Dental Tribune Czech & Slovak Edition

www.dental-tribune.comročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 strana 14 Nechirurgické reendodontické o- šetření kanálků (NROK), jejichž původní léčba selhala, je téměř exkluzivně specializovaná proce- dura díky komplexnosti diagnózy, plánování terapie a pokročilým technikám nutným pro reendo- dontický výkon. Když se implantáty staly lépe předví- datelnými, úroveň klinických úspě- chů požadovaných od NROK jako pokus o udržení přirozené dentice získalo na novém významu. Ten- to článek byl napsán jako shrnutí a diskuze nad několika klíčovými strategiemi pro reendodontické ošet- ření kanálků k optimalizaci výsledku tohoto postupu. Budeme předpokládat, že lékař oce- ní hodnotu chirurgického operačního mikroskopu (ChOM) (Global Surgi- cal, St. Louis, Mo.) stejně jako ultra- zvuku v reendodoncii. Cílem tohoto článku není dlouze popisovat použití ChOM, jeho použití je spojeno se zlepšenými výsledky NROK stejně jako v endodontické chirurgii. Koncepčně se může NROK rozdě- lit na několik klíčových kroků 1) Rozhodnutí o rekonstruovatel- nosti. Většina autorů má tendenci označovat rozhodnutí o rekon- struovatelnosti zubu za klíčové pro úspěch NROK. Léčba, která je prováděna na zubech, které jsou ne- rekonstruovatelné je očividně kon- traindikována. Pokud by byly tyto zuby vyňaty ze souboru těch, které jsou kandidáty na endodontické ošet- ření nebo NROK, procento úspěchu obou typů léčby by mohlo jen vzrůst. Obrázky 1–3 ukazují tři rozdílné pří- pady, kdy byly zuby špatně léčené, podle nevhodného konceptu a kdy byla indikována jejich extrakce. Kdyby iniciální endodontická tera- pie byla provedena správně, prav- děpodobnost klinického úspěchu by zřejmě byla vyšší a možnost implan- tace irelevantní. V kontextu NROK, spíše než napra- vovat existující chyby, by měl lékař pečlivě vyšetřit případ a ohodno- tit, zda má zub být opětovně léčen a pokud ano, jaké přibližně bude procento úspěchu. Naopak zuby na obrázcích 4–6 byly léčeny ve vyso- kém standardu a mají mnohem lepší šanci na dlouhodobý úspěch. Rozdíl mezi těmito dvěma příklady výsled- ků je ve větším měřítku odvozený od různých úrovní preoperativního úsudku rizika. 2) Preoperativní diagnóza a úsudek o rizikových faktorech. Rozhodnutí o restaurovatelnosti záleží, jako na jednom z aspektů, jestli je zub ver- tikálně zlomen nebo jestli terapie zvýší pravděpodobnosti vertikál- ní fraktury. Navíc pokud zub zatím neměl zjevné iatrogenní postižení, lékař by měl rozhodnout, jaká je možnost, že zamýšlená léčba k něja- kému povede. Poblíž čárkovitých perforací příliš horlivým tvarováním může vést ke zřejmým perforacím, pokud od- stranění stávajícího obturačního materiálu není provedeno pasivně, správnými metodami (tepelné od- stranění nejprve, poté mechanické, do třetice pak rozpouštědla a nástro- je ke zprůchodnění). Zavedení rotačních nikltitanových nástrojů (NTN) o vysokém konusu do velkých kanálků ve vysoké rych- losti je pravděpodobný stripping středu kanálku. Minimalizaci toho- to rizika bude věnována pozornost níže. Praktické klinické faktory v reendodontické terapii Obr. 7a Obr. 7b Obr. 8a Obr. 8b Obr. 9a Obr. 9b Obr. 1: Endodontická terapie provedena se zcela jasným iatrogenním poškozením a dalšími klinickými defekty – Obr. 2–3: Endodontická terapie provedena tak, že vedla k iatrogennímu poškození a dalším klinickým defektům – Obr. 4–6: Endodoncie provedena dle standardů péče – Obr. 7a: Preoperativně – Obr. 7b: Postoperativně – Obr. 8a: Pre- operativně – Obr. 8b: Postoperativně – Obr. 9a: Preoperativně – Obr. 9b: Postoperativně 3) Přístup. Pokud je to možné, korunka by měla být odstraně- na. Ponechání korunky na místě a vytváření rizikového přístupu zane- cháním vstupů pro koronární mikro- netěsnost, poškozené dostavby, kazy a fraktury. Také to snižuje přístup k odstranění obturačního materiálu stejně jako odstranění objektů všech typů, které by mohly být zaklíněny v systému kanálků (např. čepy, frag- menty NTN, atd.). Kompromisní přístup bude velmi omezovat taktilní i vizuální kontrolu a výsledkem bude, že některé zuby, které by mohly být jinak znovu ošetřeny, jsou ohroženy. Je pozoruhodné, že velká větši- na kanálků, jejichž terapie selhala, vykazuje příznaky jasné koronární Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6