Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech and Slovak Edition

10 Leden/Únor 2011 Nejdůležitějším cílem endodontic- kého ošetření stále zůstává odstra- nění bakterií z infikovaných kořeno- vých kanálků. Navzdory rostoucímu množství nových produktů a technik se ale dosažení tohoto cíle naší pro- fesi stále vyhýbá. Z historického pohledu se endodontické ošetření zaměřilo na dezinfekci kořenových kanálků se zbývajícími bakteriemi uvnitř dentinových tubulů a v nepří- stupných oblastech systému kořeno- vých kanálků. Ačkoli bylo do etiolo- gie selhání endodontického ošetření zahrnuto mnoho faktorů, prokázalo se, že tyto „pohřbené“ bakterie hrají Klinické použití Er,Cr:YSGG laseru při endodontickém ošetření Justin Kolnick, USA Obr. 1: Srovnání různých vlnových délek záření laserů a hloubka jejich pronikání vodou/tkáněmi. Čím vyšší absorpce, tím větší schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně – Obr. 2: Energie laseru je vyzařována jako široký kužel, což umožňuje lepší pokrytí stěn kořenového kanálku – Obr. 3: Hroty laserů RFT2 (žlutý) a RFT3 (modrý) ve srovnání s ručními kořenovými nástroji – Obr. 4: Hlavní hrot dopravuje irigační roztok do dřeňové dutiny a odsává jeho veškeré přebytky. – Obr. 5: Pravá negativní tlaková apikální irigace a odsávání pomocí makro a mikro kanyl DT strana 11 zásadní roli u přetrvávajících endo- dontických onemocnění (Siqueira & Rocas 2008). Přestože in vitro byly získány pů- sobivé výsledky, samotná energie laseru není u extrahovaných zubů schopna bakterie zcela zlikvidovat. Z klinického pohledu je zřejmé, že pro sterilizaci systémů kořenových kanálků je nutná kombinace růz- ných způsobů ošetření. Kromě toho existuje mnoho klinických překážek, které zubnímu lékaři dosažení to- hoto cíle komplikují. Patří mezi ně, ale nejedná se pouze o ně: omezený endodontický přístup, složitá anato- mie kořenového kanálku, omezení technik výplachu a opracování ko- řenového kanálku, neschopnost ve struktuře zubu dosáhnout dostatečně hluboko a bakterie zničit. Ačkoli zá- měrem tohoto článku je zaměřit se na klinické použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálně vyzařujícím hrotem, je před použitím laseru na místě celý postup endodontického ošetření, kte- rý současně sníží množství bakterií uvnitř kořenového kanálku a umožní přístup energie laseru k nejkritičtěj- ším oblastem kořenového kanálku, k jeho apikální třetině. Erbium, chrom:yttrium-skandium- galium-granátový (Er,Cr:YSGG) laser uvolňuje záření o vlnové délce 2.780 nm, které je vysoce absorbová- no vodou. Čím nižší je hloubka pro- niknutí vodou nebo tkáněmi (nebo čím vyšší absorpce), tím větší je schopnost laseru řezat nebo odstra- ňovat tkáně (obr. 1). Protože je tato vlnová délka velice podobná maxi- mální absorpci vody v hydroxya- patitu, k ablaci zářením dochází tam, kde se voda okamžitě odpařuje, čímž se odstraňují okolní tkáně. Gordon a kol. (2007) objevil, že bylo možné dosáhnout expanze a rozkladu vody uvnitř dentinových tubulů až do hloubky 1000 µm a více. Tato mik- ropulzně indukovaná absorpce byla schopná produkovat akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly intratubulárně lokali- zované bakterie. Tyto objevy jsou dů- ležité, protože bakterie byly objeveny v hloubkách 1000 µm (Kouchi a kol. 1980) a E. faecalis v hloubce 800 µm (Haapasalo a Orstavik 1987). Irigač- ní roztoky, jako hypochlorit sodný, byly limitovány hloubkou proniknu- tí k těmto bakteriím, a to pouze do 100 µm (Berrutti et al. 1997). Bylo zjištěno, že penetraci NaOCl zlep- šuje vyšší koncentrace, delší doba působení a teplota (Zou a kol. 2010). U extrahovaných zubů byla při pou- žití Er,Cr:YSGG laseru s radiálními hroty zaznamenána slibná likvida- ce bakterií. Dezinfekční redukce E.faecalis dosáhla v dentinu 99,7 % do hloubky 200 µm (Gordon a kol., 2007) a 94,1 % (1 log) do hloubky 1000 µm (Schoop et al. 2007). Vývoj radiálně vyzařujícího lase- rového hrotu (Biolase Technology, Inc.) s tvarem, který uvolňuje energii laseru v širokém kuželu, umožňuje lepší pokrytí stěn kořenových kanál- ků než běžné hroty (obr. 2). Usnad- ňuje tak přístup uvolňované energie laseru do dentinových tubulů a dosa- žení bakterií, které pronikly hluboko do dentinu. Postup ošetření: Současné techni- ky využívající ruční a/nebo rotační nástroje, pozitivní tlakovou irigaci s nebo bez sonických nebo ultra- zvukových vzruchů, jsou na úplnou dezinfekci kanálků krátké. Postup ošetření prezentovaný v tomto člán- ku využívá tří hlavních složek: péči o celou pracovní šířku kořenového kanálku, negativní tlakovou apikální irigaci a ošetření nitra kanálku pomo- cí laseru. Péče o celou pracovní šířku ko- řenového kanálku: Pracovní šířka kořenového kanálku (PŠ) je průměr kanálku těsně před dosažením api- kální konstrikce. Allen (2007) obje- vil, že 97 % kanálků nevyčištěných v celé PŠ má v kritické apikální ob- lasti zbytky detritu, zatímco u 100 % kanálků vyčištěných v celé PŠ neby- la 1 mm od apikálního zúžení žádná preparační drť. Studie prokázaly, že k odstranění bakterií a preparační drtě je nutné vyčištění ve větším roz- sahu (Kerekes 1977, Wu 2000). Kon- venční kónické kořenové nástroje tohoto nemohou dosáhnout, aniž by došlo k transportaci kanálku, vytvo- ření strippingu, oslabení zubu nebo zalomení nástroje. Kořenový nástroj LightSpeed LSX (Discus Dental) je unikátní, extrémně pružný, nekónic- ký, nikl-titanový nástroj vhodný pro vyčištění v celé PŠ. Konečný apikál- ní rozměr (FAS) odpovídá velikosti nástroje, kterým se preparace v celé PŠ dokončí a určuje se, jakmile z ko- řenového nástroje LSX zbývá 4 mm (nebo více) pracovní délky (PD) a k dosažení PD je nutné pevné vtlače- ní. Individuálně provedené apikální preparace jsou pro úspěšné endo- dontické ošetření rozhodující a ský- tají podstatné výhody: – Účinné odstranění infikovaného materiálu, preparační drti, zánětli- vých a nekrotických tkání z apikální oblasti – Umožňují umístění irigační jehly v celé PŠ za účelem podtlakové api- kální irigace – Usnadňují umístění medikamentů hlouběji do kořenového kanálku – Usnadňují umístění radiálního hro- tu laseru v celé WL bez 1 mm Podtlaková apikální irigace: Exis- tují dva hlavní důvody, proč irigační roztoky nedosáhnou do kritických posledních 3 mm kořenového ka- nálku. Za prvé, při použití tlakové irigace pomocí jehly s postranním otvorem dochází pouze k výplachu omezenému délkou jehly (Chow 1983). Většina irigačních roztoků postupuje cestou nejmenšího odporu a z kořenového kanálku se vytratí, přičemž apikálně pronikne pouze 1–2 mm od konce jehly. Aby bylo možné apikální oblast účinně vy- pláchnout, je nutné hrot jehly zasu- nout v celé PD bez 1 mm, čímž se ale výrazně zvyšuje riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného. Obr. 4 Obr. 5Obr. 3Obr. 2Obr. 1 P. O. Box. 6, 810 05 Bratislava, infolinka: 0907 918 933