DT Netherlands, Jaargang 1, nummer 1, 2011

7Casusdental tribune - netherlands editionmaart 2011 een gevolg kan zijn van bepaalde medicatie (ssri’s).6 Bassoukou et al. vergeleken speekselwaarden (secretiesnelheid, buffercapaciteit en pH) van autistische individuen met die van een controlegroep en vonden weinig verschillen.7 De relatie tussen gebitsslijtage en autisme is in een casereport vermeld. Hierin werd beschreven dat in dit specifieke geval (een jongen van 4 jaar met ‘klassiek autisme’) overmatige gebitsslij- tage en pijnklachten waren ont- staan ten gevolge van bruxisme.8 De gekozen behandelstrategie bestond in dit geval uit: totale re- habilitatie onder algehele anes- thesie waarbij alle melkmolaren werden voorzien van roestvrij- stalen kronen. In deze casus is deze strategie goed uitgepakt, de pijnklachten waren verminderd na afloop en de elementen door restauratie behouden. Men kan zich echter afvragen wat in een dergelijk geval de alternatieven zijn. Aan de hand van een casus, zoals die kan voorkomen in een Cen- trum voor Bijzondere Tandheel- kunde maar ook in de algemene praktijk, worden de overwegin- gen beschreven die bij de diag- nostiek en behandelplanning van zowel de angstproblematiek als de gebitsslijtage een rol spelen. Casus Achtergrond Een 36-jarige man komt op ver- wijzing van zijn huisarts in ver- band met een extreme angst voor tandheelkundige behandelin- gen en hevige pijnklachten in de rechter onderkaak voor een eerste consult bij de tandarts-angstbe- geleiding van een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (cbt). De hulpvraag van de man was: ‘Graag hulp bij en herstel van mijn gebit zodat ik pijnloos door het leven kan, weer vertrouwen krijg in tandartsen en meer zelf- vertrouwen krijg door een beter gebit.’ Medische anamnese Aspergersyndroom. Medicatie: paroxetine (Seroxat), methylfenidaat (Ritalin). Psychosociale anamnese De patiënt woont zelfstandig, is alleenstaand en heeft een baan als debiteurenbeheerder. Hij heeft 15 jaar geleden een trau- matische ervaring gehad, waar- bij machteloosheid en controle- verlies een grote rol speelden. De herinnering hieraan is sterk op- roepbaar. Verder heeft hij 13 jaar geleden een traumatische erva- ring bij de tandarts meegemaakt, waarbij hij zich ook vooral mach- teloos heeft gevoeld tijdens een zeer pijnlijke ingreep. Na deze ervaring is hij niet meer naar een tandarts geweest. In verband met problemen op zijn werk ging hij, bij een teveel aan prikkels, extreem gedrag ver- tonen ten opzichte van zijn col- lega’s. Via de bedrijfsarts is hij verwezen naar een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) en deze heeft uiteindelijk de diagnose ‘aspergersyndroom’ ge- steld. Hiermee is voor deze pati- ent veel op zijn plaats gevallen. Hij weet nu dat hij zijn leven zo moet inrichten dat alles voor- spelbaar is en gestructureerd ver- loopt. De beide medicijnen die- nen ter ondersteuning. Klinisch onderzoek Adequate mondhygiëne, weinig restauraties, ‘arrested’ cariës op de approximale vlakken van de (pre)molaren. Caries profunda in de elementen 47 en 48. Gege- neraliseerde gebitsslijtage (alle elementen zijn aangedaan), tot graad 4 (slijtage met verlies van klinische kroonhoogte >2/3).14-15 De mate van slijtage volgens de Dutch Tooth Wear Screenings In- dex (dtwsi)16 is: 3 4 3 4 3 4 Zie ook figuur 1-3 (twee bitewing- röntgenfoto’s en orthopantomo- gram) en figuur 4-6 (mondfoto’s van de dentitie voor behandeling). Gandara en Truelove beschreven een samenhangende set van kli- nische tekenen van attritie, ero- sie en abrasie.17 Bij de patiënt uit deze casus zijn de volgende teke- nen aanwezig: de klinische teke- nen van attritie (‘glimmende fa- cetten’, ‘glazuur en dentine slijten in dezelfde mate’, ‘bruxopositie proaal, rechtslateraal en linksla- teraal’, ‘impressies in wang, tong en lip’), de klinische tekenen van erosie (‘occlusale cupping en cra- tering’, ‘brede concaviteiten in glad glazuur’, ‘toegenomen inci- sale transparantie’, ‘geen plaque’, ‘hypergevoeligheid’) en de klini- sche tekenen van abrasie (‘meest- al aanwezig in de cervicale delen van de gebitselementen’, ‘lae- sies zijn eerder breed dan diep’, ‘meestal zijn premolaren en cus- pidaten aangedaan’). De patiënt is bekend met klemmen en knar- sen en de bruxoprovocatietest is positief (pijn op te wekken in de kauwspieren bij klemmen in op- dracht gedurende één minuut). Röntgenologisch onderzoek (bitewings en orthopantomo- gram) Caries profunda in de elementen 47 en 48. In verband met de he- vigheid van de pijnklachten werd voorgesteld om deze al direct in de eerste zitting voor hem te ver- wijderen. Lokale anesthesie werd gegeven door de tandarts-angst- begeleiding, waarna de extractie van de 47 en 48 kon worden uit- gevoerd door een kaakchirurg. Deze ingreep werd van tevoren stap voor stap uitgelegd en na afloop weer geëvalueerd door de tandarts-angstbegeleiding. Deze behandeling is goed bevallen en de patiënt keert terug voor verde- re intake en opstellen van een be- handelplan. Speekselanalyse Speekseltesten vertonen (sterk) verminderde waarden (zowel vo- lume, pH als buffercapaciteit, zowel in rust als kauwgestimu- leerd). Tabel 2 Angstanamnese Scores op de diverse vragenlijsten waren als volgt. • das (Dental Anxiety Scale: scores variërend van 4 tot 20 waarbij de score 4 aangeeft dat er geen sprake is van angst en 20 van extreme angst): 19. • k-atb: (korte vragenlijst Angst voor Tandheelkundige Behandelingen: scores variërend van 9 tot 45 waarbij de score 9 aangeeft date er geen sprake is van angst en 45 van extreme angst): 44. • dpfr (duur van psycho-fysiologische reacties: score variërend van 1 tot 7, waarbij de score 1 aangeeft dat de persoon helemaal geen last heeft van verschijnselen, voorafgaand aan een tandartsbezoek, zoals slapeloosheid, nervositeit, hartkloppingen, trillerigheid enz. en 7 dat deze verschijnselen al enkele dagen tevoren of nog eerder optreden): 7. • ohip-14: (korte versie van de Oral Health Impact Profile: score variërend van 0 tot 56 waarbij de score 0 aangeeft dat de persoon nooit last heeft van fysieke, sociale of psychologische klachten ten gevolge van de mondgezondheid en 56 dat men erg vaak last heeft van fysieke, sociale en psychologische klachten ten gevolge van de mondgezondheid): 37. • dcq (Dental Cognitions Questionnaire: deze vragenlijst meet de cognities die tot tandartsangst kunnen leiden; er zijn geen normatieve scores bij deze lijst): de volgende disfunctionele gedachtes bleken voor de patiënt 100% geloofwaardig en kwamen ook bij hem op tijdens een behandeling bij de tandarts: – aan mijn gebit is weinig meer te redden – deze behandeling gaat pijn doen – er gaat iets fout – ik ben weerloos – het geluid van de boor maakt mij bang – mijn zenuw gaat geraakt worden – ik heb geen controle over wat er gebeurt – ik houd deze behandeling niet lang vol Figuur 1 en 2 Bitewingröntgenfoto voor de behandeling. Figuur 3 Orthopantomogram. Figuur 4 t/m 6 Mondfoto’s van de dentitie voor behandeling.