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Dental Tribune Italian Edition

8 Italian EditionAnno V n. 1 - Giugno 2011 Teknoscienza ET pagina 7 All’indagine anamnestica il paziente riferiva che gli incisivi centrale e laterale di destra era- no stati trattati, medicati come riportato dallo stesso, per più volte da un collega nell’ultimo mese. L’indagine radiografica evidenziava area di minor den- sità ossea nell’area apicale di 2.1 e 2.2 compatibile con proces- so infiammatorio, di probabile eziologia infettiva, derivante dagli elementi dentali soprac- citati. Si è deciso e provveduto, previa anestesia plessica e posi- zionamento della diga di gom- ma, alla esplorazione, attraverso l’ausilio del microscopio operato- rio, dell’endodonto degli elemen- ti dentali in questione i quali evidenziavano, a livello del terzo medio e apicale, porzioni di tes- suto pulpare che sanguinavano copiosamente alla manovra. Il sanguinamento era proba- bilmente da riferire a un impor- tante stato flogistico della polpa residua, come conseguenza della contaminazione da parte di bat- teri provenienti dalla cavità ora- le in considerazione dello scarso sigillo coronale presente. L’asportazione del tessuto pulpare residuo, mediante stru- menti endodontici e irrigazioni a base di NaOCl al 5.25% (Niclor Ogna, Muggiò, Italia) è stata seguita da opportuna terapia medica attraverso la prescrizio- ne di antinfiammatori non ste- roidei (naprossene sodico) per il controllo della sintomatologia dolorosa. Un successivo appun- tamento è stato dedicato alla conclusione della terapia cana- lare degli elementi dentali in questione e, durante le mano- vre operatorie su 1.1, si è potuto apprezzare un diametro apicale di considerevoli dimensioni (> 0.60 mm). Tale condizione scon- sigliava l’otturazione del terzo apicale con guttaperca termo- plasticizzata in considerazione del rischio di avere, per l’ampio diametro apicale, un’estrusione di guttaperca e cemento endo- dontico oltre il limite apicale e, anche se ciò non si fosse verifi- cato, rimanevano grossi dubbi nel riuscire ad asciugare effica- cemente l’area apicale e ottenere ivi un valido sigillo endodontico. Sièdeciso,quindi,diotturareil terzo apicale mediante l’impiego del mineral trioxide aggregate “MTA” (Dentsply Tulsa Dental, Usa) operando con la procedura di seguito riportata(2) . 1.Terminata la sagomatura e la detersione dell’endodonto, si è proceduto all’asciugatu- ra del canale mediante coni di carta di grossa dimen- sione (coarse, medium). Il cono di carta, ovviamente, in considerazione dell’ampio diametro apicale, non riu- sciva ad asciugare il terzo apicale uscendo dal canale visibilmente bagnato nella sua parte terminale. 2. Si è proceduto alla scelta del plugger da otturazione canalare con l’obiettivo di trovare quello che raggiun- gesse facilmente il terzo api- cale e la cui estremità non fosse distante più di 1mm / 1.5 mm dalla lunghezza di lavoro determinata. Gene- ralmente, i numeri bassi dei plugger (8, 8.30, 9) fungono bene allo scopo, ma se anche questi ultimi risultano trop- po grossi si possono impie- gare i plugger del Sistem B (Sybron Endo, Usa) nelle misure più piccole, ovvero FM o M. 3.Nel caso in cui il diametro dell’apice sia davvero mol- to ampio si può decidere di creare una barriera di mate- riale riassorbibile che eviti l’estrusione di “MTA” oltre il limite apicale. Allo scopo si è utilizzata una piccola porzione di spugna di cellu- losa (la stessa che si inserisce nell’alveolo post-estrattivo). La porzione di cellulosa riassorbibile è stata portata a livello apicale attraverso un plugger di piccolo calibro la cui parte apicale arriva- va alla misura di lavoro del canale o leggermente oltre. 4.Si è proceduto, dunque, alla miscelazione della polvere di “MTA” con la soluzione sterile fornita dal fabbrican- te oppure, se quest’ultima non è più disponibile, si può impiegare qualche goccia di anestetico (soluzione sterile), avendo cura di impiegare un ago nuovo e non quel- lo impiegato per eseguire l’anestesia, che risulta conta- minato dai batteri salivari. Anche la piastra di vetro da impasto e la relativa spatola devono essere sterili. 5.La miscela di “MTA” della giusta consistenza è stata caricata nell’apposita siringa dedicata (MTA Gun System. Dentsply Tulsa Dental USA) e quindi portata nella parte apicale del canale. Il plug- ger scelto precedentemente ha provveduto, attraverso una delicata compattazione, ad adattare il materiale a livello apicale. La formazio- ne dell’“MTA plug” a livello apicalerichiedegeneralmen- te due o tre apporti, durante i quali si osserva che il plug- ger scelto non raggiunge più la lunghezza stabilita in quando incontra gli incre- menti di materiale prece- dentemente apposti. 6.“MTA”indurisceinambien- te umido nel giro di 3-4 ore, e quindi si è reso necessario inserire nel canale un cono di carta di grosse dimen- sioni, umidificato e tagliato all’incirca a livello dell’im- bocco canalare. Si è conclusa la seduta operatoria posizio- nando un batuffolo di cotone idrofilo umido a livello della cavità di accesso preparata e del materiale da otturazione provvisoria a base di solfato di calcio a chiudere quest’ul- tima. 7. Ad un successivo appun- tamento si è riposizionata la diga di gomma e ottu- rato il terzo medio e coro- nale del canale al di sopra dell’“MTA plug”. Allo scopo si può impiegare della gut- taperca termoplasticizzata estrusa dalla siringa Obtura (Spartan, Usa) oppure uno o più otturatori che veicolano guttaperca calda (Therma- fil, Dentsply Tulsa Dental, Usa; Thermo GP Precision, UK). Da evitare, a mio avvi- so, sistemi che condensano a caldo la guttaperca median- te una decisa spinta apicale, poiché quest’ultima potreb- be causare la dislocazione dell’“MTA plug” e quindi la perdita del sigillo apicale ottenuto. Case report 2_ Riparazione di perforazione del pavimento della camera pulpare Il caso clinico presentato descrive la riparazione di una perforazione del pavimento del- la camera pulpare dell’elemento 4.6. Il paziente è giunto all’osser- vazione inviato da collega per la difficoltà a reperire gli imbocchi Figg. 1, 2 - Radiogrammi della condizione pre operatoria e determinazione della lunghezza di lavoro. Figg. 3, 4 - Ottenimento del “MTA plug” a carico di 2.1 e completamento della cura canalare a carico di 2.2. canalari mesiali, operazione che è stata causa della perforazione del pavimento della camera pul- pare dell’elemento in questione. Dopo aver eseguito l’anestesia tronculare e posizionata la diga di gomma, si è potuto apprezzare clinicamente, mediante l’impie- go del microscopio operatorio, l’esistenza di una perforazione del pavimento della camera nel- la sua parte centrale. Si è proce- duto, prima del trattamento del sistema canalare, alla riparazio- ne della perforazione attraverso le manovre di seguito descritte: 1.Sièprovvedutoalreperimen- to degli imbocchi canalari eseguendo, contestualmente, la sagomatura e la detersio- ne del terzo coronale e medio del sistema canalare, al fine di evidenziare adeguata- mente gli stessi. 2.La zona della perforazione è stata adeguatamente deter- sa con acqua ossigenata a bassi volumi, manovra che può eventualmente anche risultare utile nel fermare il sanguinamento dei tessuti parodontali esposti a livello della perforazione. 3.Dei coni di carta sono stati inseriti negli imbocchi repe- riti per evitare che l’“MTA” miscelato potesse scivolare all’interno dei canali duran- te il suo apporto nell’area della perforazione. 4.Si è proceduto alla misce- lazione della polvere di “MTA” seguendo le proce- dure prima descritte e il suo apporto nell’area della perfo- razione mediante dispositivo dedicato (MTA Gun System, Dentsply Tulsa Dental, Usa). L’impasto di “MTA” è sta- to delicatamente adattato mediante piccoli batuffoli di cotone idrofilo asciutto(3) . 5.Nella camera pulpare è stato posizionato un batuffolo di cotone idrofilo umido (MTA indurisce in ambiente umi- do) ed eseguita l’otturazione provvisoria con materiale da otturazione provvisoria a base di solfato di calcio. 6.Al successivo appuntamento si è proceduto al completa- mento della terapia canalare dell’elemento in questione. La scelta di eseguire prima la riparazione della perfo- razione rispetto al tratta- mento dei canali trova il suo razionale nel fatto che, indugiando tale perforazio- ne, potrebbe complicarsi con una compromissione paro- dontale e quindi con l’in- staurarsi del coinvolgimento della biforcazione, cosa che peggiorerebbe notevolmen- te la prognosi dell’elemento dentale. Conclusioni I case report descritti eviden- ziano le possibilità d’impiego del mineral trioxide aggregate “MTA” come materiale da ottu- razione canalare nel trattamento di particolari situazioni cliniche. Le proprietà del “MTA”, e in particolar modo quella di essere in grado di indurire e generare un valido sigillo in ambiente umido, rendono questo materiale di elezione nel trattamento delle perforazioni radicolari e nell’ot- turazione del terzo apicale di radici con ampio forame apicale. L’Autore del presente articolo è l’unico responsabile delle procedure ivi descritte. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Figg. 5, 6 - Evidenziazione, mediante file sottile, dell’esistenza della perforazione del pavimento della camera pulpare e reperimento degli imbocchi canalari. Figg. 7, 8 - Immagine clinica che mostra la riparazione della perforazione mediante impiego di MTA e conclusione del trattamento canalare dell’elemento in questione.