Dental Tribune Czech and Slovak Edition

19IMPLANT TRIBUNE Leden/Únor 2011 pevnost vazby k dentinu kořenového kanálku, 43 redukuje periapikální zá- nět 44 a zvyšuje odolnost proti zlome- ní endodonticky ošetřených zubů 45 (obr. 13). Další studie zaznamenaly v souvislosti s Resilonem nežádou- cí vlastnosti, jako je nízká pevnost vazby v tahu 46 a nízká přilnavost a neohebnost.47 Kromě toho Resilon kanálky neuzavřel zcela hermetic- ky.48 Tyto výsledky ukazují na to, že je pro obturaci stále třeba vyvinout ještě vhodnější materiál. Stále nee- xistuje obturační metoda nebo mate- riál, který by vytvořil naprosto těsný uzávěr. Materiál, který je biologicky induktivní a napomáhá regenera- ci, „chytrý“ nano-materiál, který se přizpůsobí stále se měnícímu mik- ro-prostředí systému kanálků, by byl třeba, ale dosud nám uniká. Všechnypolymerymajíurčitouteplo- tu tání a rychlost toku. Jak gutaperča, tak Resilon vykazují viskózně elas- tický sklon, který se v modelovatel- ném stavu projevuje jako dynamický reologický dvojlom. V závislosti na molekulární hmotnosti zdrojového materiálu (bez kalidel, vosků a modi- fikátorů) je možné vytvořit diagram gravimetrických měření času-teplo- ty-přeměny jakékoli modelovatelné složky. V dnešním světě termoplas- tiky tak došlo k navýšení hmotnosti obturačního materiálu a zlepšení jeho schopnosti zapečetit bakterie. Toto se týká technik obturace založené na nosiči, Continuous Wave Compacti- on Technique a Obtura III obturace bez umístění kónusu. Používání nástrojů: Kroky potřeb- né k vyčištění a dezinfekci prostoru kořenového kanálku jsou postupné a vzájemně na sobě závislé. Odchylka v jakémkoli bodu postupu má vliv na další postup a vede k iatrogennímu poškození a potenciálně i k neúspě- chu celého ošetření. Nejčastějším na- rušením přirozeného tvaru kanálku je ledging; zakřivení kanálku přesa- hující 20 stupňů se ukázalo být u 56 % skupiny vysokoškolských studen- tů příčinou ledgingu u molárů v dol- ní čelisti.49 Odštěpky dentinu stlače- né prací s nástroji k apexu se budou spolu s částmi tkáně dřeně hromadit v apikální třetině a v oblasti foramen apicale a způsobovat blokaci, díky ztrátě průchodnosti měnit pracovní délku kanálku (obr. 14a, 14b). Apikální průchodnost je technika, při níž se menší apikální průměr kanál- ku udržuje bez buněčného odpadu opakovaným použitím malého ko- řenového nástroje v apikálním ústí.50 Nejlépe předvídatelnou metodou je řádné použití k tomu určeného pro- nikače po celou dobu čištění a tva- rování kanálku, společně s vydatnou irigací. Nejúčinnější je K-file #.08 pasivně posunovaný až na konec apexu, aniž by jej rozšiřoval. Bohu- žel, ztráta pracovní délky zůstává častým nepříznivým jevem endo- dontického ošetření, zejména u méně zkušených lékařů. Hlavní příčinou je nahromadění dentinu v oblasti apexu. Při ošetření kanálků s vitální dření se proto doporučuje nejprve zprůchod- nění kanálku.51 Ať lineární nebo bodový, je nález funkcí histopatologie. Větší zúže- ní konce kanálku způsobuje větší odolnost vůči kondenzačnímu tlaku obturace a působí preventivně při nadměrném vytlačení výplňového materiálu během teplotně nestálého vertikálního stlačení. Všechny NiTi systémy jsou uprave- ny na poměr jednoho či více zúžení na milimetr délky kořenového ná- stroje. Obr. 16a zobrazuje rozměry kořenových nástrojů pro dokončová- ní systému Pro Taper Universal F1, F2, F3 (autorových oblíbených ná- strojů). Tyto kořenové nástroje mají běžné zúžení na posledních 4 mm, což ve valné většině případů odpoví- dá délce apikální třetiny prostoru ko- řenového kanálku. Jak bylo ukázáno, je-li postup crown-down součástí to- hoto systému postupných velikostí kořenových nástrojů, vytváří zúžení .07 nástroje F1 (hrot .20), zúžení .08 nástroje F2 (hrot .25) a zúžení .09 nástroje F3 (hrot .30) odpovídající vždy o milimetr menšímu průměru než je konec apexu. Pokud byl tvar vnitřní mikro-morfologie kořenové- ho komplexu epidemiologicky po- dobný, pak bude logicky podobná i preparace kanálku. To, bohužel, není tento případ.59 Na obr. 16b je vidět, jak může po- užití ručních kořenových nástrojů v apikální třetině změnit původní tvar vytvořený NiTi kořenovými nástroji. Ruční nástroje mají zúžení .02 (podél dříku nástroje, průměr se zvyšuje o .02 mm na každý mm dél- ky – nástroj .20 s 16 mm břity má na koronálním konci břitů .52 mm). Na vyobrazeném příkladu je kořenový nástroj .20 umístěn v místě nejmen- šího apikálního průměru. Pečlivé použití série kořenových nástrojů do posledního mm může vytvořit 2mm nebo 20% zúžení bez nepatřičných narušení původní anatomie. Schilde- rovo pravidlo preparace bylo takové, že je třeba ústí apexu preparovat na co nejmenší prakticky možnou veli- kost. Jakkoli se kořenový nástroj ve spojení s ručním broušením přiblíží nejmenšímu apikálnímu průměru, kontrola nad apikální oblastí posílí těsnost apexu, protože reologické působení stlačení a kondenzace mají větší vedlejší sílu na svém konci. Algoritmushodnocenírizik:Jsou-li dodrženy biologické parametry, kte- ré jsou určující pro úspěšnost endo- dontického ošetření, bude výsledek v naprosté většině případů úspěšný. Endodonticko-implantologickýalgo- ritmus pracuje s řadou souvisejících faktorů vedoucích k neúspěchu ošet- ření tak, aby určil, zda použít postup endodontického ošetření nebo zub extrahovat a nahradit jej implantá- tem zavedeným do kosti. Je největ- ším dělitelem mezi úrovní narušení korunky nebo sousedních zubů, kvalitou a kvantitou podpůrné kosti a stavu sliznic, zpracování poža- davků na dotyčný zub nebo zuby a hodnotí průběh okluze a paciento- va estetická a funkční očekávání od ošetření. Důvody pro extrakci zubu mohou zahrnovat, ale nemusí být omezeny pouze na ně, poměr korunky vůči kořeni, zbývající délku kořene, kva- litu závěsného aparátu, stav furkace, stav parodontu zubů sousedících se stranou navrhovanou pro upevnění a neošetřitelné poškození zubním kazem. Kromě toho musí stomatolog vzít v úvahu problematické zuby, kte- ré je třeba endodonticky ošetřit, zuby vyžadující amputaci kořene, částeč- né nebo rozsáhlé parodontologické postupy s nejistou prognózou a zuby bez dřeně zlomené v gingiválním okraji s kořeny kratšími než 13 mm. Tyto zuby vyžadují endodontické ošetření, prodloužení korunky, čepy/ dostavby a korunky; jejich životnost je ale vzhledem k těmto parametrům velice pochybná.60 Etickým závazkem lékařů je infor- movat pacienta o všech dostupných možnostech ošetření. Součástí algo- ritmu hodnocení rizik je také postoj pacienta, jeho hodnoty a očekávání. Chabá motivace k zachování zubu je určující pro extrakci, nikoli klinický zákrok, zatímco velká motivace je přímluvouzachirurgickýnebonechi- rurgický zákrok. Proces plánování, prezentace a přijetí stomatologické- ho ošetření je vždy ovládán dualitou emocí a pragmatismem spojeným s náklady. Klamné může být srovnání nákladů na rekonstrukci přirozeného zubu nebo na umístění fixního můst- ku apod. oproti ortobiologickým ná- hradám oslabených zubů. Příliš často jsou srovnání údajných procent výsledků ošetření založena na vztahu k určitým společnostem a/nebo předsudkům, nebo jsou příliš blízká jiným možným alternativám. Při možnostech ošetření, které mají zkušení endodontisté k dispozici je extrakce nutná pouze u velice ma- lého počtu zubů se zdravou struktu- rou. Benjamin Disraeli řekl: „Osobní pro- spěch je zákonem přírody. Velbloud je podivuhodné zvíře, ale to poušť stvořila velblouda“. Endodontic- ko-implantologický algoritmus po- kládá otázku, „Řídí věda trh nebo řídí trh vědu?“. „Všem skutečnostem je možné porozumět, jakmile jsou objeveny; pointou je objevit je“, řekl Galileo. Čas a tolerance přinesou svědectví o objevení význačných a významných skutečností, které provází algoritmus endodoncie a im- plantologie. IT Obr. 16a: Systém Pro Taper Universal se skládá ze dvou kořenových ná- strojů pro tvarování, které odpovídají geometrickým rovinám koronální a střední třetiny prostoru kořenového kanálku. Obsahuje 5 kořenových ná- strojů pro dokončování s hroty velikosti 20, 25, 30, 40 a 50. Sada má konus od .06 po .09. Pro preparaci různých odchylek ve vnitřní mikro-morfologii prostoru kořenového kanálku a jistotu minimálního iatrogenního poškození je nezbytná důkladná znalost jednotlivých rozměrů. – Obr. 16b: Modifika- ce zúžení v posledních mm konce apexu, zvětšují konstrikci nebo nejmenší apikální průměr. Ukázalo se, že vertikální kondenzace za tepla napomáhá úspěšným endodontickým výsledkům. Matrix efekt oblasti apikální kontroly zvyšuje gravitometrickou hustotu potřebného hermetického zapečetění ape- xu a současně umožňuje většímu množství materiálu zatéci do oblasti uza- vřených větvení, slepých zakončení, ústí a laterálních arborizací. Obr. 16b Historicky vzato se k preparaci ka- nálků používaly různé techniky (technika balancované síly, anti-za- křivení, double-flare, modifikované double-flare); nicméně nejuniver- zálněji akceptovanými technikami jsou step-back 52 a crown-down.53 Zkušenosti ukázaly, že při prepara- ci crown-down dochází k menšímu počtu procedurálních chyb (trans- portace v apikální části, elbow efekt, ledging, stripping, zalomení nástro- je). Úvodní odstranění koronálního dentinu (úvodní rozšíření – ošetření apexu na závěr) minimalizuje blo- kaci a umožňuje proniknutí větší- ho objemu irigačního roztoku a tím pracovní délku zachovává v průběhu celého postupu.54 Filozofie techniky balancované síly tvoří celek s pojetím crown-down. Jejím předpokladem je to, že nástro- je jsou vedeny strukturou kanálku za použití rotačního a anti-rotačního (proti směru chodu hodinových ruči- ček) pohybu. Změnou směru rotace se předchází přetížení nástroje a zá- roveň se tak zajišťuje větší účinnost preparace.55 Endodontisté uznávají to, co bylo vědecky dokázáno, že pomocí ručních nástrojů a techniky balancované síly lze apikální část kanálku preparovat čistěji než pomo- cí jiných technik (obr. 15). 56, 57 Jak bude krátce zmíněno níže, tento au- tor zůstává věrný ruční preparaci, při níž se apikální třetina lépe vytvaruje a docílí se lepší kontroly nad oblastí apikálního zúžení. K preparaci kanálků pomocí nikl- titanových rotačních kořenových nástrojů (NiTi) jsou zapotřebí dvě různé fáze. Nezávisle na používaném postupu je důležité zachovat zásobu NaOCl a oblast preparace jím v prů- běhu rozšiřování opakovaně naplňo- vat. Koronální část prostoru kanálku se sonduje nástroji K-file malých roz- měrů a určuje se tak sestupová dráha pro následně použité rotační nástro- je. Nezávisle na výrobci způsobuje zúžení NiTi kořenových nástrojů v rovné části kanálku efekt „crown- down“. Poté, co jsou otevřeny úseky koronální a střední třetiny kanálku a opakovaně vypláchnuty NaOCl, mohou apikálně postupovat malé kořenové nástroje K-file, zajišťující definitivní průchodnost a potvrzující reliéf zpřístupněného prostoru kanál- ku a úroveň jeho zakřivení. Poté nastupuje druhá „vlna“ NiTi rotačních kořenových nástrojů tva- rujících kanálek hlouběji v pracovní délce a jejich použití závisí na uspo- řádání apikální třetiny, kanálek by měly rozšířit až na konečnou namě- řenou velikost apexu a umožnit kon- trolu nad oblastí apikálního zúžení.58 Toto je základní koncepce. Základem všech odvozených postupů je to, že každý zub je jiný a vždy jsou nutné úpravy postupu související s morfo- logií zubu. Apikální kontrolní zóna je popsána jako matrici podobná oblast vytvoře- ná na konci apikální třetiny prostoru kořenového kanálku. Oblast vyka- zuje z pohledu prostoru větší zúžení určené apexlokátorem, a je to také nejmenší apikální průměr. Obr. 16a IT pokračování v příštím vydání Implant Tribune (9/2011) IT pokračování ze strany 18