Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition6 MohammedA.Alshehri, ArabiaSaudyjska Leczenie endodontyczne składa się z trójwymiarowego wypełnienia systemu kanałowego gutaperką iuszczelniaczem,któregocelemjest uzyskaniemaksymalnejilościtrwa- łego rdzenia przy minimalnej ilości uszczelniacza. Zanim zostanie to osiągnięte, ka- nałkorzeniowymusibyćopracowany chemomechanicznie, a w celu era- dykacji mikroorganizmów z systemu kanałowego i ułatwienia wypełnienia kanału korzeniowego należy uzyskać odpowiednikształtirozmiar. Technika wypełniania pojedyn- czym ćwiekiem została wprowadzona w latach 60. ubiegłego stulecia wraz z rozwojem standaryzacji ISO dla in- strumentów endodontycznych i ćwie- ków do wypełniania. Po opracowaniu kanałudoprzewężeniafizjologicznego i stworzeniu apical stop na końcu kanału, wybierany był ćwiek guta- perkowy, który klinował się w części wierzchołkowej kanału w stopniu do- pasowaniaodpowiadającyminlayowi. Wtechnicepojedynczegoćwiekakanał wypełniany jest jednym ćwiekiem w temperaturzepokojowejzwarstwąwy- pełniacza,którejgrubośćzależyoddo- pasowaniaćwiekadokształtukanału. Wprowadzenie narzędzi rotacyj- nychNiTispowodowało,żeuzyskanie przewidywalnego, centralnego opra- cowaniakanałówzakrzywionychstało się bardziej realne niż kiedykolwiek i w wielu przypadkach umożliwia do- kładne dopasowanie ćwieka w części wierzchołkowej. Opracowanie kanału przypomocyokreślonegosystemupil- ników NiTi i wypełnienie kanału nie- standardowymi ćwiekami może spo- wodować, że uzyskany kształt nie bę- dzie dokładnie odpowiadał kształtowi ćwieka. Będzie to skutkowało nad- mierną ilością uszczelniacza lub pu- stymi przestrzeniami na wewnętrz- nych powierzchniach ścianek kanału. Wcelu uzyskania trójwymiarowej ob- turacji kanału korzeniowego na jego całej długości, ćwieki do wypełniania kanałów są obecnie produkowane tak, aby miały dopasowany rozmiar i sto- pień rozbieżności do kształtu kanału opracowanego narzędziami rotacyj- nymi.Wtymwypadkukanałmożebyć wypełniony bez konieczności stoso- wania ćwieków dodatkowych czy też kondensacjibocznej.Producencićwie- ków o dopasowanym stopniu rozbież- nościuważają,żemogąoneefektywnie odwzorować kanały o określonym kształcie – tak, aby ćwieki odpowia- dałykształtowikanałuuzyskanemupo opracowaniuinstrumentemotakimsa- mym stopniu rozbieżności. Stosowa- nie pilników NiTi i odpowiadającego im systemu ćwieków gutaperkowych o takim samym stopniu rozbieżności ułatwiakorzystanieztechnikiwypełnia- niametodąpojedynczegoćwiekaijest zalecaneprzywypełnianiuzakrzywio- nych kanałów korzeniowych. Celem niniejszej pracy jest opisanie metody wypełniania kanałów przy pomocy pojedynczego ćwieka gutaperkowego oodpowiednimstopniurozbieżności. Opistechniki Po wprowadzeniu do kanału pil- nika o rozmiarze 10 osiągnięto dostęp do systemu kanałowego. Pełna dłu- gość robocza została ustalona przez odjęcie1mmodrzeczywistejdługości kanału. Po zastosowaniu narzędzi ręcznychiuzyskaniutoruwprowadza- nia, kanał został opracowany syste- memrotacyjnychnarzędziNiTizgod- nie z instrukcją producenta. Podczas opracowywania kanału i pomiędzy zastosowaniem każdego z pilników kanałpłukanybył2%roztworempod- chlorynusodu.Pozakończeniuinstru- mentacji przeprowadzono ostateczne płukanie 17% EDTA i kanał został osuszonypapierowymisączkami. Następnie dobrano pojedynczy ćwiek gutaperkowy, który dopaso- wano do stopnia rozbieżności i roz- miarupilnikarotacyjnegoużywanego jakoostatniwkanaleorazdopasowano do ustalonej długości roboczej z uzy- skaniemzaklinowania(tug-back). Ręczniezmieszanoiwprowadzono do kanału przy pomocy igły lentulo uszczelniaczAHPlusRootCanalSealer (DENTSPLY DeTrey). Dopasowany ćwiek został następnie pokryty dodat- kowym uszczelniaczem na odpowied- nią długość. Do odcięcia ćwieka 3 mm odujściazastosowanonagrzanyinstru- ment, a następnie skondensowano ma- teriałpionowoprzypomocypluggera. Dyskusja Stwierdzono, że szczelne wypeł- nienie kanału korzeniowego orygi- nalną techniką pojedynczego ćwieka wykonywane z zastosowaniem kon- wencjonalnych uszczelniaczy było mniej skuteczne niż po zastosowaniu techniki termoplastycznej kondesacji pionowej. Opracowano wiele technik wypełniania kanałów, aby uniknąć niedogodności związanych z techniką pojedynczegoćwieka.Jednąznichjest technika kondensacji pionowej roz- grzanej gutaperki. Podstawową wadą krytykowaną w tej technice jest to, że otwór wierzchołkowy kanału ma uszczelnić tyko pojedynczy, nieskon- densowany ćwiek obecny w części wierzchołkowej.Wtechnicewypełnia- nia ciągłej fali, w odróżnieniu od tech- niki kondensacji bocznej, rekomen- dowane jest wprowadzenie pluggera 3-5 mm krócej w stosunku do długości roboczej.Wdoniesieniachmetodakon- densacji bocznej pozwalała na uzyska- nie korzystniejszego rezultatu wypeł- nienia systemu kanałowego niż tech- nika wypełniania pojedynczym ćwie- kiem. Jednakże w przytaczanych badaniach kanały były wypełniane standardowymi ćwiekami gutaper- kowymi o stopniu rozbieżności 0,02, zwyklezzastosowaniemuszczelniaczy opartychnatlenkucynkuzeugenolem. Ponieważ używane były duże ilości tego rozpuszczalnego uszczelniacza, jego resorpcja mogła mieć negatywny wpływnaostatecznywynikleczenia. Schäfer i wsp. porównali rozpusz- czalność w wodzie i w sztucznej ślinie uszczelniaczy na bazie żywicy, sili- konu, wodorotlenku wapnia, tlenku cynku z eugenolem oraz szkło-jono- meruistwierdzili,żeopartynażywicy preparatAHPlusutraciłnajmniejmasy zewszystkichuszczelniaczybadanych wewszystkichpłynach.Pommeliwsp. porównali metody wypełniania poje- dynczymćwiekiem,kondensacjibocz- nej, kondensacji pionowej, Thermafil, systemBzzastosowaniemuszczelnia- czynabazietlenkucynkuzeugenolem i stwierdzili, że zastosowanie techniki pojedynczego ćwieka powoduje naj- większy mikroprzeciek. Z drugiej strony,Wu i wsp. wykonali roczne po- miarymikroprzeciekuwkanałachwy- pełnionych pojedynczym ćwiekiem z zastosowaniem uszczelniacza na ba- ziesilikonuiwpodsumowaniustwier- dzili, że metoda pojedynczego ćwieka pozwoliła na zatrzymanie przepływu płynuprzezrok. Preparacja kanału korzeniowego przy pomocy rotacyjnych narzędzi NiTiiprzyzastosowaniuuszczelniacza oraz dopasowanego ćwieka o odpo- wiednim stopniu rozbieżności może zapewnić trójwymiarowe wypełnienie kanału na całej jego długości bez po- trzeby dodawania dodatkowych ćwie- ków i poświęcania czasu na konden- sację boczną. Badania laboratoryjne sugerują, że przy zastosowaniu meto- dy pojedynczego ćwieka z dobranym stopniem rozbieżności w porównaniu z kondensacją boczną, porównywalne obszary kanału mogą być wypełnione przezgutaperkęnaprzekrojupoprzecz- nymitenzabiegmożebyćprzeprowa- dzony w istotnie krótszym czasie. Hembrough i wsp. porównali jakość wypełnienia kanału korzeniowego i efektywnośćkondensacjibocznejprzy użyciu ćwieków z różnym stopniem rozbieżnościpoopracowaniujednoko- rzeniowych zębów z prostymi kana- łami przy pomocy pilników ProFile, stopień rozbieżności 0,06. Stwierdzili oni, że ćwieki gutaperkowe o stopniu rozbieżności 0,06 były bardziej efek- tywne niż ćwieki o stopniu rozbieżno- ści 0,02 z punktu widzenia ilości ćwie- ków dodatkowych, których należało użyć, podczas gdy jakość wypełnienia (mierzona jako liniowa ilości wypeł- niacza znajdującego się pomiędzy gu- taperką i ścianą kanału) nie różniła się istotnie w żadnej z metod. Chociaż ba- danie dotyczyło kondensacji bocznej gutaperki, autorzy byli w stanie wpro- wadzićprzeciętnietylko1ćwiekdodat- kowy w grupie z ćwiekami o stopniu rozbieżności 0,06, przez co określić można technikę wypełniania pojedyn- czym ćwiekiem o określonym stopniu rozbieżnościjakoefektywną.Baliwsp. porównaliskutecznośćszczelnegowy- pełnianiakanałówkorzeniowychopra- cowanych narzędziami rotacyjnymi NiTiostopniurobieżności0,06iwypeł- nionych gutaperkowym ćwiekiem głównym o stopniu rozbieżność 0,06 lub 0,02 metodą kondensacji bocznej i nie znaleźli różnic. Zmener i wsp. opracowali kanały korzeniowe przy pomocysystemunarzędzirotacyjnych i wypełniali je techniką pojedynczego ćwiekaorazmetodąkondensacjibocz- nej. Stwierdzili, że różnica pomiędzy metodą pojedynczego ćwieka i kon- densacją boczną nie była istotna, gdy zastosowanouszczelniacznabazieme- takrylanu. De-Deus i wsp. badali sku- teczność uszczelniania po zastosowa- niu4uszczelniaczy(PulpCanalSealer, Sealapex;obydwaSybronEndo;Endo- REZ, Ultradent; AH Plus) przy 2 róż- nych grubościach warstw. W grupach cienkowarstwowych uszczelniacze prezentowałypodobnewyniki.Wgru- pach grubowarstwowych najlepiej wypadł AH Plus. Większa grubość uszczelniaczawpływazatemnegatyw- nie na skuteczność uszczelnienia ka- nałuzwyjątkiemzębówwypełnianych AH Plus. Wu i wsp. porównali dystry- bucjęuszczelniaczawkanałachkorze- niowych wypełnionych metodą poje- dynczegoćwiekaimetodąkondensacji pionowej z zastosowaniem cementu nabazieżywicepoksydowych.Stwier- dzili istotnie wyższy procent kanałów pokrytych uszczelniaczem w grupie z pojedynczym ćwiekiem i lepsze roz- prowadzenieuszczelniacza. Należy jednak zaznaczyć, że w technice pojedynczego ćwieka stoso- wany jest ćwiek główny o większym stopniu rozbieżności niż wskazywa- łaby na to geometria ostatnio używa- nego narzędzia NiTi. Do stosowania technikidopasowanychpojedynczych ćwieków o określonym stopniu roz- bieżności może również przekonywać stosowanie współczesnych systemów uszczelniaczykanałówkorzeniowych, które–jaksięuważa–sąwstaniestwo- rzyć spoiwo pomiędzy uszczelnia- czem a gutaperką i ulegają połączeniu poprzez modyfikację uszczelniacza lubmateriałuwypełniającegokanał. Dobrze wiadomo, że w celu uszczelnienia całego systemu kana- łowego największe obszary powinny zostaćwypełnionećwiekamigutaper- kowymi, a uszczelniacz wykorzysty- wanyjesttylkojakododatkowyśrodek douzyskanialepszejadhezjipomiędzy ścianami kanału i ćwiekami. Ponadto uszczelniacz jest w stanie wypełnić nieregularności w kanale, do których niedocieragutaperka. Technika pojedynczego ćwieka o określonym stopniu rozbieżności mawielezalet: •bezpieczne wypływanie nadmiarów cementu w kierunku koronowym iminimalnewstronęwierzchołka, •równomiernailośćgutaperkizmniej- szą ilością uszczelniacza na ścian- kachkanałuorazwsamymmateriale wypełniającym, •większy procent kanałów pokrytych uszczelniaczem oraz lepsze rozpro- wadzenieuszczelniacza, •istotniekrótszyczaszabiegu, •łatwośćopanowaniatechniki, •eliminacja nacisku skierowanego bocznie podczas wypełniania, który może skutkować przepchnięciem materiałuizłamaniemkorzenia, •lepsza jakość wypełnienia w porów- naniuzinnymimetodami, •brakpotencjalnegoryzykauszkodze- nia tkanek z powodu zwiększenia temperaturypowierzchnikorzenia, •brak możliwości skurczu materiału wypełniającego, •niższacena. Ocena in vitro, przy pomocy me- todyfiltracjipłynu,metodywypełnia- niapojedynczymćwiekiemookreślo- nymstopniurozbieżnościprzedstawia rezultaty podobne do tych, jakie zo- stałyuzyskaneprzymetodziekonden- sacjibocznejorazThermafilu. Podsumowanie Technika pojedynczych, dopaso- wanych ćwieków o określonym stop- niurozbieżnościdowypełnianiakana- łównazimnopoleganawykorzystaniu oryginalnego kształtu kanału i możli- wościuzyskaniapreparacjiwkształcie lejka.Kanałowąskiejśrednicybędzie odpowiedni dla tej techniki. Kanały o kształcie owalnym i o większej średnicy będą wymagały dodatkowej preparacji aby mogły być efektywnie wypełnione tą metodą. Aby ocenić skuteczność uszczelniania techniki pojedynczego ćwieka o dopasowa- nym stopniu rozbieżności, konieczne sądalszebadaniawceluustalenia,czy uszczelnienie wierzchołka kanału jest możliwedozaakceptowania. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. ET Nowatorska metoda wypełniania kanałów – technika dopasowanego pojedynczego ćwieka gutaperkowego z określonym stopniem rozbieżności DrMohammedA. Alshehri jest kon- sultantem w dzie- dzinie stomatolo- gii zachowawczej i implantologii w Riyadh Military Hospital, w Za- kładzie Stomatologii, King Saud University, College of Dentistry, Department of Restorative Dental Sciences P.O. Box 225763 Riyadh 11324, SaudiArabia E-mail: dr_mzs@hotmail.com AutorET Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5