17 Italian Edition Anno VII n. 5 - Maggio 2011 Trends Chirurgia parodontale trattata con Laser Er:Yag Dr. Avi Reyhanyan Le parodontopatie sono tra le più diffuse patologie orali. La parodontite cronica, caratterizzata da infiammazio- ne locale dovuta all’azione di batteri patogeni, distrugge le strutture di sostegno dei denti come i legamenti parodontali, il cemento e l’osso alveolare. Una patologia parodontale non trat- tata porta alla perdita dei denti, in quanto vengono distrutti l’ap- parato di attacco e le strutture di sostegno dei denti. Gli obiet- tivi della terapia parodontale sono arrestare la progressione della patologia parodontale e rigenerare le strutture distrutte dalla malattia. Poiché le parodontopatie sono considerate patologie croniche e distruttive, più precoce è la dia- gnosi e l’inizio del trattamento, migliore sarà la prognosi per il paziente. L’infiammazione parodontale è reversibile se limitata alle aree dei tessu- ti molli (gengivite), ma se ven- gono coinvolti i tessuti ossei di supporto (parodontite) e se non trattata, la condizione degenera progressivamente. Per raggiungere tali obiettivi è essenziale eliminare fattori eziologici quali placca aderen- te, calcolo dentale (tartaro), infiammazione del cemento dal- la superficie radicolare e tessuto connettivo infetto all’interno dei difetti intraossei. Di recen- te, diverse terapie rigenerative in combinazione con chirurgia a lembo sono state impiegate per il trattamento di parodontiti in stato avanzato. Fondamental- mente, tuttavia, il successo di tali terapie dipende ancora da un accurato debridement della superficie radicolare contami- nata e dalla rimozione del gra- nuloma infetto dal tessuto. Lo scopo è preservare i denti naturali. Numerose variabili vengono prese in considerazione per stabilire se l’igiene orale del paziente trarrà beneficio della riduzione chirurgica della pro- fondità delle tasche. Chirurgia parodontale con laser Er:YAG Anche se in genere la rimo- zione di calcolo e tessuto molle infetto viene eseguita con stru- menti meccanici, la strumen- tazione meccanica tradizionale che impiega le curette dipende ancora dalla tecnica utilizzata, richiede tempo e, in alcuni casi, risulta inefficace, mentre gli ablatori rendono il trattamento poco confortevole per il paziente per via del rumore e delle vibra- zioni. La terapia parodontale assistita da laser ha di recente attirato l’attenzione come pos- sibile alternativa al trattamen- to tradizionale con strumenti meccanici. Sono stati esaminati diversi tipi di laser come aggiun- ta alla terapia parodontale. Il laser Er:YAG (Er:YAG: ittrio- alluminio-granato), emesso a una lunghezza d’onda di 2,94 micron, si è dimostrato effica- ce sui tessuti sia duri che mol- li. Il laser Er:YAG ha prodotto i risultati più promettenti(32) ed è diventato uno dei laser più utilizzati nella parodonzia con un’ampia gamma di applicazio- ni, come ad esempio: - Incisione per il sollevamen- to dei lembi(2,4,26) - Rimozione di calcolo(18) - Elevata capacità batterici- da(9) - Ablazione di granulomi(1,27) - Effetto detossificante sui lipopolisaccaridi della superficie radicolare infet- ta(7,30,31) - Ablazione ossea: modella- zione e rimodellazione sen- za effetti collaterali termici significativi - Condizionamento favorevo- le delle radici per l’adesione di fibroblasti(20,2,26,1,28,29) Un trial clinico controllato è stato già eseguito da Schwarz et al.(23) . Gli sperimentatori hanno dimostrato che la terapia del- le tasche parodontali con laser Er:YAG produce risultati equi- valenti o superiori rispetto alla terapia meccanica tradizionale con curette di Gracey. Inoltre, Sculean et al.(24) hanno docu- mentato che il debridement di granulomi con laser Er:YAG all’interno di difetti intraossei durante la chirurgia a lembo si è rivelato altrettanto effica- ce della medesima procedura eseguita con strumenti mecca- nici tradizionali. Pertanto, la sicurezza e l’efficacia clinica del laser Er:YAG è stata dimostrata per terapie parodontali chirur- giche e non e questo tipo di laser è diventato uno dei laser con le maggiori prospettive di impiego in parodonzia(2,24) . Scopo del presente case study è dimostrare l’efficacia dell’im- piego del laser Er:YAG nella chi- rurgia parodontale. L’approccio convenzionale consiste nel prati- care un’incisione con un bisturi e utilizzare quindi un elevatore periostale per sollevare un lem- bo e procedere alla rimozione del granuloma con strumenti meccanici. Successivamente, viene eseguita la rimodellazio- ne ossea con strumenti rotanti e scalpelli di vario tipo. L’uso di un laser Er:YAG nella chirurgia parodontale aumenta la veloci- tà della procedura e il comfort del paziente. Questo case study descrive l’impiego del sistema laser Er:YAG LiteTouch per l’in- tera procedura, sia sui tessuti duri che molli(4,8,9) . Il presente articolo si propone di dimostra- re che il laser Er:YAG può essere impiegato come tecnica di trat- tamento alternativa in procedu- re chirurgiche ossee(8,14) . Case study chirurgico Un paziente maschio sano di 55 anni lamentava alitosi e san- guinamento ricorrente. L’esame clinico mostrava un sanguina- mento al sondaggio con una pro- fondità delle tasche di 5-6 mm (Fig. 1), denti stabili con assenza di mobilità ed essudazione. Un esame radiologico rivelava una perdita ossea verticale e orizzon- tale (Fig. 2). Pertanto il caso veni- va classificato come “parodontite aggressive”. L’igienista dentale iniziava il trattamento proceden- do alla rimozione della placca e all’ablazione e rimozione di tarta- ro sotto la linea gengivale, quindi invitava il paziente a praticare un’igiene orale più accurata. Sei settimane dopo, si procede- va a un nuovo esame della situa- zione, che non rivelava alcun miglioramento clinico significa- tivo in relazione alla profondità delle tasche e al sanguinamento al sondaggio. Si decise pertanto di ricorrere a una procedura chi- rurgica che prevedeva il solleva- mento di un lembo. Apparecchiatura laser L’apparecchiatura laser uti- lizzata è stata un laser Er:YAG (LiteTouch, prodotto da Syneron Medical Ltd.). Caratteristiche del sistema sono una lunghezza d’onda di 2,94 micron, una gam- ma di intensità dell’energia da 50 a 700 mJ/impulso, una gam- ma di frequenze degli impul- si di 11-50 impulsi al secondo (Hz) e una durata dell’impulso di 200 microsecondi. Il dispo- sitivo non impiega un sistema di erogazione in fibra ottica; il mezzo di trasmissione del laser si trova nell’applicatore. Il dispositivo utilizza, inoltre, uno speciale sistema di irrorazione dell’acqua per raffreddare l’area irradiata. L’acqua mista ad aria viene rilasciata in direzione coassiale alla punta di contatto, coprendo l’area trattata durante l’irraggiamento e assicurando un'erogazione d'acqua precisa e in quantità adeguate. Un siste- ma di alimentazione a flaconi opzionale è integrato nel dispo- sitivo per garantire l’erogazione di soluzione fisiologica sterile durante la procedura chirurgica. Le incisioni intrasulculare pala- tale e buccale sono state eseguite in anestesia locale con una pun- ta da 600 micron(4) (Fig. 3). DT pagina 18 Fig. 1 - Immagini RX. Fig. 2 - Sonda parodontale che indica profondità delle tasche di circa 5-6 mm. Fig. 3 - Incisione con laser-Er-YAG con una punta da 600 micron. Fig. 4 - Immediatamente dopo il sollevamento del lembo.