Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech and Slovak Edition

17IMPLANT TRIBUNE Leden/Únor 2011 Výplach, aktivační techniky a zařízení ruční výplachy stříkačkou jehly/kanyly s otvorem na konci s otvorem po straně brushe endobrush NaviTip FX ručně–dynamická aktivace ruční aktivace gutaper- čovým čepem strojové zařízení s pro- měnným tlakem EndoVac RinsEndo Sonické Ripisonic EndoActivator Rotační brushe Ruddle brush CanalBrush Zařízení Nusstein Continuous Irrisafe, Sonofile Ultrasonické Patel zaznamenal, že periapikální lézi je možné pomocí CBCT ve srov- nání s tradičními intraorálními sním- ky odhalit dříve a přesněji, přičemž lze přesně určit skutečnou velikost, rozsah, původ a umístění periapi- kálních a resorpčních lézí.18 Pomocí periapikálního indexu k identifikaci periodontitidy založeného na CBCT, byly při rentgenování zjištěny pari- apikální léze u 39,5 % a při použití CBCT u 60,9 % případů (P < ,01). Simon a kolektiv porovnával dife- renciální diagnózy velkých periapi- kálních lézí pomocí tradiční biopsie. Výsledky naznačily, že CBCT je rychlejší metoda než diferenciální diagnóza pevných látek z tekutinou zaplněných lézí nebo kavit, navíc bez nutnosti invazivní chirurgie.19, 20 Navzdory artefaktům, učení sou- visejícímu s manipulací se snímky a nákladům, bude ve velice blízké budoucnosti CBCT v diagnostice a plánování endodontického ošetření vždy akceptovaným standardem. Přístup: Nevhodně vytvořený pří- stup do kavity bude překážkou při optimálním ošetření kořenového ka- nálku. Nejsou-li směr, rozsah, sklon a hloubka přesné, je oblast díky re- tenční schopnosti přirozené anato- mie kořenového kanálku náchylná na vznik kazu. Požadavkům na tvar přístupu do kavity lze vyhovět po- mocí koncepční a technické regrese stávajícího stavu do stavu takového, který by člověk logicky očekával, že uvidí před poškozením náhrady, funkce a stárnutí. V případě, že je terciární dentin vnímán jako reak- tivní dentin nebo terciární dentin vzniklý na podkladě kazivého pro- cesu považovaný za dystroficky kal- cifikovaný, je možné kontury dutiny použít k naplánování tvaru přístupu jako pro inlej, což doslova kopíruje „panenský“ zub (obr. 7). Při odstranění stávající výplně v ce- lém rozsahu a/nebo předběžná pre- parace koronální struktury zubu pro následnou náhradu se odhalí zubní kaz, fraktury, dentinem nepodložená struktura zubu a odkryje se anatomie vstupu do kořenového systému, což napomůže zjištění prostorové orien- tace a morfologie kořenů. Za úče- lem určení místa hlavního vstupu do kořenového kanálku je možné strop dřeňové dutiny a její stěny odstranit kulatým diamantovým brouskem. Mikro-leptání (materiály Danville; San Ramon, Calif.) dna dutiny, mož- ná jeden z nejméně používaných způsobů, je neocenitelné díky odkry- tí struktury spodiny dřeňové dutiny, čímž lze určit místa dalších vstupů. Obroušení ultrazvukovými hroty jakéhokoli tvaru se používá pouze k úpravě hranic leptání, nikoli k hru- bému obroušení. Použití ultrazvuku k „odsbíjení“ dřeně je zkrátka příliš riskantní, stejně jako přiblížení se dnu dutiny, zejména nejsou-li hroty chlazené vodou. Prodloužení a rozší- ření ústí umožňuje přímý průběh se- stupové dráhy až do apikální třetiny. Strategickým cílem je nezdržovat se použitím kořenových nástrojů, nere- zových nebo nikl-titanových rotač- ních nástrojů v celé délce axiálních stěn za minimálního odstranění den- tinu (obr. 8a, 8b). V době plnění systému kořenových kanálků je rovněž důležité zhotovit vysoce kvalitní korunkovou náhra- du.21, 22 Navzdory výzkumu podporu- jícímu efektivitu korunkových bariér a nutnost jejich okamžitého umístění coby součásti fáze dokončení ošetře- ní kořenového kanálku, univerzálně přijatelný postup neexistuje. Schwartz a Fransman popsali klinic- ký postup zaplnění koronální části přístupu po trepanaci, který sestává z následujících úvah: je preferováno použití bondů 4. generace (tříkroko- vé) adhezivních pryskyřičných systé- mů, protože vytvářejí lepší vazbu než adheziva, která vyžadují méně kroků; při použití sealeru nebo provizorního materiálu obsahujícího eugenol je před „samo-leptacími“ adhezivními systémy preferován postup „leptání a oplach“; „samo-leptací“ adheziva by se neměla používat ve spojení se samo-tuhnoucími nebo duálně tuhnoucími výplňovými kompozity. Při zhotovování výplně trepanačního otvoru dosáhnete nejlepších estetic- kých a vazebných vlastností pomocí techniky vrstvení kompozitní prys- kyřice. Ještě efektivnější technikou, která umožňuje vytvoření přijatelné estetiky, je nanášení velkých 2 až 3mm vrstev skloionomerního mate- riálu do výdutí okraje, poté se nane- sou dvě vrstvy světlem tuhnoucího kompozita a, je-li třeba po ošetření kořenového kanálku vytvořit retenci pro korunku, umístění čepu retenci zesílí více, než byl původní stav 23 (obr. 9). Tabulka I Tabulka II Indikace pro podání antibiotik Podmínky nevyžadující podání antibiotik Horečka > 38 °C Bolest a projevy infekce Nevolnost Symptomatická ireverzibilní pulpitida Lymfadenopatie Akutní periodontitis Truismus Zuby s nekrotickou dření a periapikálním projasněním na RTG snímku Nadměrný otok Zuby se zahnutým kanálkem (chronický absces v okolí kořene) Zánět pojivové tkáně Lokalizované měnící se otoky Osteomyelitida Tabulka I a II: Pochází z Antibiotics and the Treatment of Endodontic Infections, Summer 2006, American Association of Endodontics, Colleagues for Excellence. Obr. 6 Obr. 8a Obr. 8b Obr. 7 Obr. 9 Obr. 6: Všechny CBCT tomografy poskytují korelované axiální, koronální a sagitální víceplošné objemové reforma- ce. Základní zlepšení představuje vedle možnosti přidat popis a kurzorem řídit měření také přiblížení nebo zvětšení a vizuální úpravy zužující rozsah šedého pole. – Obr. 7: Strategické rozšíření obvodu přístupu je příliš často ve spo- jení s úspěšnými výsledky endodontického ošetření nedoceněno. Tvar dutiny musí být uveden do původního stavu, aby byl potlačen axiální přenos tlaku nástroje v celé délce prostoru kořenového kanálku. Obr. 8a: Dystrofická kalcifikace zmate dokonce i ty nejzkušenější stomatology. Klíčem k identifikaci ústí kanálků je obnovit vnitřní prostor pomocí spojitého, ostrého hrotu, rohu dřeňové dutiny a vstupu kanálku. Namísto hrotu ultrazvuku, který má sklon odštípávat kámen a rozprašovat detritus, se hrubé opracování nejlépe provádí pomocí diamantového brousku ve vysokorychlostním násadci. Jemné opracování je možné provádět vícebřitými karbido- vými vrtáčky vedenými v původní linii. – Obr. 8b: Udržení vlhkosti v dutině pomocí alkoholu zlepšuje vizuální kon- trolu a barevná zvýraznění. Nejdůležitějším nástrojem k nalezení ústí kanálku je kromě barviv také mikro-leptadlo. Hladké dokončení zvýrazní rozdíly mezi strukturou přirozeného zubu na dně dutiny a sekundárním nebo terciárním dentinem kalcifikovaného ústí. – Obr. 9: Mikro-leptáním se odstraní oleje a buněčný odpad a současně se odstraní i zbytky ulpívající v okrajích leptání a ve fisurách. Poté se provede běžné bondování dentinu. Kompozitum vybrané pro tento případ je Permaflo ® Purple (UPI, South Jordan, Utah), které umožňuje odlišení výplně a struktury zubu pro případné opětovné odkrytí ústí kanálku. Obr. 10: Na trhu je k dispozici široká řada vybavení optimalizujícího postupy irigace. Na obzoru může být radikální změna; ve výzkumu a vývoji biologicky aktivních obturačních materiálů by nicméně mohla být určující proměnnou úplná asepse. Irigace: Komplexní anatomie pro- storu kořenového kanálku před- stavuje pro stomatologa, který aby zajistil úspěšný výsledek ošetření, musí absolutně vyčistit a dezinfiko- vat všechny zdroje infekce, skličující úkol (obr. 10). Kromě toho absence obranyschop- nosti buněk (fagocytóza, funkční obranná reakce hostitele) v nekro- tických zubech znamená, že zbytky mikroorganismů zůstávajících v ka- nálcích, ve slepých místech a větve- ní jsou ovlivněna nejvíce redoxním potenciálem (redoxní potenciál vy- jadřuje oxidačně-redukční stav pro- středí – aerobní mikroflóra může být aktivní pouze při pozitivních hodno- tách redoxního potenciálu, zatímco obligátní anaeroby mohou být aktiv- ní pouze při negativních hodnotách redoxního potenciálu) a dostupností živin v různých částech kořenového kanálku.24 Ačkoli již víme mnohem více o per- zistentních bakteriích, dezinfekčních prostředcích a chemickém prostředí nekrotického kořenového kanálku, je bezpochyby nutné provést další klinické testy, které by napomohly k optimalizaci použití stávajících metod a materiálů a vyvinutí nových, které by byly prevencí a léčbou peri- odontitidy. Mechanickým odstraňováním, che- mickým působením a dynamikou kapalin (irigačních roztoků) a jejich zavedením do prostoru kanálku se docílí v kořenovém kanálku různého stupně sterility; v současné době uží- vané postupy ale neumí zajistit sku- tečně sterilní kanálky. Protože žádná ze složek endodontického ošetření (obranný systém hostitele, léčba systémovými antibiotiky, použití ná- strojů a irigace, léčiva působící mezi IT strana 18 IT pokračování ze strany 16