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Dental Tribune German Edition

In der Endodontie ist die Dia- gnose apikaler Pathologien oft pro- blematisch, da Osteolysen in diesen Regionen schwer im zweidimensio- nalen Röntgenbild zu erkennen sind. Apikale Läsionen stellen sich im Röntgenbild erst zweifelsfrei dar, wenn die Kompakta betroffen ist (Seltzer und Bender 1961, Lee und Messer1986).Hierbeihatauchdiedi- gitalegegenüberderkonventionellen Radiografie keine Vorteile (Barbat und Messer 1998). Neuere Studien konnten zeigen, dass im Vergleich zur Panorama- schichtaufnahme mit dem DVT 30 Prozent mehr apikale Läsionen diagnostiziert werden konnten (Low etal.2008,Estrelaetal.2008,Lofthag- Hansen et al.2006). Auch in einem Review von Patel (Patel 2009) werden die Vorteile der DVT-Technik in Bezug auf folgende Aspekte bestätigt: • imVergleich zum CT geringe Strah- lendosis • anatomisch korrekte Darstellung (wichtig für apikale Chirurgie), metrisch kalibriert • höhere Diagnostizierbarkeit von apikalen Läsionen. UnsereklinischeErfahrungzeigt, dass mit Anwendung des DVT oft Läsionensichtbarwerden,welcheauf einem Zahnfilm nicht diagnostiziert werden konnten. Befunde aus dem Bereich der Endodontie In einer Vielzahl von Fällen, bei denen ein DVT für chirurgische/ implantologischeFragestellungenan- gefertigt wurde, konnten wir zusätz- lich endodontische Zufallsbefunde beobachten.BeiAbbildung2handelt es sich um einen Zufallsbefund. Die Indikation der Aufnahme war die Darstellung verlagerter Weisheits- zähne. Der Zahn 21 zeigt eine aus- gedehnteperiapikaleAufhellung.Die knöcherne Läsion korrespondiert bereits mit dem Canalis incisivus, diesistinderaxialenAnsichtdeutlich sichtbar (Abb. 2c). Ersatzresorptio- nen am Wurzeldentin im distalen Bereich des oberen Wurzeldrittels sind bereits erkennbar (Abb. 2a). Das Trauma an Zahn 21 lag bereits 15 Jahre zurück. Am Zahn erfolgte eine Wurzelkanalbehandlung, das DVT-Kontrollbild nach 24 Monaten zeigt eine Verknöcherung des apika- len Defektes. IneinemweiterenFallwurdeein DVT im Sinne einer Implantatpla- nung bei einer 38-jährigen Patientin angefertigt (Abb. 3). Die metallke- ramischen Frontzahnkronen im Oberkiefer waren insuffizient und mussten erneuert werden. Die Pa- tientin klagte über gelegentliche Missempfindungen im Frontbe- reich.Die Einzelbilder (Abb.3a) wa- ren abgesehen von unvollständigen Wurzelkanalfüllungen periapikal unauffällig. In der transversalen SchichtdesDVTskonnteanZahn11 und 21 eine apikale Aufhellung diagnostiziert werden. Im Bereich des Metallstiftes ist die bei DVTs und CTs verursachte Streustrahlung deutlicherkennbar.Eineverlässliche Diagnose ist hier nicht möglich.Der AbschnittzwischenSpitzedesStiftes undderWurzelspitzekannaberwie- der diagnostiziert werden, da dort keine Streustrahlung vorliegt. Nach Entfernung der alten Kronen und Stifte konnte im unteren Wurzel- drittelnekrotischesGewebeentfernt werden.Es wurde eine Endorevision durchgeführt und die Kanäle neu obturiert.An Zahn 26 bestanden ge- legentlich Aufbissbeschwerden. Das Einzelbildzeigteeineunvollständige Wurzelkanalbehandlung,aberkeine deutliche apikale Pathologie. Auf dem DVT waren an allen drei Wur- zeln apikale Läsionen deutlich sicht- bar(Abb.4).ImOberkiefermolaren- bereich gibt es auf dem zweidimen- sionalen Einzelbild zudem oft das Problem der Überlagerung durch den Jochbogen. So wurden im Fall von Abbildung 5 die apikalen Läsio- nen erst im DVT deutlich sichtbar. Zudem bietet es denVorteil,dass die Kieferhöhlenschleimhaut beurteilt werdenkann.EineindiesemBereich lokalisierte Schwellung ist ein Hin- weis auf eine mögliche apikale Ent- zündung (Abb. 5). Darstellung der Wurzelanatomie Des Weiteren ist es möglich, sich vor einer Wurzelkanalbehandlung über die Anatomie des Zahnes bzw. des Endodontes zu informieren. So kann mit dem in der Software integrierten und kalibrierten Mess- werkzeug der Software die Wurzel- länge bestimmt werden (Abb. 6a). DieaxialeAnsichteignetsichgut,um das Vorhandensein bzw. die Anzahl der Wurzelkanäle zu bestimmen (Abb. 6b). Bei sehr starken Krüm- mungen bietet die Darstellung im DVTebenfallsklareVorteile(Abb.7b), da die Anatomie der Wurzel und der VerlaufdesKanalssehrgutdargestellt werden können. Diagnose Perforation Mithilfe einer DVT-Aufnahme istesmöglich,diePrognosevonfrag- lichen Zähnen besser abzuschätzen. In Abbildung 8 ist an Zahn 46 im bukkalen Bereich der mesialen Wur- zel auf der Hälfte der Wurzellänge in allen Schnittebenen eine Osteolyse sichtbar. Der Wurzelkanal ist in die- sem Bereich stark gekrümmt. Da der Zahn endodontisch vorbehandelt war, besteht die große Wahrschein- lichkeit einer früheren Perforation. Diese Information ist wichtig für die Revisionsbehandlung, da der Be- handler schon im Vorfeld weiß, wonach er suchen muss und in die- sem Bereich besonders vorsichtig arbeiten kann. In diesem Fall wurde die Perforation unter dem Mikro- skop dargestellt und mit MTA ver- schlossen. Apikale Chirurgie Ein weiteres wichtiges Einsatz- gebiet des DVT im Bereich der Endodontie ist die apikale Chirur- gie. Oft ist es schwer, die korrekten anatomischen Verhältnisse anhand eines OPGs abzuschätzen. Das DVT liefertwertvolleInformationenüber die dreidimensionale Lage der be- treffenden Wurzelspitze bezüglich wichtiger anatomischer Strukturen (Sinus maxillaris und Canalis inci- civus im OK, Canalis mandibularis und Foramen mentale im UK). Durch die exakte metrische Dar- stellung im DVT kann der Eingriff gut geplant und das Risiko einer Schädigung wichtiger anatomi- scher Strukturen besser abgeschätzt werden. Auf einemOPGkannzudemder Pharynxschatten anatomisch wich- tige Gebiete überdecken (Abb. 9). In Abbildung 10 zeigte sich an Zahn 34 überstopftes Wurzelfüll- material in einer großen periapika- len Aufhellung, welches entfernt werden musste. Auf der DVT-Auf- nahme konnte in der Transversal- ansicht ausgemessen werden, dass zwischen Nervenaustrittskanal und dem Defekt eine Knochenlamelle mit einer Dicke von 2,5 mm besteht. Der Chirurg konnte das überstopfte Wurzelfüllmaterial unter Schonung des Nervus alveolaris inferior ziel- sicher entfernen. State of the Art ENDOTRIBUNE German Edition · Nr. 6/2011 · 1. Juni 201118 Á Fortsetzung von Seite 17 3a 5a 7a 7b 8 9c9b9a 5b 5c 6a 6b 3b 3c 4a 4b 4c 4d Abb. 3: a) Zweidimensionale Einzelbilder der Oberkieferfrontzähne. b) Erst in der transversalen Darstellung der DVT-Aufnahme werden die apikalen Läsionen an Zahn 11 und c) 21 sichtbar (roter Pfeil). – Abb. 4: a) Einzelzahnfilm. b) Das DVT zeigt im Gegensatz dazu deutlich die apikalen Läsionen an allen dreiWurzeln des Zahnes 26.LongitudinaleAnsicht durch die bukkalenWurzeln.c)TransversaleAnsicht durch die mesiobukkale Wurzel. d)Transversale Ansicht durch die palatinale Wurzel. – Abb. 5: a) Der Schatten des Jochbogens überdeckt die Wurzel- spitzenanZahn26aufdemEinzelröntgenbild.b)DieDVT-AnsichtzeigtdeutlichdieapikalenLäsionenvonlongitudinalundc)transversal.– Abb. 6: a) Längenbestimmung mit Messwerkzeug in der transversalen Ansicht. b) Die Anzahl der vier Wurzelkanäle ist in der axialen Ebene sichtbar.–Abb.7:a)DieS-förmigeKrümmungderWurzelundderKanäleanZahn15wirdimVergleichzumEinzelbildb)aufderDVT-Aufnahme deutlichsichtbar.–Abb.8:DiagnoseeinerPerforationdermesialenWurzeldesZahnes46sowieeinerapikalenAufhellung(roteMarkierung). –Abb.9:Vergleich von a) OPG- und b)DVT-Ansicht des gleichen Patienten.c) Überlagerungsfreie Darstellung im Falle des DVTs. 10a 12a 12b 12c 12d 13a 13b 13c 10b 10c 11a 11b 10c Abb.10: ÜberstopftesWurzelkanalfüllmaterial im periapikalen Bereich von Zahn 34.a) Longitudinale und transversale DVT-Ansicht.b) Zahnfilm.c) Kontrollaufnahme unmittelbar nach der Be- handlung.–Abb.11:DiagnoseeinerexternenResorption.a)transversaleundb)axialeAnsichtdesDVT.c)Kontrollaufnahme(Einzelbild)nachderDefektauffüllung.–Abb.12:TraumabedingteWur- zelfraktur an Zahn 21.Erkennbar in der a) longitudinalen,b) transversalen und c) axialenAnsicht des DVT.d)Therapie:Aufbereitung bis zum Frakturspalt,Einzelbild.– Abb.13:a) Persistierende FistelnachRevisionsbehandlunganZahn11mitGuttaperchaPointinderFistel,b)zirkuläreOsteolyseumWurzelvonZahn11inderDVT-Ansicht,c)DVT-Kontrollaufnahmenach14Monaten.