Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

DT Netherlands, Jaargang 1, nummer 1, 2011

8 Casus dental tribune - netherlands edition maart 2011 Figuur 9 b De postcaniene elementen zijn weer met elkaar in contact gebracht. Figuur 9 a Occlusaal aanzicht van enkele elementen in de bovenkaak.Figuur 8 De elementen 34, 35 en 36.Figuur 7 Elementen voorlopig afgewerkt; goed zichtbaar is de verhoging. Diagnose Zoals gebruikelijk bij een multi- disciplinaire behandeling worden de diagnose en behandelplan- ning door de verschillende diffe- rentiaties afzonderlijk opgesteld en daarna met elkaar verweven. Voor het angstbegeleidingsdeel is uitgegaan van de volgende werk- diagnose: meervoudige tandarts- fobie met traumatische onset en psychologische comorbiditeit. De tandarts-gnatholoog rapporteer- de de volgende bevindingen: ge- generaliseerde gebitsslijtage (alle elementen aangedaan), de drie subvormen attritie, erosie én abrasie zijn manifest. Op grond van de klinische bevindingen, de dtwsi en een aantal hieronder genoemde criteria is restauratie- ve behandeling in alle sextanten nodig. Deze criteria zijn: slijtage- graad is graad 1c of hoger, de aan- gedane gebitsvlakken zijn (ook) de incisale en occlusale vlakken waardoor verlies van verticale dimensie optreedt, het aantal aangedane gebitselementen, de leeftijd van de patiënt en de etio- logische factoren.18 Probleemstelling Is het mogelijk deze patiënt res- tauratief te behandelen onder lo- kale anesthesie, voorafgegaan door angstreducerende technie- ken, of is alsnog algehele anes- thesie nodig? Methode Als het aspergersyndroom wordt beschouwd in relatie tot angst, blijkt dat deze combinatie zeer frequent voorkomt. Angst is zelfs de meest voorkomende uiting van comorbiditeit bij mensen met as- perger.19 Deze angsten worden vaak uitgelokt door stressfacto- ren van buitenaf, zoals een on- vermijdelijke deelname aan het sociale verkeer bij een onvermo- gen hiermee om te gaan, een ge- voel van controleverlies of de misinterpretatie van sociale ge- beurtenissen. De stress die dit geeft resulteert vaak in terugtrekking en terug- val op obsessies voor zeer speci- fieke zaken. Ook het ‘malen van gedachtes’ en het uitlokken van dwars of agressief gedrag komt vaak voor.20 Toch wil het feit dat een persoon asperger heeft ze- ker niet zeggen dat omgang met hem/haar onmogelijk is. Als re- kening wordt gehouden met de specifieke angsten en stressfac- toren van de betreffende persoon, is een ‘normale’ behandeling ze- ker wel mogelijk.21 Ook bij deze patiënt is in over- leg met hem besloten een nor- maal ‘angstbegeleidingstraject’ te doorlopen. Gezien het feit dat hij tot tweemaal toe een traumati- sche ervaring heeft meegemaakt waarin hij extreme machteloos- heid heeft ervaren, is met hem de mogelijkheid besproken om te worden verwezen voor trau- mabehandeling door middel van Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (emdr).22 Syn- chroon hieraan is begonnen met de opsporing van de bij de patiënt aanwezige disfunctionele cogni- ties; deze worden omgevormd tot een meer reële, functionele kijk op de situatie. Verder kon bij deze patiënt vrij eenvoudig zijn ver- trouwen worden gewonnen door voorspelbaar te werken: door te- voren uit te leggen wat er ging ge- beuren, hoe dit gebeurde en ook, na afloop, wat er de volgende keer zal gaan gebeuren. De behande- ling werd beheersbaar gemaakt door een stopteken af te spreken (en zich daaraan te houden!) en lokale anesthesie toe te dienen bij mogelijk gevoelige ingrepen, een essentiële voorwaarde, gezien het verleden van de patiënt. De kennismaking met de tandarts die het herstel van de gebitsslij- tage voor hem kon bewerkstelli- gen verliep ook succesvol, waar- na deze de behandelingen op dit vlak kon gaan overnemen. Om niet overprikkeld te raken tijdens de behandeling gaf de patiënt er de voorkeur aan zijn ogen te sluiten. De gebruikelijke behandeling bij gegeneraliseerde gebitsslij- tage is het direct in de mond op- bouwen door middel van com- posiet (al dan niet onder lokale verdoving). Dit vergt meestal en- kele (vier à zeven) langdurige (2,5 à 3 uur) sessies. Deze methodiek wordt al langer toegepast en de resultaten op de (middel)lange termijn (tot tien jaar) zijn bevre- digend. Een alternatieve (nieuwe) methode is het onder algehele anesthesie plaatsen van indirect vervaardigde composiet onlays/ veneers. Deze zijn in het tand- technisch laboratorium vervaar- digd op niet-geprepareerde ge- bitsmodellen. Deze methodiek is recent ontwikkeld en de ervarin- gen zijn nog beperkt. Resultaten op de (middel)lange termijn moe- ten nog worden afgewacht. Bij deze patiënt kon worden gekozen voor het direct opbouwen in de mond. Er waren vijf zittingen nodig van ieder drie uur met de hierna ge- noemde behandelvolgorde: • eerste zitting opbouw incisaal en buccaal van het onderfront, • tweede zitting opbouw palati- naal van het bovenfront (figuur 7, het onderfront is opgebouwd en voorlopig afgewerkt, de vier bovenincisieven zijn palatinaal opgebouwd maar nog niet af- gewerkt), • derde zitting opbouw buccaal van het bovenfront • vierde zitting opbouw van de postcaniene elementen in de onderkaak (figuur 8, de elemen- ten 34, 35 en 36), • vijfde zitting opbouw van de postcaniene elementen van de bovenkaak (figuur 9a, occlusaal aanzicht van enkele elemen- ten in de bovenkaak; figuur 9b, de postcaniene elementen zijn weer met elkaar in contact ge- bracht). Beschouwing De tandarts-angstbegeleiding is in staat gebleken ook bij deze pa- tiënt de aanwezige extreme angst zodanig beheersbaar te maken dat behandelingen onder lokale anesthesie konden plaatsvinden. Verwacht mocht worden dat de patiënt ook de langere herstel- sessies van de gebitsslijtage zou kunnen ondergaan. Daarom is, in overleg met de patiënt zelf, geko- zen voor behandeling door mid- del van directe composietopbou- wen. De overgrote meerderheid van artikelen over het aspergersyn- droom heeft betrekking op kin- deren of jongvolwassenen. De patiënt uit deze casus is reeds volwassen en heeft op relatief late leeftijd (35 jaar) de diagnose as- pergersyndroom gekregen. Over de behandeling van ge- bitsslijtage bestaat geen consen- sus. In het verleden resulteerde een te afwachtende houding vaak in extracties of het uitgebreid res- taureren door middel van gegoten restauraties. Tegenwoordig wordt (gelukkig) steeds vaker gekozen voor composietmaterialen als eerste keuze. Een dynamisch be- handelplan (fasegewijs) is daar- bij een ideale leidraad. Er wordt eerder ingegrepen; voor een over- zicht zie Van der Zaag en coau- teurs.18 Een interessante vraag is of bij patiënten met het aspergersyn- droom meer gebitsslijtage ver- wacht kan worden dan bij patiën- ten zonder dit syndroom. Omdat bij gebitsslijtage vele factoren een rol kunnen spelen, is naar deze deelaspecten gekeken. Bij indivi- duen met aandoeningen uit het autistisch spectrum (waarvan het aspergersyndroom deel uit- maakt) komen vaker bruxisme en gerd voor. Bruxisme kan leiden tot attritieve gebitsslijtage, gerd tot erosieve gebitsslijtage. Ook wordt vaak medicatie gebruikt waarvan bekend is dat bruxisme en xerostomie bijwerkingen kun- nen zijn (bij deze patiënt zowel Seroxat als Ritalin; zijn speek- selwaarden zijn navenant laag na testen). Wanneer er sprake is van xerostomie kan meer slijta- ge worden verwacht. Ook wordt melding gemaakt van automuti- latie en bewegingsstoornissen. Voorzichtig kan worden gecon- cludeerd dat er wel degelijk een vergroot risico op gebitsslijtage bestaat. Literatuur De literatuurlijst kan geraad- pleegd worden bij de elektro- nische versie van dit artikel op www.dental-tribune.com. ■ Onder redactie van: J.H. Vermaire M.M. Bildt M. Hoff C.M.H.H. van Houtem M.J. Jonker Alsmondzorg een puzzel is Casuïstiek angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de tandheelkunde Als mondzorg een puzzel is Casuïstiek angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de tandheelkunde In dit boek is kennis op het gebied van angstbegeleiding en gehandicaptenzorg voor het eerst gebundeld en toegankelijk gemaakt voor zowel de gedifferentieerde tandarts als de tandarts algemeen practicus. In zestien geïllustreerde casussen wordt een grote diversiteit aan zowel klinisch- tandheelkundige als gedragsmatige probleemoplossingen besproken. Redactie: J.H. Vermaire, M.M. Bildt, M. Hoff, C.M.H.H. van Houtem, M.J. Jonker ISBN: 978 90 8562 096 9 Omvang: 132 p. Uitvoering: gebonden Prijs: € 69,50