Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionКлиническая стоматология4 тивной оказалась лекарственная те- рапия. Остальные 3 пациентов, ко- торые либо были невосприимчивы к лекарственным препаратам, либо имели осложнения, подверглись эн- доскопическому вскрытию клино- видной пазухи. На начальной ста- дии заболевания следует назначать парентеральное введение антибио- тиков, поскольку данная инфекция способна вызвать серьезные и даже фатальные осложнения. В дополне- ние к антибиотикам рекомендуется применять топические противоза- стойные средства и промывку фи- зиологическим раствором. Поскольку клиновидная пазуха анатомически связана с рядом жиз- ненно важных структур, любая от- срочка постановки диагноза и, сле- довательно, начала быстрого и пра- вильного лечения может привести к тяжелым и угрожающим жизни па- циента осложнениям [1], например менингиту, абсцессу гипофиза, око- логлазничному и глазничному цел- люлиту, невриту зрительного нерва, тромбозу сонной артерии и пеще- ристой пазухи. Сфеноидит обычно связан с воспалением верхнече- люстной пазухи и пазухи решетча- той кости. При возникновении осложнений пациенты жалуются на лицевую боль, парестезию на уровне обла- стей V1, V2, V3, паралич шестого нерва, расстройства зрения (помут- нение, диплопию, слезоточивость, проптоз, птоз, потерю зрения) и из- менения психического состояния. Эти осложнения возникают вслед- ствие анатомической взаимосвязи клиновидных пазух с расположен- ными поблизости жизненно важ- ными структурами, такими как средняя черепная ямка, гипофиз, верхняя глазничная щель, зритель- ный канал и пещеристая пазуха, с которыми связаны внутренняя сон- ная артерия и III–VI черепные нер- вы. Таким образом, при распростра- нении инфекции на эти структуры симптомы могут указывать на дру- гие неврологические заболевания, из-за чего возникает задержка с по- становкой диагноза и началом пра- вильного лечения. Верхнечелюстные пазухи С эмбриологической точки зре- ния верхнечелюстная пазуха по- является первой, сначала – в резуль- тате депрессии стенки носа ниже средней носовой раковины. Рост па- зухи связан с развитием и прорезы- ванием моляров верхней челюсти; пазуха продолжает увеличиваться вплоть до прорезывания посто- янных зубов. Верхнечелюстная пазу- ха, которую также называют гаймо- ровой, является крупнейшей из око- лоносовых пазух. Дно верхнече- люстной пазухи образуется альвео- лярной частью верхней челюсти. Апексы корней зубов на верхней че- люсти, особенно двух первых моля- ров, зачастую проникают в полость синуса. Инфекция верхнечелюстных пазух Синусит (воспаление верхнече- люстной пазухи) может иметь сто- матологическое происхождение. К стоматологическим заболеваниям, вызывающим синусит, относятся пе- риапикальные инфекции зубов верхней челюсти, заболевания паро- донта и перфорации дна или слизи- стой пазухи во время удаления зубов. Корни зубов или инородные пред- меты, проникающие в верхнече- люстную пазуху в процессе вмеша- тельства, также могут быть этиологи- ческими факторами синусита. Среди других причин синусита можно на- звать аллергические реакции, хими- ческое раздражение и травмы лица (переломы, затрагивающие стенку верхнечелюстной пазухи). Пациенты могут жаловаться на ощущение тяжести в области выше щеки, особенно при наклоне впе- ред. Другие жалобы, связанные с си- нуситом, могут включать головную боль, лицевую боль и боль при паль- пации. Болевые ощущения также могут распространяться на премо- ляры и моляры, которые становятся чувствительными к перкуссии. Связь зубов и верхнечелюстной пазухи Близость трех моляров верхней челюсти к гайморовой пазухе мо- жет создать серьезные проблемы. В ходе удаления моляра или лечения его корней может произойти пере- лом корня. При попытке удаления фрагмента корня неправильными методами участок корня может быть продвинут вверх, в верхнече- люстную пазуху; то же самое может произойти с обтурационным мате- риалом в ходе эндодонтического вмешательства. В результате может образоваться отверстие, соединяю- щее между собой полость рта и верхнечелюстную пазуху, что при- водит к инфицированию послед- ней. Поскольку верхние альвеоляр- ные нервы (ветви верхнечелюстно- го нерва) питают как зубы верхней челюсти, так и слизистую оболочку верхнечелюстных пазух, воспале- ние слизистой пазухи часто сопро- вождается ощущением одонтоген- ной боли в области моляров. Пещеристая пазуха Пещеристые пазухи расположе- ны с обеих сторон турецкого седла на верхней поверхности тела кли- новидной кости, в которой нахо- дятся клиновидные (воздушные) па- зухи. Пещеристая пазуха содержит сплетение чрезвычайно тонкостен- ных вен, которое расположено между глазничной щелью и верхуш- кой каменистой части височной ко- сти. Венозные каналы пещеристых пазух сообщаются между собой че- рез венозные каналы, проходящие спереди и сзади стебля гипофиза, сами пещеристые пазухи и иногда через верхние и нижние камени- стые синусы и эмиссарные вены крыловидных сплетений. Внутри каждой пещеристой пазу- хи проходит внутренняя сонная ар- терия с малыми ветвями, окружен- ная сплетением симпатических нервов, и отводящим нервом (VI че- репным нервом). Глазодвигатель- ный (III черепной) и блоковый (IV черепной) нервы, а также два из трех отделов тройничного (V че- репной) нерва пролегают в лате- ральной стенке пазухи. Артерия, не- сущая теплую кровь, проходит че- рез пазуху, наполненную более хо- лодной, вернувшейся из капилляров периферической кровеносной си- стемы, кровью, за счет чего про- исходит теплообмен, необходимый для накопления энергии или охлаж- дения артериальной крови. Счита- ется, что биение артерии в пещери- стой пазухе способствует, как и сила тяжести, проталкиванию венозной крови из пазухи [2]. Тромбоз пещеристой пазухи обычно является результатом инфек- ции, присутствующей в глазницах, носовых пазухах и верхней части ли- ца. У пациентов с тромбофлебитом лицевой вены частички инфициро- ванных тромбов могут проникать в пещеристые пазухи, вызывая тром- бофлебит последних. Инфекция, как правило, сначала поражает лишь од- ну пазуху, но впоследствии может распространиться и на вторую. Тромбофлебит пещеристой пазу- хи может влиять на отводящий нерв, поскольку он проходит через пазуху, а также на другие нервы, рас- положенные в латеральной стенке пазухи. Септический тромбоз пеще- ристой пазухи часто приводит к развитию острого менингита, вследствие чего жизнь пациента может оказаться под угрозой. Клинический случай Проведя обследование пациентки, я связался с ее отоларингологом и неврологом и попросил их встре- титься со мной для обсуждения си- туации. Мы решили назначить паци- ентке 3-дневный курс антибиотиков, который, по нашему замыслу, дол- жен был предшествовать лечению. За эти 3 дня мы успели разработать план консервативного лечения, предусматривавший лечение корне- вых каналов и реставрацию зуба. Через 3 дня пациентка пришла в мою клинику, где я вскрыл зуб в условиях строгого инфекционного контроля. При помощи файлов Twisted Files (SybronEndo) каналы были расширены до размера 40 с конусностью 0,04 в апикальной ча- сти. Отека не наблюдалось; обтура- ция была выполнена в рамках того же визита с использованием мате- риала RealSeal (SybronEndo), после чего во избежание какой бы то ни было коронковой протечки сразу была проведена герметизация ко- ронки (рис. 6). Пациентка регулярно наблюда- лась и проходила компьютерную то- мографию. Я был чрезвычайно рад видеть положительные результаты и устранение большей части инфек- ции (рис. 7, 8). Что важнее всего – было отмечено полное излечение пещеристой пазухи (рис. 9). При осмотре через 18 мес мы констатировали излечение пазухи над моляром. Заключение Решение удалить зуб стало бы не- поправимой ошибкой. В сложивших- ся обстоятельствах это могло бы вы- звать обострение, способное приве- сти к тяжелейшим последствиям. Важно подчеркнуть, что мы должны доверять возможностям эндодонти- ческого лечения и применять стро- гие меры инфекционного контроля в ходе всей процедуры, от обеспече- ния доступа до формирования кана- ла, особенно его апикальной трети, для расширения которой в данном случае был применен инструмент Twisted File размера 40 с конусностью 0,04. Обтурация была осуществлена с использованием материала RealSeal. Этот материал, обладающий превос- ходной биологической совмести- мостью, не содержит цинка и эвгено- ла, что существенно снижает веро- ятность аспергиллеза и воспаления пазухи в случае экструзии обтура- ционного материала за апекс. Окон- чательным результатом наших уси- лий стало полное излечение пазух, о чем пациентка узнала, мягко говоря, с облегчением (рис. 10). Главная идея настоящей статьи заключается в том, что нам следует уделять достаточно времени поста- новке диагноза в каждом конкрет- ном случае. Наши знания не должны ограничиваться лишь узкой специа- лизацией. Надлежащий подход мо- жет обеспечить превосходные ре- зультаты даже при самом простом и незатейливом лечении. От редакции: полный перечень ссылок можно получить в изда- тельстве. DT стр. 3 Доктор Филипп Шляйман (Philippe Sleiman) Dubai Sky Clinic Burjuman Business Tower, Level 21 Trade Center Street, Bur Dubai Dubai, UAE (ОАЭ) phil2sleiman@hotmail.com Информация об авторе Рис. 7, 8. Изображения компьютерной томографии, демонстрирующие излечение пазух. Рис. 4. Инфекция в области глазницы. Рис. 5. Утолщение пещеристой пазухи. Рис. 6. Рентгенограмма, сделанная сразу после вмешательства. Рис. 9, 10. Излечение пазух. DT