Dental Tribune Spanish Edition

DENTAL TRIBUNE SpainCaso clínico16 La Angina de Ludwig es una celulitis necrotizante del piso de la boca, que progresa rápidamente en submandi- bular y sublingual, tiene consecuencias letalesdebidoalasepticemia y obstruye también las vías respiratorias. Esta afección constituye una de las for- mas más graves de celulitis difusa en la región cervicofacial. Su interés radi- ca en que a pesar de haber disminuido considerablemente su frecuencia, pro- voca todavía un elevado índice de mor- talidad. También denominada “flemón difuso hiperséptico y gangrenoso de piso de boca”, es una infección severa y mor- tal de origen dental, que invade grave- mente cara, cuello, vías respiratorias y pulmones debido a su avance rápido y silencioso. Es más frecuente en niños aunque no es exclusivo de este gru- po. Existen condiciones que hacen que también los adultos la presenten, como la administración de inmunosu- presores, las enfermedades de origen inmunitario, los trasplantes, y también se observa en grupos de riesgo como la población indígena3. Es una patolo- gía poco frecuente, y muchas veces su diagnóstico es tardío, lo que retrasa el tratamiento oportuno y favorece el de- sarrollo de complicaciones tempranas potencialmente mortales, en especial en las vías aéreas7 . Un foco odontogénico Elnombrefueutilizadoporprimeravez por Camener en 1837 para designar un casoclínicosimilaraotrosdescritospor Wilhelm Frederick von Ludwig en el año 1836, quién lo describió como “una induración gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los músculos de la laringe y el piso de la boca”. Esta infección se distingue por una celulitis rápidamente progresiva localizada en el espacio submandibular, que afecta el área sublingual y submentoniana, y los tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar a los ganglios linfáticos12. Se trata de una de las infecciones más graves que una persona pueda adqui- rir, pues produce paro cardiorrespira- torio en la sangre. La mayor parte de las infecciones (70 a 90% de los casos) derivan de un foco odontogénico, como los abscesos del segundo o tercer molar, o los abscesos parafaríngeos o peria- migdalinos; también se ha observado después de fracturas mandibulares, la- ceraciones en el piso de la lengua, cuer- pos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitissubmandibular.Factoresde riesgo, como caries dentales, trauma- tismos, anemia de células falciformes, desnutrición, diabetes mellitus, alcoho- lismo e inmunosupresión, predisponen a infecciones del espacio submandibu- lar16. Clínicamente, los pacientes muestran una respuesta inflamatoria sistémica en forma de fiebre, taquicardia, taquip- nea, leucocitosis con neutrofilia, así comoprotrusióndelalenguaconeleva- ción del piso de la misma e induración blanda a la palpación, dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente tris- mus8 . Se debe sospechar compromiso del espacio submandibular y de la vía aérea, cuando el paciente toma posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, y cuando usa mús- culos accesorios y maneja mal las se- creciones. A través de la comunicación con los es- pacios pterigomandibular y perifarín- geos, la infección puede prolongarse a territorios vecinos cervicales e incluso al mediastino. En principio Ludwig es- tableció una tasa de mortalidad de un 60% y se le atribuyó el mecanismo de muerte a la sepsis, pero más tarde se observeoquelamuertesedebealaobs- trucción de la vía aérea, lo cual produce asfixia. No todos los enfermos requieren intubación; sin embargo, deben ser vigilados en cuidados intensivos, evaluando continuamente la necesidad de establecer una vía aérea definitiva4,6 . El estudio de elección para este problema es la tomografía de cuello, ya que permite observar la extensión de los espacios del cuello y el daño de la vía aérea antes de que se manifiesten los síntomas, así como dirigir el tratamiento quirúrgico en caso de ser preciso.Laradiografíadetóraxmuestra alteraciones extracervicales como derrame pleural o mediastinitis. El examen clínico subestima la extensión de las enfermedades infecciosas cervicales en el 70% de los casos14. La mortalidad por la Angina de Ludwig ha disminuido notablemente con el tra- tamiento idóneo que consiste en buena higiene oral y antibioterapia. Informe del caso Presentamos el caso de un paciente masculino, de 27 años de edad, raza mestiza, recluso, con una tumefacción y absceso peridentario en el maxilar inferior derecho. Fue tratado con an- tibióticos durante una semana y al no ceder la infección fue enviado a un cen- tro hospitalario, donde presentó fiebre, dolor epigástrico, ictericia marcada y anorexia, le fue drenado el absceso y falleció el día siguiente. El difunto era un paciente de 1.68 me- tros de estatura y peso de 150 libras (68 kgs), cuyo cadáver fue levantado el 25 de noviembre de 2008 a las 9:00 am en el Subcentro de Salud La Victoria. Dos semanas antes de su deceso presentó tumefacción y absceso dentario del maxilar inferior del lado derecho al nivel de segundo y tercer molar (Foto 1), lo cual fue tratado con antibióticos durante una semana y al no ceder la infec- ción fue enviado al Hospital Dr. Da- río Contreras de Santo Domingo, en donde fue drenado y tratado con ceftriaxona C/12 IV y gentamicina C/ 24 horas, analgésico y cambio de drenaje todos los días. El día anterior a su fallecimiento presentó fiebre, dolor en epigastrio, ictericia marcada en la piel y se en- contraba quejumbroso y anoréxico. Angina de Ludwig diagnosticada por autopsia U n equipo del Instituto de Patología Forense de República Dominicana describe el caso de un joven que presentaba tu- mefacción y absceso peridentario en el maxilar inferior de- recho a su llegada a un Centro Médico. El paciente no respondió al tratamiento antibiótico y falleció a la semana, tras lo cual se realizó el diagnóstico de Angina de Ludwig, una celulitis necrotizante de consecuencias letales. Por Lucas Carpio Lappost*, Santo Jiménez Páez* y Lourdes Gómez** *Patólogo-Forense, Instituto Nacional de Patología Forense, Rep. Dominicana. **Medico Odontólogo, Instituto Nacional de Patología Forense, RD. Foto 1 Foto 2 Foto 3