Dental Tribune Austrian Edition

International Science DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 4/2011 · 15. April 20116 Die Kavitätenpräparation mit dem Er:YAG-Laser hat sich in den letzten zwanzig Jahren stark weiterentwi- ckelt.Basierendauf denArbeitenvon Keller und Hibst aus den 1990er-Jah- ren hat sich eine breite Anwendung für die Erbiumwellenlängen erge- ben.1,2 So hat sich auch das Indika- tionsspektrum dieser Wellenlänge stets erweitert. Durch die geringe thermische Beeinflussung des Sub- strats und die gute und selektive Ab- lation im lebenden Gewebe ist der Er:YAG-Laser heute eine wertvolle Hilfe in der Knochenchirurgie und Parodontologie.3,4 Die Anwendung des Er:YAG-Lasers zur Wurzelober- flächenreinigung schafft bessere Be- dingungen zur Anhaftung von Fi- broblasten und damit zur einem bes- seren Reattachment.5 Besonders effizientere Übertra- gungssysteme und Handstücke ha- ben dazu geführt,dass die vom Gerät produzierte Laserenergie auf die Oberfläche der Zähne übertragen werdenkannundzueinemschnellen Arbeiten führen. Das ist heute der wichtigste Aspekt,wo sich die Geräte der einzelnen Hersteller teils gravie- rend unterscheiden. Sogenannte Maxmod-Einstellungenarbeitenmit Pulsenergienvonbiszu1.000mJund stehen im Abtrag einer Turbine in nichts nach,zeigen zum Teil sogar ei- nen höheren Abtrag an Zahnsubs- tanz. Die lasergestützte Kavitäten- präparationistgutuntersuchtundin einschlägigenWerkenumfassenddo- kumentiert.6 Das Kollagennetzwerk des Dentins, ein wichtiger Ansprechpartner für moderne adhäsive Füllungsmateria- lien, wird durch die Laserstrahlung oberflächig zerstört und denaturiert. In den Tubuli konnte jedoch ein nor- malausgeprägtesNetzwerkgefunden werden.7 Neben der berührungs- freien Kavitation mit Laser ist die Er- zielung einer bakterienfreien Ober- fläche als Grundlage der Prävention vonSekundärkariesundderGesund- erhaltung des pulpalen Organs zu nennen.8 Tanabe et al. (2002) wiesen eine dem konventionellen Schleifen vergleich- bare histochemische Reaktion in den pulpalen Geweben nach. Bei der Ak- tivität der alkalischen Phosphatase, spezifischer Antigen exprimierender Zellen und reaktiver Nervfasern konnte kein wesentlicher Unter- schied bis zu sieben Tage nach der Präparationgefundenwerden.Wich- tig für eine fehlende Schädigung der Pulpa ist jedoch die Nutzung geeig- neterPowerSettings,umdiePräpara- tionseigenschaften zu verbessern.9 Der Haftverbund von laserkonditio- niertenOberflächenimSchmelzund Dentin wird sehr kontrovers disku- tiert.DeMunketal.(2002)fandenbei ihren Untersuchungen,dass mit dem Diamantschleifer präparierte und geätzte Oberflächen einen besseren Haftverbund als gelaserte Oberflä- chen aufweisen. Die verwendete Pulsfrequenz hat jedoch keinen Ein- fluss auf die Verbundstabilität zwi- schenSchmelzundKomposit.10 Auch dieser Aspekt der Laserzahnheil- kunde wurde umfassend untersucht und verbessert. Geräteparameter Er:YAG-Laser gehören zu den Fest- körperlasern, wobei das Laserlicht über einen Blitzlampen gepumpten Erbium dotierten Yttrium-Alumi- nium-Granat-(YAG-)Kristallerzeugt wird. Das über einen halb durchläs- sigen Spiegel ausgekoppelte Laser- licht der Wellenlänge 2.940nm wird je nach Gerät über einen Spiegelge- lenkarm oder eine Spezialglasfaser zum Handstück befördert. An der Hartsubstanz werden heute die Wel- lenlängen des Er:YAG-Lasers bei 2.940nm und des Er,Cr:YSGG-La- sers bei 2.780nm eingesetzt. Spiegel- gelenkarme sind bei dieser Wellen- länge dominierend und durch die optimale Austarierung und Leicht- gängigkeit problemfrei zu bedienen. Die Handstücke sind entsprechend einem Winkelstück aufgebaut und enthalten das optische Endstück zum Freisetzen des Laserstrahls, das entweder ein Spezialglasfenster oder ein Saphir-Tip enthalten kann,sowie die Leitungssysteme und Düsen für die Wasserkühlung. Sowohl Fenster als auch Tip sind für eine berüh- rungsfreieArbeit konzipiert.Der Tip sollte in einer Entfernung von 3 bis 5mm geführt werden, da sonst aus der Oberfläche herausgeschossene Zahnpartikel zu einer Beschädigung führen. Sehr wichtig ist die korrekte Luft/Wasser-Spray-Einstellung. Die Er-Wellenlängen sind in ihrer Wirk- samkeit an Wasser gebunden. Nur so kann eine Temperaturerhöhung, massive Rissbildungen, Aufschmel- zung der Hartsubstanz, Karbonisa- tionen und Schädigungen der Pulpa vermieden werden. Neben der Küh- lung werden die ausgesprengten Hartsubstanzpartikel mit dem Was- serspray abgeschwemmt. Besonders im Halsbereich der Zähne ist die Kühlung von emanenter Bedeutung, da die Substanzdicke über der Pulpa gering ist. NichtveränderbaristvomAnwender das Profil des emittierten Strahls auf die Zahnoberfläche. Dieses ist vom Gerät,demÜbertragungssystemund dessen Querschnitt abhängig. Es be- schreibtdieEnergieverteilungimLa- serpunkt selbst. Die vom Behandler gewählten Power Settings sind wich- tig für den gewünschten Effekt. Ein- stellbar sind die Pulsenergie in Milli- joule, die Repititionsrate (Frequenz) und die Pulslänge. Aus der Pulsener- gieundderRepititionsrateergibtsich die verfügbare Leistung an der Subs- tanzoberfläche. Mit der Pulslänge kann die Leistung über die Zeit ange- passtwerden.JelängerderPuls,umso weniger Material wird bei gleicher Energie abgetragen. Ein typisches Beispiel ist die Voreinstellung nach Pulslängen beim Fidelis 2 (Fotona, Henry Schein). Grobpräparationen werden mit sehr kurzen Pulslängen und hohen Pulsenergien bei höherer Frequenz durchgeführt. Pulpennahe und Nachpräparationen sind opti- mal bei mittellanger Pulslänge, nied- riger Frequenz und Pulsenergie. Raumgreifende Grobpräparationen werden mit der Maxmod- oder SSP- Einstellung, korrigierende Nachprä- parationen mitVSP (150–230mJ,ca. 15Hz) durchgeführt. Das finale Fi- nishing kann mit 80–100mJ und 10Hz zur Reinigung der Präparation undAnrauung noch nicht behandel- ter Oberflächen durchgeführt wer- den.DerletzteSchrittkanndasReini- gungsätzenderOberflächennachder Präparation ersetzen. KlinischesVorgehen Zahnhalsdefekte lassen sich in die halsnahgelegenenSchmelz-/Dentin- defekte (allseits noch von Schmelz begrenzt) und die typischen Klasse- V-Kavitäten (koronal durch Schmelz und nach zervikal durch Dentin und Schmelz begrenzt) einteilen. Die TherapiedererstenGruppekannsich durch das Vorhandensein von gut strukturierbarem Schmelz mit adhä- siven Materialien einfach gestalten. Die typische Klasse-V-Kavität weist nuramkoronalenRandSchmelzauf, zervikal ist lediglich Dentin vorhan- den und die Kavitätenränder sind in einem Großteil der Fälle subgingival gelegen. Hier gesellt sich zur Fül- lungsproblematik mit Verbund zu unterschiedlichen Zahnmaterialien noch der Aspekt einer eingeschränk- ten Trockenhaltung, eventuell der Gingivablutunghinzu.ImGegensatz zum optimalen adhäsiven Verbund modernerKompositeamSchmelzist der dentinadhäsive Verbund am zer- vikalen Rand im Dentin aus Sicht des Praktikers nicht gleichwertig, so- dass diese Kavitäten auch heute noch gelegentlich mit Unterschnitten zur Verankerung versehen werden. Vorteil des Lasers ist eine substanz- schonende Präparation mit Erhalt makro- und mikroretentiver Ober- flächen.DurchdiekraterförmigeGe- stalt der einzelnen Laserschüsse er- gibt sich im Übergangsbereich zum natürlichen Schmelz ein dreidimen- sional versetztes Retensionsmuster, was beim Auffüllen mit Komposit durch diffuse Brechung des Lichts nicht zu den typischen optischen Kanten führt und damit ein natür- liches Aussehen generiert. Die kra- terförmigen Vertiefungen sorgen gleichzeitig für zusätzliche Retentio- nenüberdieFlächedergesamtenKa- vität,sodasskeineUnterschnittenot- wendig werden. Anlagebedingte Schmelzdefekte AnlagebedingteSchmelzdefekteinder Form von dysplastischen Schmelz- arealen gehen auf eine Nichtanlage desSchmelzesinumschriebenenGe- bieten zurück. Diese Bereiche sind stärker durch Verfärbungen, Karies- bildung und Hypersensibilitäten ge- kennzeichnet als regulärer Schmelz. Eine adhäsive Abdeckung ist heute Mittel der Wahl. Abbildung 1 zeigt einen symmetrischen Defekt an der Vestibulärseitederbeidenoberen1er. Das Areal wurde ohne Anästhesie bis auf den gesunden Schmelz übergrei- fend gelasert (220mJ, 15Hz, Abb. 2). Nach dem Trockenlegen der Kavität zeigt sich das typische opake Ober- flächenmuster. Die weißliche Ober- flächeentstehtandertrockenenSub- stanz durch eine veränderte Licht- brechung (Abb.3). Im vorliegenden Fall ist eine Reini- gung der gelaserten Oberflächen mit Phosphorsäuregel für 10 Sekunden durchgeführt worden. Die Ätzung schafft keine zusätzliche Retention, sondern entfernt die elektrostatisch gebundenen Partikel. Nach erneuter Trocknung der konditionierten Ka- vität wird ein Bonding aufgetragen, verblasen und fotopolymerisiert. Danach erfolgt das Aufbringen des Komposites (Enamel HFO Plus, Mi- cerium, Italien) in der entsprechen- den Farbe,beginnend mit einer dün- nen Schicht Flow-Material zur opti- malen Benetzung und Minimierung der Blasenbildung und das jeweilige Aushärten.Je nach GrößederKavität ist schichtweise zu arbeiten. Das me- chanische Ausarbeiten der Füllung mitFeinkorndiamantenundeineab- schließende Politur geben dem Zahn seine optimale Form und Struktur zurück. Das Ergebnis ist in jeder Hinsicht überzeugend. Als letzter Arbeits- schritt wird die mechanisch bear- beitete Oberfläche mit der Polymeri- sationslampe nochmals nachgehär- tet. Besonders bei diesen ästhetisch auffälligen Defekten ist ein sehr hochwertiges Material von Vorteil, da es über lange Zeit rand- und ver- färbungsstabil ist und mit kleinem Aufwand wieder aufpoliert werden kann. Pflege- und funktionsbedingte Schmelzdefekte Pflege- und funktionsbedingte SchmelzdefekteinderFormvonmo- deraten keilförmigen oder flächigen Defekten zeigt der nachfolgende Pa- tientenfall. Die Patientin war vom OnkologenvoreinerChemotherapie zur Sanierung in unsere Praxis ge- schicktworden.Eszeigtensichneben wenigen kariösen Defekten eine ausgeprägte Parodontitis mit starker Lockerung der Unterkiefer-Front und einige nicht kariöse schmelzpe- netrierende Defekte zahnhalsnah an 11 und im zweiten Quadranten. Nach Primärsanierung der kariösen Zähne, dem Einschleifen und der Stabilisierung der Unterkieferfront sowie einer Erstbehandlung der Pa- rodontitis wurden die nichtkariösen Schmelzdefekte bei 11 und im zwei- ten Quadranten versorgt (Abb. 4). DiePräparationmitdemLaser(Fide- lis 2, VSP, 240 mJ, 15 Hz/180 mJ, 10Hz) führte bei substanzschonen- der Vorbereitung zu einer optimalen Kavitäten- und Oberflächenkondi- tionierung. Eine Reinigung mit Phosphorsäuregel wurde für 10 Sek. durchgeführt. Ebenso wurde um- liegender nicht konditionierter Schmelzangeätzt(Abb.5).Nachdem Trocknen ergab sich ein typisches Bild der Oberflächen, wobei sich die gelaserten und geätzten von den nur geätzten Flächen aufgrund der höhe- ren Rauigkeit deutlich abhoben. Mit dem Auftragen des Bonding ver- ändert sich die Lichtbrechung in den vorbereiteten Oberflächen: die Zähne erscheinen wieder homogen. Nach der ersten Polymerisation und dem Abblasen der Überschüsse er- folgtdieAufschichtungderKavitäten schichtenweise,beginnendmitFlow- MaterialvomEnamelHFOPlus(Mi- cerium, Italien) in entsprechender Farbe. Auf eine ausreichende Poly- merisationszeit ist zu achten. Die formgebende Ausarbeitung wird mit Feinkorndiamanten durchgeführt (Abb. 6) und zum Schluss erfolgt die PoliturmitentsprechendenPolierern in feiner werdender Körnung. Der zweite Teil des Beitrages wird in der kommenden Dental Tribune zu le- sen sein. Die Literaturliste ist auf www. dental-tribune.atunterderRubrikSpe- cialities nachlesbar. Der Artikel wurde erstmals im Laser Journal 1/2011 der OEMUSMEDIAAGveröffentlicht. DT FüllungenimZahnhalsbereich–mitdemLaserimVorteil.TeilI. Die Präparation mit Er:YAG-Lasern hat gegenüber Hochgeschwindigkeitsschleifkörpern diverse Vorteile. Wesentlich sind das optimale subjektive Empfinden der Patienten/-innen bei Laseranwendung zur Präparation und der weitgehende Verzicht auf Anästhesien. Von Dr. med. Michael Hopp, Berlin, und Prof. Dr. med. dent. Reiner Biffar, Greifswald. Dr.med.MichaelHopp Kranoldplatz 5 12209 Berlin,Deutschland E-Mail: mdr.hopp@t-online.de Kontakt Abb.1:DysplastischeSchmelzdefekteandenSchneidezähnen.–Abb.2:PräparationmitdemEr:YAG-Laser.–Abb.3:GelaserteOberfläche.–Abb.4:FlächigeDefektevon11–2.–Abb.5:NachdemReinigungsätzen.–Abb.6:AusarbeitenderFüllungen. Fotos:Dr.Hopp