Dental Tribune Édition Française

Prévention Tribune Édition Française | Juin 201122 PRÉVENTION TABAC Pour bien apprécier la consommation du patient, et quelle que soit la méthode, le re- cueil d’informations est indispensable : – Où, quand, comment fume le patient ? – Combien de fois par jour ? – Avec qui, avec quoi ? – Qu’est-ce qui précède le comportement ? – Qu’est-ce qui le diminue ? – Qu’est-ce qui l’augmente ? – Qu’est-ce qui le fait disparaître ? – Quelle est la relation entre comportement et environnement ? Ilfautégalementsavoirreconnaîtrelesdif- férents tabagismes : – Tabagisme social (carence d’affirmation de soi) – Tabagisme à affects négatifs (lors de mo- ments de tristesse) – Tabagisme stimulant (fin de repas, milieu de journée) – Tabagisme anti-stress – Tabagisme anorexigène Pour cela, des échelles et des questionnai- res sont à notre disposition : – Test de Fagerström – HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), de A.S. Zigmond et R.P. Snaith – Évaluation de la motivation – Consommation de boissons alcoolisées – Vos habitudes alimentaires – Quelle est votre histoire avec le tabac ? – Pourquoi fumez-vous ? – Quel est votre degré de motivation ? – Pourquoi voulez-vous arrêter de fumer ? – Que craignez-vous en arrêtant de fumer ? Touscesrésultatsainsiquelaconnaissance des différents traitements vont nous per- mettredemettreenplaceunepropositionde sevrage. Quels sont les traitements mis à notre disposition ? En accord avec les conclusions de la confé- rence de consensus de 1999, à ce jour, seuls sont reconnus : – les traitements substitutifs nicotiniques (patch, gommes…) – les thérapies comportementales et cogniti- ves (TCC) Néanmoins, les traitements psychotropes comme le Zyban (Bupropion - LP), et plus ré- cemment le Champix ont donné également lapreuvedeleurefficacitédansl’aideàl’arrêt du tabac. Ilexisted’autresméthodesdesevrageclas- sées par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme non-validées, ce qui ne veut pas dire qu’elles ne sont pas efficaces pour certains patients : acupuncture, phytothérapie, auri- culothérapie, benzodiazépines et anxioly- tiques, cassettes audio, cigarettes sans tabac, filtres anti-tabac, homéopathie, laser, hyp- nose, médicaments de médecine douce (lo- gado, tabagum, nicoprive, paranico, pastaba, etc.), mésothérapie, psychothérapie de groupe,thérapiecomportementaleparaver- sion, sophrologie. La cigarette électronique doit toutefois être considérée comme dangereuse car elle dégage du propylène glycol, une substance chimique non reconnue comme inoffen- sive. De même, la cigarette sans tabac est au moins aussi dangereuse que la cigarette « normale » car l’absence de nicotine y est remplacée par d’autres substances parfois malidentifiées,etletauxdeCOyestsouvent plus important. Enfin une cigarette sans ni- cotine ne pourra certainement pas aider un fumeur nicotino-dépendant. Le Zyban (chlorhydrate de bupropion) Au départ le bupropion était prescrit aux USAcommeantidépresseur.Suiteàcertaines remarques de patients ayant signalé ne plus avoir de goût pour la cigarette, ce médica- ment a changé d’indication. C’est un inhibi- teur sélectif de la recapture neuronale de la noradrénalineetdeladopamine.Laduréeto- taledutraitementestde7à9semainesetl’ar- rêtdutabacalieuaucoursdeladeuxièmese- maine. Il comporte beaucoup de contre-indica- tionsetd’effetssecondaires,etreprésenteun rapport efficacité/risque très bas. Le Zyban estdoncpeuprescrit,entoutcasrarementen premièreintention,maisplutôtlorsquetout leresten’apasfonctionné.Danscecas,lespa- tients doivent être suivis de près par un mé- decin tabacologue. Le Champix Il fonctionne comme un agoniste partiel sélectif des récepteurs nicotiniques, en atté- nuant les manifestations de manque et en bloquant les effets renforçant de la nicotine. Il comporte quelques effets indésirables tels des nausées (traitées au Primperan), des troubles du sommeil (rêves anormaux, in- somnie) et des céphalées. Beaucoup d’espoirs reposaient sur l’appa- rition du Champix en février 2007, mais des effets indésirables graves ont été recensés suite à de récentes études (cf. la revue Pres- crire, nov. 2008, n°301). Au total, la balance bénéfices/risques est donc défavorable. Les traitements substitutifs à la nicotine (TSN) Les TSN jouent sur le principal facteur de dépendance : la nicotine. À l’arrêt de la ciga- rette, le cerveau réclame sa dose et occa- sionne nervosité et irritabilité. La nicotine sous forme de substitut pénè- tre par d’autres voies que respiratoire et san- guine, c’est-à-dire par la peau ou la mu- queuse buccale, et arrive en douceur au cer- veau sans passer par les poumons, en provo- quant une sensation de soulagement mais sans«shoot»,doncsanssensationdeplaisir. La prise de nicotine n’étant plus liée à une sensation agréable, la dépendance n’est plus entretenue et la désaccoutumance progres- sive du cerveau peut avoir lieu. Quelles sont les conditions de réussite ? 1. Programmer l’arrêt total du tabagisme ou la diminution en choisissant le bon mo- ment (motivation optimale, période pro- pice où tout va bien…) 2. Adopter une posologie initiale suffisante 3. Éduquer à la prise éventuelle des gommes et des timbres 4. Adapter la posologie 5. Procéder à un suivi prolongé 6. Prévenir les récidives Nousdisposonspourceladedifférentsoutils: Modalités du traitement : – Toutes les formes de substituts nicoti- niquesontuneefficacitésimilaireàposolo- gie égale. – Lechoixentrelesdifférentesformesdoitse fonder en priorité sur la préférence du pa- tient – Les fumeurs les plus dépendants présen- tentplusdesuccèsaveclagommedoséeà4 mg qu'avec celle à 2 mg. – Habituellement,letraitementparpatchest diminué progressivement par paliers, en conservantpluslongtempslesSNO(substi- tuts nicotiniques oraux). – L'association des substituts nicotiniques avec une prise en charge psychologique augmente les taux d’abstinence. (Source : AFSSAPS, Recommandations de bonnepratique:lesstratégiesthérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac, 2003) En cas de syndrome de sevrage, qui se ca- ractérise par des pulsions à fumer (par on- des), de la nervosité et de l’irritabilité corré- lées à l’absence d’apport de nicotine, et du- rant les premiers jours par des difficultés de concentration, il ne faut pas hésiter à aug- menter le dosage en associantpatchs et SNO, voire à utiliser plusieurs patchs si le syn- drome persiste après 48 h. D’un point de vue pratique, il faut aussi éduquerlepatientàlaprisedegommeet/ou à la pose du timbre. On notera qu’il n’y a pas de contre-indication de ces traitements chez la femme enceinte et chez les personnes car- diaques : la substitution est ainsi moins dan- gereuse que le tabagisme. Durée de la substitution : • Schéma traditionnel 2à3moisàdosedécroissantetoutesles4se- maines (pas de prescription longue sans suivi). • Schéma modifié selon les circonstances Le traitement est parfois raccourci par le patientaprèsunoudeuxoublissansconsé- quence. Il doit souvent être prolongé au-delà de 3 mois, pour cause de : – Réapparition de la pulsion – Anxiété – Tentation, selon l’environnement. Lors de protocole de diminution, on peut fumer même avec des substituts. La nico- tinen’esteneffetpasresponsabledeseffets nocifs de la cigarette. En résumé les substituts nicotiniques sont : – un remède à la dépendance physique – utiles lors de toute tentative de sevrage On ne devient pas dépendants aux substi- tuts nicotiniques : au contraire, ils permet- tentd’anticiperlesdifficultésliéesàl’arrêt.La seule façon de devenir dépendant à la nico- tine, c’est de fumer du tabac ! Les résultats des traitements de substitu- tion sont scientifiquement établis : le taux d’abstinence est multiplié par deux à court terme (de la fin du traitement à 3 mois) et à long terme (de 12 à 24 mois). Néanmoins, ces résultats sont encore in- suffisants (50 % maximum de taux d’absti- nence à 3 mois), et n’évitent pas les rechutes (50 % de rechutes entre 3 et 12 mois). Les bons taux de réussite et l’accessibilité au plus grand nombre des substituts nicoti- niques ne suffisent pas : encore faut-il que le professionnel qui le prescrit et le délivre soit formédefaçonadéquate,pourpeuqu’ilaitla volonté de s’impliquer. LESTCCouthérapies cognitivo-comportementales L’approche cognitivo-comportemen- tale, c’est l’analyse des pensées, des com- portements et des émotions des fumeurs. Les TCC dans l’aide au sevrage tabagique vi- sent à déconditionner le sujet en provo- quant l’extinction du comportement fu- meur afin de le remplacer par un compor- tement non-fumeur sans tensions psycho- logiques. Le tabagisme est un comportement, or toutcomportementacquisprovientd’unap- prentissage:«Onaapprisuncomportement, il va falloir le « désapprendre » pour appren- dre un comportement adapté. » Les TCC peuvent s’utiliser seules, mais en général s’utilisent avec l’aide des substituts nicotiniques : on augmente alors les chances d’abstinence un an après l’arrêt. Cesméthodess’adressentàlamajoritédes patients et peuvent être utilisées dans les cas simplespardeschirurgiens-dentistesquidé- sirent se former. En tant que chirurgiens-dentistes nous se- rons surtout là pour les cas simples, en tant que«facteurdéclenchant»,etpourlescasun peu plus complexes, en tant que coach, en utilisant l’entretien motivationnel et un suivi rapproché. La motivation est bien sûr l’élément essentiel et la clé du succès. Cycle de cessation L’arrêtdutabacesteneffetunchangement comportemental, un processus dynamique bien identifié et universellement admis en 5 stades de motivation, avec une probabilité croissante d’arrêter totalement de fumer. INDÉTERMINATION (pré-contemplation) – Le fumeur n’envisage pas sérieusement d’arrêterdefumerdansundélaide6mois. – Les « avantages » de la cigarette l’empor- tent sur les risques. Timbres (patchs) Forme nasale Formes orales Différents dosages Spray nasal Source:LeHouezecJ.Lepointsur…lasubstitutionnico- tinique. Actualités Innovations-Médicine, No. 53, Octo- bre 1998 Photo:jcjphotography/Shutterstock.com