Dental Tribune Bulgarian Edition

8 Пародонтология Процедури по удължаване на короните Проф. Андре Саадун, Франция 1. Индикации Процедурите по удъл- жаване на короните са индицирани за осигуря- ване на адекватни зъб- ни структури при слу- чаи на субгингивални зъб- ни фрактури (Hu and Zhang 2008), субгингива- лен кариес (Hempton et al, 2000), коренова резорб- ция (Reddy, 2003), нерав- номерни гингивални ръбо- ве, неестетични къси ко- рони при зъбно изтрива- не, неадекватна аксиал- на височина за задържане на възстановявания, па- тологичен пасивен пробив на един или няколко зъба и, накрая, при гингивална усмивка с къси естестве- ни корони. При възстановител- ни случаи удължаването на короните се извърш- ва преди възстановявани- ята, за да се увеличи ак- сиалната височина на ко- роните и опората на въз- становяваните зъби чрез хирургично изместване на алвеоларния гребен в апи- кална позиция, като по този начин се осигуряват адекватни зъбни струк- тури за сигурно препари- ране на възстановявания- та. Процедурата спомага за реизграждане на нова физиологична биологична ширина (Rosenberg et al, 1980). Цялостното лечение на гингивалната усмив- ка е мултидисциплинар- но, свързано е с работа в екип и е фокусирано вър- ху различните елементи, янието от свободния гин- гивален ръб до алвеолар- ния гребен и да опреде- ля биологичните параме- три при конкретния па- циент преди препарира- нето на зъбите с цел въз- становяването им. Така става възможно взимане- то на окончателните от- печатъци в деня на пре- парацията и хирургична- та интервенция. Клини- цистът поставя оконча- телните възстановява- ния няколко седмици по- късно, като е уверен, че гингивалните тъкани ще зараснат на подходящи- те от естетична глед- на точка нива. Клиници- стът обаче трябва да се придържа към доказали- те се заздравителни и хи- рургични принципи (Lowe, 2006). Независимо дали се из- ползва затворен или от- ворен подход, всяко удъл- жаване на корони трябва да е съобразено със след- ните концепции: • Затвореният интрасул- кусен подход за отстра- няване на кост и пре- създаване на биологич- ната ширина може да бъде осъществяван само при пациенти със сре- ден биотип, където де- белината на костния гребен е приблизител- но 1 мм. Процедурата може да се ограничава до 1 или 2 мм отстраня- ване на кост, тъй като ширината на костта нараства в апикална по- сока. • Дебелият костен ръб обаче не може да бъде оформен или изтънен интрасулкусно. При па- циенти с дебел биотип е необходимо отпрепа- риране на ламбо в пълна дебелина, за да се създа- де достъп до алвеолар- ната кост и да се осъ- ществи значима остео- томия/остеопластика. • При тънък, силно фесто- ниран биотип чрез ла- зер или кръгъл диаман- тен борер може да се отстрани малък костен обем, когато се използ- ва затворен подход, но впоследствие могат да се получат значителни рецесии. Затова при тъ- нък биотип не се препо- ръчва удължаване на ко- роните. • В първата година след процедурата по удължа- ване на короните има тенденция маргинални- те меки тъкани да про- растват в коронарна посока. че могат да се освободят 3 мм супракрестална зъб- на структура при хирур- гично удължаване на ко- роните (Kois 2006). Важно е да се устано- ви стабилен измерителен ориентир на дентогинги- валния комплекс, който е от критична важност за здравето и успеха на въз- становяванията, кога- то се извършва хирургич- но удължаване на корони- те. Пациентите с асиме- трични гингивални ръбо- ве, тези с разкриване на гингивата на горна че- люст, по-голямо от 3 до 5 мм, или и с двете могат да кандидатстват за хи- рургична гингивопласти- ка и/или репозиционира- не на алвеоларната кост за подобряване на тяхна- та естетика. Обикнове- но тези типове пациен- ти имат адекватни ко- личества прикрепена гин- гива, така че след резек- тивната процедура муко- гингивалната граница не бива нарушавана. Ако съ- ществува адекватно ко- личество свободна гинги- ва, минимални асиметрии могат да бъдат кориги- рани с вътрешна гинги- вектомия или само с гин- гивопластика. Винаги трябва да остава мини- мална дълбочина на сулку- са от 1 мм след всяка тъ- канна резекция, като ал- веоларният костен гре- бен също се репозициони- ра в апикална посока. 3. Клинично приложе- ние Като се използват дис- кутираните биологични параметри на гингивал- ния интерфейс зъб–въз- становяване, днес е въз- можно да се извършват отворени/затворени па- родонтални процедури с ламбо от вестибуларно и интердентално и да се прогнозира точно на как- во ниво ще зараснат тъ- каните на базата на по- зицията на възстанови- телната граница, както и правилните зъбни про- порции. Важно е клини- цистът да използва па- родонтална сонда, с коя- то да проверява разсто- изграждащи усмивката, и по-специално върху пози- цията на линията на гор- ната устна (Miskinyar, 1983). Специфичното лечение съответства на етиоло- гията, като по-често се прави комплексна тера- пия, периферни допълни- телни лечения, гингиво- пластика със или без въз- становително лечение (Toca et al, 2008). При невъзстановител- ни случаи удължаването на короните е независима процедура, която се из- вършва основно за подо- бряване на естетиката. Прекалено късите коро- ни, липсата на разкрива- не на зъбите и прекомер- ното показване на гинги- вата изискват клинично удължаване на короните, което може да предста- влява клинична дилема за естетически ориентира- ния пародонтолог. 2. Обосновка Нуждата от формиране на правилните зъбни раз- мери и индивидуални зъб- ни пропорции обоснова- ва пародонталния компо- нент на естетическото възстановително зъболе- чение (Chu 2007). Хирургичното удължа- ване на короните тради- ционно се извършва с цел създаване на здраво био- логично измерение на ден- тогингивалния комплекс, като допълнение към ес- тетическите възстано- вителни процедури. Тази техника включва много- факторен процес по взи- мане на решения, като в крайна сметка се преце- нява дали могат да бъ- дат ексцизирани твър- ди и/или меки тъкани и/ или те трябва да бъдат репозиционирани. Зато- ва е важно да се опреде- ли позицията на подлежа- щата кост по отношение на гингивалните тъкани. Запазването на апрокси- малните папили е задъл- жително за постигането на желаните финални ре- зултати в естетическа- та област (Nemcovsky et al, 2001). Неколцина авто- ри изказват становище, В наши дни процедурите по удължаване на зъбните коро- ни се приемат като пародон- тална хирургия по естетиче- ски причини. При тях клини- цистът трябва да обръща вни- мание на биологичната шири- на и да има предвид различни- те биотипове, за да могат да се избегнат потенциалните постоперативни усложнения (Ingber et al, 1977). Биологична- та ширина може да варира в малки граници при различни- те пациенти, както и в за- висимост от това, дали ста- ва въпрос за предни или задни зъби (Gargiulo, 1961; Kois, 1994). Така че биологичната шири- на, пародонталното здраве и стабилността на гингивал- ните ръбове след удължаване- то на короните са от голямо значение, когато се опитваме да постигнем идеална есте- тика. Фиг. 1 Фиг. 2 Фиг. 3 Фиг. 4 Фиг. 5Фиг. 6 Фиг. 7 Фиг. 8 Информация за автора Проф. Андре Саадун, Франция Дипломира се като орален хирург във Факултета по дентална медицина в Па- риж, специализира в област- та на пародонтологията (University of Pennsylvania) и имплантологията (University of California, Los Angeles). Професор в Катедрата по пародонтология в Универси- тета в Южна Калифорния. Проф. Саадун е световноиз- вестен лектор, автор на над 150 статии и съавтор в раз- лични научни книги, сред ко- ито: The Art of the Smile, The Art of Treatment Planning and Ridge Preservation – Updates and Innovations. Има частна практика в Париж, насочена към естетичната пародон- тология и имплантология.