Dental Tribune Polish Edition

RobertTeeuwen,Niemcy Najczęściej praktykowaną metodą leczenia endodontycznego zębów mlecznych jest amputacja przyży- ciowa (pulpotomia), stosowana wprzypadkupróchnicowego,jatro- gennego i urazowego uszkodzenia miazgi. Według DGZMK (Niemiec- kiego Towarzystwa Chorób Zębów, Jamy Ustnej i Szczęk) warunkiem koniecznym przeprowadzenia tego zabiegu jest brak dolegliwości kli- nicznych u pacjenta. Zgodnie z wy- tycznymi brytyjskimi oraz zalece- niami Weisshaara, warunek ten jest również spełniony w przypadku przejściowychdolegliwościlubkrót- kiegosamoistnegobólu. Do ekstyrpacji (pulpektomii) i am- putacji miazgi (pulpotomii) stosuje się różnemateriały.Standardowymprepa- ratem stosowanym do amputacji przy- życiowejjestnadalformokrezol–19% formaldehydu, 35% krezolu, 15% gli- cerynyi31%wodydestylowanej–roz- cieńczony w stosunku 1:5. Weisshaar stwierdził,żew1989r.92,4%pedodon- tów w Kanadzie i 76,8% pedodontów na całym świecie stosowało formokre- zol do zabiegów pulpotomii. Stosowa- nieformaldehyduzawszespotykałosię zpewnymiobiekcjami.TaggeriTagger stwierdzilijednak,żepulpotomiazuży- ciemformokrezolusprzyjautrzymaniu zębów mlecznych i przewyższa inne, dostępnewspółcześniemetody. W swoim oświadczeniu z 2002 r. DGZMK zaleca stosowanie do am- putacji miazgi wodorotlenek wapnia – Ca(OH)2. Jednak zgodnie z wytycz- nymi brytyjskimi z 2006 r., nie jest to postępowanie właściwe. Ponadto, w wytycznych brytyjskich podkre- ślono,żepulpotomiaprzeprowadzona zużyciem15,5%siarczanużelaza(III) jestrównieskutecznacozastosowanie formokrezoluprzez5min.Jednaksiar- czanżelaza(III)zastosowanynakrwa- wiący kikut miazgi przez 15 s, działa wyłącznie hemostatycznie. Następnie usuwa się siarczan żelaza (III) z ko- morymiazgiinakładabezpośredniona ujścia kanałów korzeniowych tlenek cynku z eugenolem. W wytycznych brytyjskich zacytowano wyniki bada- nia, w którym przy użyciu tej metody amputacji miazgi uzyskano resorpcję wewnętrzną w 55% przypadków – podobnie jak przy użyciu Ca(OH)2 – oraz radiologiczną obliterację kana- łów korzeniowych w 71% przypad- ków. Peng i wsp. wykazali porówny- walne efekty, dokonując metaanalizy 11 badań, w których porównywano zabiegi pulpotomii przeprowadzane przy użyciu formokrezolu i siarczanu żelaza (III). Powodzenie kliniczne za- biegów amputacji miazgi z użyciem siarczanu żelaza (III) stwierdzono w 78-100% przypadków, a powodze- nie radiologiczne w 42-97% przy- padków. Warunkiem uwzględnienia wmetaanaliziebyłoutrzymaniezębów in situ przez co najmniej 12 miesięcy. Pozwoliłotonawykluczenieprzypad- kówwczesnychniepowodzeń. Wg Einwaga, powodzenie kli- nicznezabiegówamputacjiprzyżycio- wej przy użyciu cementu endodon- tycznego N2 (Ghimas), wynoszące 90-100%, odpowiada efektom osią- ganym po zastosowaniu 5-minutowej techniki formokrezolowej. Wynik ten nie jest niczym zaskakującym przy uwzględnieniuzbliżonegoskładutych preparatów. Przed przyznaniem certy- fikatu UE 14 czerwca 1998 r. preparat N2zawierał7%formaldehydu,jednak jegozawartośćzmniejszonodo5%. Bürkle stwierdził niską wrażli- wośćnabłędytechniczneidobreefekty kliniczne po zastosowaniu wszystkich materiałów zawierających formalde- hyd, w tym formokrezolu, aldehydu glutarowegoiN2. Materiałyimetody Warunek wstępny leczenia stano- wiła możliwość odbudowy danego zęba. Kryterium wykluczenia była zwiększonaruchomośćbezzaawanso- wanej resorpcji korzenia. Rejestro- wanoprzypadkileczeniaendodontycz- negospełniającegotewymogiwlatach 1992-1998. Wykonywane rutynowo zdjęciartgbyłydostępnetylkowprzy- padkachamputacjimartwejmiazgiile- czenia kanałowego zębów mlecznych dotkniętych zgorzelą. W drugim przy- padku w miarę możliwości wykony- wanokontrolnezdjęciaradiologiczne. Zabiegi amputacji przyżyciowej (pulpotomii), amputacji martwej mia- zgi oraz wypełniania kanałów korze- niowych przeprowadzono z użyciem materiału N2 w warunkach względnej suchości.Wceluwypełnieniakanałów mieszano proszek i płyn materiału N2 do uzyskania kremowej konsystencji, a następnie aplikowano w okolicę wierzchołka po uprzednim opraco- waniu kanałów za pomocą ręcznego poszerzacza lub maszynowych na- rzędzi endodontycznych HERO 642 (MICRO-MEGA). W przypadku amputacji przyży- ciowejlubmortalnej,materiałN2mie- szano do stosunkowo zwięzłej kon- systencji. Najpierw usuwano tkanki próchnicze za pomocą ekskawatora. Pozostałą próchnicę usuwano grubym okrągłym wiertłem bez chłodzenia wodą,anastępnieopracowywanouby- tek i usuwano miazgę koronową za pomocąturbiny. Często dochodzi do krwawienia kikutówmiazgipozostawionejwkana- łach. Niewielkie krwawienie można zlekceważyć, ale w przypadku silniej- szego należy przez kilka minut mocno dociskać N2 do dna ubytku. Ze względu na dużą zawartość formalde- hydu, możliwe jest stosunkowo szyb- kie zatamowanie krwawienia. Następ- nie usuwa się materiał przesiąknięty krwiązubytkuiwymieniagonaświeżo zarobionąkolejnąporcjęgęstegoN2. Zabiegi amputacji mortalnej wy- konywano w przypadkach dewitaliza- cjiprzyużyciupreparatuToxavit(para- formaldehyd, lidokaina i m-krezol) orazwprzypadkachzębówzezgorzelą. Zęby zdewitalizowane traktowano tak samo jak zęby żywe, a zęby dotknięte zgorzelą leczono innymi metodami. Prostąamputacjęmortalnąprzeprowa- dzanowpodobnysposóbjakamputację przyżyciową. Kanały korzeniowe wy- pełnianocałkowicielubczęściowoma- teriałemokonsystencjipasty.Wniektó- rychprzypadkachdokańczanoleczenie przez sztucznie wytworzoną przetokę w okolicy furkacji. Najczęściej stoso- wanowtymceluCavitnakładanyprzez błonę śluzową, ale w części przypad- ków unoszono śluzówkę przy użyciu wiertłanaturbinie. Całeleczenieendodontycznewraz z wypełnieniem kanałów przeprowa- dzano w czasie jednej wizyty. Do- datkowa wizyta była konieczna tylko w przypadkach bardzo obfitego krwa- wienia, konieczności założenia wy- pełnieniakompozytowegolubdewita- lizacji miazgi. W 2 pierwszych przy- padkach po założeniu materiału N2 wypełnianoubyteknadmiaremN2lub cementem tlenkowo-cynkowo-euge- nolowym. Najmniej czasochłonną metodą jest jednak położenie N2 i natychmiastowe wypełnienie ubytku amalgamatem bez zakładania pod- kładu. W wyjątkowych przypadkach jako uzupełnienie ostateczne służyły koronyzestalinierdzewnej. Wyniki Łącznie w latach 1992-1998 prze- prowadzono leczenie endodontyczne 559 zębów mlecznych. Ok. 39% tych zabiegów przeprowadziłem samo- dzielnie. Amputację miazgi przepro- wadzono w 460 trzonowych zębach mlecznych, w tym w 29 przypadkach zastosowano Toxavit do dewitalizacji miazgi, a następnie przeprowadzo- no amputację mortalną. Spośród 70 mlecznych zębów trzonowych ze zgorzelą w 37 przypadkach przepro- wadzono prostą amputację mortalną. W22przypadkachpowypełnieniuka- nałów lub amputacji mortalnej wyko- nanosztucznąprzetokę.11trzonowych zębów mlecznych dotkniętych zgo- rzelą poddano leczeniu kanałowemu bezwytworzeniaprzetoki.Średniwiek pacjentów poddanych amputacji mia- zgikształtowałsięnastępująco: •pierwszy ząb trzonowy szczęki: 7 lat i6miesięcy •drugi ząb trzonowy szczęki: 7 lat i5miesięcy •pierwszyząbtrzonowyżuchwy:6lat i6miesięcy •drugi ząb trzonowy żuchwy: 6 lat i6miesięcy Pozakończeniuleczenia11,8%(n= 66) młodych pacjentów nie wróciło więcejdonaszegogabinetu.Dalsząob- serwacjąmogliśmyzatemobjąćjedynie 88,2% (n = 493) całej grupy. W trakcie obserwacji niepowodzenie kliniczne stwierdzonou5,7%(n=28)pacjentów. Z tej grupy do niepowodzenia klinicz- negodoszłowczasie23miesięcypole- czeniuu78,6%osób(n=22).Ujednego pacjentaobjawytewystąpiłyjużwkilka godzin po przeprowadzeniu amputacji mortalnej w zębie poddanym dewitali- zacji. Spośród przeprowadzonych eks- trakcji,76,1%(n=54)miałomiejsceco najmniej 24 miesiące po zakończeniu leczenia. Nie obserwowano proble- mów związanych z wyrzynaniem zę- bówlubzuszkodzeniamiszkliwa. Stwierdziliśmy, że częstość eks- trakcjiiniepowodzeńwokresieobser- wacji była dwukrotnie wyższa w zę- bach z martwą miazgą, jeśli chodzi o porównanie amputacji przyżyciowej zleczeniemzębówzezgorzelą. Omówienie Odsetek młodych pacjentów, któ- rzyniewrócilidogabinetudentystycz- nego, może wynikać z dyskomfortu związanegozleczeniem.Jednakbada- nie DMS III (Trzecie Niemieckie Ba- danieZdrowiaJamyUstnej)wykazało, że wśród 12-latków w zachodnich Niemczech przywiązanie do dentysty („zawsze chodzę do tego samego den- tysty”) wynosi aż 92,5%. Możliwe, że u znacznej części tych pacjentów, któ- rzyjużdonasniewrócilidoszłodonie- powodzenia klinicznego, co skłoniło rodziców pacjentów do konsultacji u innego lekarza, choć jest to raczej małoprawdopodobne. Huber przeanalizował 179 przy- padków amputacji przyżyciowej u 105pacjentówiuzyskałwspółczynnik niepowodzeń wynoszący 9,5%.Wiek, w jakim dochodziło do utraty zęba od- powiadał średniemu okresowi wyrzy- naniazębówprzedtrzonowych.Wtym badaniu stwierdzono niewielki współ- czynnik niepowodzenia pulpotomii z użyciem N2, wynoszący 4,4%. Po- twierdził to Einwag, który podaje, że odsetek przypadków skutecznych za- biegów pulpotomii z zastosowaniem N2wynosi90-100%. Występowanie bólu w wywiadzie niezostałouwzględnionewniniejszym badaniu, jednak wydaje się, że nie ma ono istotnego wpływu na powodzenie amputacjiprzyżyciowejzużyciemN2. Ostre nasilenie dolegliwości, często obserwowane po przeprowadzeniu pulpotomiizużyciemCa(OH)2,prawie nie zdarza się po zabiegach pulpotomii zzastosowaniemmateriałuN2.Wobec tychobserwacjiniezrozumiałyjestfakt, dlaczego niemieckie uczelnie nadal preferują wykonywanie zabiegów am- putacji przyżyciowej z zastosowaniem Ca(OH)2.Podtymwzględemwytyczne brytyjskiesąbardziejaktualne. Dla gabinetu stomatologicznego jest ważne, aby efekt leczenia był pewny,abydobrzeukładałasięwspół- praca pomiędzy młodym pacjentem i lekarzem, aby leczony ząb pozostał in situ do czasu rozwoju zęba stałego oraz aby nie dochodziło do uszkodzeń wyrzynającychsięzębówstałych. Praktykującydentysta–Garrytraf- nie wypowiada się na temat zastoso- wania materiału N2 w leczeniu endo- dontycznym zębów mlecznych, a jego słowa wyrażają także moje osobiste zdanie:„Ilekroćporuszanyjesttematle- czeniaendodontycznegozębówmlecz- nych, często można spotkać się z okre- śleniem staranny dobór przypadków, co ma stanowić dla lekarza praktyka ostrzeżenie przed leczeniem zębów ze zgorzelą. Ta technika nie wymaga sta- rannego doboru leczonych pacjentów […].Celemleczeniaendodontycznego zębów mlecznych nie jest uzyskanie obrazu radiologicznego zgodnego ze standardami obowiązującymi dla zę- bów stałych, ale możliwie jak naj- dłuższezachowaniezębówmlecznych jako jednostek funkcjonalnych oraz jakoutrzymywaczyprzestrzeni.” Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. ET Dr Robert Teeuwen Berliner Ring 100 52511 Geilenkirchen, Niemcy E-mail: robteeuwen@t-online.de KontaktET Leczenie endodontyczne zębów mlecznych w praktyce dentysty ogólnego ENDO TRIBUNE Polish Edition Praktyka 7 Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 1-4: 11-letni pacjent. Leczenie mlecznego drugiego zęba trzonowego żuchwy, dotkniętego zgorzelą. – Ryc. 1: 19.06.1992 r.: Stan przed leczeniem. – Ryc. 2: 19.06.1992 r.: Obraz radiologiczny niecałkowicie wypełnionych kanałów. – Ryc. 3: 12.10.1993 r.: Kontrolne zdjęcie rtg po 16 miesiącach. – Ryc. 4: 19.06.1992r. : Przetoka wytworzona przez dziąsło. – Ryc. 5-9: 13-letni pacjent. Leczenie mlecznego pierwszego zęba trzonowego żuchwy, dotkniętego zgorzelą. – Ryc. 5: 11.04.1995 r.: Stanprzedleczeniem.–Ryc.6:11.04.1995r.:Amputacjapodewitalizacji.–Ryc.7:11.04.1995r.:Widocznanaturalnaprzetoka.–Ryc.8:11.04.1995r.:Krwawieniemiazgi,komoramiazgicałkowiciewypełnionamateriałemN2.–Ryc.9:17.04.1995r.: Przetoka zniknęła (05.01.1996 r.: zdjęcie pantomograficzne uwidacznia ząb zachowany in situ. 30.01.1997 r.: w kartotece odnotowano wyrżnięcie pierwszego stałego zęba przedtrzonowego). – Ryc. 10-14: 10-letni pacjent. Amputacja miazgi pierwszego i drugiego mlecznego zęba trzonowego szczęki. – Ryc. 10: 07.04.1992 r.: Stan po opracowaniu ubytków: lekkie krwawienie w pierwszym zębie trzonowym, umiarkowane krwawienie w drugim zębie trzonowym. – Ryc. 11: 07.04.1992 r.: Po zastosowaniu materiału N2. – Ryc. 12: 07.04.1992 r.: Stan przed leczeniem. – Ryc. 13: 07.04.1992 r.: Stan po leczeniu (N2, wypełnienie amalgamatowe). – Ryc. 14: 15.04.1993 r.: Stan 12 miesięcy po amputacji przyżyciowej.