Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition4 JustinKolnick,USA Całkowitaeliminacjabakterii zza- infekowanegosystemukanałowego pozostaje najważniejszym celem leczenia endodontycznego, jednak mimo dostępności wielu nowych produktów i technik osiągnięcie tegoceluniezawszesięudaje. W przeszłości leczenie endodon- tyczneskupiałosięnadezynfekcjika- nału korzeniowego poprzez „pogrze- banie” bakterii pozostałych w kana- likach zębinowych i niedostępnych obszarach systemu kanałowego. Chociaż wiele czynników było bra- nych pod uwagę jako przyczyna nie- powodzeń endodontycznych, stało sięoczywiste,że„pogrzebane”bakte- rieodgrywajązasadnicząrolęwprze- dłużaniu się infekcji endodotycznej (SiqueiraiRocas2008). Chociaż in vitro osiągnięto im- ponujące wyniki, energia laserowa stosowanajakojedynametodadezyn- fekcji nie była w stanie doprowadzić dozabiciawszystkichbakteriiwusu- niętym zębie. Z perspektywy klinicz- nej stało się oczywiste, że aby doszło do sterylizacji systemu kanałowego, potrzebna jest kombinacja różnych metod leczenia. Ponadto istnieje wiele przeszkód klinicznych, które równieżkomplikująleczenieiniepo- zwalają klinicyście na osiągnięcie głównego celu leczenia. Składają się na nie m.in.: ograniczony dostęp, skomplikowana anatomia korzenia, nieprawidłowoprowadzonepłukanie i ograniczenia wynikające ze stoso- wanej techniki opracowywania, brak możliwości zablokowania bakterii oraz dosięgnięcia i wyeliminowania bakterii znajdujących się głęboko wstrukturzezęba. Celem niniejszego artykułu jest skupienie się na zastosowaniu kli- nicznym lasera Er,Cr:YSGG z koń- cówkami promieniście emitującymi energię,jednakwostatecznymproto- kole postępowania klinicznego za- warta powinna być redukcja bakterii znajdujących się w kanale przed za- stosowaniem lasera, a także ułatwie- nie doprowadzenia energii lasera do krytycznych miejsc kanału, tj. 1/3wierzchołkowakorzenia. Lasererbium,chromium:yttrium- scandium-gallium-garnet(Er,Cr:YSGG) emituje światło o długości fali 2.780 nm, które jest w znacznej mierze ab- sorbowane przez wodę. Im mniejsza penetracjawiązkilaserawwodzieczy tkance (lub większa absorpcja), tym większa zdolność lasera do cięcia lub ablacjitkanki(Ryc.1).Ponieważdłu- gość fali jest podobna do maksimum absorpcji wody w hydroksyapaty- tach, fotoablacja pojawia się, kiedy woda jest natychmiast odparowy- wana i tym samym następuje ablacja otaczających tkanek. Gordon i wsp. (2007) stwierdzili, że możliwe było osiągnięcie rozprężenia i rozpadu wody wewnątrzkanalikowej na głę- bokości co najmniej 1.000 μm. Ta pobudzana mikropulsowo absorpcja była zdolna do wytworzenia fal dźwiękowychwystarczającosilnych, aby dokonać rozpadu i zabić bakterie znajdujące się wewnątrz kanalików. Odkrycia te były istotne, ponieważ bakterie zidentyfikowano na głębo- kości1.000μm(Kouchiiwsp.,1980), a E. faecalis na głębokości 800 μm (Haapasalo and Orstavik, 1987). Roztworydopłukania,tj.podchloryn soduwykazująograniczonedziałanie na te bakterie przy głębokości pene- tracji tyko do 100 μm (Berrutti et al., 1997). Ostatnio stwierdzono, że zwiększeniestężenia,czasekspozycji oraztemperaturazwiększająpenetra- cjęNaOCl(Zouiwsp.,2010). Donie- siono,żeobiecującyodsetekzabitych bakterii w usuniętych zębach udało się uzyskać przy pomocy lasera Er,Cr:YSGG z końcówką emitującą energiępromieniście.RedukcjaE.fa- ecalis wyniosła 99,7% na głębokości 200 μm w zębinie (Gordon i wsp., 2007) i 94,1% (1 log) na głębokości 1.000μm(Schoopetal.,2007). Stworzeniekońcówkilaseraemi- tującej energię promieniście (Biolase Technology, Inc.) o kształcie, który pozwala na emisję wiązki lasera w kształcie szerokiego stożka pozwala na dokładniejsze dotarcie do ścianek kanału korzeniowego niż końcówka, która emituje światło na wierzchołku (Ryc. 2). Ułatwia to wniknięcie wy- emitowanej energii laserowej do ka- nalików zębinowych, umożliwiając dotarcie do bakterii, które spenetro- wałygłębokozębinę. Protokółkliniczny Wcelucałkowitejdezynfekcjika- nału obecnie stosuje się ręczną i/lub rotacyjną technikę opracowywania kanałów, płukanie pod ciśnieniem zużyciemlubniewzbudzeniadźwię- kowego lub ultradźwiękowego. Pro- tokół kliniczny zaprezentowany wniniejszymartykulezakładaużycie 3 głównych składowych: uzyskanie szerokości roboczej kanału, płukanie wierzchołka z podciśnieniem i zasto- sowanielaserawewnątrzkanału. Uzyskaniepożądanejszerokości kanału Szerokość robocza (working width – WW) kanału korzeniowego jest średnicą kanału tuż przed osią- gnięciem przewężenia wierzchołko- wego. Allen (2007) stwierdził, że w97%przypadkówkanałynieczysz- czone do swojej WW posiadają resztkizanieczyszczeńwkrytycznym regionie, jakim jest wierzchołek, a 100% kanałów oczyszczonych do WW było wolnych od zanieczysz- czeń1mmprzedotworemwierzchoł- kowym. Badania wykazały, że aby usunąć bakterie i zanieczyszczenia, należyopracowywaćkanałydowięk- szych rozmiarów (Kerekes, 1977; Wu 2000). Narzędzia o standardo- wym stopniu rozbieżności nie po- zwalają na to bez transportacji ka- nału, wytworzenia perforacji typu strip (z przetarcia), osłabienia struk- tury zęba lub separacji instrumentu. LightSpeedLSX(DiscusDental)jest unikalnym, wyjątkowo elastycznym instrumentem nie rozszerzającym się w kierunku uchwytu, wykonanym ze stopu niklowo-tytanowego, pozwa- lającym na oczyszczenie kanału do WW. Końcowy rozmiar wierzchoł- kowy (final apical size – FAS) odpo- wiada rozmiarowi instrumentu, któ- rym osiągana jest WW i uzyskuje się go,kiedypilnikLSXklinujesię4mm (lub więcej) przed osiągnięciem dłu- gości roboczej i wymaga mocnego przyciśnięcia, aby osiągnąć długość roboczą. Odpowiednie ukształtowa- nie wierzchołka jest krytyczne dla przewidywalnego, zakończonego sukcesem leczenia endodontycznego iposiadaistotnezalety: •zapewniaefektywneusuwaniezain- fekowanego materiału, zanieczysz- czeń, zapalnych i martwiczych tka- nekzokolicywierzchołkowej, •pozwala na wprowadzenie igły do płukania na długość roboczą w celu płukania wierzchołka metodą pod- ciśnieniową, •ułatwiawprowadzenielekuodkaża- jącegogłębiejdokanału, •ułatwiawprowadzeniekońcówkila- seraemitującejenergiępromieniście 1mmprzeddługośćroboczą. Płukaniekanałumetodą podciśnieniową Istnieją2główneprzyczyny,zpo- wodu których roztwory do płukania niesąwstaniedotrzećdokrytycznych ostatnich 3 mm kanału. Po pierwsze, kiedy stosowane jest dodatnie ciśnie- nie płukania z igłą z bocznym otwo- rem niewiele płynu przechodzi poza jej wierzchołek (Chow, 1983). Więk- szość roztworu płuczącego prze- pływa torem najmniejszego oporu i cofa się, wypływając z kanału, płu- cząc1-2mmkanałupozawierzchołek igływstronęwierzchołkową.Abydo- szło do efektywnego płukania wierz- chołka kanału, końcówka igły musi znajdować się 1 mm przed długością roboczą, co znacznie zwiększa ry- zyko przepchnięcia podchlorynu sodu poza wierzchołek. Po drugie, obecność blokady gazowej wierz- chołka, na którą składa się powietrze, które utknęło w wierzchołku, a także amoniak i dwutlenek węgla, które uwolniły się podczas rozkładu pod- chlorynu sodu podczas reakcji z miazgą nie pozwala na penetrację roztworu płuczącego do 1/3 wierz- chołkowejkorzenia.Gazyteniemogą być usunięte przy pomocy narzędzi ręcznych ani maszynowych oraz aktywacji dźwiękowej albo ultradź- więkowej. W ostatnich badaniach stwierdzono,żekorekgazowypowo- duje „dużą retencję zanieczyszczeń i warstwy mazistej” w 0,5-1,0 mm zamkniętego systemu kanałowego (Tay et al, 2010). The EndoVac (Discus Dental) jest systemem do podciśnieniowego płukania systemu kanałowego, który pozwala na ciągłe podawanie dużej objętości świeżych płynów na całą długość kanału z na- tychmiastową ewakuacją. Składa się z głównej końcówki (Ryc. 4), która doprowadza płyn do komory zęba oraz makro- i mikrokaniuli (Ryc. 5), które wpompowują płyn z komory zęba do końca kanału, a następnie powodują jego ewakuację. System ten eliminuje korek gazowy i zapew- nia lepsze oczyszczenie, dezynfekcję i usuwanie warstwy mazistej, jed- nocześnie praktycznie eliminując groźbę przepchnięcia podchlorynu sodu poza wierzchołek (Schoeffel, 2008). W porównaniu z systemem płukania dodatnim ciśnieniem z igłą ProRinse, EndoVac powodował, że kanały były o 366% i 671% czyst- sze odpowiednio 1 mm i 3 mm od przewężenia wierzchołkowego (NielseniBaumgartner,2007).Kiedy EndoVac stosowany był w kombi- nacjizopracowywaniemLightSpeed LSX, kanały były w 99% i 99,5% wolne od zanieczyszczeń odpowied- nio 1 mm i 3 mm od przewężenia wierzchołkowego (Prashanth i Shi- vanna,2008). Wewnątrzkanałowe stosowanielasera Ostatni etap preparacji i dezyn- fekcji kanału jest zakończony, kiedy zastosowanyzostanielaserWaterlase MD (Er,Cr:YSGG) z końcówką emi- tującą energię promieniście (Biolase Technology Inc.). Końcówki do- stępne są w 2 rozmiarach: RFT2 i RFT3 o średnicy odpowiednio 275 μm i 415 μm (Ryc. 3). Końcówka RFT2wprowadzanajest1mmkrócej w stosunku do długość roboczej, wy- maga opracowania kanału do śred- nicy ISO 30 lub więcej, a końcówka RFT3 wprowadzana jest do granicy środkowej i wierzchołkowej części kanału, wymagając poszerzenia ka- nału do średnicy 45 lub więcej. Rozmiary te można łatwo osiągnąć, preparując kanał do typowej szero- Zastosowanie kliniczne lasera Er,Cr:YSGG w leczeniu endodontycznym Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 1: Porównanie różnych długości fal generowanych przez lasery i głębokość ich penetracji w wodzie/tkance. Im większa absorpcja, tym większa zdolność lasera do cięcia i ablacji tkanki. – Ryc. 2: Szeroki stożek zapewnia lepsze pokry- cie ścianek kanału podczas emisji energii przez laser. – Ryc. 3: Końcówki laserowe RFT2 (żółta) i RFT3 (niebieska) w porównaniu do pilników ręcznych. – Ryc. 4: Główna końcówka doprowadza roztwór płuczący do komory zęba i usuwa nadmiar płynu. – Ryc. 5: Podciśnieniowe płukanie wierzchołka oraz ewakuacja prowadzone przez makro- i mikrokaniule. Ryc. 6 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 6: Usuwanie warstwy mazistej przez laser w 1/3 wierzchołkowej kanału (Biolase Technology. Unpublished data). – Ryc. 7: Pojedynczy kanalik zębinowy po ablacji laserem (Biolase Technology. Unpublished data). – Ryc. 8: Kanał dodatkowy po ablacji laserem (Biolase Tech- nology. Unpublished data). – Ryc. 9: Technika pozycjonowania końcówki laserowej w kanale. – Ryc. 10: Górny przedtrzonowiec leczony techniką laserową. – Ryc. 11: Dolny trzonowiec leczony techniką laserową. – Ryc. 12: Dolny przedtrzonowiec leczony techniką laserową. – Ryc. 13: Dolny trzonowiec leczony techniką laserową.