Implant Tribune Italian Edition

16 Italian EditionAnno V n. 2 - Maggio 2011 Clinica & Ricerca Trovato il gap! – sfidiamo i dogmi del passato Astra Tech S.p.A., Via Cristoni 86, 40033 Casalecchio di Reno (Bo) - Tel: +39 051 2987511 - Fax: +39 051 2987584 - www.astratechdental.it Mantenimento dell’osso marginale con Astra Tech Implant System™ 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 Time period (yrs) Meanmarginalbonelevelchange(mm) 1 year 2 years 3 years 5 years -0.3 -1.5 Standard norm** Astra Tech Implant System™ level* * Astra Tech Implant System™ level based on data from more than 40 published articles presenting radiological data; literature search April 2008 ** Standard norm according to: Albrektsson T., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25 Albrektsson T. and Zarb G.A., Int J Prosthodont 1993;6(2):95-105 Roos J., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(4):504-514 * Livelli Astra Tech Implant System™ basati su dati ottenuti da oltre 40 pubblicazioni scientifiche supportate da dati radiografici; Aprile 2008 ** Standard da: Albrektsson T., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25 Albrektsson T. and Zarb G.A., Int J Prosthodont 1993;6(2):95-105 Roos J., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(4):504-514 Quanto osso siete disposti a perdere? Visitate www.astratechdental.it, votate la campagna per il mantenimento dell’osso marginale e scoprite dietro i numeri, i fatti. Qual è il modo migliore per avere risultati riabilitativi eccezionali e che durino nel tempo per i vostri pazienti? Lo standard per il successo dei trattamenti implantari, dal 1986, non riflette le possibilità raggiungibili oggi. Non c’è ragione per la quale il paziente e il medico debbano accettare una perdita di osso marginale fino a 1.5 mm, basandosi su uno standard di 20 anni fa. Numerosi studi provano che, con il sistema implantare Astra Tech, la riduzione media del livello di osso marginale è di solamente 0.3 mm dopo cinque anni. È ora di colmare la lacuna. Abstract Negli ultimi anni, un cre- scente interesse sta emergen- do nel campo della chirurgia implantare guidata. Una valu- tazione digitale rappresenta certamente un grande aiuto per i clinici per meglio diagnosti- care morfologia e qualità ossea e, di conseguenza, non solo per pianificare correttamente la posizione implantare, ma anche ottenere guide chirurgiche che guidino la loro mano durante la fase chirurgica. Attualmente sono in commer- cio diverse sistematiche, e molti Autori stanno cercando di valu- tare, tramite sovrapposizione di DentalScan postoperatori e planning, quale possa essere il “segreto” di una perfetta corri- spondenza e il migliore sistema; al momento, però, una soddisfa- cente corrispondenza non è stata ancora verificata e pare esistere un “missing link”, ovvero un elemento di connessione man- cante, che impedisce di ottenere tale riproduzione di posizione dell’impianto rispetto alla pro- gettazione virtuale. L’Autore ha sviluppato un sistema di trasferimento del- la posizione implantare da inserire nella dima chirurgi- ca in sostituzione delle attua- li boccole, oggetto di brevetto (Dental Implant Positioning System, International PCT IT 2009 000192; WO 2010/125593 A1) che rispetta il movimento a spirale dell’impianto mentre questo viene avvitato, confor- memente a criteri di tipo mate- matico. Tali concetti sono stati importanti anche per rivedere e teorizzare i limiti e le possibilità in tema di verifica della accura- tezza nel campo della chirurgia digitale implantare. Vengono descritti anche alcuni casi clini- ci che l’Autore ha realizzato con prototipo costruito conforme- mente al suddetto brevetto. Introduzione L’accuratezza nel campo della chirurgia implantare guidata è argomentodidiscussioneimpor- tante. Lo scopo è la possibilità di eseguire sul paziente una chirurgia di sicurezza e al con- tempo ottenere una sempre più corretta posizione implantare rispetto alla progettazione, tale da poter avere alla fine addirit- tura una protesi definitiva, sia avvitata che cementabile, già pronta al momento della chirur- gia, magari ottenuta con tecno- logia CAD/CAM. Tale fedeltà nel posizionamento implantare è comunque un valore anche in un classico protocollo a due fasi, con tempo di attesa prima della riapertura. Infatti, il rispetto dei tessuti duri e molli peri-implan- tari, grazie al mantenimento di un adeguato supporto vascola- re, potrà garantire nel tempo la stabilità dei risultati. Tale vantaggio biologico lega- toall’usodellachirurgiaguidata è ancora più evidente se conside- rato alla luce di concetti recenti, come il “platform switching”, che sembrano poter permettere la riduzione della distanza inte- rimplantare a circa 2 mm, con- tro i canonici 3 mm. Gli scarti nel posizionamento implantare guidato attuale rischiano invece di portare a distanze troppo rav- vicinate, con collasso dei tessuti per compromissione vascolare della zona. Tale vantaggio biologico è for- se anche più importante rispet- to all’ottenimento di una protesi definitiva, e questo non soltan- to nelle aree a valenza estetica come la premascella. Attualmente, sull’affidabilità e accuratezza delle guide chi- rurgiche è presente un dibattito acceso sulle riviste internazio- nali. Un buon articolo di D. van Steenberghe ha recentemente riassunto la situazione in pro- posito(1) , ma molti altri sono a disposizione. Dall’analisi della suddetta fonte risulta che tutti gli Autori citati riconoscono un margine di errore nel posizionamento dell’impianto rispetto alla posi- zione desiderata (al momento nessun Autore con qualunque sistematica disponibile in com- mercio, in pratica, è in grado di produrre una protesi definitiva immediatamente disponibile precostruita)echetuttigliAuto- ri citati utilizzano come metodo di verifica dell’inaccuratezza nel posizionamento implantare la sovrapposizione di un Den- talScan postoperatorio al Den- talScan usato per il planning, cercando la corrispondenza di posizione tra impianto inserito e impianto pianificato. In termini matematici, la “precisione” è riferita come la ripetibilità di una misurazione, mentre l’“accuratezza” viene definita come la corrispondenza di tale misurazione alla realtà. Nelnostrosettorel’accuratezza viene considerata la corrispon- denza tra posizione progettata e reale. Thomas Fortin ha defi- nito l’accuratezza un ideale al momento non ottenibile, poten- do così parlare, per ora, solo di predicibilità maggiore o minore. Tale predicibilità non consente ancora una accuratezza tale da realizzare protesi definitive pri- madellafasechirurgica,masolo protesi provvisorie, rinforzate e da ribasare al momento della chirurgia implantare. Nessuna valutazione di tipo quantitativo è stata da lui considerata(2) . Secondo Di Giacomo soltanto un’impronta post-operatoria è l’unico mezzo attuale per realiz- zare nel più breve tempo possi- ble una protesi definitiva(3) . Certamente, comunque, la chirurgia guidata è migliore della chirurgia a mano libera, rispetto alla quale i sistemi in uso offrono una guida di tipo guard-rail. Le sistematiche disponibili sul mercato sono state classifi- cate in semi-attive e passive. Le prime condividono – qualunque sia stato il metodo per realizzar- le (STL o tramite la cosiddetta “chirurgia del gesso”) – cilindri guida metallici lisci, attraverso cui vengono guidati sia le frese sia i portatori implantari, men- tre i secondi – definiti anche come “sistemi a navigazione” – non hanno cilindri guida fisi- camente presenti nella dima chirurgica e il chirurgo vie- ne guidato tramite visione sul monitor della posizione di frese e impianto, essendo il manipo- lo dotato di sensori di posizione che ne riferiscono la posizione sul DentalScan di progetto. Luci e suoni indicano al chirurgo deviazioni di posizione rispetto al progetto. L’Autore ha proposto una nuo- vadefinizionedisistemapassivo, che deve per essere tale permet- tere a diversi operatori di otte- nere gli stessi risultati in modo ripetibile, entro una soglia di accuratezza accettabile che per- metta di ottenere nel full-arch un buon fit metallo su metallo senza tensioni sugli impianti e la realizzazione di protesi pre- costruita definitiva sia avvitata che cementata(4) . Tale soglia può essere quantizzata in circa 40-50 microns sull’arcata. Secondo tale definizione, tutti i sistemi in circolazione attual- mente non offrono risultati replicabili e pertanto possono essere definiti come semi-atti- vi, dotati di cilindri guida lisci metallici o virtuali (su monitor). Il sistema di trasferimento della posizione implantare proposto dall’Autore, per il livello di pre- dicibilità che offre, può essere visto come elemento chiave per ottenere i risultati desiderati in chirurgia implantare guidata con carattere di passività. Materiali e Metodi Gli impianti sono stati inseriti con sistema di guida utilizzan- do un sistema di trasferimento che ricorda il collo di bottiglia e il corrispondente tappo, che ha messo in rotazione l’im- pianto prima del suo contatto con l’osso, in modo da evitare interferenze di quest’ultimo sul movimento dell’impianto stesso (interferenze dovute alla densità e al gradiente di densità: “guida ossea”). Il prototipo (Fig. 1a) era dotato di: - guaina filettata interna- mente, parte della guida chirurgica, provvista di incastro elicoidale lungo il suo margine libero, incastro utile nel trovare la posizio- ne finale dell’impianto (Fig. 1b); - guaina osteotomica a filet- tatura esterna, da inse- rire internamente alla precedente. Serve come guida durante l’osteotomia, come attualmente in uso con le sistematiche in com- mercio (Fig. 1 c). - prolunga per frese, modi- ficata per ingaggio con la guaina osteotomica. Tale accorgimento ha reso pos- sibile l’uso di qualunque kit chirurgico di frese, anche non dedicato alla chirurgia di precisione. Tale prolunga può essere realizzata suffi- cientemente lunga, in modo da essere ingaggiata dalla guaina osteotomica prima che la fresa impatti l’osso. Per il controllo della pro- fondità, la prolunga è stata indicizzata con delle linee, ma può essere usato anche da un fermo a tipo endostop (Fig. 1d); - guaina a filettatura esterna da inserire nella guaina fis- sata nella guida chirurgica; tale guaina ha caratteristi- che simili alla guaina oste- otomia, ma è più lunga (Fig. 1e); - struttura a tipo tappo di bot- tiglia, da avvitare sul prece- dente (Figg. 1f, g, h). Il bordo inferiore del tappo è caratte- rizzato dalla struttura elicoi- dale, che deve cooperare con il corrispondente presente sulla guaina inserita nella guida chirurgica (Fig. 1i). Il tappo di bottiglia è stato sud- diviso in due componenti, di cui una è il coperchio, e di cui fanno parte nella sua fac- cia inferiore sia il mounter dell’impianto (in forma di asta, che entrerà nel collo di bottiglia) sia, nella sua faccia superiore, la struttura a inca- stro per il cricchetto o per un driver per contrangolo. IT pagina 17 Nuovi concetti in chirurgia implantare guidata: il controllo della fase implantare. Teoria e casi clinici - I parte Gian Luigi Telara, Libero professionista in Lucca, Italia