Dental Tribune Italian Edition 01/11

14 Italian EditionAnno VII n. 1 - Gennaio 2011 Trends Rialzo di seno con Idropulsione e accesso crestale Tecnica USE Hydro Andrea F. Palermo libero professionista in Lecce, Elio Minetti libero professionista in Milano Introduzione La riabilitazione del mascel- lare edentulo tramite impianti dentali può rappresentare un problema di natura clinica a causa dell’insufficiente volu- me osseo, come risultato del- la pneumatizzazione del seno mascellare e del riassorbimento della cresta ossea. La mancanza di un’idonea altezza dell’osso alveolare rende impossibile l’utilizzo di impianti di lunghezza adeguata. Di fatto, nei casi di atrofia del processo alveolare, è stato proposto l’uti- lizzo di impianti di lunghezza inferiore a 10 mm, ma è docu- mentato, che questi comportino un’elevata percentuale di insuc- cessi che arrivano sino al 35%(1- 2) , soprattutto se protesizzati con corone singole(3) . Sulla base di queste motiva- zioni, negli ultimi vent’anni sono state messe a punto nume- rose procedure chirurgiche atte ad aumentare la quantità di osso disponibile attraverso lo sposta- mento del pavimento del seno mascellare. Il suo sollevamento chirurgi- co è un intervento relativamen- te semplice e privo di sostanziali pericoli per il paziente, che per- mette di superare queste limita- zioni. Dall’analisi della letteratura si palesano due tecniche chi- rurgiche principali, entrambe finalizzate a ottenere la forma- zione di tessuto osseo in corri- spondenza del pavimento della cavità sinusale: - il rialzo del seno mascellare per via crestale, che tratte- remo dettagliatamente in seguito; - il rialzo del seno mascella- re per via laterale, che pre- vede il sollevamento della mucosa sinusale tramite un accesso in corrispondenza della parete antero-laterale, il riempimento dello spazio così ottenuto con materiale da innesto e l’inserimento di impianti immediato o differito. La prima documentazione relativa a questo intervento, finalizzato però a restituire una corretta distanza interarcata in protesi mobile, risale agli anni ’60 ad opera di Boyne(4) . Nel 1980 Boyne e James(5) pubblicarono il primo lavoro sull’innesto osseo nel seno mascellare per l’appli- cazione di impianti a lama. Dagli anni ’80 il rialzo di seno mascellare è diventata una pra- tica clinica sempre più studiata e documentata. Nel 1986 Tatum(6) propose un approccio crestale per rialzare il pavimento del seno mascel- lare, tuttavia questa procedura non ebbe grossi riscontri. Nel 1994 Summers(7,8) propose un approccio crestale poco invasivo per minimi rialzi del pavimen- to del seno mascellare. Questa tecnica eseguita con osteotomi, eventualmente con l’aggiunta di osso, permette l’inserimento di impianti in una sola fase, a con- dizione che ci sia una quantità ossea adeguata per la stabilizza- zione degli impianti. A prescindere dall’approccio chirurgico, per ottenere la for- mazione di nuovo osso all’in- terno del seno mascellare, è necessario eseguire un inne- sto a sostegno della membrana schneideriana distaccata dalle pareti del seno mascellare. Cenni di Anatomia Il seno mascellare, o antro di Highmore, è la più ampia del- le cavità paranasali e fa parte delle strutture pneumatizzate poste all’interno del massiccio facciale. I seni paranasali sono cavità pneumatizzate tappezzate da una mucosa respiratoria che si pone in continuità con quella che riveste le cavità nasali. Le dimensioni del seno mascellare sono estremamente variabili in rapporto al soggetto, all’età, al sesso, alla razza e spes- so variano nello stesso individuo tra le due emiarcate. Le cavità pneumatiche pre- sentano dimensioni molto variabili, con un volume sinu- sale medio corrispondente a 15 ml, e generalmente aumentano progressivamente con l’avanza- re dell’età. Nella maggior parte dei casi la cavità del seno è unica, ma possono essere presenti a par- tenza dal pavimento setti ossei che salgono verso la parete late- rale, suddividendola in logge. Queste entità anatomiche assu- mono particolare importanza, in quanto possono complicare il distacco e il successivo solleva- mento della membrana durante l’intervento di rialzo del seno. Il seno mascellare, general- mente, ricorda una piramide quadrangolare con base media- le e apice diretto lateralmente, corrispondente all’osso zigoma- tico ed è delimitato da sei pareti: anteriore e posteriore, laterale e mediale, superiore e inferiore. La parete anteriore si estende dal bordo inferiore del contorno orbitario a quello del processo alveolare superiore. La parete superiore contri- buisce a formare il pavimento dell’orbita e presenta una doc- cia o un canale in cui decorre il nervo infraorbitario. La pare- te postero-laterale corrisponde alla fossa zigomatica e pterigo- mascellare. La parete mediale costitui- sce la parete laterale della fos- sa nasale ed è in rapporto con i meati inferiore e medio; a livello di quest’ultimo, quindi in posizione non declive, si apre l’orifizio del seno. La parete laterale, attraverso la quale si ottiene l’accesso chi- rurgico nel grande rialzo, è in rapporto con il processo zigoma- tico e con la superficie laterale della mascella. La parete inferiore del seno corrisponde alla porzione poste- riore del processo alveolare del mascellare e può essere in rap- porto con le radici degli elemen- ti dentali latero-posteriori. Nel paziente edentulo, il volu- me del seno mascellare tende ad aumentare in questa direzione, in virtù all’abbassamento del pavimento che va a invadere l’osso alveolare, non più solleci- tato meccanicamente per l’as- senza delle radici dentali. Il seno mascellare è irrorato da rami dell’arteria mascella- re interna (diramazione della carotide esterna): l’arteria alveo- lare superiore posteriore (da cui origina l’arteria antrale che può decorrere in un piccolo canale intraosseo nella parete latera- le del mascellare e può quindi essere intercettata utilizzando strumenti rotanti); l’arteria ave- olare superiore anteriore (che si diparte dall’infraorbitaria); l’arteria palatina maggiore e minore, branche nasali poste- riori e laterali dell’arteria sfe- nopalatina e rami dell’arteria facciale(9-10) . Il drenaggio venoso è garantito dalla vena facciale, dalla vena sfeno-palatina e dal plesso ptirigoideo. L’innervazione della mucosa sinusale è di tipo trigeminale mascellare per quanto concer- ne la propiocezione, mentre è parasimpatica e simpatica per l’attività vegetativa, secretoria e vasomotoria. Il riassorbimento osseo nei settori mascellari latero- posteriori Le cause che concorrono a determinare l’atrofia del mascel- lare superiore, ostacolando così una riabilitazione implantare ottimale, sono: - l’aumento di dimensioni del seno mascellare per un fenomeno di pneumatizza- zione che continua per tut- ta la vita e si amplifica nel momento in cui si attenua- no le sollecitazioni meccani- che nella zona; - il riassorbimento del proces- so alveolare. La principale causa di riassor- bimento è, quindi, un edentu- lismo che si protrae nel tempo. L’osso si rimodella in virtù delle forze ad esso applicate e i den- ti sono le strutture anatomiche che trasmettono una stimola- zione meccanica che consente all’osso di mantenere forma e densità. Nel primo anno, dopo la perdita degli elementi dentali, si assiste al maggior riassorbimen- to osseo con perdite di larghezza che possono arrivare anche al 25% e perdite di altezza sino a 4 mm(11) . Tra le altre cause che con- corrono a determinare o ad amplificare fenomeni di atrofia, dobbiamo considerare le estra- zioni traumatiche, pregresse lesioni parodontali o endodonti- che o alterazioni sistemiche che possono avere una ripercussione sul metabolismo osseo. Nella valutazione clinica del paziente è importante conside- rare se l’altezza insufficiente del processo alveolare è riconduci- bile all’espansione in direzione inferiore del seno mascellare, con conservazione di una corret- ta distanza interarcata, oppure a un riassorbimento della cre- sta ossea edentula, con conse- guente aumento della distanza interarcata. Qualora l’aspetto prominente sia rappresentato dal riassorbimento osseo, sarà corretto pianificare un aumen- to verticale di osso piuttosto che un rialzo di seno mascellare. Scopo del lavoro Lo scopo del presente lavoro è quello di descrivere e valuta- re una tecnica di rialzo del seno per via crestale, denominata USE Hydro (Ultrasound Sinus Elevation), eseguita con un kit di inserti ultrasonici compati- bili con qualsiasi tipologia di impianto (Fig. 1). Materiali e metodi Sono stati trattati 19 pazienti, con un’età media di 37 anni, con anamnesi generale negativa, in condizioni di buona salute paro- dontale e con edentulia parzia- le dei settori postero-superiori. I pazienti sono stati controllati per un periodo di 18 mesi. È stata utilizzata un’apparec- chiatura piezoelettrica Silfra- dent, denominata Surgybone, e sono state adoperate due meto- diche implantari: impianti tipo SPI Alha-Bio Tec e impianti Ankylos. Il posizionamento degli impianti è stato sempre immediato, con l’obiettivo di evitare un secondo intervento chirurgico, ridurre i tempi di protesizzazione, sostenere l’in- nesto e prevenirne il riassorbi- mento(12) . I siti oggetto dello studio pre- sentavano un’altezza documen- tata con esame TAC compresa tra 2 e 9 mm e sono stati trattati con impianti singoli o multipli. La differenza sostanziale con la tecnica proposta da Summer è che, se prima veniva creata un’infrazione traumatica del pavimento del seno mascellare, attualmente, mediante questi nuovi inserti, il pavimento vie- ne eroso delicatamente. Questa tecnica è decisamente più tol- lerata dal paziente che normal- mente lamenta una sensazione Fig. 1 - Kit USE Hydro. di forte disagio durante il mar- tellamento dell’osteotomo(13) e occasionalmente può presentare la comparsa di sindromi vertigi- nose(14) . La tecnica USE Hydro, inoltre, risulta essere molto più sicura nei confronti di eventua- li perforazioni accidentali della membrana sinusale. In relazione alla quantità apico-coronale di osso alveola- re residuo, è stata utilizzata una tecnica di preparazione mista (strumenti rotanti e inserti ultrasonici), oppure,in presenza di spessori contenuti, un approc- cio che prevedeva esclusivamen- te l’utilizzo degli inserti per la preparazione piezoelettrica. Come materiale da riempi- mento è stato utilizzato beta tricalcico fosfato del tipo Com- bioss Silfradent in due diffe- renti granulometrie (315-500 e 500-1000 micron). Lo scopo dell’uso del beta tricalcio fosfa- to nel seno mascellare è quello di ottenere una neo formazione ossea con contemporanea scom- parsa del bio materiale inseri- to. Diversi studi testimoniano un’estrema compatibilità tra il beta tricalcio fosfato e le cellu- le ossee che suggeriscono forti caratteristiche osteoconduttive. Tra gli studi, quello di Intini et al.(15) , ha evidenziato che cellule ossee primarie umane crescono su dischi di solfato di calcio e che il solfato di calcio può essere usato come vettore di fattori di crescita. In tre pazienti, in associazio- ne al beta tricalcio fosfato, sono stati utilizzati fattori di crescita autologhi CGF (concentrated growth factors) interposti tra la membrana e il solfato. Il lembo di accesso è stato ese- guito con un’ incisione spostata palatalmente di 3-4 mm rispet- to al centro cresta, al fine di evi- tare lo scollamento di un lembo palatale, preservando al meglio la vascolarizzazione(16) . DT pagina 15