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Implant Tribune Italian Edition

20 Italian EditionAnno V n. 2 - Maggio 2011 IT pagina 19 Anche ammettendo una posi- zione crestale e asse perfetti, se ripetessimo l’inserimento dell’ impianto n volte, senza un con- trollo sulla spira dell’ impianto con i sistemi in commercio, ogni volta il momento iniziale in cui l’impianto comincia a ruotare cambierebbe e sarebbe analo- gamente differente la posizione finale del sistema antirotaziona- le. Una posizione finale certa è dunque attualmente non otteni- bile. Sembra dunque che in realtà sia l’osso che attualmente “gui- di”, all’interno di una struttura a guard-rail il pattern di avvi- tamento dell’impianto e dunque la sua posizione finale secondo tutti i suoi parametri. Il controllo di questi para- metri tramite punti segnati in qualunque modo su manicotto e mounter da far corrispondere sono semplicemente naif. Oltre a mancare il controllo della fase implantare, corrispondo- no anche a tentativi grossolani, soggetti ad eventuali errori di parallasse, e legati alla gran- dezza dei markers riportati e dall’acuità visiva dell’operatore. La deviazione assiale intro- duce a un altro concetto, che secondo l’Autore dovrebbe esse- re introdotto: densità e anisotro- pia ossea. Infatti, dall’altro lato della dima chirurgica, quando l’impianto impatta l’osso, con una guaina liscia non è assolu- tamente predicibile il momen- to in cui l’impianto comincerà a ruotare, dipendendo questo dalla densità ossea (espressa in scala HU) e, nel contem- po, la successiva discesa assia- le dell’impianto dipenderà dal gradiente di densità ossea (che può essere espresso in gradiente di HU e rappresenta la iso/ani- sotropia dell’osso in quell’area per unità di lunghezza nelle tre direzioni dello spazio. A meno di usare un qualche dispositivo di guida che forzi l’impianto in una precisa direzione, riferito alla dima chirurgica, secondo un percorso matematicamente calcolato a spirale, il risultato clinico sarà di far iniziare la rotazione dell’impianto quando l’osso offrirà sufficiente attrito (senza alcuna importanza sul fatto di aver usato o meno un preparatore di spalla) e di ave- re una successiva discesa assiale dipendente dall’isotropia versus anisotropia ossea nell’area di interesse. Accettando l’inaccura- tezza in quanto tale, il mercato ha cercato di creare dei siste- mi di controllo di profondità, in modo da avere almeno quel parametro sotto controllo, ma in realtà errori derivanti dal gap possono essere responsabili non solo di divergenze di posizione e di asse, ma anche di profondità. Infatti, l’“endostop” a causa della deviazione assiale coo- pererà con la guaina in modo angolato. Il primo contatto sarà sopra il livello di profondità desiderato, e con la progressione di avvitamento dell’impianto si creerà un torque di inserimen- to con deformazione della dima chirurgica e tensione sull’osso, e un impatto di piatto tra endo- stop e guaina avverrà a maggio- re profondità rispetto a quella desiderata. Può darsi che la pro- fondità giusta avvenga a mezza strada con l’uso di questi siste- mi, ma ancora una volta il forse è necessario, perché il controllo è del tutto soggettivo, eseguito a occhio e, dunque, operatore dipendente. In ogni modo, il risultato sarà di profondità non centrata, deviazione assiale ed errore di posizionamento con traslazione della piattaforma implantare in cresta nella dire- zione della deviazione assiale. Una volta iniziata la avvitatura dell’ impianto nell’ osso, ogni tentativo di correzione della posizione dell’impianto in cresta sarà impossibile e ogni tentativo di correzione dell’asse implanta- re sarà effettuato “ad occhio” (Figg. 12a, b, c, d, e). Con i sistemi attuali, in pra- tica, l’impianto verrà ad essere inserito senza controllo mate- matico nell’osso sia per quanto riguarda la sua posizione cre- stale e assiale sia per quanto riguarda la sua fase (sarà sempre “fuori fase” se non addirittura in contrasto di fase): all’interno di un sistema di guida liscio in realtà è l’osso il vero attore. La probabilità di posizionare correttamente due impianti è di 1 su 7 miliardi e 500 milioni (un poco meno, se ciò può essere di conforto). IT pagina 21 Fig. 10a - Stone Case Report: jig creato sul modello in gesso. Fig. 10b - Stone Case Report: jig verificato in bocca. Fig. 11a - Proporzione matematica per calcolare teoricamente la entità della deviazione apicale lineare radiale. Fig. 11b - Calcolo trigonometrico della deviazione assiale. Fig. 11c - Calcolo trigonometrico della deviazione assiale (regola del seno/coseno). Fig. 11d - Calcolo trigonometrico della deviazione assiale (regola della tan/cot). Figg. 12a-d - Parametri di posizione implantare persi anche nei sistemi cosiddetti “a controllo di profondità”, per congruità dei triangoli (implantare assiale e dell’endostop sul cilindro guida). Figg. 13a, b - Analogia con il tappo di Coca-Cola. 12a 12b 12c 12d 13a 13b Clinica & Ricerca