Dental Tribune German Edition

Molaren mit Furkationsbeteiligung haben ein erhöhtes Risiko für früh- zeitigen Zahnverlust. Verschiedene Faktoren beeinflussen die Prognose dieser Zähne: der Furkationsgrad, der initial bereits aufgetretene At- tachmentverlust, die Anzahl noch vorhandener Molaren, die Rauch- gewohnheiten und die gewählte Be- handlungsform. Bekannt ist ferner, dass Molaren weniger gut auf eine nicht-chirurgische Parodontitisthe- rapie reagieren. Persistierende erhöhte Sondie- rungstiefen ab 6 mm sollten einer weiteren Therapie unterzogen wer- den, da sonst häufig zusätzlicher Attachmentverlust auftritt. Dass bei einer adäquaten zahnärztlichen Therapie, also konsequente Paro- dontitistherapie, Wurzelkanalbe- handlung,postendodontischesowie entsprechende prothetische Ver- sorgung, auch Molaren„überleben“ können,ist seit den nunmehr klassi- schen Publikationen von Carnevale undMitarbeiterngutdokumentiert. Regenerative, parodontalchirurgi- sche Verfahren sind für die Furka- tionstherapie, wohl mit Ausnahme bukkaler Unterkiefer-Molaren-Fur- kationen, ungeeignet. Im Mittel- punkt der Überlegungen stehen da- her resektive Therapieverfahren mit dem Ziel der „Taschenelimination“ und dem Ermöglichen einer lebens- langen supragingivalen Plaquekon- trolle auch zwischen den (verblei- benden) Wurzeln. Wann eine umfangreiche zahn- erhaltendeTherapieimZeitalterder Implantologie sinnvoll ist, muss im Einzelfall (Aufwand?, Kosten?, Zeit?, Risiko?, Langzeitprognose?) abge- wogen und mit dem Patienten dis- kutiertwerden.DiekritischeRisiko- abwägung sollte den parodontalen Zustand der Restbezahnung (sta- bil?),die Beziehung der Kiefer zuein- ander (Antagonist?), die endodon- tischen Verhältnisse (Revision?), die Rauchgewohnheiten (Anzahl Pack- years?),etwaigesystemischeErkran- kungen (unkontrollierter Diabetes mellitus?), lokale Besonderheiten der (voroperierten?) Kieferhöhle sowie verschiedene Medikationen berücksichtigen. Im parodontal vorgeschädigten Oberkieferseiten- zahngebiet ist das Knochenangebot zudem häufig nicht ausreichend, sodass umfangreiche oralchirurgi- scheEingriffe,wieSinusbodeneleva- tionodervertikaleAugmentation,in Erwägung gezogen werden müssen. InvielenFällenerscheintnachdieser Analyse der Erhalt des natürlichen Seitenzahnes nicht nur berechtigt, sondern die Therapie der Wahl. Bei geringem horizontalen und vertikalenAttachmentverlust(<3mm, Grad I) im Furkationsbereich ist bei guter Zugängigkeit eine kon- servative,nicht-chirurgischeInstru- mentierung mit geeigneten Ultra- schallspitzen zumeist ausreichend. Der Furkationsbefund sollte je- doch in regelmäßigenAbständen im Rahmen der unterstützenden Paro- dontitistherapie erhoben werden, sodass ggf. rechtzeitig interveniert werden kann. Bei fortgeschrittenem Furka- tionsbefall (> 3 mm, Grad II, III) sind meist parodontalchirurgische Verfahren indiziert. Grundsätzlich solltehierbeidergrösstmöglicheEr- halt von parodontalem Attachment und Zahnhartsubstanz angestrebt werden. Für die Therapieverfahren furkationsbefallener (Oberkiefer-) Molaren wurde kürzlich eine Gra- duierung bezüglich der Invasivität des Eingriffs vorgeschlagen. Die Invasivität nimmt zu,je mehr Zahn- hartsubstanz und parodontales Attachment geopfert werden muss. Dieser Graduierung liegt die durchschnittliche Wurzeloberfläche und damit das maximal zur Verfü- gung stehende parodontale Attach- ment der jeweiligen Wurzel zu Grunde. Die mesiobukkale Wurzel deserstenOberkiefer-Molarenweist eine durchschnittliche Wurzelober- fläche von 118 mm2 auf, gefolgt von der palatinalen Wurzel (115 mm2 ) und der distalen Wurzel (91 mm2 ). Diese Daten dienen lediglich als grobe Orientierung. Mittels drei- dimensionalerbildgebenderVerfah- ren (z.B. DVT – Digitale Volumen- tomografie) kann der konventio- nell nur begrenzt eruierbare Fur- kationsbereich und das knöcherne Attachment jeder einzelnen Wurzel sehr gut dargestellt werden. Dies erleichtert die genaue operative Planung und hilft intraoperative Überraschungen zu vermeiden. DVT basierte Analysen des Furka- tionsbereichs stimmen sehr gut mit intraoperativ erhobenen Befunden überein. Ein offener chirurgischer Zu- gang zu den Wurzeloberflächen ist demnach das am wenigsten invasive Vorgehen (Abb. 1a). Der Wund- verschluss kann über einen apikal reponierten Lappenvorgenommen werden und dient dabei dem Ziel der Taschenelimination. Der Pa- tient sollte zur täglichen Reinigung des eröffneten Furkationsbereiches mit Interdentalraumbürstchen – tageweise alternierend mit Elmex- Gelee (Karies-Prophylaxe) und Plak-out-Gel (Parodontitis-Pro- phylaxe) – instruiert werden. Die nächsthöhere Invasivität liegt vor, wenn eine zusätzliche Tunnelprä- paration durch Osteo- und/oder Odontoplastik zwischen allen drei verbleibenden, möglicherweise se- parierten Molarenwurzeln durch- geführt wird (Abb. 1b). Es folgen Verfahren, bei denen eine Wurzel – ohne oder mit dem dazugehöri- gen Kronenanteil – entfernt wird (Abb. 1c). Zusätzlich kann eine Tunnelpräparation zwischen den verbleibenden Wurzeln oder eine Separation der Wurzeln durchge- führt werden. Die in solchen Situ- ationen notwendige Wurzelkanal- behandlung erfolgt idealerweise vor dem chirurgischen Eingriff. Es bietet sich an, die oberen Wurzel- kanaldrittel der zu entfernenden Wurzeln sowie das Kavum mit far- bigem Komposit-Füllungsmaterial zu füllen, damit das Wurzelkanal- systemwährendderOperationnicht der Mundhöhlenflora exponiert wird und der Wurzelkanalabschluss intraoperativ gut sichtbar ist. Die Invasivität nimmt weiter zu, wenn zwei Wurzeln entfernt werden (Abb. 1d). Die maximal mögliche Invasivität ist erreicht, wenn der gesamte Zahn extrahiert werden muss. Erstveröffentlichung: DentalTribuneSwissEdition11/10 EineLiteraturlistefindenSieunter: www.zwp-online.info/fachgebiete/ parodontologie/literaturlisten PT State of the Art PERIOTRIBUNE German Edition · Nr. 5/2011 · 4. Mai 201120 Dr.ClemensWalter,OA Klinik für Parodontologie, Kariologie and Endodontologie, Universität Basel,Leiter des Spezialisierungsprogrammes Parodontologie (SSP/SSO), Spezialist für Parodontologie (DGP) Hebelstrasse 3,4056 Basel, Schweiz Tel.: +41 61 2672623 Fax: +41 61 2672659 Kontakt Therapieverfahren für Oberkiefer-Molaren mit Furkationsbeteiligung Dreidimensionale Diagnostik und angemessene chirurgische Invasivität. Von Dr. Clemens Walter, Basel, und Prof. Dr. Nicola U. Zitzmann, Basel, Schweiz. Abb. 1: Klassische parodontale Chirurgie im Oberkiefer: von (a) nach (d) zunehmende Invasivität. (a) Apikal reponierter Lappen mit Tun- nelierung bei maximalem Erhalt der Zähne. (b) Apikal reponierter Lappen und Separation der Wurzeln. (c) Apikal reponierter Lappen und Entfernung(Trisektion)derdistobukkalenWurzel.(d)ApikalreponierterLappenundEntfernungvondistobukkalerundpalatinalerWurzel. Abb. 2: Dreidimensionale Darstellung des Furkationsbereiches des Zahnes 26. Die 56-jährigePatientinwurdeaufgrundrezidivierenderBeschwerdenimlinkenOberkiefer- Seitenzahngebiet überwiesen. Es imponiert ein distaler vertikaler Knochendefekt sowie eine Radioluszens im distalen Furkationseingang. Da die mesiobukkale und die palati- nale Wurzel genügend Restattachment aufwiesen, wurde entschieden die distale Wurzel, bei Belassen der prothetischen Versorgung, zu amputieren. Zunächst wurde eine kon- ventionelleWurzelkanalbehandlung durchgeführt. Abb. 3: ChirurgischesVorgehen Step by Step. Palatinal wurde eine paramarginale Schnittführung kombiniert mit einer distalen Keilexzision gewählt. Der Mukoperiostlappen wurde mobilisiert und unter dem Brückenzwischenglied hindurch präpariert. Nach sorgfältiger Degranulierung mit Hand- und Ultraschallinstrumenten wurde die distobukkale Wurzel abgetrennt. Der Wundverschluss erfolgte mit monofilen Kunststofffäden der Stärke 6x0. Die Wundheilung verlief unauffällig. Der kompromittierte Zahn 26 sowie die prothetische Versorgung konnten erhalten und aufwendige chirurgisch-prothetische Rekonstruktionen vermieden werden. 1a 1b 1c 1d 2 3a 3b 3c 3d 3e 3f