Dental Tribune Italian Edition

6 Italian EditionAnno VII n. 2 - Febbraio 2011 Medicina Interdisciplinare Intervista: l’apnea ostruttiva del sonno può essere un killer pericoloso e pandemico DT pagina 1 Cosa devono sapere i dentisti riguardo l’apnea ostruttiva del sonno (OSA)? I dentisti sono in prima linea nel- lo screening e devono indagare su eventuali problemi inerenti il son- no, capire le problematiche cranio- facciali, riconoscere determinati indizi anatomici. E, infine, devono imparare a riconoscere i segnali della pericolosa patologia. Se un paziente (o, più probabilmente, il compagno di letto) manifesta epi- sodi di russamento e sonnolenza diurna, è assai probabile che abbia disordini respiratori notturni. Se uno controlla a stento la pressio- ne con un farmaco di terza gene- razione, lo si raccomanda ad uno specialista del sonno. I pazienti che si svegliano più volte nella not- te, stentano a dormire o s’alzano più volte per urinare, necessitano di approfondimenti. Aggiungen- do al questionario del paziente domande sui problemi del sonno, cefalea mattutina, russamento, la storia familiare e valutando in modo diverso condizioni di salu- te che richiedono l’uso di farmaci (ad esempio, la pressione arteriosa, il diabete mellito tipo 2, il COPD [Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Ndr], l’obesità), l’odonto- iatria può aiutare a identificare e combattere questa malattia. Inol- tre, imparando a riconoscere gli indizi cranio-facciali (es. una postura mandibolare in posizione retrognatica, affollamento orofa- ringeo e lingua rilassata) chi ne soffre, potrà essere aiutato da una corretta diagnosi medica. In cosa l’apnea ostruttiva del sonno differisce dal normale russamento? Il russamento è il tuono e l’OSA è il fulmine. Uno è fastidioso, l’altro può arrivare ad uccidere. Il rus- sare indica un impedimento delle vie aeree, nel caso del russamen- to primario – anche se benigno –, ma essendo legato alla sequele cardiovascolariecerebrovascolari, potrebbetrasformareuna“cacofo- nia” in un blocco patologico delle vie aeree, fino ad una grave apnea con sovraccarico del sistema ner- voso simpatico, ipertensione, ictus e altre conseguenze pericolose per la vita metabolica. Perché importa che i pazienti siano curati dall’apnea ostrut- tiva del sonno nello Studio? L’odontoiatria giace su un vulca- no che sta per esplodere, mentre l’odontoiatria del sonno viene praticata da medici ben prepa- rati in materia di “sonno denta- le”. L’odontoiatra deve diventare membro di uno staff multidisci- plinare per la gestione dell’OSA. Lavorando insieme, dentisti, specialisti del sonno, otorinola- ringoiatri, allergologi, cardiolo- gi, neurologi e altri, si sarà più in grado di prestare la miglior terapia. Ad esempio, l’optimum per il trattamento di gravi casi di OSA è la pressione positiva conti- nua (CPAP) per cui i dispositivi mantengono nelle vie aeree una pressione costante più elevata di quellaatmosfericaduranteilciclo respiratorio per favorire il reclu- tamento alveolare ed aumentare la capacità funzionale residua (CFR). Purtroppo, sebbene la terapia sia molto efficace, non tutti la tollerano. Si possono usa- re in alternativa altri apparecchi. In clinica, lavorando a fianco di specialisti del sonno, si usano apparecchiature per migliora- re la compliance della CPAP, stabilizzando la mandibola con abbassamento della pressione dell’aria necessaria, sovente cau- sa di non conformità della CPAP. Nel 2006, gli specialisti del sonno hanno pubblicato le linee guida della terapia OSA raccomandan- do la prescrizione di apparecchi con lieve e moderata diagnosi. Non ci sono però sufficienti den- tisti qualificati: i colleghi medici spesso non conoscono gli speciali- sti cui affidare i pazienti. Stiamo lavorando per educare più denti- sti per metterli in grado di forni- re quest’assistenza. Quali tipi di apparecchi possono curare persone che soffrono di apnea ostruttiva del sonno? Attualmente vi sono vari appa- recchi come il SomnoDENT o il regolabile Herbst, facili da fab- bricare e regolare. Per il dram- matico aumento di richieste vari prodotti di nuovo design sono in approvazione FDA. Mi rallegra vedere tanta creatività e inno- vazione per costruire la miglior “trappola per topi”. Costituiscono validealternativequegliapparec- chi che massimizzano il comfort della mascella e la stabilità dei tessuti molli e duri, riducendo gli strumenti che interessano la lin- gua. Ora, però, non esiste un’ap- parecchiatura che faccia tutto. Avete sviluppato una pro- grammazione in 7 punti fon- damentali per la terapia orale dell’OSA e un protocollo di fatturazione. Quali i vantaggi di tale protocollo? Prima di tutto, la Medicina del sonno dentale (DSM, Dental Sleep Medicine) deve essere pra- ticata, almeno in parte, da ogni dentista e dovunque. Praticarla presuppone un ampio spettro di coinvolgimento clinico. I dentisti, per lo meno, dovrebbero fare una valutazione e poi collegarsi a spe- cialistiperladiagnosideipazien- ti con evidenti disturbi del sonno. I dentisti desiderosi di entrare in un team multi disciplinare di gestione OSA possono apprende- re la terapia orale adeguata e il follow-up con appropriata forma- zione. Mio obiettivo è realizzare un esauriente protocollo DSM per il dentista come primo sogget- to di riferimento nell’identificare il disturbo e guida terapeutica multidisciplinare. Due ostacoli sono l’adozione di apparecchiatu- re idonee nello Studio e le stra- tegie di fatturazione medica. La DSM è fonte di confusione per molti Studi e Compagnie d’assi- curazione poiché viene fornito un servizio odontoiatrico per gestire una patologia medica. Nel chie- dere i rimborsi alle Compagnie per procedure a carattere non specificatamente odontoiatrico, il personale dello Studio può tro- varsi in difficoltà. Nell’ottimiz- zare quel che dovrebbe essere una generica routine, si è sviluppato un protocollo in 7 punti (riguar- danti raccomandazioni dentali, modelli di fatturazione per sin- gole consultazioni e follow-up di appuntamenti) per la gestione della pratica. Applicandoli uno Studio può superare le difficoltà della DSM. Fortunatamente la pratica medica del sonno den- tale è stata studiata in modo da instradare bene gli Studi . Non dico che la fatturazione sia faci- le e che il protocollo abbia virtù magiche ma con la creazione di un modello ripetibile, più Studi avranno successo e più pazienti saranno gestiti positivamente. Come si gestiscono gli effetti collaterali ATM nei pazien- ti con apnea ostruttiva del sonno? Evitandoli tutti insieme! Gli apparecchi OSA sono stati costru- iti per un posizionamento inizia- le non idoneo spesso difficile da adattare e con tensione eccessiva e danni al complesso temporo- mandibolare (ATM, muscoli, tendini e legamenti). Con una tecnica più agevole o con l’amata “bite registration” (impronta del morso) si può accentuare la com- pliance e ridurre i disagi. Con il tempo, si capirà che ciò che ini- zialmente è comodo e lavora len- tamente su periodi di tempo più lunghi, riduce la probabilità di subire disagio e dolore. Che cosa aggiungere? La OSA è una patologia anato- mica cranio-facciale mortale e il dentista “formato” impara a riconoscere chi ne soffre. Con più impegno, può diventare membro di un team multidisciplinare di gestione OSA. Se non considera l’alta percentuale di russatori afflitti da una patologia, se la tratta in modo errato e rischioso con apparecchi anti-russamento, senza considerare il tasso di mor- talità, l’odontoiatria è colpevole di negligenza, se non distinguerà il russamento da altre forme di apnea. Sono in netto svantaggio, dato che ben poca formazione sul sonno è impartita nelle scuole di medicina e odontoiatria. Diamo quindi un alt all’ignoranza e integriamo meglio la Medicina con l’Odontoiatria. Non ci sono solo i denti! Fred Michmershuizen, DTA Un’immagine della maschera per il respiro notturno (CPAP).