Dental Tribune Czech & Slovak Edition

HYGIENE TRIBUNEHYGIENE TRIBUNE Březen/Duben 201118 Je důležité si uvědomit, že stanove- ní diagnózy nemusí být jednoduché, protože existuje řada stavů, které mohou vyvolat podobné příznaky a stomatolog si toho musí být vědom. Patří sem stavy jako syndrom prask- lého zubu, zubní kaz, reversibilní i ireversibilní pulpitida, zlomené zuby nebo náhrady, citlivost po předcho- zím ošetření (po zhotovení výplně, ošetření parodontu nebo po bělení) a atypická faciální bolest (viz také tabulka 1). Tyto stavy mohou také vyžadovat delší klinické vyšetření za pomoci různých diagnostických tes- tů (jako je test vitality: tester dřeně, Obr. 1: Vývojový diagram klinického zvládnutí hypersenzitivity dentinu (upraven se souhlasem George Warman Publications [UK] Ltd.).11,22 Pozn. 1: Bolest vyvolaná teplotou, výpary (vzduchová pistole), sondou, tlakem nebo chemickým podnětem jako sou- část klinického vyšetření pacienta. Pozn. 2: Alternativní příčiny bolesti zubu zahrnují zubní kaz, naštípnuté zuby, syndrom prasklého zubu, zlomené nebo netěsné náhrady, gingivitidu, palato-gingivální žlábky, citlivost po předchozím ošetření nebo pulpitidu. Pozn. 3: Ošetření lze provést postupně následovně: u lokalizované nebo vážné hypersenzitivity dentinu mohou dát stomatologové nejspíše přednost přímému ošetření pacienta ve své zubní ordinaci. Pozn. 4: Doporučuje se některá forma kontrolních ošetření. Interval návštěv se ale může lišit v závislosti na požadav- cích pacienta nebo stomatologa a dalších okolnostech. Pozn. 5: Přetrvává-li mírná hypersenzitivita dentinu i po první kontrole, může stomatolog pokračovat s preventivním a domácím ošetřováním. Je-li hypersenzitivita závažnější, je vhodná některá forma dalšího ošetření v ordinaci. etylchlorid, ledová tyčinka, vyšetře- ní poklepem a rentgenové snímky). Užitečným tipem při diagnostice například syndromu prasklého zubu je použití diagnostické lokální infil- trace nebo dolního dentálního bloku3 nebo pátradla.4 Význam definice, jak ji navrhl Addy et al.5 a jak vyplývá z Canadian consensus document6 , je v tom, že poskytuje velice užitečný klinický popis stavu a připomíná nutnost vyloučení jiných druhů bo- lesti zubu nebo citlivosti. Poradenství a prevence Na tuto stránku procesu diagnostiky a zvládnutí se často zapomíná. Je nepřijatelné léčit DH pouhým do- poručením zubní pasty, zhotovením výplně nebo gingiválním štěpem, aniž by byly předem zváženy etiolo- gické a predispoziční faktory, které byly počáteční příčinou problému. Použití záznamů z nutriční anamné- zy je v tomto procesu vhodným ná- strojem a pomůže jak pacientovi, tak i stomatologovi určit různé erozivní prvky obsažené v potravinách a ná- pojích. Poradenství by proto mělo být založeno na poznatcích z úplné- ho nutričního záznamu, zejména na identifikaci různých erozivních prv- ků obsažených ve stravě pacienta. Stomatolog si může při vzdělávání pacienta pomoci názornými pomůc- kami (názornou ukázkou, odbornou Orchardson & Gillam (2006) Pacient si stěžuje na přechodnou bolest v dentinu reagující na podnět (Pozn. 1) Potvrďte diagnózu DH Ošetřete s ohledem na pohodlí a cenovou dostupnost (Pozn. 3) 1. Preventivní opatření 2. „Domácí“ léčba (např. prostředky na čiště- ní zubů snižující citlivost) Léčba není nutná Ošetření v zubní ordinaci: 1. Lokální přípravky (např. fluoridy, oxaláty) 2. Adhezivní materiály Kontrola (Pozn. 4) Ověřte diagnózu DH Ne START Ano Nedošlo k úlevě od bolesti (Pozn. 5) Pokračujte s preventivními opatřeními a prostředky na čištění zubů snižujícími citlivost Bez další léčby; Upevněte preventivní opatření; pokračujte v kontrolách Došlo k úlevě od bolesti Došlo k úlevě od bolesti Potvrzena DH Bolest přetrvává DH nepotvrzeno Diferenciální diagnóza: existuje identifikova- telná příčina bolesti v dentinu? (Pozn. 2) Diagnostikujte a vhodně ošetřete Ano Ne Kontrola (2-4 týdny) Pozn. 4 literaturou apod.), poskytnout infor- mace o správných postupech čištění zubním kartáčkem (a typu kartáčku), to vše za účelem prevence/minimali- zace dalšího poškození obnaženého povrchu kořene. Význam poraden- ství zaměřený na příjem (zejména četnost) kyselého ovoce a nápojů s nízkým pH by neměl být podceňo- ván zejména u pacientů s obroušený- mi zuby. Například čištění citlivost snižující nebo fluoridovou zubní pastou před pitím ovocného džusu může pomoci snížit erozivní účin- ky na povrch zubu, nebo zabránit vsáknutí kyselin do přední části úst a zabránit tak úbytku nebo rozpuště- ní zubní hmoty. Zvládnutí hypersenzitivity denti- nu Je důležité, aby stomatolog nespo- léhal pouze na předchozí úspěšné postupy, ale aby řešil konkrétní eti- ologické a predispoziční faktory týkající se daného pacienta.7 Výběr a vhodnost konkrétního léčebného postupu nebo produktu by se měly zakládat na důkladném pochopení stomatologie založené na důkazech, spíše než na dokumentaci k samot- ným výrobkům. Problém při vyhod- nocování výsledků různých studií publikovaných v literatuře je v tom, že při posuzování pacientů s bolestí způsobenou DH je velice silně příto- men placebo efekt. Jak bylo v tom- to článku zdůrazněno, měly by být všechny léčebné postupy (volně pro- dejné přípravky [VPP] nebo ošetření v ordinaci) uplatněné na pacientech trpících DH založeny na správné diagnóze stavu stanovené stomato- logem, který by si měl být vědom jiných klinických stavů, které jsou svými příznaky podobné.5 Zvládnutí by se mělo zakládat na vážnosti stavu. Například, při ojedi- nělých problémech probíhá ošetření vu, bylo by rozumné nejprve provést další výzkumy. Řízená tkáňová regenerace nebo la- lokové operace mohou být k léčbě DH také doporučeny, v případě lo- kalizovaných gingiválních recesů.9 Nemusí se nicméně nutně jednat o první možnost léčby, která by tento problém řešila, a jak bylo v tomto článku uvedeno, poskytnu- tí ošetření bez zjištění a posouzení etiologických a predispozičních od- povědných faktorů nemusí problém vyřešit dlouhodobě. Bolest po zákro- ku související s ošetřením parodontu např. odstraněním zubního kame- ne, debridementem povrchu kořene a periodontální chirurgií může být rovněž krátkodobě problematická a lze zde doporučit utišující ošetření, jako je použití laků (např. Duraphat), pryskyřic atd., jakož i současné pou- žití ústních vod snižujících citlivost. Před, v průběhu a po bělení zubů bylo také doporučováno použití zub- ních past snižujících citlivost a je obzvláště důležité u pacientů s ana- mnézou dřívější DH, kteří tyto pro- cedury podstupují.10 V posledním desetiletí se na trh do- stala řada nových inovací produktů, například kombinace fosfopeptidů kaseinu (CPP) a amorfního fosforeč- nanu vápenatého (ACP) Recaldent (CPP-ACP; GC America, Inc.) se tvrdí, že snižuje DH. ACP se rovněž používalo při bělení ke snížení DH v průběhu samotného bělení. Pro- dukty byly vyvinuty z bioaktivních a biokompatibilních skel, o nichž se ví, že vyvolávají ve fyziologických systémech osteogenezi a poskytují vhodné materiály pro povrchovou reaktivitu, která by teoreticky mohla uzavřít kanálky. NovaMin (fosfosili- kát vápníku a sodíku) je nový pro- dukt se složkami, které se nachází v různých dentálních produktech ur- čených na citlivé zuby, jako je Nu- Care Prophy Paste (Sunstar Butler) a Oralief Therapy (NovaMin Tech- nology, Inc.).11 Podle Gillama1 byla v současné době jako pasta snižující citlivost pro pou- žití ve stomatochirurgii a jako volně prodejná zubní pasta (8 % arginin, uhličitan vápenatý a 1450 ppm flu- oridu ve formě monofluorofosfátu) vyvinuta technologie založená na kombinaci aminokyseliny argininu a nerozpustné složky uhličitanu vápenatého (Pro-Argin). Tato tech- nologie se zdá být založena na před- chozí práci Kleinberga12 a původně se předpokládalo, že se při fyziolo- gickém pH arginin s kladným ná- bojem v kombinaci váže na povrch dentinu s negativním nábojem, čímž se podpoří minerální vrstva uvnitř otevřených (exponovaných) den- tinových tubulů bohatá na vápník, která působí jako účinná ucpávka nebo uzávěr kanálků. Prvotní labora- torní (in vitro) důkazy toto potvrzují v tom smyslu, že produkt uzavírá dentinové kanálky a účinně blo- kuje vtok tekutin a je odolný proti působení kyselin.13 Důkazy dalších klinických studií účinek na snížení citlivosti, zdá se potvrzují.14–17 HT pokračování ze strany 17 Etiologie Charakter a četnost bolesti Intenzita bolesti Vyvolávací faktory Utišující faktory Související stavy Hypersenzitivita dentinu Ostrá, bodavá, vyvolaná podnětem Slabá až mírná Teplo, výpary, dotyk, chemické látky, osmotický tlak Odstranění podnětu Atrice, eroze, abraze, abfrakce Reversibilní pulpitida Ostrá, vyvolaná podnětem Slabá až mírná Horké, studené, sladké Odstranění podnětu Zubní kazy, výplně Ireversibilní pulpitida Ostrá, pulzující, periodická/ vytrvalá Vážná Horké, žvýkání, ležení na rovině V pozdních fázích studené Hluboký kaz Syndrom prasklého zubu Ostrá, intermitentní Mírná až vážná Skousnutí, „zpětná bolest“ Úraz, parafunkce Periodontitis Hluboká, vytrvalá únavná Mírná až vážná Skousnutí Ošetření příčiny Zarudnutí v okolí apexu, otok, pohyblivost Parodontální absces Hluboká, vytrvalá bolestivost Mírná až vážná Skousnutí Hluboké zarudlé choboty a otok Perikoronitida Vytrvalá Mírná až vážná Skousnutí Ošetření traumatu Horečka, malátnost, otlak od horního zubu Suché lůžko (akutní alveolární osteitida) Vytrvalá 4-5 dní po extrakci Mírná až vážná Irigace Ztráta sraženiny, odhalená kost HT strana 19 především odborně, ve formě ošetře- ní v ordinaci pomocí adheziv, prys- kyřic, výplní v krčkových oblastech (skloionomerní cementy) a laků, kte- ré mohou DH účinně ošetřit po dobu jednoho až tří týdnů;8 v některých situacích bude nicméně nutné ošet- ření ve formě exstirpace dřeně nebo extrakce problematického zubu. Bylo zjištěno, že DH ulevuje použi- tí laserové technologie, které upraví povrchovou vrstvu kořene fyzikálně uzavřením kanálků (vytvoření sme- ar layer). Podle Westa7 jsou klinic- ké výsledky těchto studií poněkud nejednoznačné, a proto, aby bylo možné přijmout tuto techniku jako přijatelnou formu léčby tohoto sta-