Implant Tribune Italian Edition

8 Italian EditionAnno V n. 2 - Maggio 2011 Fatti e Opinioni IT pagina 7 La selezione di un sistema implantologico adatto alle richieste del professionista è dunque un’esigenza molto sen- tita al fine di ottimizzare i costi, cercando dove possibile di aumentare i profitti senza però interferire sulla qualità ero- gata. Come scritto da Pierluigi La Porta (Sistema implantare, gestione delle apparecchiature, protocolli clinici, esperienza: ecco il mix che fa qualità), sem- pre nel contesto del Forum della qualità in Implantologia: “La responsabilità professionale, in quanto parte che caratterizza l’essere professionista, impone che lo stesso abbia sotto il suo controllo tutti i fattori produtti- vi, dotandosi di strumenti utili a misurare la qualità di ciò che eroga, dei risultati che conse- gue, dei presìdi che utilizza per realizzare la propria prestazio- ne. Inoltre, in campo sanitario, è nota l’asimmetria informa- tiva che caratterizza il rappor- to medico/paziente, che pone quest’ultimo nelle condizioni di affidare se stesso alle decisioni del professionista nell’intento di risolvere il proprio proble- ma sanitario. Tale affidamen- to denota fondamentalmente l’incapacità del paziente, per quanto informato, di decidere realmente cosa sia meglio fare in quella specifica situazione. Le sue aspettative sono quelle lega- te alla risoluzione del problema, raramente la sua attenzione è rivolta alle modalità, agli stru- menti, ai presìdi con cui il pro- blema sarà risolto; ecco dunque che subentra il professionista, con la sua responsabilità, che la giurisprudenza indica nella capacità di ‘agire come il buon padre di famiglia’, quando assu- me le decisioni per il proprio assistito. Ecco allora che essere quanto più certi della qualità della propria prestazione diven- ta un imperativo del proprio modo di agire ed essere profes- sionisti. Quando i professionisti cominciano a interrogarsi sulla qualità delle proprie prestazio- ni, allora ci si trova davanti a un cambiamento epocale, una vera e profonda svolta culturale”. A queste considerazioni si potrebbe aggiungere: “Per- ché un paziente sceglie di farsi curare in uno studio dentistico invece che in un altro?”. “Il dentista? Un meccanico checambiaipezzidellatuamac- china ma, non essendoci tecnici, non si sa mai se ti sta fregando o meno”. Così, un intervistato risponde alla richiesta del noto psicologo e docente di Scienze dell’Educazione, Alberto Cre- scentini, alla richiesta di descri- vere la figura dell’odontoiatra. Il paziente medio difficil- mente riesce a valutare la bon- tà di una prestazione medica da un punto di vista tecnico perché, semplicemente, non ne ha le competenze. Sarà compi- to nostro non tradirlo, agendo secondo scienza e coscienza. Tenendo tutto ciò chiaramen- te in mente, è opportuno allora chiedersi quali siano i margi- ni di risparmio nella gestione dell’implantologia e se acqui- stare un impianto a minor costo consenta un reale risparmio. Anche perché, per citare Charles Darwin, “non sono le specie più forti a sopravvivere, né le più intelligenti, ma sono quelle che riescono a rispondere con maggior prontezza ai cam- biamenti”. In letteratura esistono nume- rosi articoli relativi a tecniche chirurgiche implantari, bioma- teriali e protocolli di carico, ma molto poco invece emerge per quanto riguarda l’analisi dei costi relativamente alle proce- dure implanto-protesiche. Anche in sede congressuale le domande “Quanto costa fare implantologia?” o “Quanto si fa pagare per l’inserimento di una fixtures?” risultano spesso essere tabù, come se in realtà l’unico e solo aspetto esistente fosse la finalizzazione del caso. In un Paese come l’Italia, in cui l’Odontoiatria è in gran parte privata, l’aspetto economico è invece preponderante anche per l’accettazione del piano di trat- tamento da parte del paziente stesso. Anche in termini etici, se ritengo che la scelta implan- tologica sia realmente la più appropriata per la soluzione di quel caso specifico, un preven- tivo non affrontabile potrebbe privare il paziente di quella pos- sibile soluzione o spingerlo verso altre scelte, sia operative (altre soluzioni riabilitative) che logi- stiche (centri low cost o viaggi all’estero). Come abbiamo già detto, in Italia esistono più di 300 diffe- renti tipi di impianti. Conven- zionalmente si usa dividere gli stessi in classi di appartenenza, dove il prezzo di vendita costitu- isce uno degli elementi di classi- ficazione. Si potrebbe però obiettare che un po’ tutti gli impianti si oste- ointegrino e che gli impianti più costosi siano semplicemente più pubblicizzati, ma nella sostanza simili agli altri. “L’Italia da sola contribuisce al mercato mondiale con molte sistematiche implantari ‘home made’ e ‘low cost’ la cui trac- ciabilità in letteratura è pra- ticamente assente, le cui case produttrici non sono in grado di garantire un’affidabilità nel tempo” (Millennium Research, 2009). Se si valutano i dati di vendita delle principali aziende produttrici di impianti, si può facilmente verificare come del potenziale mercato esistente il 90% dello stesso venga coperto dalle 8-10 aziende di primaria importanza. Come logica conseguenza, il restante 10%, quantificabile approssimativamente in 100- 150 mila unità, risulterebbe a questo punto da suddividersi tra le rimanenti 300 o più azien- de esistenti sul mercato. Quale può essere il numero medio di impianti venduti da ognuna di queste? Quale il follow up, quale la casistica, quale la letteratura? Non si può dimenticare che l’in- tervento di implantologia consi- ste nel posizionare un “oggetto estraneo”, seppure in titanio, Tab. 5 nellaboccadiunpaziente,auspi- cabilmente per tutta la vita, e conindiscutibilieffettibiologici. Per far ciò, in maniera verifica- ta ed eticamente corretta, credo che l’operatore dovrebbe porsi delle domande ed andare ben oltre la verifica del solo marchio CE, tanto quanto farebbe nel prescrivere un farmaco. Chi rac- comanderebbe ad un paziente di assumere un antibiotico esisten- te in commercio da pochi anni e utilizzato solo su poche decine o centinaia di pazienti? Dopo queste considerazioni, di natura procedurale ed etica, vor- rei passare ad analizzare quali possono essere le voci di costo da considerare per la realizzazione di una riabilitazione implanto- protesica. La valutazione non nasce da una competenza com- mercialistica o da fine econo- mista, ma da puro e semplice operatore che quotidianamente deve valutare quali elementi incidono realmente sulla pratica clinica quotidiana in una realtà libero-professionale. Occorre prendere in conside- razione i costi variabili e quelli fissi. I costi variabili si modifi- cano più o meno proporzional- mente al variare del volume produttivo: per esempio, inserire due impianti e due corone costa di più che inserirne una sola, oppure pagare un assistente due ore costa meno che pagarlo otto ore; viceversa, sono defini- ti fissi i costi che non derivano dai volumi di produzione: in ambito odontoiatrico sono costi fissi quelli relativi alla radio protezione, alle verifiche dell’ impianto elettrico, alla sterili- tà, allo smaltimento rifiuti, alla polizza assicurativa, alle spese condominiali e alle utenze in genere. I costi fissi vanno tenuti pre- senti per qualsiasi tipo di pre- stazione lo studio eroghi (Tabb. 1, 2). Siamo comunemente portati a pensare che per risparmiare sui costi in implantologia basti comprare una impianto che costa di meno; facendo un’ana- lisi dei costi variabili riferibili a questa disciplina ci si accorge, in realtà, di come siano invece le spese relative al magazzino e alla componentistica implanta- re a fare la differenza. Se una sistematica, ad esem- pio, prevede molti passaggi chi- rurgici, molte frese, piattaforme implantari diverse in base al diametro del collo, un cacciavite chirurgico ed uno protesico, se costringe a richiedere per ogni impianto posizionato pilastri differenti, il costo finale della prestazione si modificherà note- volmente, oltre all’inevitabile aumentato rischio di errori o imprecisioni (Tabb. 3, 4). In particolare, qualora il siste- ma implantare preveda diversi diametri, e ad ognuno di essi fac- cia riscontro un differente pila- stro di guarigione, un differente transfer e un differente analogo, la quantità di materiale da tene- re a magazzino sarà decisamente superiore, dovendo considerare la soluzione protesica per ogni sin- gola opportunità. Basti pensare ai pilastri di guarigione: avere differenti altezze e differenti larghezze in accordo ad ogni dia- metro disponibile (almeno 4 per i principali sistemi implanta- ri) richiede la necessità di ave- re decine di healing abutment anche se sono stati posizionati pochi impianti. Tutto ciò indu- ce inoltre a inevitabili errori, disguidi organizzativi ecc. Risul- ta evidente come ad esempio poter avere, insieme all’impian- to, e quindi già compreso nella confezione (e nel prezzo) la vite tappo, dei pilastri di guarigione in peek (e quindi modificabili) di differente altezza renda molto più ergonomico il tutto. Non più la necessità di approvvigionare altro materiale, non più la neces- sità di riutilizzare pilastri di guarigione in titanio mai real- mente utilizzati una sola volta, con l’inevitabile rischio correlato di indurre una periimplantite durante la fase della riapertura. A tal proposito, un altro impor- tante elemento da considerare è la sterilità. Come affermato da Dennis Tarnow (“Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus cle- an conditions”, D.R. Scharf, D.P. Tarnow, J. Periodontology 1993 oct; 64 (10): 954-6) non esiste una significativa differenza in termini di successo, sia nel caso di una implantologia effettuata in condizioni di sterilità assoluta sia in caso di chirurgia “pulita”. Questo significa che, se da un lato non è quindi indispensabile affrontare i costi di una sterili- tà assoluta (Tab. 5), dall’altro è opportuno non indulgere verso una chirurgia senza alcun para- metro di adeguata sterilità. IT pagina 9 Tab. 1 Tab. 2 COSTI FISSI • RADIO PROTEZIONE • VERIFICHE IMPIANTO ELETTRICO • SMALTIMENTO RIFIUTI • POLIZZA RC • SPESE CONDOMINIALI • UTENZE VARIE = 55 EURO/ORA COSTO OrarIO dI un dIpendenTe • RETRIbUZIONE LORDA 3 LIVELLO: 1254 • RATEO 13 MENSILITà: 104 • RATEO 14 MENSILITà: 104 • CONTRIbUTO INPS: 423 • CONTRIbUTI INAIL: 16 • T.F.R.: 109 • gESTIONE PAgA E CONTRIbUTI: 70 TOTALE 2080 COSTO ORARIO: 15 EURO/ORA COSTO per la STerIlITà • Kit Per Chirurgia Ad Alta Sterilità 100 euro • Kit Per Chirurgia A Media Sterilità 50 euro • Kit Per Chirurgia In Condizioni di Sterilità 30 euro Tab. 4 Tab. 3 Magazzino materiali • Assorbimento implantare per dimensioni e lunghezza • Viti tappo/diametro • Transfer/diametro • Viti di guarigione/ diametro • Frese aggiuntive Costi fissi per impianto • Costo singolo impianto • Vite tappo • Costo frese/usura • Cacciavite chirurgico • Analogo • Transfer • Pilastro in titanio • Cucchiaio individuale • Cacciavite per serrare viti protesico • Soluzione protesica • Strumentario chirurgico