Dental Tribune Spanish Edition

DENTAL TRIBUNE Spain Caso clínico 17 Hallazgos externos de la autopsia El examen reveló ictericia, cianosis de los labios, lechos ungueales y muco- sa oral. Áreas verdoso-amarillentas y edema en hemicara derecha, base del cuello y hemotórax izquierdo (Foto 2). Además, tenía una incisión quirúrgica reciente en la mejilla derecha, cicatri- ces antiguas en el tórax, brazo izquier- do,líneaaxilaranterior,estigmasdeve- nopuncióneneltercioinferiordelbrazo derecho, hiperqueratosis del dorso de las manos, tiña en glúteos y a brasiones en la rodilla derecha. Hallazgos internos de la autopsia Necrosis licuefactiva que afecta el tejido celular subcutáneo, músculos mastica- torios y músculo temporal derechos, es- pacio submaxilar y sublingual, diseca el espacio parafaríngeo, los planos apo- neuróticos de los músculos del cuello, pectorales, el mediastino superior y ca- vidades pleurales, pericardio y diafrag- ma, con pericarditis fibrino-purulenta, empiema bilateral, pleuritis fibrino- purulenta (Fotos 2 y 3), septicemia a proteus vulgaris y shock séptico. Ade- más, aterosclerosis leve, hepatomegalia (2300 grs) y esplenomegalia (260 grs). Estudios auxiliares Se realizaron cultivos para aerobios y anaerobios a partir de mejilla y ab- domen, donde se encontró protéus vulgaris. Discusión La Angina de Ludwig está presente generalmente en pacientes con mala higiene dental. La presentación clínica consiste en molestia general, dolor den- tal, disfagia hinchazón bilateral, afecta- ción cervical, elevación e hinchazón de la lengua, dolor en el piso de boca, dolor en la garganta y movilidad restringida. En un caso de Angina de Ludwig la ob- tención de una historia clínica adecua- da es esencial. La celulitis cervicofacial tratada precozmente sólo se complica excepcionalmente, y las complicacio- nes se presentan generalmente en los enfermos tratados incorrectamente an- tes de establecerse el diagnóstico. Strauss1 halló que en el 60 al 70% de los casos la infección procedía de un molar inferior, en tanto que otros au- tores opinan que un 10 % es causada por una amigdalitis purulenta y en me- nor escala por sialoadenitis, erisipela o neoplasia infectada2 , así como también al producirse una fractura doble de la mandíbula3 .Esto revela contradiccio- nes en cuanto al origen anatómico de la infección, pues mientras Calatrava4 y Finch5 suponen un comienzo supra- milohioideo, que se extiende poste- riormente hacia abajo (hasta el espacio submaxilar) a través del hiato existente entre los músculos milohioideo e hio- gloso, Thomas6 y Kruger3 señalan un origen inframilohioideo, sobre la base del proceso infeccioso que afecta a la glándula submaxilar. Con respecto al tratamiento, Strauss1 , Finch5 et al. recomiendan la asocia- cióndelapenicilinaconantibióticosdel grupodelosmacrólidospordosrazones fundamentales: su capacidad para lle- gar hasta el tejido óseo, que es de donde proviene generalmente la infección, y su eficacia contra la mayor parte de la flora bucal anaerobia. En favor del primer planteamiento se encuentra fundamentalmente la gra- vedad, pues es mucho más lógico que la infección se produzca en sentido descendente que ascendente. De todos modos, dada la rapidez de su evolución, generalmente observamos el cuadro clínico ya establecido, por lo que se difi- culta determinar dónde se inició. Por otra parte, el drenaje sólo debe rea- lizarse cuando exista una supuración clínicamente detectable, y excepcional- mente cuando no se obtenga respuesta con el tratamiento médico, cuando se sospeche de infección por anaerobios (olor fétido, gas en los tejidos, colora- ción negra de los exudados) o bacteroi- des melaninogénicos, etc.7,8 . El drenaje debe hacerse siempre por vía cutánea y con anestesia local. Si se presenta algún signo de compro- miso respiratorio debe practicarse sin pérdida de tiempo una traqueoto- mía para evitar la asfixia. Cuando ha pasado la fase aguda y no antes, como es habitual con las celulitis circuns- critas, debe hacerse la exodoncia del diente causal. Entre las complicaciones de índole general figuran todas las provoca- das por la infección local, así como pancarditis, empiema pulmonar, glo- merulonefritis y otras9-13. Los agentes etiológicos de esta afección son Staphilococcus áureas, Staphilo- coccus epidermidis, Bacteroides género, Fusobacterium nucleatum, Enterobac- ter aereogenes. En este caso se trató de Proteus vulgaris. La causa de muerte fue Angina de Ludwig con septicemia por Proteus vulgaris y shock séptico. Conclusión La Angina de Ludwig es una enferme- dad rápidamente progresiva y poten- cialmentemortal,quepuedepresentar- se como causa de muerte súbita. Para tratarla efectivamente se debe tener una compresión adecuada de la fisiopa- tología de la enfermedad y la anatomía del cuello y tejidos circundantes.