Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech and Slovak Edition

18 IMPLANT TRIBUNE Leden/Únor 2011 ošetřeními, definitivní výplň kořene, korunková náhrada) nemůže sama zaručit úplnou dezinfekci, je nanej- výš důležité se v každé fázi ošetření zaměřit na jeho maximální možnou kvalitu. V klasické studii vedené Sjogrenem a kol., bylo 55 jednokořenových zubů s periodontitidou opracováno nástroji, byla použita irigace chlor- nanem sodným a zhotoveny výplně kanálku. Hojení okolí apexu bylo sledováno po dobu pěti let. K úplné- mu zhojení došlo u 94 % případů s negativní kulturou. Tam, kde byly vzorky před zhoto- vením výplně kořene pozitivní, byla úspěšnost ošetření 68 % – statisticky významný rozdíl. Tato zjištění zdů- razňují důležitost úplného odstraně- ní bakterií ze systému kořenových kanálků před provedením obturace. Tohoto cíle nelze spolehlivě dosáh- nout při jednorázovém ošetření zubu s nekrotickou dření, protože nelze odstranit veškerou infekci z kanálku bez podpory antimikrobiálních látek působících mezi ošetřeními.25 Nejčastěji používaným irigačním roztokem je NaOCl. Jedná se o účin- ný antimikrobiální prostředek a lu- brikant, který účinně rozpouští zbyt- ky dřeně a organické složky dentinu, čímž brání hromadění infikovaných tvrdých a měkkých tkání v apikál- ních oblastech. Aktivní složkou způ- sobující rozklad bakterií je kyselina chlorná (HClO). NaOCl se používá v různých kon- centracích od 0,5 % po 5,25 %; stu- die in vitro a in vivo se výrazně liší ve smyslu účinnosti jednotlivých koncentrací, zatímco pokusy in vitro umožňují přímý přístup k mikrobům, používá se větší objem a ve srovnání s pokusy in vivo chybí složité che- mické prostředí přirozené pro oblast kanálku. Studie, kterou provedl Si- queira a kol.26 (in vitro) neprokáza- la, co se týče snížení počtu bakterií, rozdíl mezi účinkem 1%, 2,5% a 5% NaOCl. Prokázalo se ale to, že účin- ky rozpouštění tkání přímo souvisí s použitou koncentrací.27 Asi nejvíce nepochopeným aspek- tem irigace pomocí NaOCl je potře- ba určitého množství irigačního roz- toku vztahující se k morfologickým a anatomickým rozdílům ve velikosti objemu kořenového kanálku. Siquei- ra objevil, že pravidelná výměna a použití velkého množství irigační- ho roztoku může udržet antibakteri- ální účinek roztoku NaOCl a kom- penzuje tak účinek koncentrace.28 V endodontickém instrumentáriu se v reakci na to objevila řada přístro- jů: – EndoVac (Discus Dental) – podtla- kový přístroj navržený pro aplikaci velkého objemu irigačního roztoku za použití apikálně negativního tla- ku skrze ordinační vysokoobjemový systém odsávání – Negative Pressure Safety Irrigator (Vista Dental, Racine WI) – přístroj je podobný EndoVac – Rinsendo (Air Techniques; Corona, Calif.) využívá technologii tlakové- ho sání; 65 ml irigačního roztoku se automaticky čerpá z připojené stří- kačky a nasává do kanálku (vzniklý tlak je nižší než při manuální irigaci) –Vibringe(BiscoCanada,Richmond, BC), u kterého umožňuje technolo- gie akustického toku zdokonalenou irigaci ve všech složitých systémech kořenových kanálků (obr. 11) NaOCl neumí rozpouštět anorganic- ké složky dentinu a při práci tak ne- předchází vzniku smear layer.29 Jako pomocné látky se při ošetření koře- nového kanálku doporučují cheláty jako je EDTA a kyselina citronová. Je možné, že biofilm se uvolňuje po- užitím chelátů; mají ale pouze malý, pokud vůbec nějaký, antibakteriální účinek. Několik studií prokázalo, že kyselina citronová v koncentracích pohybují- cích se kolem 50 % byla účinnější při rozpouštění anorganických slo- žek smear layer než EDTA. Kromě toho má kyselina citronová antibak- teriální účinky. Technologie a inovace nepotlačí nut- nost optimální preparace (vyčištění a dezinfekce), která redukuje přítom- nost mikrobů a oslabuje jejich vliv na nekrotický systém kořenových kanálků. My, jako vědní obor, po- třebujeme být lepší; musíme ale také připomenout, že endodoncie přijala závazek nekonečné vynalézavosti. Časem budou v popředí zájmu sto- matologie opět přirozené zuby, které jsou nyní zastíněny tržními silami implantologie. Klinické testy stále častěji prokazu- jí, že ortobiologická náhrada není tak univerzálním léčebným pro- středkem; závažnost periimplantitid poukazuje na významnou nestálost a žádný způsob ošetření se neproká- zal jako nadřazený. Kyvadlo se bude dále kývat podle toho, jak se bude stále více měnit algoritmus endo- doncie a implantologie. Mikrostrukturální replikace – ob- turace: Steven Covey se proslavil svojí knihou „The Seven Habits of Highly Effective People“ (Sedm návyků skutečně efektivních lidí). Návyk nejlépe aplikovatelný na en- dodoncii je ten druhý: „Začínejte s myšlenkou na konec“. Význam této vize, z pohledu idealizace ko- nečného tvaru systému kořenového kanálku znamená to, že obturace představuje celek, je zásadní. Ko- řenový kanálek je negativní prostor a k obnově jeho původní nezasaže- né formy je nezbytně nutná obturace nebo popisněji – mikrostrukturální replikace. Možná nejvýznamnějším příkladem obnovy negativního prostoru je Mi- chelangelovo sousoší k náhrobku papeže Julia II. Čtyři nedokončené sochy hovoří o tomto procesu vý- mluvně: obrys postavy byl nazna- čen na přední straně kusu mramoru a poté Michelangelo vytrvale pra- coval z této strany směrem dovnitř, jeho vlastními slovy „osvoboze- ní postavy uvězněné v mramoru“. Toto je také přesný popis odstranění nekrotických tkání a použití nástrojů v prostoru kořenového kanálku před vyplněním kořene poté, co nesčetné patologické nosiče bakterií narušily zubní dřeň a změnily morfologii/re- liéf systému (obr. 12). Neúplné vyplnění vyčištěného a vy- pracovaného prostoru kořenového kanálku je jednou z hlavních příčin neúspěšnosti endodontického ošetře- ní. Až dosud byly k vyhodnocování účinnosti pečetění endodontickými výplňovými materiály a technikami používány testy in vitro (prosako- vání barviva, přenos tekutin, proni- kání bakterií, prosakování glukózy), u nichž se hodnotil stupeň penetra- ce/absorbance těchto stopových lá- tek.31–33 Studie zabývající se prosakováním jsou ale bohužel omezeny statikou modelů, které nesimulují skutečné podmínky v dutině ústní (teplotní změny, vliv stravovacích návyků, tok slin). Vzhledem k dlouhodobé převaze testů prováděných in vitro, musí být stomatolog při přenášení nálezů studie na klinický případ ve- lice opatrný a nespoléhat na prohlá- šení výrobce.34 Důvěra v zavádějící výsledky testů znevažuje jednostran- né výroky směřované k nové genera- ci adhezivních obturačních materiálů navržených jako „náhradní materiá- ly“ za gutaperču.35 Gutaperču ve stomatologii předsta- vil Edwin Truman v roce 1847.36 Koncepci teplotně nestálé vertikální kondenzace gutaperči původně po- psal Dr. J. R. Blaney v roce 1927.37 Obturaci, klasické vyplnění prostoru kořenového kanálku ve třech dimen- zích, definoval o 40 let později ve svém článku Dr. Schilder.38 Logicky vzato, kořenový kanálek nelze fyzicky vyplnit ve dvou di- menzích; lze ale kořenový kanálek vyplnit špatně ve třech dimenzích. Nejde o kritiku výkladu Dr. Schilde- ra, ale znamená to, že slova si často můžeme vyložit špatně nebo nepo- chopit jejich význam, jak říká Ki- pling, „nejúčinnější droga lidstva“. Ironicky řečeno, Schilderův článek vyšel sedm let před jeho pojednáním o čištění a tvarování systému koře- nových kanálků, který je dodnes až ikonickým standardem. Washingtonská studie provedená In- glem uvedla, že 58 % neúspěšných ošetření bylo zapříčiněno neúplnou obturací.39 Důsledky jsou jasné; zuby s nedostatečnou obturací jsou vždy nedostatečně vyčištěny a dezinfiko- vány. Chyby v postupu, jako je ztráta pracovní délky, transportace kanál- ku v oblasti apexu, perforace, ztráta těsnosti v koronální části a vertikální fraktury kořene mají nepříznivý vliv na celistvost apikálního uzávěru.40, 41 Torontská studie hodnotící úspěšnost a neúspěšnost endodontického ošet- ření čtyři a šest let po jeho dokon- čení prokázala, že u zubů ošetřených pomocí rozšíření kanálku a verti- kálně kondenzující gutaperči bylo ošetření, ve srovnání s technikou preparace step-back a laterální kon- denzace, úspěšnější. Upozorňuje na to, že vertikálně kondenzační tech- niky obturace gutaperčou za tepla, coby faktoru ovlivňujícího úspěšnost a neúspěšnost jednoduše potvrdi- la to, co bylo většině specialistů na endodoncii zřejmé z let klinického empirismu. Na trhu se objevuje nekonečná řada obturačních materiálů, aplikačních systémů a sealerů. Každý je cha- rakteristický patentovanými modi- fikacemi a každý je ohlašován jako v obturaci ještě účinnější než před- chozí výrobek; dnes pracujeme se smutnou pravdou – trh neúprosně směruje vědu. Přesto zůstává guta- perča v kombinaci s nesčetnými sea- lery a rozpouštědly hlavním endo- dontickým obturačním materiálem. Většina systémů zachovává obturaci založenou na nosiči (Thermafil –Tul- sa Dental Specialties; Tulsa, Okla.); technice stlačení netlumených vln (Elements Obturation – Sybron Endo; Orange, Calif.); a termoplas- tické injektáži (Obtura III Max – Ob- tura Spartan; Earth City, Mo.). Resilon (RealSeal – SybronEndo Corp., Orange, Calif.), vysoce účinný průmyslový polyuretan, byl vyvinut jako alternativa gutaperči. Existují studie, které prokazují, že Resilon vykazuje ve srovnání s gutaperčou menší mikrobiální průsak 42 a vyšší Obr. 14a Obr. 14b Obr. 15 Obr. 11: Mnoho výzkumníků prokázalo, že koncepce zachování nejmenšího prakticky možného apikálního ústí neznamená velikost kořenového nástroje 20 nebo 25. Schilderova koncepce v tomto směru znamená co nejméně upravit apikální morfologii, ale dostatečně na to, aby byl možný volný průtok irigačního roztoku až do konce apexu umožňující lepší vyčištění apikální části prostoru kořenového kanálku. – Obr. 12: Umělec/lékař chápe, že negativní prostor obklopující předmět zájmu je stejně důležitý jako předmět samotný. V případě ošetření kořenového kanálku je možné pozitivní prostor upravit, ale aby byla morfologie celistvá, musí být úprava v rovnováze s okolním negativním prostorem.. – Obr. 13: Ačkoli žádná metaanalýza tuto věc neobjasnila, výskyt fraktur meziálního kořene molárů dolní čelisti se ukázal mít významný vztah s frakturami hrbolků. – Obr. 14a: Vlevo, pracovní délka má dva referenční body, koronální a api- kální. Při neudržení průchodnosti v místě nejmenšího apikálního průměru dojde následkem zablokování ke ztrátě apikálních referenčních bodů nebo změně tvaru ústí na elipsu. – Obr. 14b: Objem irigačního roztoku potřebného k zabránění vzniku zablokování apexu je nezjistitelný. Ačkoli použití rotačních NiTi nástrojů zablokování výrazně minimalizuje, preparační drť z obroušeného dentinu je vždy rizikovým faktorem, který je třeba sledovat. – Obr. 15: Reologie je věda zabývající se deformací a tokem hmoty. Biochemie výplňových materiálů, pokles jejich viskozity, lubrikační účinek pečetidel a optimální teplotní použití jsou pouze tak účinné jako vlastnosti vytvořeného tvaru a úroveň jejich čistoty. Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 IT strana 19 IT pokračování ze strany 17