Dental Tribune German Edition

gewebsparameter(mesialeunddistale Papille, Gingivahöhe, Gingivaoutline, Defizite des bukkalen Alveolarkno- chens sowie Farbe und Charakter der Gingiva)beurteilt. Eine weitere subjektive Methode der „Implant Crown Esthetic Index“ inkludiert zusätzlich noch fünf Im- plantatkronenparameter in die Ge- samtbeurteilung. Diese zusätzlichen Variabeln beurteilen die anatomische Form,die Farbe und die Oberflächen- struktur der beurteilten Krone. Beide angeführten Methoden beziehen sich in ihrer Beurteilung auf die subjektive Auswertung von Fotografien durch verschiedeneUntersucher. In einer prospektiven Studie zum ästhetischen Erfolg von Sofortim- plantaten im Frontzahnbereich wur- den auf den zur Beurteilung heran- gezogenen Fotografien sogenannte Referenzlinien zwischen den gingiva- len Zenithen der benachbarten Zähne zur Beurteilung des ästhetischen Er- folges herangezogen. Diese Referenz- linien waren der erstmalige Versuch, prä-undpostoperativeMessungender mesialen und distalen Papillenhöhe, aber auch von Weichgewebsrezessio- nen rund um die implantatgetragene Krone durchzuführen und zu ver- gleichen. Sowohl der „Pink Esthetic Score“ als auch der „Implant Crown Esthetic Index“ waren wichtige Schritte mit dem Ziel, sowohl Weichgewebs- als auch Hartgewebsparameter in der „zahnärztlicheÄsthetik“zustandardi- sieren.DieBeurteilungerfolgtejedoch an „nicht standardisierten Fotogra- fien“ und kann daher in diesem Sinne nur als „subjektiver Eindruck“ oder Schätzung gesehen werden. Obwohl dieArbeitvonKanetal.denerstenVer- suchvonMessungenderuntersuchten Parameter darstellt, ist auch diese an nicht standardisierten Daten (nicht standardisierte Fotografien) durch- geführtworden. Gingivomorphometrie Die hier vorgestellte Methode der „Gingivomorphometrie“ ist ein zwei- teiliges standardisiertes und reprodu- zierbares fotometrisches Konzept für die Beurteilung von intraoralen Weichgewebs- und Kronenparameter mittels: 1.Standardisierter und reproduzier- barer Datenerhebung – STOP® (STandardized Oral Photography) (Abb.1)und 2.Standardisierter und reproduzier- barer Vermessung dieser Daten (Morphometrie). Warum standardisierte Fotografie? Die zur Beurteilung vorliegenden ästhetischen Dimensionen wie Län- gen, Formen und Proportionen, aber auchFarbenvonrekonstruiertenoder natürlichen Weichgeweben unterlie- gen perspektivischen optischen Ver- änderungen,dieimSinneeinerobjek- tiven Bewertung und Vermessung standardisiert sein müssen. Optische Zahnlängen und Breiten sowie Zahn- achsen sind nicht nur von anatomi- schen Gegebenheiten wie Gingiva- verlaufundStellungdesZahnes(Inkli- nation, Rotation, Angulation) abhän- gig, sondern auch wesentlich von den Winkeln, unter denen sie betrachtet werden (optische versus anatomische Zahnbreite). Mit standardisierten Fotografien können perspektivische Verände- rungen von Längen und Formen wie Verkleinerungen, Vergrößerungen und Achsenverschiebungen durch einekonstantevereinheitlichte,repro- duzierbare Kameraposition mit fixer Brennweite, Vergrößerung, Blende und Kamera-Objektabstand verhin- dertwerden. Um standardisierte und reprodu- zierbare Daten in der oralen Foto- grafie zu erhalten, müssen damit drei wesentliche Forderungen erfüllt werden: 1.Standardisierte und reproduzier- barePatientenpositionierung 2.Standardisierte und reproduzier- bareKamerapositionierung 3.Standardisierte und reproduzier- bare Spiegelpositionierung für die DatenerhebungimMolarenbereich Eine Vorrichtung (STOP® Appli- ance, www.gingivomorphometry.com) zur Erfüllung dieser Kriterien wurde entwickelt(Abb.2und3). Das Instrumentarium Die Vorrichtung besteht im We- sentlichen aus einer Bodenplatte mit einer darauf montierten Patienten- positionierungsmöglichkeitundeiner Laufschiene,auf der das Kamera- und Spiegelmodul zirkulär um 180 Grad um den Patienten herumgeführt wer- den kann. Sowohl Kamera- als auch Spiegelmodul sind dreidimensional adjustierbar. Sämtliche Einstellungen werden pro Patient einmal erhoben und registriert und sind damit später jederzeit nachvollziehbar. Kamera- und Spiegelmodul sind zwei vonein- anderunabhängigeEinheiten.Fürden Großteil der mit dieser Vorrichtung angefertigten Fotografien im Front- zahn- und Prämolarenbereich ist das Kameramodul ausreichend.Das Spie- gelmodul kommt hauptsächlich für standardisierte Fotografien im dista- lenMolarenbereichzumEinsatz. Vermessung der Daten Der zweite Schritt des Konzeptes, die Vermessung oder die „Morpho- metrie“ der erhobenen Daten, ba- siert auf dem Import der Daten in ein „Open source“-Bildbearbeitungs- programm (Osirix®) von DICOM- (DigitalImagesandCommunication) Bildformaten. Die Daten (Fotogra- fien) werden zuerst in einem Bildbe- arbeitungsprogramm (Photoshop®) mit einem Koordinatenraster und Re- ferenzlinien (RL1, RL2, RL3), welche dieVerbindungdergingivalenZenithe derZähnenebenderzuevaluierenden Versorgung darstellen, versehen. Die dadurch erhaltenen Referenzpunkte (FGL1, FGL2, FGL3) dienen gemein- sam mit den erhobenen Koordinaten des Rasters nicht nur als Ausgangs- punkte für die in Osirix® durchge- führte computerassistierte Vermes- sung, sondern auch als Referenzkon- trolle für zukünftige standardisierte Fotografien(Abb.4).Eskönnennatür- lich auch andere Bildbearbeitungs- programme mit Vermessungsmodu- len (z.B. Adobe Acrobat®, copgiX®) zur Vermessung der verschiedenen Parameterherangezogenwerden. Ein vorgestelltes sechsteiliges Standardvermessungsprotokoll einer implantatgetragenen Versorgung z. B. besteht aus: 1. mesialer und 2. distaler Papillafläche, 3. mesialer und 4. dista- ler Papillahöhe, 5. perikoronalem Weichgewebsumfangund6.Rezession desGingivazeniths(Abb.5). Selbstverständlich können auch alleweiterendentogingivalenParame- tersonstigerzähnärztlich-rekonstruk- tiver Versorgungen und der Vergleich dieser mit kontralateralen eventuell natürlichen Strukturen durchgeführt werden. Die Werte der verschiede- nen Messungen können direkt als Pixelgrößen abgelesen werden. Übli- cherweise ist eine Umrechnung der Pixelgrößen in metrische Werte (z. B. Millimeter), obwohl möglich, nicht notwendig, da ja hauptsächlich die Relationen der Werte untereinander und die Beziehung zu natürlichen SituationenvonBedeutungsind. Versuchsanordnung Um den Beweis dafür anzutreten, inwieweit es möglich ist, mit dieser Methode standardisierte und repro- duzierbare Fotografien anzufertigen und damit in der Folge auch standar- disierte Messungen durchzuführen, wurden in einer prospektiven Ver- suchsanordnung an zehn Patienten je zwei standardisierte Fotografien von demselben Patienten in einem defi- niertenZeitabstanddurchgeführtund die erhobenen Daten mit dem obig angeführten Standardprotokoll ver- messen und miteinander verglichen. Die mittels t-test, 95 % Konfidenz Intervallen und Varianzanalyse statis- tisch nachgewiesene äußerst geringe Streuung dieser Werte lässt den Schluss auf die Standardisierbarkeit und Reproduzierbarkeit von intra- oralen Fotografien und damit auch der Vermessungen nach definierten Zeitabständenzu. Um die Reproduzierbarkeit von standardisierten intraoralen Fotogra- fien auch grafisch zu dokumentieren und anschaulich zu machen, können die einzelnen Bilder nebeneinander positioniertoderübereinandersuper- positioniert werden, um deren Re- ferenzpunkte und Kongruenz auch optischzukontrollieren(Abb.6bis9). Vorteile in der täglichen Praxis Da eine Vielzahl von Praxen eine fotografische Dokumentation nicht nur zur Verlaufskontrolle besonderer Leistungen ästhetischer zahnärzt- licher Rekonstruktionen, sondern in ihrer alltäglichen Arbeit zum Zwecke der Dokumentation, Selbstkontrolle und auch Vortragstätigkeit durchfüh- ren,istderEinsatzderstandardisierten Fotografie in diesen Praxen durchaus als praktikabler Einsatzbereich zu sehen. Das Anfertigen ist nach kurzer Einschulung eine delegierbare Leis- tung, wobei die Registrierung der Po- sition von Patient und Kamera nur einmal durchgeführt werden muss und bei allen anschließenden Termi- nen voreingestellt werden kann. Der Patient wird in einer mit wenigen Einstellungen voreingestellten Sitz- und Kameraposition fotografiert. „Freehand“-Fotografie dagegen ist wesentlich schwieriger zu delegieren, da sie sämtliche perspektivische Frei- heiten zulässt und hauptsächlich von der fotografischen Expertise und Kunstfertigkeit des Fotografen selbst abhängigist. DieAnwendung„standardisierter Fotografie“ in der Praxis ist nicht not- wendigerweise mit einer Vermessung, sehr wohl aber mit der Möglichkeit einer Auswertung obig angeführter dentogingivaler Parameter verbun- den. Mit dieser Technik könnten in Zukunft nicht nur „Ist“-Situationen festgehalten, sondern diese auch über Jahre kontrolliert und sogar vermes- sen werden. Die Einfügung eines Ras- ters lässt nicht nur die Kontrolle der Vergleichbarkeit der Referenzpunkte, sondern unter Umständen die Ver- messung von Zahnbewegungen bei kieferorthopädischen Behandlungen, Abrasionen, Veränderungen von Zahnachsen, Zahnstellungen und vieles mehr zu. Die Frage nach der möglichen Bedeutung der „standar- disierten Fotografie“ in medizinisch wissenschaftlichenPublikationenund Vorträgen mit dem Hauptanliegen „Ästhetik“ kann bei kritischer Be- trachtung des heutigen Standards nichtungestelltbleiben. Zusammenfassung „Standardisierte Fotografie“ mit der Möglichkeit der vereinheitlichten und reproduzierbaren Vermessung verschiedener dentogingivaler Para- meter–seiendieseperiimplantäreoder natürlicheStrukturen–bietetdieMög- lichkeit,beiderBeurteilungvon„zahn- ärztlichen ästhetischen Rekonstruk- tionen“ den durchaus notwendigen subjektiven Eindrücken objektive Kri- terien hinzuzufügen. Dem gemein- samen Anspruch von subjektiver und objektiver Validität auf die Definition von „Schönheit“ und „Ästhetik“ wird damit Genüge getan. Für die Praxis stellt die Methode der „standardisier- ten Fotografie“ einen einfachen und delegierbarenWegdar,umimZeitalter der „Evidence based Medicine“ eine standardisierte Dokumentation des eigenenPraxisalltagsdurchzuführen. Autoren: Dr. Michael Weinländer, Univ.-Prof. Dr. Dr. Gerald Krennmair, Univ.-Prof. Dr. Eva Piehslinger,Univ.-Prof.Dr.WaltherWegscheider Erstveröffentlichung:ImplantologieJournal7/10 EineLiteraturlistefindenSieunter: www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie/literaturlisten IT State of the Art IMPLANTTRIBUNE German Edition · Nr. 4/2011 · 8. April 201118 Dr.MichaelWeinländer CityImplant,Rotenturmstr.19/2/41 1010Wien,Österreich office@drweinlaender.at www.gingivomorphometry.com Kontakt Fortsetzung von Seite 17 Abb.4:Fotografie mit Koordinatenraster,Referenzpunkten (FGL1,FGL2,FGL3) und Referenzlinien (RL1,RL2,RL3).–Abb.5: Sechstei- liges Standardvermessungsprotokoll (Mesiale, distale Papillenfläche, mesiale, distale Papillenhöhe, perikoronaler Weichgewebsumfang, RezessiondesPapillazeniths).–Abb.6:FreigelegteImplantate21,11.–Abb.7:Implantate21,11mitAufbauten.–Abb.8:Implantate21,11 mit eingegliederten Kronen.– Abb.9: Zur Darstellung der Bildkongruenz vonAbb.6,7 und 8 sind diese superpositioniert. 7 8 9 4 5 6 Swiss Blend Zahnersatz. Überzeugende Qualität. Unschlagbarer Preis. 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