Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия24 уровень апекса, создав, таким обра- зом, основание для безопасного размещения перемычки из MTA (рис. 4, б). MTA белого цвета (DENTSPLY Ma- illefer) был замешан со стерильной водой до получения плотной конси- стенции. Материал MTA вводился в корневой канал при помощи носи- теля для амальгамы (рис. 5, a). При помощи предварительно подобран- ных по размеру плаггеров материал MTA с легким нажимом продвигался на длину канала до тех пор, пока он не адаптировался к анатомии от- крытого апекса с упором в рассасы- вающуюся губку (рис. 5, б). Адапта- ция материала оценивалась визу- ально, с помощью 16-кратного уве- личения, и рентгенологически до тех пор, пока не была сформирова- на перемычка толщиной 5 мм (рис. 6, a и б). После завершения процеду- ры на перемычку из MTA был поме- щен влажный ватный тампон; вре- менная реставрация была выполне- на из материала Cavit G (3M ESPE). Пациент был направлен к своему терапевту для окончательной ре- ставрации зуба и повторно посетил нашу клинику для контрольного осмотра через 6 мес (рис. 6, в и г). Обсуждение Главной проблемой эндодонти- ческого лечения несформирован- ных зубов с некротической пульпой и открытым апексом является обес- печение оптимальной герметиза- ции системы корневых каналов. На протяжении более чем 40 лет эта за- дача решалась за счет апексифика- ции [1]. Цель данной процедуры за- ключалась в устранении бактери- альной инфекции и создании пере- мычки из минерализованной ткани в области открытого апекса. Для этой цели широко применялся Ca(OH)2 . Несмотря на популярность данной процедуры, ей изначально присущи определенные недостат- ки, главными из которых являются продолжительность лечения, не- предсказуемость результата с точки зрения закрытия апекса, сложность наблюдения за пациентом и боль- шая вероятность перелома корня и повторного инфицирования. Все эти недостатки заставили нас про- должить поиск методов и материа- лов, которые позволили бы пред- сказуемо и легко закрывать апексы незрелых зубов. Хотя исследования, посвященные методам реваскуля- ризации некротического открыто- го апекса, дают многообещающие результаты [10], техника закрытия апекса при помощи перемычки из MTA считается хорошей альтерна- тивой традиционному подходу. Физические и химические харак- теристики MTA, включая его способ- ность к герметизации, противомик- робные свойства, хорошую краевую адаптацию и биосовместимость, де- лают этот материал весьма подходя- щим для создания перемычки в области апекса [6]. Тем не менее ма- нипуляции с материалом и способ его введения в канал довольно слож- ны. Цель настоящей статьи заключа- лась в том, чтобы дать систематиче- ское описание техники создания пе- ремычки из MTA и привести не- сколько рекомендаций по успешно- му повторному лечению подобных сложных случаев. В данном случае, несмотря на экструзию гуттаперчи за апекс, при которой может быть показано хирургическое вмеша- тельство, было осуществлено орто- градное повторное лечение. Экстру- дированный обтурационный мате- риал был успешно извлечен благо- даря использованию такого необхо- димого инструмента, как хирурги- ческий микроскоп. Очень полезны- ми инструментами оказались и мо- дифицированные файлы Hedstrom. Очистка широкого канала была улучшена за счет ультразвуковой ир- ригации, а в качестве внутриканаль- ного медикамента использовался Ca(OH)2 . Эффективность Ca(OH)2 как противомикробного средства хорошо известна [11], хотя его при- менение по-прежнему вызывает споры и разногласия среди специа- листов. Группа Hachmeister и соавт. [12] продемонстрировала, что при- сутствие остатков Ca(OH)2 на стен- ках корневого канала не оказывает существенного влияния на герме- тичность MTA. С другой стороны, группа Porkaew и соавт. [13] выдви- нула предположение, что остатки Ca(OH)2 на стенках канала могут препятствовать герметизации апек- са. Недавно, однако, группа Ham и соавт. [14] предположила, что при- менение сочетания MTA и Ca(OH)2 при апексификации может приво- дить к лучшей регенерации периа- пикальных тканей. В данном случае Ca(OH)2 был максимально полно удален с дентинных стенок канала при помощи ультразвуковой ирри- гации с 4,8% NaOCl и обработки 17% ЭДТА в течение 1 мин. Для надлежащей и безопасной адаптации перемычки из MTA мы ис- пользовали рассасывающуюся жела- тиновую губку, создав из нее плат- форму, препятствующую чрезмерно- му апикальному продвижению MTA. Считается, что губка SPONGOSTAN полностью рассасывается за 4–6 нед (согласно инструкции по примене- нию); в ортопедической литературе она упоминается в качестве объ- емного каркаса для хрящевой матри- цы [15]. Возникали опасения, связан- ные с более медленным заживлени- ем и болезненной реакцией на губку SPONGOSTAN при ее введении в лун- ку после хирургического удаления зуба [16]. В случае закрытия апекса при помощи MTA в сочетании с рас- сасывающейся желатиновой губкой я никогда не сталкивался ни с болез- ненной послеоперационной реак- цией, ни с задержкой заживления, которые были бы связаны с исполь- зованием губки. Этот вопрос требует дополнительного исследования. Для введения материала в широкий ка- нал был применен маленький носи- тель для амальгамы в сочетании с со- ответствующими плаггерами Schil- der; процедура выполнялась под микроскопом. Имели место споры относительно техники введения MTA. Группа Lawley и соавт. [17] уста- новила, что ультразвуковая конден- сация материала по сравнению с его введением вручную приводит к значительно более слабому проник- новению бактерий в канал к 45-му дню после процедуры, но не через 90 дней после нее. Группа Aminosha- riae и соавт. [9], наоборот, продемон- стрировала лучшую адаптацию ма- териала и образование меньшего числа рентгенологически выявляе- мых пустот именно при конденса- ции MTA вручную. Для определения идеальной техники введения мате- риала в корневой канал необходимо провести дополнительные исследо- вания. Адаптация материала оценива- лась визуально, при помощи микро- скопа, и рентгенологически. Спе- циалисты не могут придти к согла- сию относительно надлежащей тол- щины перемычки из MTA. Ряд авто- ров выдвигали предположение, что толщина перемычки может влиять на вероятность протечки. В недавно опубликованной статье группа De Leimburget и соавт. [18] сообщи- ла, что ортоградное лечение с ис- пользованием MTA обеспечивает надежную защиту от инфицирова- ния вне зависимости от толщины перемычки. Группа Hachmeister и соавт. [12] в своей работе подчерки- вает, что толщина перемычки мо- жет оказывать существенное влия- ние только на сопротивление сдви- гу. В данном случае я создал пере- мычку толщиной 5 мм, оставив 12 мм канала для установки штифта. Техника ортоградного введения MTA в расширенный апекс является очень чувствительной к погрешно- стям; перед тем как перейти к работе с пациентами, врачу следует нарабо- тать навыки выполнения этой про- цедуры. Настоящий клинический случай был рассмотрен с тем, чтобы дать поэтапное описание метода ус- пешного лечения сложных случаев зубов с открытым апексом. От редакции: полный перечень ссы- лок можно получить в издательстве. DT Доктор Антонис Каниотис (Antonis Chaniotis) является выпускником Сто- матологической школы Афинского университета 1998 г. В том же учебном учреждении он прошел 3-летнюю ас- пирантуру по эндодонтии, закончив обучение специальности в 2003 г. Док- тор Каниотис является клиническим инструктором старших курсов и аспи- рантуры кафедры эндодонтии Стома- тологической школы Афинского уни- верситета. С 2003 г. он работает эндо- донтом в афинской частной клинике. Связаться с ним можно по электронной почте antch@otenet.gr или через его сайт www.endotreatment.gr. Информация об авторе Рис. 4, a. Фрагмент желатиновой губки вырезается в соот- ветствии с диаметром канала. Рис. 4, б. Желатиновая губка в канале. Рис. 5, a и б. Введение MTA в канал (a) и его конденсация вглубь канала (б). Рис. 6, в и г. Ситуация через 6 мес Рис. 6, a и б. Рентгеновский и сделанный под микроскопом снимки перемычки из MTA (16-кратное увеличение, микроскоп Global EntrОe Plus). DT стр. 24 А Б А Б А Б В Г