Dental Tribune Czech & Slovak Edition

15Březen/Duben 2011 vyhodnocení dotyčného zubu a na základě klinické analýzy seznámit pacienta s nejlepšími možnostmi ošetření. Uvažujeme-li o ideálním plánu ošet- ření, je nezbytné seznámit pacienta se všemi možnostmi ošetření, včetně finančních nákladů a postupů spo- jených s jednotlivými možnostmi ošetření. Pacient tak získává mož- nost sám zodpovědně rozhodnout o nejlepším postupu ošetření. In- formace poskytované pacientovi by měly obsahovat názor endodontisty týkající se toho, jaká možnost ošetře- ní je praktičtější a předvídatelnější. Do mojí ordinace byl k vyhodnocení stavu horního levého prvního moláru odeslán pacient s předchozí nesouvi- sející anamnézou. Pacient byl asym- ptomatický a zub byl endodonticky ošetřen jeho zubním lékařem zhru- ba sedm měsíců před konzultací, bez postendodontické rekonstrukce. Z klinického pohledu šlo o rozsáhlý zubní kaz, nasondovaný do hloubky 3 mm, s odhaleným kořenovým vý- plňovým materiálem, bez provizorní výplně. Na rentgenovém snímku ne- byl zjištěn žádný periapikální nález a stav kosti v okolí zubu byl adekvát- ní (obr. 1). Aby bylo možné zjistit integritu struktury zubu, provedli jsme ex- kavaci v absolutně suchém pracov- ním poli zajištěném kofferdamem použitím 4,5násobného zvětšení a doplňkového osvětlení s optickým vláknem. Po částečném odstranění kazu byl vytvořen bitewing RTG snímek (obr. 2), podle něhož bylo určeno následující: a) dno dřeňové komory bylo příliš tenké ošetření zubu. Pacientovi byla dopo- ručena extrakce zubu a transplantace do oblasti lůžka za použití malého štěpu. Kost by tak zhruba za čtyři až šest měsíců získala dostatečný ob- jem potřebný pro zavedení implantá- tu. Pacientovi byla před zavedením implantátu doporučena ortodontická léčba, při které by došlo k uzavření všech diastemat a srovnání zubů pro tento zákrok. Pacient dobře porozuměl postupu i důvodům pro ortodontickou léč- bu, ale odmítl se ortodontické léčbě podrobit. Širší souvislosti: Při vyhodnoco- vání ošetření pomocí implantátů je velice důležité posuzovat celý zubní oblouk a nejen mezeru nebo dotyčný zub. Je třeba mít na paměti, že se im- plantáty, na rozdíl od zubů, nepohy- bují, takže jsou-li v zubním oblouku jakékoli nepravidelnosti, je nutné, aby pacient postoupil ortodontickou léčbu před zavedením implantátu a ne až později. Nepostupuje-li plán ošetření v tomto pořadí, může být implantát při pozdější ortodontické léčbě závažnou překážkou. Pacientovi byl předepsán Amoxi- cillin 500 mg (jeden každých šest hodin, s počátkem užívání dva dny před další návštěvou ordinace) a Chlorhexidine k výplachům (tři- krát denně, s počátkem užívání rov- něž dva dny před další návštěvou). Aby nedošlo k zanesení zubů, byla rovněž doporučena zubní pasta pů- sobící proti ukládání zubního kame- ne. V den chirurgického zákroku měl ka, nutné z důvodu vyčištění od gra- nulačních tkání a zacelení spongióz- ní kosti, byly použity lžičky. Tento velice důležitý krok má za následek krvácení napomáhající angiogenezi. Hřeben interradikulárního septa byl spojen s částí lůžka XiVE osteoto- mem (DENTSPLY Friadent) a byl proveden sinus lift technikou podle Summerse. Při Valsalvově testu se neprojevi- ly žádné známky perforace sinu. Do lůžka a oblasti sinus liftu byla transplantována směs DBX a MCP tzv. „marshmallow“ technikou. Tato transplantační směs má díky minerá- lům a kolagenu obsaženém v DBX vedlejší účinek na růst kosti a za- jišťuje lepší účinek vyztužení MCP. Oblast byla zakryta PTFE membrá- nou, jemně zatlačenou pod periost (ne více než 2 mm). K šití byla pou- žita vlákna z kyseliny polyglykolové a technika křížových stehů (obr. 3). Odstranění stehů: Stehy byly od- straněny po dvou týdnech. Dva týdny po odstranění stehů se paci- ent dostavil k vyjmutí membrány. Membrána byla vytažena pomocí jemného uchopení vatovou pinzetou – anestezie často není nutná. Výho- dou použití této kombinace aloštěpu je to, že čekací doba pro další zákrok byla zhruba čtyři až šest měsíců oproti šesti až devíti měsícům při použití xenoštěpu. Kvantita a kvalita kosti je při použití této kombinace aloštěpu výrazně lepší. V době dalšího zákroku měl pacient tlak 113/69 a pulz 64 (obr. 4 a 5). sinu. K provedení sinus liftu byla po- užita sada osteotomů XiVE od veli- kosti 2,0 do velikosti 3,4 a technika podle Summerse. Kost byla preparo- vána do hloubky 11 mm (obr. 7). Pomocí Valsalvova testu se zkontro- lovalo, zda nebyl sinus perforován. Byl zaveden implantát ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm) a byla za- jištěna jeho bezprostřední stabilita. Hustota kosti určená při vrtání jako Ve stomatologii se objevuje nový trend, který se stává postupně uznávaným a hovoří se o něm jako o endodonticko-implantologickém algoritmu. Tento nový přístup po- važuje roli endodontisty za stěžej- ní v okamžiku rozhodování, zda je zub možné zachovat nebo zda je správným postupem ošetření extrakce zubu a zavedení implan- tátu. Endodontista je v jedinečné pozici, kdy může vyhodnotit roz- hodující faktory, které mohou vést k selhání endodontické léčby a současně může rozhodnout, zda by další endodontické ošetření vedlo k předvídatelnému a úspěš- nému výsledku. Není-li výsledek příznivý, je nutné provést extrakci a nechat zhotovit náhradu nese- nou implantátem. Endodonticko – implantologický algoritmus Na klinickém případu vám ukážeme překvapivý význam endodontistů při plánování implantologického ošetření Autor: Dr. Jose M. Hoyo, USA Obr. 1: Rentgenový snímek situace před ošetřením, před extrakcí – Obr. 2: Rentgenový bitewing snímek po odstranění zubního kazu – Obr. 3: Stav po extrakci – lůžko po transplantaci – Obr. 4: Vrstva v okolí apexu vykazuje po 4 měsících známky vhojení transplantovaného materiálu Obr. 1 Obr. 5 Obr. 2 Obr. 6 Obr. 3 Obr. 7 Obr. 4 Obr. 8 Obr. 9 Kontakt Dr. Jose M. Hoyo pracuje v sou- kromé ordinaci v Stoughtonu a Tauntonu v USA. Je možné jej kontaktovat na drjhoyo@aol.com. Víve informací naleznete na www.stomateam.cz, nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu. Praha Brno Dovolená se vzděláváním na Českomoravské vrchovině Resort Svatá Kateřina ... v krajině, kde harmonie našla své jméno 24.–29. 7. 2011 Organizuje: b) bylo příliš blízko k perforaci a c) periradikulární nebyl dostatečně silný, aby unesl definitivní náhradu Tyto, podle mého názoru, rozhodu- jící faktory prokázaly, že zub nelze zachovat. Do kavity byla vložena vatová peletka a Cavit a poté jsme kontaktovali ošetřujícího lékaře, kte- rého jsme informovali o stavu paci- enta a dohodli se na dalším postupu pacient tlak 119/73 a pulz 76. V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) a za použití kofferdamu, zvětšova- cích lup a pomocného osvětlení, byl zub separován na tři části. Kof- ferdam byl sejmut a pomocí elevá- torů PDL-Evator (Salvin) byly bez jakýchkoli komplikací extrahovány všechny tři kořeny. Ke kyretáži lůž- V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) byl tkáňovou preparační frézkou 3,8 XiVE (DENTSPLY Friadent) vyvr- tán přístup do oblasti určené k zave- dení implantátu. Pilotním vrtákem ze sady implantač- ního systému ANKYLOS (DENT- SPLY Friadent) bylo preparováno do hloubky 6 mm, což byla hloubka dna D-3 se použitím osteotomů pravdě- podobně změnila na D-2. Otiskovací člen byl odstraněn, stejně jako krycí šroubek a na implantát byl nasazen vhojovací váleček) (obr. 8 a 9). Tento klinický případ jasně pouka- zuje na jeden z důvodů, proč jsou endodontisté stále častěji přizývá- ni k implantologickým zákrokům. Jsou schopni poskytnout komplexní