Dental Tribune Czech & Slovak Edition

3Březen/Duben 2011 Nedávné studie ukázaly, že dětské zubní pasty, které obsahují nízké koncentrace fluoridů, selhávají v boji se zubním kazem. Výzkumníci zjistili, že zubní pasty obsahující fluoridy v koncentraci menší než 1000 ppm jsou stejně ne- účinné jako zubní pasty neobsahující fluoridy vůbec. Pro optimální prevenci kariézních defektů u dětí starších šesti let by pasty měly obsahovat alespoň 1000 ppm fluoridů, dle studie provedené Dentální fakultou Univerzity v Man- chesteru. Shrnutí zveřejněné v posledním čís- le The Cochran Library, publikace Cochranovy nadace, zkoumalo vý- Dětské pasty s nízkým obsahem fluoridů selhávají s bojem proti zubnímu kazu sledky 79 kontrolovaných klinických studií na 73 000 dětech a zjistilo, že přínosy fluoridů jsou redukovány u zubních past obsahujících méně než 1000 ppm fluoridů. „Zubní pasty s nižším obsahem flu- oridu, v rozmezí 440–550 ppm, do- sahují výsledků srovnatelných se zubními pastami, které fluoridy vů- bec neobsahují,“ říkají spoluautorky profesorka Helen Worthington a Dr. Anne-Marie Glenny. Studie také zjistila, že čištění dět- ských zubů kartáčkem s fluoridovou zubní pastou před dosažením 12 mě- síců věku může vést ke zvýšenému riziku rozvoje mírné fluorózy. Dr. Glenny říká: „Z pohledu veřej- ného zdraví riziko vzniku zubního kazu a jeho následky jako je bolest a extrakce je větší než malé riziko vzniku fluorózy. Děti by musely spo- lykat o mnoho více zubní pasty bě- hem dlouhého časového období, aby se u nich vyvinuly ne jen typičtější bílé skvrnky, ale závažné hnědé skvr- ny na zubech. Pro děti, u nichž jejich zubní lékař předpokládá větší riziko vzniku zubního kazu, převáží výhody prevence kazu riziko vzniku fluorózy. V takových případech by rodiče měli opatrně čistit zuby svých dětí malým množstvím zubní pasty obsahující vyšší množství fluoridů. V případě pochybností bychom doporučili ro- dičům promluvit si s rodinným zub- ním lékařem.“ DT rou organizací práce s kofferdamem, můžeme spolehlivě vytvořit obrys, zobrazit jej, zavést vlákno, pokud je to nutné a otisknout. S radiochirurgickou jednotkou může být odstraněna zanícená tkáň, tak- že zdravější tkáň je dobře vystave- na našim hemostatickým látkám. Zdravá krvácející tkáň lépe reaguje na hemostatické látky než zanícená krvácející tkáň. Když je přítomna zanícená tkáň, použití vysokého zvětšení a radiochirurgické koncov- ky ke konzervativnímu konturování nebo odstranění této obtížné tkáně může poskytnout předvídatelný vý- sledek. Snížení tloušťky tkáně, ale zachování její výšky zanechá gingi- vální tkáně ve správné pozici, čímž dosáhneme v konečném výsledku krásnou estetiku. Výběr násadce a vrtáčku Posledním důležitým prvkem v to- mto protokolu je výběr násadce a vrtáčku. Existují debaty o výběru mezi elektromotorovým a turbíno- vým násadcem s ohledem na to, kte- rý vrtáček je nejlepší pro daný úkol. Určovat však direktivně jaký použít v dané situaci přesný násadec a vr- táček by bylo podobné jako určovat umělci, jaký by měl použít štětec. Co bude fungovat v konkrétních rukách je nejdůležitější faktor, který se bude měnit od jedince k jedinci a od jedné klinické situace k jiné. Pokud lékař dodržuje protokol diagnostiky, zvět- šení, izolace a tkáňového manage- mentu, pak volba násadce a vrtáčku bude záležet na jeho vlastních zkuše- nostech. Já tradičně používám turbí- nový násadec a sadu turbo diamantů od firmy Axis. Vpostupném protokolu pro individu- ální preparaci na korunku je primární dosáhnout důkladné anestezie, aby se pacient cítil pohodlně za všech si- tuací. Když je toto zvládnuto, umístí se kofferdam. Klíč k úspěchu s tech- nikou kofferdamu a preparace na ko- runku je vzdálenost, ve které jsou od sebe umisťovány perforace na bláně. Obecně je lepší, když jsou perforace blízko sebe. Je nejlepší udělat perfo- race v takové vzdálenosti od sebe na bláně, aby odpovídaly anatomické vzdálenosti mezi zuby, které chceme izolovat. Další krok: Redukce okluze Jakmile je zub izolován a pacient je ujištěn, že bude v pohodlí, pak je dal- ším krokem redukce okluze. To zub zkrátí a umožní lepší přístup a po- hled na redukci aproximální. Pokud je přítomna rekonstrukce z kovové nebo kompozitní výplně, je odstra- něna a zub je redukován na úroveň dna této rekonstrukce. Přítomné re- konstrukce obvykle poskytují dobré vedení pro získání hezké okluze bez nutnosti ji kontrolovat před dalším krokem. Dokončení redukce okluze mi dovo- lí rozehřát se a zvládnout pacientovy potíže, vrtění, tok vody z násadce nebo výběr vrtáčku, atd., před po- sunem ke komplikovanější aproxi- mální redukci. V horním oblouku je preparace na korunku prováděna za pomocí zrcátka a nepřímého po- DT strana 4 hledu. Operační mikroskop nás do- nutí pracovat v ergonomické pozici a kofferdam zajistí výhodnou situa- ci pro vysokoobjemové sání, zajistí nám proud vzduchu, který zaručí, že vodní sprej z násadce nebude (tolik) znečišťovat naše zrcátko. V dolní če- listi provádím tři čtvrtiny procedury v přímém pohledu. Nepřímý pohled v dolní čelisti není běžná technika, ale lze si ji poměrně snadno osvojit. Redukce axiálních ploch nejprve záleží na tom, který zub je léčen. Například já jsem pravák, takže na pravém horním prvním moláru nejprve redukuji palatinální stranu a pak se posunu k aproximálním. Na tom stejném moláru zruším kontakt na mesiální straně nejprve posunem z palatinální plochy směrem bukálně. Toto je ta jednodušší ze dvou stran. Za prvé je více vpředu v dutině úst- ní, takže je jednodušší se k ní dostat; a za druhé je to kratší kontakt, pro- tože je proti premoláru. Po zrušení bodu kontaktu mesiálně, pokračuji okolo zubu přes mesiobukální linii k bukální straně. Potom se zbavím distálního bodu kontaktu, také po- hybem z palatinální strany směrem bukálně. Nejobtížnější oblastí pro preparaci je oblast distobukálního Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 9Obr. 8Obr. 7Obr. 6 Obr.: 1–10: fotografie před a po preparaci na korunku Obr. 5 Obr. 10 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 15Obr. 14 Obr. 16 Obr. 19 Obr. 20 (DB) úhlu. Proto preparuji zub tak daleko, jak mohu přes distální kon- takt okolo DB úhlu. Poté dokončím redukci bukální stěny a propojím bukální konečnou linii s distobukál- ním úhlem. Pozice zrcátka je kritická v dosažení dobré konečné linie na celém zubu včetně DB úhlu. Tyto kroky pro mě zůstávají správné pro téměř všechny horní pravé zuby s tím, že se stávají obtížnější, čím více se posunujeme distálně a s ohledem na anatomické limitace pacienta, anatomie zubu a existující rekonstrukce nebo kazy. Axiální redukce Kroky pro axiální redukci pravého horního oblouku jsou zrcadlově oto- čené pro levý horní oblouk. V levém horním oblouku nejprve redukuji bukální stěnu a přerušuji bod kon- taktu z bukální strany palatinálním směrem. Obtížně preparovatelnou oblastí levého horního zubu je dis- topalatinální úhel. Obtížnost záleží na tom, jak byl zub léčen a/nebo na proporcích zubu pacienta. Dolní oblouk je odlišný od horního přímým pohledem, který lze využít pro většinu preparace. Bukální re- dukci dělám nejprve na obou stra- nách a mezizubní kontakt redukuji v bukolinguálním směru a začínám na mesiální straně. Když jsou oba body kontaktu přerušeny, dokončím redukci linguální plochy. U dolních zubů je nejobtížnější zobrazit dis- tolinguální úhel, takže tato část je dobroušena v nepřímém pohledu. Tkáňový management a umístění retrakčního vlákna Když je okluzální i axiální redukce hotova, dalším krokem je tkáňový management a umístění retrakčního vlákna. Začínám s radiochirurgickou jednotkou s koncovkou číslo 118 k vytvoření žlábku okolo zubu, vět- šinou odstraněním tloušťky a/nebo snížením objemu zanícené tkáně. Toto je pod operačním mikrosko- pem (OM) minimálně invazivní krok. OM umožní precizní a přesné odstranění tkáně a zvýší taktilní cit a jistotu našich rukou. Retrakční vlákno velikosti 00 je umístěno do hemostatického rozto- ku, aby se na začátku procedury na- sáklo. Literatura upřednostňuje vlák- no namočené po dobu 15 až 20 minut v hemostatickém roztoku před ostat- ními alternativami vláken/kombina- cí hemostatických přípravků nebo metod. Osobní klinická zkušenost a pozorování toto ověřily. S radiochi- rurgicky připraveným gingiválním žlábkem je zavedení vlákna snadné, není potřeba použít tlak a je rychlé, následované důkladným oplachem vodním sprejem. Během času nutné- DT pokračování ze strany 1