Implant Tribune Italian Edition

22 Italian EditionAnno V n. 2 - Maggio 2011 IT pagina 21 Tale proiezione disegna un curva sinusoidale il cui periodo corrisponde al passo della spira dell’impianto. Tenendo questi concetti in mente, l’Autore ha svi- luppato un dispositivo (PCT IT 2009 000192; WO 2010/125593 A1) che mantiene il controllo del movimentodell’impiantotramite controllo della spira. In ingegne- ria meccanica questo controllo è definito “sincronia, o fase” e nel nostro caso può essere estesa agli impianti, per cui si può parlare di “sincronia o fase implantare”. Infatti, come abbiamo appena affermato, sistema antirotaziona- le e spira sono tra loro indicizza- bili tramite un punto di incontro lungo la circonferenza della piat- taforma e che ne rappresenta la reciproca proiezione: ora ha senso parlare di chirurgia protesica- mente guidata, in quanto riuscia- mo a vedere effettivamente nella piattaforma l’elemento base, in cui sono presenti tutte le infor- mazioni necessarie a guidare spazialmente l’impianto! Anche la posizione dell’esagono, essendo indicizzabile alla spira, può esse- re rintracciata tramite sincronia dell’esagono stesso. Tuttoquestoèriassumibilenel- la fase implantare che, dunque, può essere riferita sia alla spira che al sistema anti-rotazionale. Avendo questo controllo, il siste- ma può essere definito a controllo della fase implantare, per quanto riguarda la spira e per il dispo- sitivo anti-rotazionale. Durante un simile percorso a spirale, l’im- pianto può teoricamente e anche praticamente essere avvitato e svitato innumerevoli volte, sem- pre potendo comunque rintrac- ciare la posizione finale (Fig. 14a, b, c). Grazie al fatto che tramite un sistema in movimento a tra- gitto spirale si ottiene una trasla- zione dell’oggetto in movimento, anche posizione e asse saranno sotto controllo. Tutto ciò equivale a dire che tutta l’informazione necessaria per inserire correttamente (con tutti i parametri sotto control- lo) un impianto risiede nella sua piattaforma e nel passo della sua spira. Creando una dima con con- trollo a spirale del tragitto, lungo cui l’impianto venga messo in movimento prima del suo con- tatto con l’osso, a questo punto e in modo logico, è possibile ini- ziare la discesa dell’impianto e trovarne la fine corsa con tutti i parametri sempre correttamente riprodotti. La posizione finale sarà ripro- ducibile e sarà operatore indipen- dente. Il dispositivo presentato corri- sponde alla definizione proposta dall’Autore di sistema passivo. Un livello di precisione per la produzione di un dispositi- vo dotato di controllo della fase implantare che l’industria di micro-meccanica può offrire cor- risponde ad una valore di tolle- ranza ISO H7, ovvero circa 1/100 mm e che corrisponde allo stan- dard di tolleranza applicato per la produzione industriale degli impianti stessi. Un tale dispositivo è pertanto adatto agli scopi della chirurgia implantare assistita da computer in quanto permette l’inserimento di impianti con lo stesso margi- ne di errore nel posizionamento con cui è costruito, che rientra nella definizione di sistema pas- sivo come definito dall’Autore, in quanto è ripetibile e operatore indipendente entro un margine di tolleranza accettabile per la realizzazione di una protesi full- arch, avvitata o cementata. Infat- ti, con un sistema a controllo di fase non esiste deviazione assiale. Di conseguenza, il risultato ottenibile sarà di 2/100 mm di scarto nella posizione sull’arcata nella posizione, con corrispon- denza assiale, di profondità e di orientamento del sistema anti- rotazionale. La discrepanza riferita rientra nei limiti di fat- tibilità di una protesi precostru- ita, e senz’altro ad una stabilità tissutale nel tempo.Alcuni tra i sistemi in commercio cercano di offrire anche l’orientamento del sistema antirotazionale, ma per ottenere tale risultato è spesso necessaria un’extra-rotazione dell’impianto. A proposito di cor- rettezza di posizionamento ango- lare, deve essere valutato anche il grado di risoluzione che si inten- de rispettare: se il sistema di con- trollo prevede come riferimento la presenza di punti colorati o impressi sul sistema di montag- gio, da far corrispondere in ver- ticale sull’asse ideale, influiranno sull’accuratezza finale la dimen- sione dei punti, l’acutezza visiva dell’operatore e anche un suo eventuale errore di parallasse. L’extra-rotazione è un’ammissio- ne implicita di in accuratezza, in quanto in contemporanea anche la profondità di inserimento ne risentirà, con posizione finale più o meno profonda (e questo è fun- zione dell’entità dello sfasamen- to; minore o maggiore ai 180°) rispetto al valore desiderato. In base a queste considerazioni, si comprende bene come tutti i tentativi attuali di far coincidere l’esagono e la profondità siano in realtà solo dei tentativi ingenui, fatti a casaccio, e questo perché non è stato realizzato alcun con- trollo della fase implantare. I sistemi che attualmente cercano di offrire un controllo anche sull’orientamento del siste- ma antirotazionale (dell’esagono) risultano pertanto dalla discus- sione di cui sopra approssimati- vi e vanno dunque relegati alla storia della chirurgia implantare guidata. Viceversa, rispettando la fase impiantare, sarà possi- bile ottenere nel dispositivo di controllo filettato un ingaggio a forma elicoidale realizzato con- tornando il margine della guai- na, fissata nella dima in modo da seguire il percorso della spira: dopo 360° verrà a realizzarsi uno scalino verticale che, cooperando con analoga struttura realizzata sul bordo inferiore del tappo di bottiglia, permetterà di ottenere il controllo ottimale anche ango- lare dell’impianto in rotazione nel punto finale della sua corsa. Il dispositivo deve essere dota- to di un passo di filetto uguale a quello dell’impianto: eventuali differenze porteranno a spanatu- ra dell’osso. Infatti, la diversa velocità di inserimento (la distanza percorsa in profondità dopo 360°) dell’im- pianto e del mounter, in caso di mancata corrispondenza del rela- tivo periodo (leggi: passo del filet- to), comporteranno non la perdita della fase, ma uno spanamento dell’osso, e in particolare, per un passo del mounter maggio- re, l’impianto verrà forzato verso il basso e l’osso verrà spanato in senso verticale, mentre con un passo del mounter inferiore l’im- pianto tenderà ad essere ruotato, più che fatto scendere, e si avrà una sua spanatura orizzontale. Matematicamente parlando, le microfilettature presenti in mol- te sistematiche implantari nella regione del colletto implantare sono delle armoniche del passo della spira principale. Impianti auto-maschianti riducono le dif- ficoltà di inserimento legate ad un miglior controllo del torque. Rigidità Il dispositivo deve essere bloc- cato alla guida chirurgica e rima- nere solidale ad esso durante il suo funzionamento per resistere ai torque rotazionali e verticali, che verranno a verificarsi duran- te l’inserimento dell’impianto nell’osso. Componentistica e sottosquadra Il prototipo ha visto l’utilizzo di un driver per il cricchetto: questa 1. M Verruyssen, R Jacobs, N van Assche, D van Steenberghe Review Article The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical re- view on accuracy. Journal of Oral Rehabilitation 2008 35; 454–474. 2. Fifth Annual Meeting November 20-21st, 2010. New York University Dental School New York City. Fortin T.: From precision to predicta- bility : A real goal for Image- Guided Surgery. 3. Fifth Annual Meeting November 20-21st, 2010 - New York University Dental School New York City. Di Giacomo G.A.P.: Immediate Loa- ding with Definitive Prosthesis and Flapless Surgery: Accuracy and Clinical Control Study. 4. Fifth Annual Meeting November 20-21st, 2010- New York University Dental School New York City. Telara G.L.: Precision Parameters Du- ring Implant Placement: Theory And Case Report. Bibliografi a Fig. 15 - Impegno verticale a confronto tra questo dispositivo e le tecniche in uso. componente è del tutto inutile, in quanto il cricchetto può lavorare direttamentesullatestadeltappo e può essere pertanto eliminata. Nella fase iniziale di avvitatura delkitassemblato,sipuòeffettua- re una prima parte di avvitatura a mano, almeno fintanto che non venga percepito un torque suffi- ciente a poter utilizzare il cric- chetto. In caso di pianificazioni pluri-implantari, per divergenze assiali, la presenza di sottosqua- dra legati agli esagoni potrebbe risultare nel blocco della dima all’osso: per risolver tale difficoltà ed evenienza, il dispositivo deve essere rimovibile dalla dima, almeno nella parte includente il driver dell’impianto, motivo per cui il tappo è suddiviso in due componenti. La parte del coperchio del tap- po, che è un’unica struttura con il driver, può essere svitata dall’im- pianto, lasciando tutto il resto del dispositivo ancorato alla dima chirurgica, ma disimpegnato dagli impianti, libero e rimovibi- le. Su dime mono-impianto non è necessario realizzare un coper- chio staccabile, in quanto sul sin- golo impianto, per definizione, non vi è sottosquadra e il tappo può essere realizzato in un unico componente. Colletto implantare Il disegno del colletto implan- tare non inficia questo tipo di dispositivo perché il diametro interno del collo di bottiglia è appena più largo del diametro massimo dell’impianto, ovunque lungo la lunghezza dell’impianto (piattaforma o no, non ha impor- tanza).Tral’altro,neppuremicro- filettature addizionali a livello del colletto possono compromet- tere il funzionamento del dispo- sitivo, poiché, matematicamente parlando, sono delle armoniche del periodo dell’impianto (passo del filetto). Modelli master Il dispositivo elicoidale deve essere orientato vestibolarmente. Lunghezza di lavoro verticale Per ottenere una guida cor- rettamente costruita, il sistema elicoidale di stop deve essere pre- visto nel planning ad un multi- plo del passo dell’impianto dalla cresta ossea, e che sia uguale o superiore alla lunghezza dell’im- pianto stesso (l’impianto deve essere messo in rotazione prima che questo impatti l’osso per evi- tare la guida ossea). Per esempio, la distanza previ- stasaràperimpiantidi9o10mm e di passo 1 mm, rispettivamen- te 9 o 10 mm. Per impianti delle stesse lunghezze, ma di passo 0.75 mm, saranno previste rispettiva- mente 9 mm, a cui corrispondono 12 rivoluzioni implantari, e 10.5 mm, a cui corrispondono 14 rivo- luzioni. I valori da considerare vanno comunque visti in relazione ai livelli medi di apertura della boc- ca nella popolazione. In caso di impianti rastrema- ti, può essere prevista anche una lunghezza di lavoro inferiore rispetto alla lunghezza implan- tare, perché in questi impianti l’apice può entrare nel foro osteo- tomico senza interferenze da par- te dell’osso. Per ridurre poi ulteriormente la lunghezza di lavoro, il dispo- sitivo può essere pre-assemblato, con risultati di ingombro vertica- le persino inferiori a quelli offer- ti dai sistemi commercializzati attualmente (Fig. 15). Una lunghezza di lavoro inferiore è possibile anche per impianti transmucosi, in quanto la posizione della piattaforma è più superficiale. La II parte dell’articolo verrà pubblicata sul numero di settembre di Implant Tribune. Clinica & Ricerca Per ordini e info: 011 0463350 / www.tueor.it 60,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,0060,00 EuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuroEuro “La professione odontoiatrica è complessa, sia in se stessa sia per l’attuale periodo storico in cui si deve esprimere”. Questotestosuggerisceindicazioniessenzialidigestione dello Studio odontoiatrico, per chi voglia intraprendere questa attività e per chi intenda riorganizzarla. Fare il Dentista è un’impresa Suggerimenti di soluzioni per la gestione dello Studio odontoiatrico a cura di Franco Tosco