Dental Tribune Czech and Slovak Edition

16 IMPLANT TRIBUNE Leden/Únor 2011 struktur potřebných pro ortobiolo- gickou náhradu a technickým princi- pům a postupům, které nejlépe vy- hovují klinickým požadavkům. Evoluční posuny v nových pří- stupech: Od konce 70. let byly americkou asociací endodontistů (American Association of Endo- dontists) provedeny tři výzkumy. První se zabýval tím, co nyní nazý- váme anachronickým pohledem na ambulantní postupy a standardem péče definujícím v té době nechi- rurgické ošetření; druhý, provedený před nástupem technického pokroku v posledním desetiletí 20. století, byl charakteristický překvapivě méně častým ponecháním otevřených zubů bez pulpy v akutních případech a výrazným poklesem použití kulti- vace před obturací.8 Zpráva uvedla, že koncepce „vy- čištění a dezinfekce“ versus „vy- čištění a úprava tvaru“ je zaměřena na biologicko-terapeutická pravidla ošetření a vrcholně důležitou byla shledána nutnost zavedení expanziv- ních mikrobiálních strategií (obr. 3). Primární patofyziologičtí původci onemocnění dřeně a složitá spletitost systému kořenových kanálků byli vždy jasnými faktory; na konci sto- letí získali zubní lékaři nové nástro- je a technologie rozšiřující hranice a omezení postupů endodontického ošetření (obr. 4a, 4b). Infekce kořenových kanálků jsou polymikrobiální, typické jsou pro ně převážně fakultativní a obligatorní anaerobní bakterie.9 Nekrotická dřeň se stává ložiskem patogenů s toxic- kým účinkem a jimi způsobená in- fekce je chráněná před imunitní reak- cí organizmu pacienta. Časem může mikroflóra a její vedlejší produkty vyvolat zánětlivou reakci v okolí kořene. Z mikrobiální invaze tkání v okolí kořene se může vytvořit absces nebo zánět pojivové tkáně. Výsledná zánětlivá reakce vyvolá buď obrannou a/nebo imunopato- genní reakci; kromě toho může dojít k narušení okolní tkáně, což má za následek pět klasických příznaků a projevů zánětu: teplo, bolest, zarud- nutí, zduření a porucha funkce. Nej- důležitější tady je zhodnocení stavu pacienta a řádná diagnóza/ošetření zdroje infekce. U pacientů s projevy a příznaky sou- visejícími s vážnou endodontickou infekcí (Tabulka I) je třeba systém kořenových kanálků vyplnit hydro- xidem vápenatým a přístup do ka- nálků zapečetit. V případě silného prosakování je možné nechat přístup otevřený, ne ale déle než 24 hodin, poté zub izolovat pomocí kofferda- mu, kanálky propláchnout, vysušit, naplnit je hydroxidem vápenatým a přístup k nim zapečetit.10 Antibiotikem vhodným k léčbě abs- cesů v okolí kořene zůstává Penicilin VK; ačkoli současné studie uvádějí, že amoxicilin v kombinaci s klavu- lanátem (1 gm dávka o 500 mg po 8 hodinách, po dobu 7 dní) je při léčbě ještě účinnější.11 V případě, že je infekce rozšířená tak, že se projevuje porucha lokální obranyschopnosti zabraňující šíře- ní dráždivých bakterií, nebo jsou-li v anamnéze pacienta podmínky nebo choroby snižující jeho obrany- schopnost nebo je-li pacient rizikový z hlediska systémových onemocně- ní, je třeba zvážit podání systémo- vých antibiotik. Léčba antibiotiky se obecně nedo- poručuje u zdravých pacientů s ire- versibilní pulpitidou nebo lokalizo- vanými endodontickými infekcemi (Tabulka II). Mnohé studie s dobře popsanou diagnózou a kritérii pro zařazení do studie selhaly při doka- zování zvýšené bolestivosti vlivem placebo efektu.12, 13 Od doby druhého výzkumu se neu- stále testují a inovují přístroje, ma- teriály a techniky používané v endo- doncii. Mikroskop, kolem roku 1950 původně určený pro otorhinolaryn- gologii, v 60. letech pro neurochirur- gii, je nyní standardním prostředkem ke zkoumání světa bakterií sídlících v systému kořenových kanálků. Re- kurze v technologiích mikroskopicky pracujících elektronických lokátorů vstupů do kanálků dosáhly nebývalé přesnosti, vylepšené digitální rentge- nové snímače a diagnostické nástro- je vybavené softwarem a ultrazvuky s různými koncovkami navrženými pro specifické použití při nechirur- gickém a chirurgickém endodon- tickém ošetření minimalizují při lokalizaci průběhu dřeně poškození koronální a kořenové struktury zubu. Výsledek nechirurgického ošetření kořenového kanálku je v tuto chvíli mnohem předvídatelnější než kdy- koli předtím. Diagnóza: Ze všech technologic- kých inovací využívaných v en- dodoncii, by měl mít největší vliv digitální rentgen; jeho přínos je ale omezen na diagnostiku, plánování ošetření, kontrolu průběhu zákroku a analýzu výsledku. Aby bylo možné lépe stanovit hloubku a prostorovou orientaci kostních a zubních tkání, je při použití plochého snímače stále nutné vytvořit snímky dané oblasti ze tří až čtyř úhlů. Tyto nedostatky v trojrozměrné informaci, tvarové deformace a zakrytí zkoumaných oblastí jinými anatomickými prvky nebo vlivem jimi způsobených ru- chů jsou strategicky významné při plánování ošetření obecně a obzvláš- tě u ošetření endodontického (obr. 5a, 5b).14 Cone–beam CT (CBCT) vytváří až 580 jednotlivých promítnutí sním- ků v izotropním méně než milime- trovém prostorovém rozlišení a je vylepšena o pokrokové snímače; skvěle se hodí k dento-maxillo-faci- álnímu CT snímkování. V kombina- ci s nástroji softwaru pro specifické použití může CBCT nabídnout kom- pletní řešení při stanovení diagnózy a chirurgických zákrocích. Sním- ky je možné skládat ze všech úhlů, čímž vznikne nová sada snímků sestávající z kolmých úhlů a studie prokázaly, že snímky přesně zachy- cují rozsah anatomických defektů. Nejvhodnější CBCT přístroje pro endodoncii, vyžadují dávku účinné- ho záření srovnatelnou se dvěma až třemi periapikálními rentgeny a jako takové jsou pro endodoncii revoluč- ními (obr. 6).15, 16 Při plánování ošetření je před vlast- ním chirurgickým zákrokem nezbyt- ná trojrozměrná analýza vzdálenosti hrotu kořene od mandibulárního ka- nálu, foramen mentale a maxilárního sinu. Schopnost CBCT pomocí mno- ha snímků napomoci při diagnóze a zvládnutí dento-alveolárního po- škození, zjištění tvaru kořenového kanálku a počtu kanálků, zjištění skutečné povahy a přesného umístění resorpčních lézí a odhalení existence vertikálních a horizontálních fraktur převažuje nad znepokojením z účin- ku ionizačního záření a s ním souvi- sejících rizik.17 Za předpokladu, že se CBCT používá v situacích, kde je informace poskytnutá konvenčními systémy pro snímkování nedostateč- ná, je jeho přínos pro optimalizaci standardní péče nezpochybnitelný. Obr. 2c Obr. 2d Obr. 3 Obr. 4b Obr. 5a Obr. 5b Obr. 4a Obr. 3: Stupni komplexnosti systému kořenových kanálků rozumíme již téměř po celé minulé století. Neschopnost zvládnout větvení labyrintu systému kořenového kanálku byla údajně spíše než vlivem nepochopení způsobena vlivem technických omezení a přesto bylo do poloviny 70. let uznáváno, že teplotně nestálá kondenzace obturačního materi- álu může mít v systému větší míru než jakýkoli jiný postup. – Obr. 4a: Vzory anatomických preparací z klasické práce profesora Waltera Hesse z Curychu, „The Anatomy of the root canals of teeth of permanent dentition,“ Londýn, 1925, John Bale, Sons & Danielsson. Obr. 4b: Vertucci FJ, 1984. Dva tisíce čtyři sta lidských stálých zubů bylo dekalcifikováno, bylo do nich vstříknuto barvivo a byly vyčištěny, aby bylo možné určit počet kořenových kanálků a jejich rozdílnou morfologii, větvení hlavních kořenových kanálků, umístění apikálních ústí a osy napojení a četnost apikálních ústí. – Obr. 5a, 5b: Ploché senzory poskytují snímky rozsahu kostních pato- logií; periapikální rentgenový snímek ale odpovídá dvourozměrnému pohledu na trojrozměrnou strukturu. Periapikální léze ohraničené spongiózní kostí se obvykle neodhalí. Lézi určité velikosti je takto možné odhalit v oblasti zakryté tenkou kůrou, kdežto stejně velkou lézi nelze v oblasti s tenčí kůrou odhalit. IT pokračování ze strany 15 IT strana 17 Obr. 2c, 2d: Mocnou silou při plánování stomatologického ošetření bude stále častěji volba mezi přirozeným zubem a ortobiologickou náhradou. Svádění k výběru jednoho nebo druhého na základě osobního prospěchu versus kom- plexnosti, marketingu versus vědy začíná být sine qua non standardu celkové péče.