Implant Tribune Italian Edition

18 Italian EditionAnno V n. 1 - Marzo 2011 Industry Report IT pagina 17 In mandibola, a causa della maggior rigidità della corticale, è consigliabile praticare un’ulterio- re corticotomia basale subtotale che connetta le due osteotomie verticali alla loro base; questo accorgimento consente di faci- litare la manovra di espansione (Figg. 1a - c). Il successivo tempo operatorio prevede la distrazio- ne del segmento osseo; con uno scalpello piatto si eseguono cauti movimenti di rotazione in sen- so vestibolo-palatale sfruttando l’elasticità dell’osso spongioso, sino alla dislocazione della parete ossea buccale. In seguito, si procede alla rea- lizzazione del tunnel implantare ealcontestualeinserimentodegli impianti osteointegrati. Lo spazio esistente tra le due corticali viene riempito esclu- sivamente dal coagulo ematico (Scipioni 1999; Coatoam & Mari- otti 2003). L’ultimo tempo chi- rurgico prevede un’incisione di rilascio attraverso il periostio che permetterà una sutura del lembo priva di tensioni. Caso clinico Paziente di sesso femmini- le, inquadrato nosologicamente come ASA1, giunge alla nostra osservazione per rimpiazzare gli elementi 1.5 - 1.6 da tempo estratti. Dopo anestesia locale (articaina 1:100.000 con vasoco- strittore) viene elevato un lembo a tutto spessore. In zona 1.6 non si ravvisano particolari problemi di disponibilità ossea e si program- ma l’inserimento di un impianto osteointegrato con inserti piezoe- lettrici ES020 ed ES040 (Fig. 2). In zona 1.5 si evidenzia all’esa- me TC (Fig. 3) una moderata atrofia ossea di tipo orizzontale che controindica l’inserimento dell’impianto senza un incre- mento dei volumi ossei; si decide pertanto di effettuare una tec- nica di split-crest con contestua- le inserimento di un impianto osteointegrato. Un inserto ES006 viene utilizzato per praticare sia l’osteotomia orizzontale in cresta sia le due osteotomie verticali di scarico (Fig. 4). Successivamente, con uno scalpello piatto introdot- to nella linea osteotomica viene distratto il segmento osseo inte- ressato; lo scalpello viene mosso manualmente con delicati movi- menti in senso vestibolare senza l impiego del martello chirurgico (Fig. 5). Il tunnel implantare vie- ne preparato anche in questo caso con gli inserti ES020 ed ES040; non vengono usate le convenzio- nali frese implantari per evitare che, durante la rotazione, possano venire accidentalmente a contat- to con il segmento osseo vesti- bolare causandone la frattura completa e il distacco (Figg. 6, 7). Una volta espansa la cresta ossea, l’impianto viene inserito con una stabilità primaria soddisfacente (Fig. 8); dopo aver praticato un rilascio periostale, per consenti- re una chiusura priva di tensio- ni, viene effettuata la sutura del lembo (Fig. 9). Il paziente viene dimesso dopo avergli consegnato le indicazioni e i comportamenti da tenere nel periodo post-opera- torio. Le suture verranno rimosse in decima giornata. Discussione Tradizionalmente, per pratica- re le osteotomie vengono utiliz- zate frese chirurgiche al carburo di tungsteno (Coatoam & Mari- otti 2003), seghe reciprocanti o sagittali (Zijderveld 2004), dischi rotanti (Khoury 2000) o stru- menti a mano quali scalpelli o lame Beaver 64 (Scipioni 1994; Oikarinen 2003; Basa 2004). Il principale svantaggio nell’impiego di frese chirurgiche in questa metodica risiede nella grande asportazione di tessuto osseo; asportazione che, in caso di spessori ossei trasversali for- temente ridotti, potrebbe portare poi all’impossibilità di inserire impianti. Oltre a questo, l’ impre- cisione della fresa al carburo può esitare in una linea osteotomica poco netta e sfrangiata. L’utilizzo di strumenti rotan- ti, quali dischi o seghe oscillan- ti, espone al pericolo di lesioni anche gravi nel caso in cui l’ope- ratore perda accidentalmente il controllo dello strumento. Oltreaquesto,levibrazionipro- dotte da quest’ultima categoria di strumenti sono estremamente fastidiose per il paziente, tanto da consigliarne l’uso con pazien- te in sedazione profonda o addi- rittura in anestesia generale. Per quanto riguarda gli strumenti a mano (scalpelli e/o lame Beaver), i principali svantaggi consistono nel tempo operatorio aumenta- to, nella potenziale pericolosità in caso di manovre incongrue e nel fastidio causato al paziente in seguito all’utilizzo prolungato del martello chirurgico.Inoltre, sono riportati in letteratura casi di vertigine parossistica in seguito a espansione ossea eseguita con l’impiego del martello chirurgi- co (Pennarrocha, Diago 2008). Anchelafasediinserimentodegli impianti con strumentazione tra- dizionale non è priva di rischi: il pericolo principale risiede nella possibilità che il drill convenzio- nale, durante la sua rotazione, possa venire accidentalmente a contatto con il segmento osseo vestibolare causandone la frattu- ra completa e il distacco. Vantaggi della chirurgia piezo- elettrica La chirurgia piezoelettrica è sicuramente la metodica più idonea per eseguire la tecnica di split-crest e permette di evitare gli svantaggi legati a un’esecu- zione con strumenti tradizionali (Vercellotti 2004). Il taglio micro- metrico consente osteotomie di precisione estrema, impensabile con strumenti tradizionali. Il taglio selettivo, dovuto alla frequenza ultrasonica dedicata (24 - 32 KHz) consente al dispo- sitivo di essere attivo sui tessuti mineralizzati come osso e denti, ma non sui tessuti molli (ad es. vasi e strutture nervose) a tutto vantaggio di un’elevata sicurezza intraoperatoria. L’effetto di cavi- tazione prodotto dalle vibrazioni ultrasoniche si traduce in una visibilità totale del campo opera- torio e contribuisce ad aumentare la sicurezza intraoperatoria. Infine, l’assenza di macrovi- brazioni tipiche degli strumenti rotanti e la ridotta pressione che deve essere esercitata sul mani- polo permettono l’esecuzione di osteotomie e/o osteoplastiche altamente precise e sicure, oltre che molto più confortevoli per il paziente; tutto questo si traduce inunaminormorbilitàeinun’au- mentata accettazione dell’inter- vento da parte del paziente. Dal punto di vista istologico, nelle osteotomie eseguite con disposi- tivi piezoelettrici, diversi Auto- ri hanno osservato una miglior guarigione ossea rispetto agli strumenti rotanti (Horton 1975; Maurer 2008). Nella tecnica di split-crest la possibilità di effet- tuare osteotomie assolutamente precise grazie alla capacità di taglio micrometrico e di prepara- re senza rischi la sede implantare rendono la tecnologia piezoelet- trica un valido aiuto per il chi- rurgo (Blus 2006), soprattutto nei casi dove esista un’atrofia ossea di grado tale da rendere rischioso, se non impossibile, l’esecuzione dell’intervento. Conclusioni L’utilizzo dei dispositivi pie- zoelettrici in chirurgia orale si conferma essere un valido aiuto per il chirurgo; segnatamente, il loro impiego nelle tecniche di split-crest consente di ottenere osteotomie molto più nette di quelle effettuate con strumenta- zione rotante, offre una maggior sicurezza grazie all’aumentata visibilità intraoperatoria e all’im- possibilità di ledere i tessuti mol- li. Anche la fase di inserimento degli impianti è estremamente facilitata dall’utilizzo di inserti dedicati per praticare il tunnel implantare. Dal punto di vista dell’approccio psicologico al paziente, si osserva un aumen- to della compliance dovuta alla mini-invasività della chirurgia piezoelettrica; tutto ciò si tradu- ce in un’aumentata accettazione di procedure chirurgiche a volte anche piuttosto complesse. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 1a Fig. 2 Fig. 4 Fig. 6 Fig. 8 Fig. 5 Fig. 7 Fig. 9 Fig. 3 Fig. 1b Fig. 1c