Dental Tribune Turkish Edition 05/10

Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı6 Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde kullanılan fonksiyonel ortopedik apareyler Dt. Nur Özel . Yrd. Doç. Dr. Alev Aksoy Doğan Özet Ortodontide en önemli iske- letsel problem mandibuler ret- rognati ile karakterize Class II maloklüzyonlardır. Buna ek ola- rak bu tip maloklüzyona sahip bir çok vaka dar bir maksiler ark sergiler. Class II maloklüz- yonun fonksiyonel apareylerle tedavisinin stabilite ve etkisi birçok tartışma ve belirsizlik göstermektedir. Deney hayvan- ları ile yapılan histolojik çalış- malarda mandibula öne alındı- ğında kondil başında selüler aktivite artmakta ve mandibuler uzunluk da buna bağlı olarak artmaktadır. Çeşitli çalışmalar- da birçok tip fonksiyonel apare- yin kulanımının ardından kon- diler ve glenoid fossa remode- lingini gösterilmiştir. Hala ce- vaplanmamış sorular şunlardır; (1) Bu bulgular klinik insan çalış- maları ile doğrulandı mı? (2)Fonksiyonel tedavi benzer kontrollerinden mandibula- nın büyümesi farklı mıdır? (3) Bu tedavi uzun dönemde sta- bil midir? Mandibulanın rotasyonel bü- yüme paternini, havayolu tıka- nıklıklarını, uygun aparey uygu- lanmasını, tedavi zamanını ve retansiyonu içeren erken Class II tedavisinin stabilitesini etkile- yen birçok faktör vardır. Birçok araştırmacı fonksiyonel aparey- lerin uzun dönem etkisini ince- lemiş ve birçoğu devam edilen retansiyon ile olumlu sonuçlar rapor etmişlerdir. Fonksiyonel tedavinin hedefi; büyümeyi istenen yönde teşvik etmek ya da yeniden yönlendir- mektir. Sınıf II divizyon 1 malok- lüzyonu düzeltmek için literatür- de birçok fonksiyonel apareye yer verilmiştir. Fonksiyonel ortopedik tedavi maloklüzyonları düzeltmeye ve orofasial fonksiyonlarla dental ark yapısını harmonize etmeye çalışır. Sabit ve hareketli olmak üzere iki tip fonksiyonel ortope- dik aparey tipi mevcuttur. Son yıllarda çok çeştitli sabit fonksi- yonel aparey, koopere olmayan hastalarda çok iyi sonuçlar elde edilmesini sağlayarak popülarite kazanmıştır. Hem hareketli hem de sabit fonksiyonel apareyler populerite- si artan azalan çeşitli formları yıl- lardır kullanılmaktadır. Aktiva- tör, bionatör ve twinblok gibi çe- şitili hareketli apareyler hala ge- niş çaplı kullanılmasına rağmen, sabit fonksiyonel apareylerin son zamanlarda kullanımı beğeni ka- zanmıştır. Sabit fonksiyonel apa- reylerin hastaya bağlı kalınma- ması açısından avantajlıdır. Çün- kü ağza sabitlenir, böylece sürek- li çalışır ve tüm sabit apareylerle eş zamanlı olarak kullanılabil- mektedir. Tek önemli dezavantajı hareketli benzerlerine göre kırıl- maya yatkınlığı vardır. Çeşitli or- todontik apareylerin etkilerinin arasındaki en belirgin fark başlı- ca fabrikasyon tekniği, bite yük- sekliği ve takma süresidir. Birçok hasta tarafından hareketli apa- reyler, rahatsızlık verici olduğu ve estetik olmadığı, hasta rahatlı- lığı gerektirdiği düşünülür. Bu nedenle sabit fonksiyonel apare- yin başlıca nedeni hasta koope- rasyonuna ihyaçtan bağımsız olunmasıdır. Sınıf II Bölüm 1 maloklüz- yonlar, ortodontik anomalilerin yaklaşık %12 ile %49’unu oluş- turmaktadır.(1) Sınıf II maloklüz- yonların oluşmasında genetik, ırksal ve çevresel faktörler gibi pek çok etyolojik neden rol oyna- maktadır.(2) Fonksiyonel apareyler, man- dibulanın fonksiyon ve pozisyo- nunu değiştirerek belli bir kas grubunun kuvvetini dentisyon aracılığı ile bazal kemik kaidesi- ne yönlendiren aygıtlardır. Ge- nelde mandibulanın konumunu sagittal ve vertikal yönde değişti- rerek kuvvetler oluşturmakta- dır.(3) Mandibuler gelişim yeter- sizliği gösteren bireylerde fonksi- yonel aparey kullanımı ile alt çe- ne önde konumlanmaya zorlan- maktadır. (4) Çenelerin birbirleri ile olan normal ilişkilerinin sağ- lanmasında fonksiyonel uyarıla- rın etkileri yaklaşık yüz yıldan beri bilinmektedir. Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlarının fonksiyonel tedavisi sonucu meydana gelen iskeletsel, dişsel ve yumuşak do- ku değişiklikleri, farklı tipteki fonksiyonel apareylerle sağlan- maktadır. Bu tarz apareylerin de- ğişik çeşitleri olmasına rağmen, aralarında birçok benzerlik bu- lunmaktadır. (5) Genel olarak, Sınıf II malok- lüzyonunu düzeltmek için kulla- nılan fonksiyonel apareylerin, mandibulanın pozisyonunda de- ğişiklik meydana getirecek bir kuvvet bileşeni bulunmaktadır. McNamara ve ark.'na göre(6) mandibuladaki bu değişimin miktarı, apareyin doku veya diş destekli olmasına bağlı olarak farklılık gösterdiğidir. Diş destek- li olan apareylerin, dişlerle mini- mal seviyede kontakta bulunan doku destekli olanlara göre, daha fazla dentoalveoler etki meydana getirmesinin beklendiğini belirt- mişlerdir. Hareketli fonksiyonel apareyler Aktivatör Aktivatör, ilk kez 1908 yılın- da Andresen tarafından geçici bir pekiştirme apareyi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Tek bir parça akrilik splintten oluşan apareyin, mandibulanın aşağı ve önde konumlanmasını sağlaya- cak, lingual bölgede bir uzantısı mevcuttur. Mandibulanın önde konumlanması ile ortaya çıkan kassal kuvvetler, maksiller ve mandibular dişlere, akrilik bö- lüm ve maksiller kesicilerle kontakta bulunan labial ark ara- cılığıyla iletilmektedirler. Teorik olarak bu kuvvetler, dişlerden periosteum ve kemiğe aktarıla- rak, maksillanın öne doğru ha- reketini frenlerken, mandibula- nın büyümesini de stimüle ede- rek, dentoalveoler adaptasyonla- rın meydana gelmesine sebep olurlar (7,8). Vargervik ve Harvold (9) ak- tivatörü, ilgili kasları etkileyecek ve dişlerin sürmelerini kontrol edebilecek şekilde, modifiye ederek uygulamışlardır. Bu ça- lışmanın sonucunda elde ettikle- ri sonuçları şu şekilde sıralamış- lardır: (1) Sınıf II azı ilişkisinin düzelmesi, (2) overjetin düzel- mesi, (3) mandibular oklüzal düzlemin seviyelenmesi, (4) maksiller kesicilerin dikleşmesi, (5) maksillanın öne doğru büyü- mesinin azalması, (6) mandibu- lar yapıların tamamının öne doğ- ru büyümesinin artması, (7) yüz profil açısının artması, (8) alt yüz yüksekliğinin artması ve (9) gle- noid fossa'nın aşağı ve öne doğ- ru relokalizasyonu. Pancherz(10) çalışmasında ,aktivatörün mandibulanın bo- yunda yılda 0.3 mm'lik bir artış olduğunu, ancak bunun istatistik- sel olarak anlamlı olmadığını be- lirtmiştir. Maksillanın gelişiminin ise 1.7 mm frenlendiğini ve over- jetin %70'den fazlasının keser açısının değiştirilmesiyle düzel- tildiğini belirtmiştir. Araştırıcı, meydana gelen değişikliklerin daha çok dentoalveoler olduğunu ve apareyin mandibula üzerinde- ki etkisinin sınırlı olduğunu be- lirtmiştir. Ayrıca mandibuladaki değişikliğin miktarının, normal büyüme ve gelişim miktarı kadar olduğunu bildirmiştir. Wieslander ve Lagerström (11), Sınıf II maloklüzyonların te- davisinde aktivatörün maksilla üzerindeki etkisinin sınırlı oldu- ğunu belirtmişlerdir. Aktivatör tedavisinin sonunda, ANB açısın- da 1°lik anlamlı bir azalmanın meydana geldiğini ve tedavinin bitiminden dört sene sonra yapı- lan kontrollerde bu açıda her- hangi bir nüks görülmediğini bil- dirmişlerdir. Bionator Aktivatörün hacimce büyük ve kullanımının gece ile sınırlı ol- masından dolayı, bu apareyin ba- zı modifikasyonları yapılmıştır. Bionator da, aktivatörün bir mo- difikasyonu olup, hacimce ondan daha küçüktür. Lange ve ark. (12), çalışmala- rında bionator tedavisinin yumu- şak doku profili ve dentofasyal yapılar üzerine olan etkilerini in- celemişlerdir. Kontrol grubu ile karşılaştırılınca tedavi grubunun ANB açısında 1.97° azalma, yu- muşak doku profil konveksitesin- de 2.22° azalma ve mentolabial açıda ise 17.4° artış tespit etmiş- lerdir. Elde edilen bu sonuçlara göre, bionator ile tedavi edilen karışık dişlenme dönemindeki Sı- nıf II malokluzyona sahip hasta- ların yumuşak doku profilinde belirgin bir düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Frânkel (Fonksiyonel Regülatör-2) Buccinator kasların hiperto- nik olması sonucu, dental arklar- da ve ilgili fasyal alanlarda daral- ma meydana gelir, böylece buk- kal ve labial bölgelerdeki kas sis- temleri basınç oluşturur, Frânkel apareyi (13) ise bu basıncı elimi- ne ederek alveoler kemik ve diş arklarının spontan olarak geniş- lemesini sağlar. Karışık ve erken daimi dişlenme döneminde kul- lanılan bu aparey, Sınıf II malok- lüzyonlarda anteroposterior, transvers ve vertikal yönlerde de- ğişiklik meydana getirir. Diğer fonksiyonel apareylerden farklı olarak, yanak ve dudak yastıkçık- ları sayesinde kas basınçları, ge- lişmekte olan çeneler ve dentoal- veoler bölgelerden uzak tutulur. Dentoalveoler arkların şekil de- ğiştirerek genişlemesi ve alveoler kemiğin yer değiştirmesi için, du- dak ve yanak yastıkçıkları apikal bölgede yeni kemik yapımını uyarırlar. Frânkel'a göre bu da, vestibüler oluktaki bağ dokusu fibrillerinin sürekli olarak geril- mesi ile sağlanır (14-16,17,18). Sayfa 7DT