Dental Tribune Italian Edition 01/11

10 Italian EditionAnno VII n. 1 - Gennaio 2011 Clinica & Ricerca Atm e colpo di frusta: un nuovo modo di vedere le cose Maurizio S. Giacomello MD, DDS, PhD Responsabile del Centro del Dolore Cranio-Facciale (CDCF), Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Neuroscienze, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano-Bicocca La sindrome algico-disfun- zionale della articolazione temporo-mandibolare (ATM) riconosce una genesi multifatto- riale ed è spesso conseguenza di una incongrua relazione cranio- mandibolare dovuta a maloc- clusione. Tuttavia nella genesi di queste problematiche han- no notevole importanza anche fenomeni traumatici, sia diretti sulla mandibola, sia a distan- za come i traumi distorsivi del rachide cervicale, meglio cono- sciuti con il termine di colpo di frusta cervicale (whiplash). Infatti le brusche variazioni di movimento del complesso cra- nio-cervico-mandibolare posso- no determinare a livello della ATM compressione del cuscinet- toretromeniscaleconstiramento dei tessuti molli intraarticolari: in questi casi i pazienti lamen- tano dolore localizzato in sede preauricolare già nei giorni successivi all’evento trauma- tico. Tuttavia in molti casi si osserva una insorgenza tardiva (dopo 10-15 giorni) del problema a carico della ATM associato a dolore, affaticamento e rigidità della muscolatura masticatoria. La sintomatologia, presente già al risveglio del mattino, non è conseguenza di un trauma diretto sulla mandibola pro- prio per l’insorgenza tardiva ed è associata a maggior frequen- za di fenomeni di serramento dentale tipicamente notturno. Presso il Centro del Dolore Cranio-Facciale della Clinica Odontoiatrica (Direttore prof. Marco Baldoni) dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca abbiamo tentato di spiegare que- sto fenomeno mediante l’analisi posturale proprio perché il colpo di frusta è un evento traumatico che disturba in maniera signifi- cativa la postura dei pazienti: infatti l’energia assorbita dal corpo determina non solo uno spostamento alterno e antitetico tra complesso cranio-cervicale e tronco con effetti lesivi per i tes- suti osteo-artro-muscolari della regione, ma induce inoltre uno spostamento delle masse liqui- de corporee della regione addo- minale. Possiamo comprendere questo effetto pensando a un contenitore in movimento pieno di acqua (e pertanto dotato di energia cinetica) che si scontra contro un muro: il contenitore si ferma ma il contenuto liqui- do presente all’interno prosegue per inerzia il proprio movimen- to scaricando l’energia potenzia- le di cui è dotato contro il muro stesso previa interposizione del contenitore. Un fenomeno analogo avvie- ne per una brusca variazione di velocità corporea (come nel col- po di frusta) anche per le mas- se liquide presenti nel corpo, concentrate soprattutto a livello addominale. Ciò determina uno sposta- mento importante del baricen- tro corporeo con conseguenti Per ulteriori informazioni Maurizio Giacomello Viale Casati 51, Caponago (MB) studiomedicogbr@gmail.com gnatos@yahoo.it Fig. 1 - Dislocazione meniscale senza riduzione a carico dell’ATM sinistra in paziente serratore con dolenzia costante della muscolatura masticatoria. Esame in ortostatismo frontale alla verticale di Barré che mostra una torsione della mandibola verso sinistra associata a traslazione sinistra del tronco e rotazione di bacino. 3 anni prima la paziente ha subito un sinistro stradale importante (è stata investita da un autotreno) che ne ha condizionato fortemente l’atteggiamento posturale. Fig. 2 - Stessa paziente. Esame in ortostatismo laterale che mostra un piano scapolare anteriore (ben evidente soprattutto a destra) con rettilineizzazione cervicale e iperestensione del complesso occipito-cervicale (C0-C2). Questo atteggiamento posturale induce una posizione retrusa della mandibola per la trazione esercitata dalla muscolatura joidea, condizione che predispone alla patologia disfunzionale dell’ATM. contratture muscolari compen- satorie: la postura nella sua glo- balità ne verrà condizionata con tendenza al una maggior insta- bilità corporea. Da un punto di vista clinico per evidenziare questa condizio- ne basta eseguire un test chia- mato Romberg posturale che evidenzia la mancanza di equi- librio e permette di compren- dere anche la direzione d’azione della forza traumatizzante. L’esecuzione del test è sem- plice: basta porre il paziente in ortostatismo con occhi chiusi e con i piedi uniti per evidenzia- re le oscillazioni corporee che devono essere ben marcate al punto da impedire il manteni- mento di una adeguata postura eretta. Infatti ogniqualvolta il corpo assorbe una grande quan- tità di energia a seguito di un evento traumatico (e in partico- lare di un colpo di frusta) il test di Romberg posturale risulta fortemente positivo. Partendo da questa premes- sa abbiamo pertanto creato un protocollo di analisi posturale che evidenziasse le conseguenze dell’instabilità posturale sull’ap- parato stomatognatico. Elabora- todaldott.MaurizioGiacomello, responsabile del Centro del Dolore Cranio Facciale, que- sto protocollo è stato studiato per evidenziare le interferenze reciproche tra alterazione della gestione posturale (conseguente al trauma) e apparato stomato- gnatico. Si compone di 5 test di Romberg posturale condotti su pedana stabilometrica (durata di ogni test: 15 secondi) nelle seguenti condizioni occlusali: in rest position, in centrica abi- tuale, in serramento dentale in centrica abituale, con rulli di cotone tra le arcate e in serra- mento dentale eseguito su rulli di cotone tra le arcate. Dal confronto dei valori sta- Fig. 3 - Stessa paziente. Incongruo appoggio occlusale dovuto a riduzione della formula dentale, a disarmonia delle curve di compenso e ad alterata relazione cranio-mandibolare nei tre piani dello spazio. Fig. 4 - OPT che evidenzia le precarie condizioni di salute dell’apparato stomatognatico. bilometrici dei cinque test si è potuto costruire uno schema fisiopatologico di correlazione tra occlusione, serramento not- turno e disturbo posturale. Per comprendere il raziona- le dello studio occorre ricorda- re che la gestione neurologica sottocorticale (e pertanto inco- sciente) della postura corporea si basa su uno schema cibernetico costituito da input proprio- ed esterocettivi, elaborazione cen- trale da parte del Sistema Ner- voso Centrale (SNC) e output neuromotori, ovvero schemi di attivazione tonica muscolare. Durante il sonno il corpo è privato dell’appoggio podalico e delle informazioni visive, fon- damentali per il mantenimento di una corretta gestione postu- rale: si trova sostanzialmente in una condizione percepita dal SNC come relativamente insta- bile. In caso di comportamento anomalo del baricentro (come nel soggetto che ha subito un colpo di frusta) il SNC mette in atto quei fenomeni di compen- so finalizzati al mantenimento dell’equilibrio, ovvero l’incre- mento del tono muscolare e il serramento dentale. Il Romberg, riducendo il poligono d’appoggio postura- le grazie all’avvicinamento dei piedi e privando il paziente del- le informazioni visive, simula in maniera approssimativa quanto avviene durante il sonno: l’insta- bilità posturale che si evidenzia durante questo test è analoga a quella percepita, in maniera incosciente, dal SNC nel sonno. I dati così ottenuti dal nostro protocollo hanno evidenziato un’enorme importanza dell’ap- parato stomatognatico nella stabilizzazione posturale, in particolare nella condizione di serramento dentale: la miglior stabilità corporea è stata asso- ciata con significatività sta- tistica a un minor dispendio energetico (miglioramento dei valori dell’ellisse e del gomitolo posturale) per il mantenimento della condizione testata. DT pagina 11