Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech and Slovak Edition

7Leden/Únor 2011 Vypracování apikální části koře- nového kanálku zajistí optimál- ní podmínky jeho zaplnění. Tým autorů v čele s dr. Karen Vallaeys a dr. Delphine Maret z Toulouse v následujícím článku osvětlují cí- lený postup vypracování pomocí příslušných nástrojů, který pove- de k úspěšnému endodontickému ošetření. Faktory ovlivňující úspěšnost ošet- ření: Zásadní význam pro úspěšnost endodontického ošetření má apikální zakončení preparace a výplně. Sta- tistické údaje z dlouhodobých studií svědčí o tom, že nejlepších výsledků se dosáhne, pokud výplň bude kon- čit 1 mm před rentgenologickým apexem.9, 15, 16 Pomocí rotačních NiTi nástrojů, u kterých zpravidla používáme tech- niku crown-down, máme možnost dosáhnout kónického tvaru prepara- ce od vstupu do kanálku až po jeho apikální zakončení.18, 20 Minimali- zují pravděpodobnost odchylky od osy preparace a ledgingu a pomáhají transportu detritu ven z kanálku.14, 20 Vhodná technika vypracování apikální části kořenového kanálku ří foramen physiologicum. V jeho nejzazším místě přechází do anato- mického apexu. Tento bod se často nachází mimo osu hlavního kanálku (podle studií v 50 až 93 %).4, 8, 12, 19, 21 Bázi anatomického apexu tvoří fora- men apicale. Apex se s přibývajícím věkem ztlušťuje neustálým ukládá- ním cementu. Přechod mezi oběma místy tvoří cementodentinová hra- nice, která z histologického pohle- du tvoří hranici mezi pulpální tkání a periodonciem (místo průchodu ner- vově cévního svazku). Tato konfigu- race apikální oblasti se v průběhu života mění. Může podléhat přemě- nám v důsledku fyziologické nebo patologické tvorby dentinu nebo cementu, což vede k zúžení kanálku a rozšíření foramina. Za určitých podmínek může dokonce dojít k de- strukci, například u periapikálních lézí. Cílem vypracování kořenového ka- nálku je debridement, tedy odstra- nění detritu, a dezinfekce systému kořenových kanálků a též vypraco- vání do tvaru, který je vhodný pro plnohodnotné zaplnění. To musíme provést bez iatrogenního poškození integrity struktur kořenového kanál- ku.1 Pro správné provedení endodontic- kého ošetření je zásadní podmínkou solidní znalost anatomie. Existu- jí individuální rozdíly vycházející z věku pacienta, druhu zubu a škod- livých vnějších vlivů. Nejužší místo hlavního kořenového kanálku tvo- SC1 zavedení do hloubky 1 mm (nástroj nr. 10) Rozměr apikální konstrikce SC 2 na PD SU na PD AS 30 na PD AS 35 na PD – 0,5 mm AS 35 na PD AS 40 na PD – 1 mmv AS 40 na PD Stanovení PD je-li menší nebo rovna 25/100 mm je-li větší než 25/100 mm Obr. 2Obr. 1 Obr. 3 Obr. 5Obr. 4 Obr. 6 Rotační nástroje nám tak umožňují rychlé a efektivní vypracování kó- nického tvaru preparace, přičemž zůstane zachován původní průběh kanálku. Podle Shupinga et al. lze za použi- tí rotační NiTi nástrojů a chlornanu sodného ve formě roztoku dosáhnout vyššího antibakteriálního účinku.18 Toto však platí až u preparací svým průměrem přesahujících rozměr ISO 30–35.1 V mnoha studiích tak bylo doloženo, že průměr preparace nad 30 snižuje počet bakterií a zvyšuje antibakteriální účinek medikamen- tózních vložek a po vyčištění a vy- pracování tvaru preparace brání poz- dějšímu rozmnožení bakterií.2, 11, 20 Velikost a tvar preparace kořeno- vého kanálku: Na optimální velikost a tvar kořenové preparace, zvláště její apikální části, jsou v zásadě dva pohledy.1, 9 Podle Wu et al. závisí doporuče- ná velikost apikálního zakončení preparace na druhu zubu.22 Podle Albrechta et al. v kanálku zůstane při vypracování na průměr 20 vyšší obsah konkrementů než při průměru preparace 40, bez ohledu na danou kónicitu (4, 6 nebo 8 %). Zdá se, že toto tvrzení je v souladu s ostatními studiemi, ve kterých bylo doloženo, že u větších rozměrů preparace je možné dosáhnout lepšího vyčištění kořenových kanálků.1, 2, 20 DT strana 16 Obr. 1: Doporučení pro sekvenci nástrojů Revo-S v závislosti na apikální konstrikci – Obr. 2: Rtg snímek před ošetřením prvního horního moláru (zub 16) s indikací pulpektomie – Obr. 3: Po opracování vestibulárních kořenů technikou step-back v intervalech 0,5 mm pomocí AS 30 až 40 a v palati- nálním kořenu pomocí AS 40 na PD, rtg snímek během plnění (konec fáze preparace apikálním směrem, System B). – Obr. 4 a 5: Rtg snímek po výkonu v centrické (4) a excentrické (5) projekci (zaplnění: System B a termoplastic- ká gutaperča). – Obr. 6: Doporučení pro tvar preparace Doporučuje se však pouze minimální rozšíření apikální krajiny, abychom zachovali strukturu kořene a přede- šli přetlačení výplňového materiálu přes apex. Schilder v tomto ohledu doporučuje kontinuální rozšíření kořenového kanálku při zachování nejmenšího možného foramen api- cale.1 Minimální rozměr apikálního zakončení preparace, který dovoluje odstranění detritu a optimální účinek výplachu v apikální třetině, tedy evi- dentně při kónicitě 6 % činí 30.2, 11 Zdá se, že není nutné apikální pre- paraci rozšiřovat nad tento rozměr, pokud adekvátně vypracujeme koro- nální oddíl.11 Obecně můžeme říci, že apikální oddíl v žádném případě nevyčistíme úplně, a to bez ohledu na použitou techniku. Ani kombinace použití ná- strojů a výplachu nestačí na to, aby- chom z kořenového systému odstra- nili veškeré mikroorganismy.2, 5 Siqueira et al. zjistili, že kompletní debridement kořenového systému není možný ani po použití pěti růz- ných technik preparace včetně ultra- zvukové aktivace výplachu.20 Role bakterií: V četných studiích se prokázala role bakterií a produk- tů jejich metabolismu při patogenezi onemocnění pulpy a periapikálních tkání.6, 7, 11, 17, 18, 19, 23 Jedním z klíčo- vých faktorů je důkladné vypracová- ní, zvláště apikální krajiny, které je podpořeno využitím techniky crown- down. Právě v této krajině dochází ke zvýšenému množení bakterií, z čehož vyplývá, že uzdravení bude o to rychlejší a bezproblémovější, čím účinnější bude vyčištění. Ten- to fakt obvykle vede k tomu, že i v apikální třetině kořenového ka- nálku bude velikost preparace větší tak, abychom eliminovali tkáně stě- ny kořenového kanálku.10 Ačkoliv je rozšíření apikální části nevyhnutelné, postup jeho provede- ní je však stále předmětem kontro- verze. Dosud není k dispozici žádná evidence-based publikace, ve které by byla prokázána jednoznačná sou- vislost mezi rozšířením apikálního zakončení a klinickým úspěchem, resp. neúspěchem, endodontického ošetření. Zdá se, že použití EDTA na nástroji neopracovaných čás- tech stěn kořenového kanálku před DT strana 9