Dental Tribune Italian Edition

6 Italian EditionAnno VII n. 4 - Aprile 2011 Teknoscienza Fattori dentali e sistemici che influenzano la prognosi dei denti Belinda Brown-Joseph - DMD, MS, Samia Hardan - DDS, MS, David L. Hoexter - DMD, FACD, Sebastien Dujardin - DDS, MS, Jon B. Suzuki - DDS, PhD, MBA La sfida più impegnativa nella pianificazione del trat- tamento è quella di determinare una prognosi accu- rata e predicibile. Nell’era dell’odontoiatria basata sull’evidenza, i risul- tati degli studi ci hanno indotto a riesaminare i nostri approcci. La prognosi parodontale si riferisce a una prospettata longevità dei denti. La sua determinazione è una parte integrante del trattamento e influenza direttamente la pianificazio- ne: se mantenere o rimuovere i denti parodontalmen- te compromessi(1,2) . La prognosi dell’intera den- tizione o di singoli denti è “dinamica” e può richiedere la modifica del progetto in base ai cambiamenti dello stato di salu- te o delle iniziative dentali (per esempio, l’igiene orale). Nonostante siano applicabili molte considerazioni derivanti dalla letteratura parodontale, nel considerare se mantenere i denti oppure no occorre esami- nare nuove informazioni e tecni- che(2) . Questo articolo si focalizza sulle aree primarie per la consi- derazione dello sviluppo di pro- gnosi, con il rilevante obiettivo della soddisfazione del paziente e del clinico, nonché la stabilità economica. Sistemi di prognosi parodontale Storicamente, la prognosi di un dente veniva definita in base alla perdita del dente(3,4) . Diversi autori hanno formulato e studia- to i propri sistemi di prognosi con risultati variabili, ma hanno comunque dimostrato che i siste- mi basati sulla perdita dentale non erano predicibili sul lun- go termine(1) . La classificazione accettata, e comunemente usata, di prognosi è quella suggerita da McGuire e Nunn(5) . Questo siste- ma contiene una stratificazio- ne dettagliata dei singoli denti, come mostrato nella Tab. 1. Un altro sistema è stato introdotto da Kwok e Caton e determina la prognosi in base alla futura stabilità parodontale(1,6) . La pro- gnosi è considerata “favorevole” per i denti i cui fattori locali e sistemici possono essere control- lati, e il loro stato parodontale può essere stabilizzato con un trattamento parodontale globa- le e successivo mantenimento. Quando i fattori locali o sistemi- ci possono o non possono essere controllati, i denti vengono con- siderati con prognosi “dubbia”, anche se il parodonto può essere stabilizzato con un trattamento parodontale globale e successivo mantenimento, se questi fattori vengono controllati. Per denti con una prognosi “sfavorevole”, i fattori locali e sistemici non pos- sono essere controllati, ed è pro- babileunfallimentoparodontale anche in caso di trattamento parodontale globale e successivo mantenimento. Infine, quando la prognosi è “senza speranza”, è indicata l’estrazione. Prognosi globale versus il singolo dente Nel valutare la prognosi, biso- gna considerare diversi fattori che sono sintetizzati con uno schema per la determinazio- ne della prognosi parodontale. Sebbene gli studi longitudinali abbiano indicato che i tratta- mentinonchirurgiciechirurgici generalmente siano mantenibi- li, la stabilità al lungo termine è ancora oggetto di molte variabi- li(1,7-11) . Come mostrato in Tab. 2, i fattori che influenzano la pro- gnosi parodontale globale inclu- dono l’età, la genetica, l’igiene Prognosi buona Controllo dei fattori eziologici e supporto paro- dontale adeguato mantenibile con una buona compliance Prognosi discreta Perdita di attacco del 25%, forcazioni di I Clas- se mantenibili con una buona compliance Prognosi scarsa Perdita di attacco del 50%, forcazioni di II Classe, forcazioni di I Classe Prognosi dubbia Perdita di attacco > 50%, forma radicolare ina- deguata, forcazioni di II Classe, mobilità 2+, significativa prossimità radicolare Prognosi senza speranza Attacco inadeguato, estrazione Tab. 1 - Sistema di prognosi McGuire e Nunn. Fattori generali (prognosi globale) Fattori locali (prognosi di singoli denti) • Età • Controllo della placca • Fumo • Malattie sistemiche • Genetica • Stress • Compliance del paziente • Considerazioni economiche • Placca/tartaro • Profondità di sondaggio rilevante e perdita di attacco • Mobilità del dente • Trauma da occlusione e abitudini para-funzionali • Fattori di ritenzione della placca • Fattori protesici/restaurativi Tab. 2 - Fattori che possono influenzare la prognosi. orale, le condizioni sistemiche, il fumo, la compliance del paziente e le considerazioni economiche. Le influenze specifiche di un dente includono la quantità di perdita di attacco, il rappor- to corona-radice, la posizione nell’arcata, la presenza o assen- za di invasioni della forcazione e altri fattori anatomici e restau- rativi(2,8) . Questi parametri ven- gonoregistratievalutatisecondo l’esperienza clinica passata, e la prognosi viene assegnata(12) . Prognosi globale I fattori che devono essere con- siderati nella decisione di una prognosi globale sono i seguenti: • Età. Gli studi evidenzia- no in modo consistente che negli anziani è maggiore la presenza di malattia paro- dontale e di maggior gravità rispetto alla popolazione più giovane(1,2,6). Generalmen- te, un paziente più anziano probabilmente ha una pro- gnosi migliore riguardo a un certo livello di perdita di attacco rispetto a un pazien- te più giovane. • Controllo della placca. La placca batterica è il fattore eziologico primario associa- to alla malattia parodontale. La capacità del paziente di eseguire un adeguato con- trollo della placca è impor- tante per determinare se la malattia può essere arresta- ta oppure no(2,6,13) . • Fumo. Gli individui che fumano più di 10 sigarette al giorno hanno un maggior rischio di malattia parodon- tale più grave, una risposta meno predicibile alla terapia iniziale e un responso tera- peutico più complicato. A parità di tutti gli altri fatto- ri, un paziente che continua a fumare avrà una prognosi peggiore di un paziente che non fuma o che smette di fumare(14-17) . • Diabete. I pazienti diabe- tici hanno una prevalenza maggiore di malattia paro- dontale e una maggior per- dita di attacco e di osso(18,19) . I pazienti con diabete, soprattutto se scarsamente controllato, generalmente avranno una prognosi peg- giore dei pazienti non diabe- tici (Fig. 1). • Genetica. I fattori genetici possono svolgere un ruolo importante nel determinare la natura del responso. È sta- to suggerito che il polimorfi- smo in alcuni geni coinvolti nella risposta immunitaria (per esempio, interleuchina IL-1 e IL-10) possono essere associati a una suscettibilità a parodontite grave in alcu- ne popolazioni(6,12) . • Stress. Lo stress fisico ed emotivo, nonché l’abuso di sostanze, possono alterare la capacità del paziente di rispondere al trattamento parodontale eseguito(6) . Una recente metanalisi della let- teratura suggerisce che lo stresspsicologicopuòportate a un aumento della malattia parodontale(2,20) . • Compliancedelpaziente.Nel determinare la prognosi glo- bale, bisogna considerare la capacità del paziente e la sua costanza nell’eseguire il con- trollo della placca. Migliore è il suo controllo della plac- ca, migliore è la prognosi a lungo termine(21-23) . Questa determinazione è una parte importante dell’esame di rivalutazione dopo la levigatura radicola- re iniziale e le istruzioni di igiene orale(1,2,6) . • Considerazioni economiche. Le persone con malattia parodontale grave solita- mente sono meno consape- voli della loro salute, con il risultato di una prognosi peggiore. Il trattamento complesso di pazienti con malattia paro- dontale avanzata è molto costoso(24) . Prognosi di singoli denti La prognosi dei singoli denti viene determinata dopo la pro- gnosi globale ed è influenzata da essa. Molti fattori locali e protesici/restaurativi hanno un effetto diretto sulla prognosi dei singoli denti, oltre ai fattori sistemi globali o fattori ambien- tali che possono essere presen- ti(1,2,5,6) . È stato rilevato che la perdita di attacco, la profondità di sondaggio, il coinvolgimento di forcazioni, il rapporto corona- radice, lo stato di abutment fissi e la percentuale di perdita ossea sono i fattori più importanti nel- la determinazione della perdita di denti(5,25) . • Profondità di sondaggio rilevante e perdita di attac- co. La profondità di sondag- gio e la perdita di attacco si associano a un futuro falli- mento parodontale a causa del limitato accesso per il mantenimento e le opportu- ne modifiche dell’ambiente a favore dei patogeni paro- dontali(1,26,27) . Profondità di sondaggio maggiori di 5 mm sono difficili da mante- nere in salute e hanno una maggiore presenza di placca residua e tartaro(28) . • Rapporto corona-radice. Anche il rapporto-corona- radice è una misura della perdita di attacco, soprat- tutto in caso di radici cor- te. L’esempio qui riportato dimostra lo scarso rappor- to corona-radice legato a un’anomalia di sviluppo in un paziente con radici corte (Fig. 2). • Coinvolgimento delle forca- zioni. Maggiore è la quanti- tà di perdita di attacco nelle forcazioni, peggiore è la prognosi a lungo termine di quel dente. DT pagina 7 Fig. 1 - Diabete di tipo 2 non controllato in paziente di 42 anni.