Dental Tribune German Edition

durch den alveolären Knochen gestützt, der hier höher liegt als la- bial/bukkal und lingual. Die Kuppe einer gesunden Papille bei norma- ler Position beider Nachbarzähne besteht aus zwei Erhebungen. Sie begrenzen labial/bukkal und lin- gualeineEinsenkungdespapillären Gewebes. Diese Einsenkung wird „Col“ genannt. Reduziertes Parodont Parodontales Stützgewebe geht entweder durch Entzündungs- prozesse oder durch Dystrophien verloren. Entzündungsbedingter Attachmentverlust Die beiden häufigsten oralen Erkrankungen sind Karies und Parodontitis.Vernachlässigung der Mundhygiene zieht Plaqueakku- mulation, ein Biofilm, nach sich. Bleibt PlaqueWochen oder Monate liegen, wird die Zahnhartsubstanz durch Säureeinfluss geschädigt. Plaqueakkumulationen verur- sachen aber bereits nach wenigen TagenEntzündungderGingiva.Die Gingiva schwillt auf, die Harmonie zwischen Zähnen und Gingiva ist gestört. Loë hat mit seinem Team bereits 1965 nachgewiesen, dass durch Entfernung der Plaque die Entzündung verschwindet, die Gingiva wieder gesund wird, sich wieder die ursprüngliche Form und somit Harmonie zwischen Zähnen und Gingiva einstellt.Viele Studien unterschiedlicher Dauer – eine da- von über 30 Jahre – haben gezeigt, dass durch regelmäßiges, präventi- ves Eingreifen, also durch Plaque- beherrschung, kaum bleibende Schäden an Zähnen und Gingiva auftraten und somit orale Gewebe gesund bleiben. Dauert die Gingi- vaentzündung an, besteht das Ri- siko zur parodontalen Destruktion. Der Biofilm verändert seine Zu- sammenstellung, wobei für das Parodont gefährliche Keime die Oberhand gewinnen. Über komplizierte Prozesse breitet sich die Entzündung in tie- fer liegende parodontale Gewebe aus, der alveoläre Stützknochen wird dadurch in Mitleidenschaft gezogen.Esbildensichparodontale Taschen, in denen sich jetzt vor- nehmlich anaerobe Mikroorga- nismen vermehren. Diese tragen direkt oder indirekt zur weiteren parodontalen Destruktion bei. Die Harmonie zwischen Gingiva und Zähnen ändert sich dramatisch (Abb. 3). Während in der Beginn- phase der Parodontitis störende Rötungen und Schwellungen der Gingiva das Bild prägen, stehen in der Spätphase reduzierte Parodon- tien im Vordergrund. Die Zähne erscheinen länger, die Zahnzwi- schenräume werden weiter. Bei der nekrotisch-ulzerativen Form der Parodontitis, wo die Entzündungs- prozesse sich beschleunigt abspie- len, kann sich diese Dysharmonie innerhalb weniger Wochen ein- stellen. Nichtentzündungsbedingter Attachmentverlust Parodontale Rezessionen wer- denunterteiltingingivaleRezessio- nen und Papillendefekte (Abb. 4). Die gingivalen Rezessionen be- schränken sich auf die labialen/ bukkalen und lingualen Bereiche, die Papillendefekte auf die inter- dentale Gingiva. Neben den durch Parodontitis hervorgerufenen re- zessiven Spätfolgen, die vornehm- lich bei Erwachsenen über 40 Jahre vorkommen, stellen sich gingivale Rezessionen bei Jugendlichen und Erwachsenen im entzündungs- freien Gebiss ein. Das Parodont zieht sich zurück, scheinbar ohne ersichtlichen Grund. Wurzelober- flächen werden bloßgelegt, Farb- unterschiede zwischen Wurzel und Schmelz wahrgenommen und das harmonische Bild ist auch hier gestört. Studien zeigen, dass diese rezessiven Prozesse vorrangig mit zu harten Zahnbürsten und mit deren übermäßigen und falschen Gebrauch in Zusammenhang ge- bracht werden müssen. Auch Fehl- belastungenvonZähnenwerdenals ursächliche Faktoren, bei dünner Knochenlamelle über der Zahn- wurzel, angeführt. Diese Knochen- lamelle kann so dünn sein, dass sie beinahe nur noch aus kortikalem Knochenbestehtunddeshalbkaum mehr den üblichen Umbauprozes- sen unterliegt. Gingivarezessionen kommen bukkal, aber auch lingual vor. Weicht das gingivale Attach- ment lediglich um einen Millimeter von der Schmelz-Zement-Grenze ab, wird von einer Rezession ge- sprochen. Nach Miller (1985) werden vierRezessionsgradeunterschieden (Abb. 5). Liegt die Rezession in der festen Gingiva,kommt dies überein mitGradI,liegtsiebereitsinderbe- weglichen Schleimhaut, entspricht dies Grad II.Liegen auch marginale Parodontaldefekte vor, wird bei leichten Formen von Grad III, bei schweren von Grad IV geredet. Sullivan und Atkins (1968) hatten zusätzlich noch die Form der Re- zession beim Schweregrad mitge- wogen. Die Ursache von Papillende- fekten ist in Auffächerung und Fehlstellungen von Zähnen, inadä- quatenRestaurationen,zuaggressi- ven Parodontalbehandlungen und schließlich auch im zu intensiven Gebrauch ungeeigneter interden- taler Reinigungshilfen zu suchen. Papillendefekte sind in jeder Al- tersgruppe zu finden. Bei älteren Patienten sind sie häufig Spätfolge einer fortgeschrittenen Parodonti- tis. Sie stören ebenfalls die gingivo- dentale Harmonie. Normalerweise beträgt der Abstand zwischen Kon- taktfläche und interdentalem Alve- olarknochenrand bei Frontzähnen 5 bis 6 Millimeter (Tarnow et al., 1992) und zwischen Kontaktfläche und Papillenspitze 3 bis 4 Millime- ter, jener zwischen Papillenspitze und interdentalem Alveolärkno- chen 5 bis 6 Millimeter (Lee et al., 2005). Die Höhe einer gesunden Pa- pille,gemessenvonderBasisbiszur Spitze (Abb. 6), beträgt bei nor- maler Stellung der benachbarten Zähne 4 bis 5 Millimeter. Sie füllt den Interdentalraum komplett aus. Papillendefekte werden in drei Grade gegliedert. Die Lage der Papillenspitze zwischen Kontakt- punkt und proximaler Schmelz- Zement-Grenze wird gemäß Tar- now et al. (1992) als Defekt-Grad I bezeichnet. Liegt sie zwischen proximaler und labialer/bukka- ler Schmelz-Zement-Grenze, wird von Grad II und apikalwärts davon von Grad III gesprochen (Abb. 7). Behandlung parodontaler Rezessionen Häufig ist bei Gingivarezessio- nen und Papillendefekten das Aus- maß der festen Gingiva gering, d.h. diefesteGingivaistwenigeralszwei Millimeter breit. In solchen Fällen kann zunächst mithilfe von freien autogenen Schleimhauttransplan- taten die feste Gingiva extendiert werden.Diesesistbeisachgerechter Durchführung eine unproblema- tische und sichere Methode. Ein Stück Schleimhaut – die ideale Dicke liegt bei einem Millimeter – wird aus dem Gaumen entnom- men, in das vorbereitete Wundbett eingebracht und entweder mit Fä- den oder Klebstoff fixiert. Es ist darauf zu achten, dass die Schleim- hautfarbe und -struktur am Gau- men weitgehend jener der Empfän- gerstelle entspricht. Zu dicke oder zu dünne freie Transplantate prä- gen das künftige Bild der Gingiva nachteilig in Form und Farbe. Es versteht sich von selbst, dass vor therapeutischen Maßnahmen zur Bedeckung der Rezessionen die Zahnbürsttechnik korrigiert und ein einmaliger, maximal zweimali- ger Gebrauch der Zahnbürste pro Tag – vorzugsweise eine sonisch angetriebene Elektrobürste – emp- fohlen werden sollte. Okklusale Fehlbelastungen sind zu korri- gieren. Bedeckung von Rezessionen mittels Verschiebelappen Vor der chirurgischen Bede- ckung der Rezession sollten die bloßgelegtenWurzelanteilesorgfäl- tig gereinigt werden. Es hat sich nämlich gezeigt, dass sich im An- schluss daran das Attachment nach zervikal bewegt. Dieses Phänomen wird „creeping attachment“ ge- nannt.Es kann bis zu zwei Millime- tern betragen.Geringe Rezessionen lassen sich bereits durch diese Maß- nahme therapieren (Abb. 8). Tiefere Rezessionen werden mit den Methoden der plastischen Pa- rodontalchirurgie korrigiert. Spe- zielle mikrochirurgische Instru- mente und feinste Fäden werden dafür benötigt, Sehhilfen sind ab- solut erforderlich. Werden auf Evi- denz basierte Methoden eingesetzt, können ästhetisch und funktionell perfekte Resultate erzielt werden. Falsche Indikationen und Aus- führungen ziehen Misserfolge und Rezidive nach sich (Übersichten bei: Bouchard et al., 2001 und Rocuzzo et al., 2002). Bei genügend breiterGingivasindesvornehmlich gestielte Gingivatransplantate, die in Form von Verschiebelappen entweder von apikal nach koronal oder von lateral über Rezessionen der Miller-Klassen I und II gelegt werden. Der Gingivalappen wird über der Rezession minimal um zwei Millimeter über der Schmelz- Zement-Grenze fixiert, um die sich einstellende Schrumpfung auszu- gleichen (Abb. 9). State of the Art PERIOTRIBUNE German Edition · Nr. 5/2011 · 4. Mai 201118 Á Fortsetzung von Seite 17 3 6 9a 9b 9c 9d 7a 7b 8a 8b 4 5a 5b 10a 10b 10c