фотогра- фиях, сделанных как до, так и после препарирования, присутствует ра- бердам.) Работа с мягкими тканями являет- ся четвертым аспектом, который от- сылает нас к пункту первому – ран- ней диагностике, предотвращаю- щей развитие кариеса или разруше- ние коронки зуба. Необходимость препарирования в поддесневой области и работы с воспаленными мягкими тканями существенно за- трудняют задачу подготовки зуба к постановке коронки. Участки, отли- чающиеся кровоточивостью или находящиеся глубоко в поддесне- вой области, трудно визуализиро- вать и контролировать. Ранняя ди- агностика способна свести к мини- муму подобные осложнения. Вос- становление или поддержание над- лежащего здоровья мягких тканей играет решающую роль в успешном исходе постановки реставрации. Радиохирургия: полезный инструмент Лазеры уже некоторое время при- меняются в стоматологии, однако их стоимость и некоторые другие фундаментальные ограничения весьма затрудняют их приобрете- ние и использование. При этом ра- диохирургия в стоматологии при- меняется уже многие годы, являясь приемлемым по цене и полезным инструментом, способным решить многие проблемы, связанные с ви- зуализацией границы препарирова- ния, ее обнажением и контролем кровоточивости мягких тканей. Кроме того, этот простой, консер- вативный инструмент может уско- рить и упростить размещение рет- ракционной нити без повреждения десны. Аппарат компании Parkell с нако- нечником №118 позволяет весьма консервативно создать желобок во- круг зуба. При надлежащей визуали- зации при помощи ОМ и использо- вании рабердама мы можем создать границу препарирования, обна- жить ее, при необходимости разме- стить ретракционную нить и полу- чить отличный оттиск. При помощи радиохирургиче- ского устройства мы можем сме- стить воспаленную десну таким об- разом, чтобы гемостатические средства воздействовали на невос- паленные участки десны. Невоспа- ленная кровоточивая ткань лучше воспаленной реагирует на гемоста- тические вещества. При наличии воспаленных тканей использование сильного увеличения и радиохи- рургического наконечника для ее консервативного оконтуривания или удаления дает предсказуемый результат. Уменьшение толщины ткани при сохранении ее высоты способно обеспечить хорошие эстетические результаты благодаря сохранению правильного положе- ния контура десны. Выбор наконечников и боров Последним компонентом прото- кола, имеющим наименьшее значе- ние, является выбор наконечника и бора. До сих пор ведутся споры о преимуществах наконечников с электрическим и пневматическим приводом, а также о том, какие боры лучше всего подходят для препари- рования зуба под коронку. Однако указывать здесь какой-либо опреде- ленный наконечник или бор было бы равносильно тому, чтобы дикто- вать художнику, какой кистью ему следует воспользоваться. Важнее всего то, каким наконечником или бором удобно работать конкретно- му стоматологу; соответственно, выбор здесь сугубо индивидуален. При соблюдении правил, касаю- щихся диагностики, увеличения, изолирования и работы с тканями десны, опыт и время подскажут пра- вильный выбор в отношении бора и наконечника. Лично я обычно поль- зуюсь наконечником с пневмопри- водом и алмазными борами Axis. Что касается последовательности препарирования, то первым шагом является проведение адекватного обезболивания для полного ком- форта пациента. После того как па- циенту проведена анестезия, следу- ет наложить рабердам. Ключом к ус- пеху является расстояние между от- верстиями в рабердаме. Как прави- ло, отверстия вырезаются слишком близко друг к другу. Лучше, если рас- стояния между отверстиями будут соответствовать анатомическим расстояниям между изолируемыми зубами. Следующий этап: уменьшение высоты прикуса После того как вы изолировали зуб и убедились в том, что пациенту удобно, необходимо обеспечить до- ступ для полной визуализации поля последующей работы. При наличии реставрации в виде металлической или композитной пломбы, она уда- ляется, и зуб препарируется на глу- бину этой реставрации. Обычно на- личие реставрации даже облегчает создание надлежащего доступа. На- деюсь, я не приуменьшил важность этого этапа, поскольку на самом де- ле от него зависит успех постанов- ки коронки и ее долговечность. Этап создания доступа позволяет устранить все недочеты с точки зре- ния размещения пациента, подачи воды или выбора бора до того, как я приступлю к более сложному пре- парированию щечной, язычной и апроксимальных поверхностей зу- ба. В случае расположения зуба на верхней челюсти, его препарирова- ние под коронку осуществляется при помощи зеркала. Применение ОМ обеспечивает эргономичность нашей работы, а наличие рабердама создает благоприятные условия для применения мощного отсоса, бла- годаря которому на зеркало практи- чески не попадают водяные брызги. Если зуб расположен на нижней че- люсти, то 3/4 работы выполняются при непосредственной визуализа- Техники препарирования зуба под коронку с применением операционного микроскопа Крэйг Барригтон, США AD Рис. 1, а. Рис. 1, б. Рис. 1–10. Препарированные под коронки зубы; вид до и после препарирования.