• Titel

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    Redaktion

  • Editorial: Endodontie – State of the Art

    Prof. Dr. Rudolf Beer

    Durch das zunehmende Gesundheitsbewusstsein steht der Zahnerhalt verstärkt im Mittelpunkt des Interesses vieler Patienten. Ihr Wunsch bezieht sich auch immer mehr auf Zähne mit einem hohen Verlust an koronaler Zahnhartsubstanz. Die postendodontische Restauration wirkt sich als integraler Bestandteil der endodontischen Therapie entscheidend auf die zu erwartende Langzeitprognose wurzelbehandelter Molaren aus. Aquilino und Caplan (2002) konnten aufzeigen, dass die Verlustrate von nicht überkronten wurzelbehandelten Molaren im Gegensatz zu überkronten und endodontisch behandelten Molaren sechsmal höher liegt. Nach Nagasiri und Chitmongkolsuk (2005) reduziert sich die Überlebensrate wurzelkanalbehandelter, aber nicht überkronter Molaren nach einem Zeitraum von eins, zwei und fünf Jahren auf 96%, 88% und 36%. Allerdings wird die Langzeitprognose dieser Zähne auch von der Menge an verbliebener Zahnhartsubstanz beeinflusst. Besonders kritisch zu bewerten sind endodontisch behandelte Zähne mit MOD-Kavitäten, da bei diesen die Festigkeit gegenüber intakten Zähnen um bis zu zwei Drittel reduziert ist.

  • Sybron Endo

  • Inhalt

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    Redaktion

  • Moderne Endodontie – Ein Überblick: Aktuelle Entwicklungen

    Dr. Peter Kiefner/Stuttgart

    In den letzten 15 Jahren haben optische Vergrößerungssysteme (Lupe, Dentalmikroskop), Geräte zur elektrometrischen Arbeitslängenbestimmung, hochflexible rotierende NiTi- Aufbereitungsinstrumente und moderne Füllverfahren zur Erhöhung von Effektivität und Effizienz der endodontischen Behandlung beigetragen. Die endodontische Therapie unter Einsatz moderner Geräte und Instrumente bringt reproduzierbar bessere Behandlungsergebnisse und kann somit eine wertvolle Entlastung für Patienten, Behandler und das zahnärztliche Team gleichermaßen darstellen.

  • Endodontie: Aktualisierte Übersicht zu Anbietern und Produkten

    Eva Kretzschmann/Leipzig

    Im Zuge der Behandlung stellt sich für den praktizierenden Zahnarzt immer wieder die Frage: „Ist der Zahn zu retten oder nicht?“ Moderne endodontische Maßnahmen ermöglichen heute in vielen Fällen mehr als noch vor einigen Jahren.

  • Marktübersicht Endodontiemarkt

    Eva Kretzschmann/Leipzig

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  • Grundlagen: Endodontische Diagnostik und Behandlungsplanung

    Dr. Christian Krupp, Dr. Clemens Bargholz/Hamburg

    Für den Erfolg der endodontischen Behandlung ist eine systematische Diagnostik von zentraler Bedeutung. Nur so ist es möglich, in einem ersten Schritt zwischen odontogenen und nicht odontogenen Schmerzen zu differenzieren und darauf aufbauend zuverlässig endo - dontisch bedingte Schmerzen oder pathologische Veränderungen zu diagnostizieren.

  • Die 3-D-Diagnostik in der Endodontie

    Dr. Jonathan Fleiner/Weil am Rhein

    Je nach klinischem Ausgangszustand, Erfahrung des Behandlers, technischer Ausrüstung und therapeutischem Vorgehen zeigen sich erhebliche Streuungen der Erfolgsquoten und damit eine sichtbare Diskrepanz zwischen Diagnose, Therapie und Prognose. Hier kann seit einigen Jahren der Einsatz dreidimensionaler zahnärztlich-radiologischer Schnittbilddiagnostik maßgeblich zum Erfolg der Behandlung beitragen.

  • Bakterienreduktion im Wurzelkanal: Moderne Endodontie – ein mikrobiell ausgerichtetes Konzept

    ZA Leander Zutz, Dr. Christoph Zirkel/Köln

    Aufgrund der Pathogenese endodontischer Beschwerdebilder und Problematiken und dem in diesem Zusammenhang nachgewiesenen bakteriellen Ursprung ist es sinnvoll, das Behandlungsprozedere entsprechend anzupassen. Werden alle heutigen Maßnahmen konsequent angewendet, können Erfolgsquoten bis zu 95% erreicht werden.

  • Lasereinsatz in der Endodontie - Voraussetzungen für den Therapieerfolg

    Prof. Norbert Gutknecht/Aachen

    Die klassischen Verfahren der Wurzelkanalaufbereitung haben ihre Grenzen. So ist es zum Beispiel bei gekrümmten Kanälen nicht immer möglich, infiziertes Weichgewebe oder Kanalwanddentin vollständig zu entfernen oder maximal zu reduzieren. Studien belegen, dass der Einsatz von Dentallaser hier Abhilfe schafft. Der folgende Artikel beschreibt Wirkungs- und Vorgehensweise.

  • Wurzelkanalfüllmethoden im Vergleich

    Univ.-Ass. Dr. Matthias Holly, Univ.-Ass. Dr. Dr. Johannes Klimscha/Wien, Österreich

    Die Abfüllung der Hohlräume des Wurzelkanalsystems ist in doppelter Hinsicht ein kritischer Punkt im Rahmen der endodontischen Behandlung. Einerseits ist die optimale Durchführung ein wesentlicher Faktor für den Erfolg der Therapie, andererseits werden die Techniken und aktuellen Materialien zur Verwendung häufig zur Diskussion gestellt. Die große Frage ist, mit welchen Methoden diese ad Optimum erreichbar oder ob zurzeit überhaupt eine langfristige Abdichtung des Kanals durch Wurzelfüllungen alleine möglich ist.

  • Stiftversorgung up to date

    Prof. Dr. Rudolf Beer/Essen

    Durch das zunehmende Gesundheitsbewusstsein steht der Erhalt der eigenen Zähne heute wieder verstärkt im Mittelpunkt des Interesses vieler Patienten. Ihr Wunsch nach langfristigem Zahnerhalt bezieht sich mittlerweile auch immer mehr auf Zähne mit einem hohen Verlust an koronaler Zahnhartsubstanz. Für die prothetische Versorgung bieten Wurzelkanalstifte einen guten Behandlungsansatz, um eine ausreichende Retention des Aufbaus zu ermöglichen.

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  • Grenzen der endodontischen Zahnerhaltung

    Dr. Matthias J. Roggendorf/Marburg, Prof. Dr. Roland Frankenberger, Prof. Dr. Richard Stoll

    Im Rahmen der zahnärztlichen Therapie kommt der Behandler immer wieder an den Punkt, an dem die Frage zu klären ist, ob ein Zahn erhalten werden kann oder ob die Extraktion und der nachfolgende Ersatz nicht doch die einzige Möglichkeit der Behandlung darstellen. Die Möglichkeiten und auch die Richtlinien sollen hier im Detail erläutert werden.

  • Endodontische Behandlung von Zähnen mit offenem Apex

    Dr. med. dent. Peter Kiefner/Stuttgart

    Durch geeignete Aufbereitungstechniken, einem effektiven antimikrobiellen Spülprotokoll und bakteriendichten, dreidimensional stabilen Wurzelfüllungstechniken kann der langfristige Erfolg der endodontischen Behandlung erreicht und gesichert werden. Die klinische Durchführung dieser Aufbereitungs- und Füllungstechniken setzt jedoch das Vorhandensein einer apikalen Barriere – der apikalen Konstriktion – voraus.

  • Behandlung eines Dens invaginatus

    Dr. Steffi Drebenstedt/Göttingen

    Bei einem Dens invaginatus handelt es sich um eine seltene Anomalie, bei der es zu einer Einstülpung des Foramen caecum während der Zahnentwicklung kommt. Oftmals tritt diese Strukturveränderung an seitlichen Oberkieferschneidezähnen auf, sie stellt eine Prädilektionsstelle für die Kariesentstehung dar. Eine gute und frühzeitige Diagnose der Fehlbildung ist für die Prävention einer Pulpanekrose von Wichtigkeit. Ist eine endodontische Behandlung indiziert, sind bei Beachtung der komplexen anatomischen Anomalien die Erfolgsaussichten sehr gut.

  • Mikroskopunterstützte endodontische Revisionsbehandlung

    Dipl.-Stom. Michael Arnold/Dresden, Dr. medic stom. (RO) Gabriel Tulus/Viersen

    Während die primäre orthograde Wurzelkanalbehandlung unter Anwendung klassischer endodontischer Behandlungskonzepte zu über 90% zu einem erfolgreichen Erhalt des betroffenen Zahnes führt, verringert sich die Erfolgsquote im Fall eines infizierten Wurzelkanalsystems auf 60 bis 80%. Die Prävalenz für eine apikale Parodontitis liegt bei 20- bis 30-Jährigen zwischen 12 und 64% und bei 50- bis 60-Jährigen zwischen 55 und 82%. Mit zunehmendem Alter erhöht sich der Anteil an wurzelkanalbehandelten Zähnen und der Anteil an Zähnen mit apikaler Parodontitis. Mit der allgemeinen Zunahme des Lebensalters der Bevölkerung steigt damit der Bedarf an Revisionsbehandlungen endo - dontisch behandelter Zähne.

  • Frischer Wind in Ihrer Praxis! Abo-Service

  • Exklusive Hochglanz-Poster für die Zahnarztpraxis

  • Die thermoplastische 3-D-Obturation

    Clifford J. Ruddle, DDS/Santa Barbara, USA

    Ein wesentlicher Bestandteil bei der Zahnerhaltung ist die Füllung von Wurzelkanälen. Der Einsatz von Guttapercha ist bekanntlich eine gängige Methode in der Endodontie. Im Folgenden soll ein ausgewähltes System praxisnah vorgestellt werden.

  • Endodontie Journal

  • Praxistest Dentalmikroskop

    ZA Oscar von Stetten/Stuttgart

    In meiner Praxis hatte ich die Gelegenheit, das neue Dentalmikroskop M320 von Leica Microsystems zu testen. Interessant ist das Gerät schon alleine deshalb, weil es zum ers ten Mal eine vollwertige Dokumentationseinheit integriert hat: Kein Strahlenteiler, keine zusätzliche seitliche Last durch eine Kamera, keine Kabel.

  • Behandeln ohne lästiges Feilen - Einsatz von Endo-Geräten und Laser bei der Wurzelaufbereitung

    ZA Jesko Gärtner/Bochum

    Bei einer Wurzelfüllung ist ein Höchstmaß an Behandlungssicherheit entscheidend für eine gute Prognose. Für endodontische Eingriffe nutzt der Autor Geräte zur endometrischen Längenmessung in Kombination mit Laser.

  • Nichtchirurgische Ultraschallinstrumente in der Endodontie

    Dr. Torsten Neuber/Münster

    Vergrößerungshilfen wie Lupenbrille mit Licht und besonders der Einsatz von Dental - mikroskopen (DM) haben die Endodontie revolutioniert. Mit zunehmender Vergrößerung und Ausleuchtung des Operationsfeldes nahm auch die Notwendigkeit nach speziellem Mikroinstrumentarium zu (Mikrospiegel, Mikrobohrer, Micro Opener, MC Feilen etc.). Insbesondere die Entwicklung von Ultraschallinstrumenten als Präparationsinstrument in Ergänzung und/oder als Ersatz zu konventionellen „Bohrern“ hat den Zugang zu bisher schwer oder gar nicht erreichbaren Strukturen stark verbessert.

  • MICRO-MEGA Dentalvertrieb Gmbh & Co. KG

eBook ARTIKELSAMMLUNG zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“ eBook o n l i n e w w w. z w p - o n l i n e . i n f o
EDITORIAL Endodontie – State of the Art Durch das zunehmende Gesundheitsbewusstsein steht der Zahnerhalt verstärkt im Mittelpunkt des Interesses vieler Patienten. Ihr Wunsch bezieht sich auch immer mehr auf Zähne mit einem hohen Verlust an koronaler Zahnhartsubstanz. Die postendodonti- sche Restauration wirkt sich als integraler Bestandteil der endodontischen Therapie ent- scheidend auf die zu erwartende Langzeitprognose wurzelbehandelter Molaren aus. Aquilino und Caplan (2002) konnten aufzeigen, dass die Verlustrate von nicht überkron- ten wurzelbehandelten Molaren im Gegensatz zu überkronten und endodontisch be- handelten Molaren sechsmal höher liegt. Nach Nagasiri und Chitmongkolsuk (2005) re- duziert sich die Überlebensrate wurzelkanalbehandelter, aber nicht überkronter Mola- ren nach einem Zeitraum von eins, zwei und fünf Jahren auf 96 %, 88 % und 36 %. Aller- dings wird die Langzeitprognose dieser Zähne auch von der Menge an verbliebener Zahnhartsubstanz beeinflusst. Besonders kritisch zu bewerten sind endodontisch be- handelte Zähne mit MOD-Kavitäten, da bei diesen die Festigkeit gegenüber intakten Zähnen um bis zu zwei Drittel reduziert ist. Auch gilt es heute als gesichert, dass die Pro- gnose wurzelkanalbehandelter Zähne nicht nur von den durchgeführten endodonti- schen Maßnahmen abhängt, sondern auch ganz entscheidend von der postendodonti- schen Restauration beeinflusst wird (Ray & Trope 1995, Kirkevang et al. 2000, Tronstad et al. 2000, Hommez et al. 2002). Ihr oberstes Ziel ist eine dauerhaft bakteriendichte Ver- siegelung des Zugangs zum endodontischen System, die Wiederherstellung der Funk- tion sowie die Frakturprophylaxe. Um diese Ziele zu erreichen, verfolgte man über Jahr- zehnte hinweg Therapiekonzepte, die eher dogmatisch belegt als wissenschaftlich fun- diert waren. Die wissenschaftlich berechtigte Infragestellung dieser Dogmen und die in- tensive Auseinandersetzung führten in den letzten Jahren zu einem Umdenken und zur Entwicklung moderner Therapiekonzepte. So sieht man die heutige Aufgabe eines Wur- zelstiftes lediglich darin, den koronalen Aufbau zu verankern und der Restauration damit eine ausreichende Retention zu bieten. Die Qualität entscheidet darüber, ob es zu einer Reinfektion des Wurzelkanals und infolgedessen zu einer eventuellen Exazerbation kommt. Daher benötigt nicht mehr jeder endodontisch versorgte Zahn einen Stift, son- dern die Indikation wird im Einzelfall gestellt. Die Entscheidung wird vom Zerstörungs- grad der Zahnkrone, der Lokalisation des Zahnes und der voraussichtlichen Belastung durch die geplante Restauration beeinflusst. Die ursprüngliche Meinung, dass die Zahn- hartsubstanz endodontisch behandelter Zähne spröder als die vitaler Zähne sei, ist über- holt. Zudem wurde bewiesen, dass nicht der Wurzelstift die Zahnwurzel stabilisiert, son- dern sie im Gegenteil durch die zusätzliche Präparation und Kraftübertragung eher schwächt. Aus diesem Grund sind Stabilisierungsstifte, die nur der präprothetischen Stabilisierung dienen, nicht mehr notwendig. Die Frakturanfälligkeit endodontisch be- handelter Zähne ist vielmehr auf ausgedehnte koronale Hartsubstanzdefekte und eine ungünstige Statik der unterminierten Höcker zurückzuführen. Merke: jede endodonti- sche Behandlung ist erst dann abgeschlossen, wenn der Zahn koronal dicht verschlossen ist; eine Wurzelkanalbehandlung erst in einem halben Jahr mit einer definitiven Versor- gung abzuschließen, erhöht nachweislich die Misserfolgsquote. Prof. Dr. Rudolf Beer
(cid:2)(cid:2) Spezialisten-Newsletter Fachwissen auf den Punkt gebracht • Top-News • Fachartikel • Fortbildung • E-Paper – aktuelle Publikation • Video-Highlight ich möchte den Spezialisten-Newsletter „Endodontie“ kostenlos anfordern! Fax 0341 48474-290 Ja, (cid:1) (cid:4) Endodontie (cid:4) Parodontologie (cid:4) Cosmetic Dentistry (cid:4) Oralchirurgie (cid:4) Laserzahnmedizin (cid:4) Implantologie (cid:4) Digital Dentistry (cid:4) Kieferorthopädie Weitere Newsletter, die Sie anfordern können: (cid:4) Zahnärztliche Assistenz (cid:4) Zahntechnik Name E-Mail (Bitte angeben) (cid:2) Ich möchte zukünftig über Aktuelles von der OEMUS MEDIA AG informiert werden. Daher bin ich einverstanden, dass meine hier angegebenen Daten in einer von der OEMUS MEDIA AG verwalteten Datenbank gespeichert werden. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass die OEMUS MEDIA AG diese Daten zur individuellen Kunden- und Interessentenbetreuung und den Versand von E-Mail-Newslettern nutzt und mich zu diesen Zwecken per E-Mail oder Post kontaktieren kann. Bestätigung (cid:2) Ich bin damit einverstanden, dass die von mir angegebene E-Mail-Adresse von der OEMUS MEDIA AG genutzt wird, um mich für die aufgeführten Zwecke zu kontaktieren. Ein einmal gegebenes Einverständnis kann ich jederzeit bei der OEMUS MEDIA AG widerrufen – eine kurze Nachricht genügt. Datum | Unterschrift ebook Endo Anmeldeformular Spezialisten-Newsletter www.zwp-online.info/newsletter
INHALT Editorial Endodontie – State of the Art Prof. Dr. Rudolf Beer Grundlagen Diagnostik Moderne Endodontie – Ein Überblick Dr. Peter Kiefner Marktübersicht Endodontiemarkt Endodontische Diagnostik und Behandlungsplanung Dr. Christian Krupp, Dr. Clemens Bargholz Die 3-D-Diagnostik in der Endodontie Dr. Jonathan Fleiner Wurzelkanalaufbereitung, -reinigung und -füllung Bakterienreduktion im Wurzelkanal ZA Leander Zutz, Dr. Christoph Zirkel Lasereinsatz in der Endodontie Prof. Dr. Norbert Gutknecht Wurzelkanalfüllmethoden im Vergleich Univ.-Ass. Dr. Matthias Holly, Univ.-Ass. Dr. Dr. Johannes Klimscha Stiftversorgung up to date Prof. Dr. Rudolf Beer Fachbeitrag Komplikationsmanagement Grenzen der endodontischen Zahnerhaltung Dr. Matthias J. Roggendorf, Prof. Dr. Roland Frankenberger, Prof. Dr. Richard Stoll Endodontische Behandlung von Zähnen mit offenem Apex Dr. med. dent. Peter Kiefner Behandlung eines Dens invaginatus Dr. Steffi Drebenstedt Mikroskopunterstützte endodontische Revisionsbehandlung Dipl.-Stom. Michael Arnold, Dr. medic stom. (RO) Gabriel Tulus Anwenderbericht Maschinelle Aufbereitung Dr. Johannes Schinz, ZÄ Juliane Gösling Die thermoplastische 3-D-Obturation Clifford J. Ruddle, DDS Praxistest Dentalmikroskop ZA Oscar von Stetten Behandeln ohne lästiges Feilen ZA Jesko Gärtner Nichtchirurgische Ultraschall instrumente in der Endodontie Dr. Torsten Neuber
Grundlagen Moderne Endodontie – Ein Überblick Aktuelle Entwicklungen In den letzten 15 Jahren haben optische Vergrößerungssysteme (Lupe, Dentalmikroskop), Geräte zur elektrometrischen Arbeitslängenbestimmung, hochflexible rotierende NiTi- Aufbereitungsinstrumente und moderne Füllverfahren zur Erhöhung von Effektivität und Effizienz der endodontischen Behandlung beigetragen. Die endodontische Therapie un- ter Einsatz moderner Geräte und Instrumente bringt reproduzierbar bessere Behand- lungsergebnisse und kann somit eine wertvolle Entlastung für Patienten, Behandler und das zahnärztliche Team gleichermaßen darstellen. Dr. Peter Kiefner/Stuttgart n Mikroskopie in der Endodontie war vor einigen Jah- ren eine Domäne weniger Enthusiasten, mittlerweile ist die optische Vergrößerung zu einer praxisrelevanten Realität geworden. Bereits in der studentischen Ausbil- dung werden im Rahmen endodontischer Behandlun- gen Dentalmikroskope eingesetzt, die Anwendung opti- scher Vergrößerungssysteme gehört zu einer wichtigen Voraussetzung im Rahmen der Spezialisten- und Post- graduiertenausbildung an den jeweiligen Ausbildungs- stätten und gehört zur Standardausrüstung in den en - do dontologischen Spezialistenpraxen. Durch Anwen- dung optischer Vergrößerungssysteme und interfe- renzfreier Beleuchtung haben die endodontisch tätigen Kolleginnen und Kollegen eine Möglichkeit zur Visuali- sierung der grazilen anatomischen Strukturen, die Be- handlung erfolgt „unter Sicht“ und wird dadurch siche- rer und entspannter für Behandler und dessen Team. Dentalmikroskop verändert Arbeitstechniken Die Darstellung von extrem feinen Vertikalfrakturlinien, die Lokalisation von obliterierten Wurzelkanälen oder die Darstellung von frakturierten Instrumentenfragmenten im Wurzelkanal stellen nur einige diagnostische Mög- lichkeiten des Dentalmikroskopes dar (Abb. 1, 2). Abb. 1: Klinische Situation Zahn 36. – Abb. 2: Diagnostik der vertikalen Frakturlinie nach Lappenbildung, Anfärben und Betrachtung unter dem Dentalmikroskop. Aber auch die Aufbereitungstechnik, die Effektivität der Spülprotokolle, die Qualität der Wurzelkanalfüllung oder anderer restaurativer Verfahren können mithilfe des Dentalmikroskopes kontrolliert werden. Allerdings hat die Anwendung des Mikroskopes in der endodonti- schen Behandlung den Einsatz spezieller Instrumente notwendig gemacht, welche die Sicht während der Ar- beit bei Vergrößerungen bis zum 27-fachen Faktor nicht beeinträchtigen. Die Anwendung solcher Instrumente sowie die Ergonomie der Behandlung unter Einsatz des Dentalmikroskopes stellt das Behandlerteam anfangs vor großen Herausforderungen: neue Arbeitstechniken und Instrumentenhandhabung und das Zusammen- spiel von Behandler und Assistenz müssen im Team er- lernt werden. Das so geschulte Behandlerteam kann dann alle Vorteile des Mikroskopeinsatzes zur Geltung kommen lassen: entspannte Arbeitsposition für Be- handler und Assistenz gleichermaßen, sichere Arbeits- schritte und vorhersehbare Ergebnisse während den einzelnen Behandlungsetappen. Rotierende NiTi-Instrumente – Bewährtes und Neues Die mit Abstand wichtigste Entwicklung der letzten Jahre in der Endodontie wird von der Einführung von Ni- ckel-Titan Instrumenten (NiTi-Instrumente) und der ro- tierenden Aufbereitungstechnik dargestellt. Die hoch- flexiblen Instrumente, in einer rotierenden Arbeits- weise angewendet, erlauben es dem Behandler, ermü- dungsfrei und mit vorhersehbarer Erfolgsquote zu arbeiten. Das Design der Instrumente, gepaart in der Re- gel mit der Crown-down-Aufbereitungstechnik, führt zu einer Abnahme der postoperativen Schmerzen. Die Anwendung der maschinellen Aufbereitung hat in der täglichen Sprechstunde die Grenzen der endodonti- schen Therapie erweitert. Fälle, die bis dato als nicht be- herrschbar galten, können mithilfe der modernen Ver- fahren sicher und mit Erfolg behandelt werden. Durch Anwendung der Hybridtechnik kann unter Einbezie- hung verschiedener Instrumentensysteme bis hin zu den Handinstrumenten eine Vielzahl der Problemfälle Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 3–6: Fall 1 – Entfernen frakturierter Instrumente/Einsatz des Dentalmikroskopes in der en do dontischen Sprechstunde. – Abb. 3: Ausgangsbefund – der Patient wurde an die endo - dontische Praxis mit der Bitte um Fragmententfernung und weiterführende endodontische Behandlung überwiesen. – Abb. 4: Intraoperativer Befund – das Instrumentenfragment befin- det sich im MB Kanal und kann nach entsprechender Aufbereitung des koronalen Kanalantei- les mithilfe des Dentalmikroskopes visualisiert werden. – Abb. 5: Das Entfernen des apikalen Fragmentes erfolgt unter Einsatz spezieller Ultraschallansätze, ohne Wasserkühlung, im VDW- Ultra-Gerät eingespannt, auf mittlerer Energiestufe. – Abb. 6: Nach erfolgreicher Fragment- entfernung erfolgt nun die abschließende Aufbereitung mit rotierenden NiTi-Instrumenten (Mtwo®, VDW, München), Desinfektion und bakteriendichte Wurzelkanalfüllung mit thermo- plastischer Guttapercha in vertikaler Kondensationstechnik. Abb. 6 behandelt werden. Die Aufbereitung der Wurzelkanäle bis zum apikalen Terminus wird dadurch erleichtert. Die NiTi-Legierung ist flexibler im Vergleich zur her- kömmlichen Stahllegierung der Handinstrumente.1 Durch Eigenschaften wie die Superelastizität und das Formgedächtnis (Memory shape) eignet sich diese Le- gierung für die Herstellung von Wurzelkanalinstrumen- ten. NiTi kann zwei unterschiedliche kristalline Gefüge annehmen: in der Ruhephase die austenitische (stabile) Phase, welche bei mechanischer Beanspruchung des In- strumentes in die martensitische (instabile) Phase über- geht. Bei der Bearbeitung von engen oder gekrümmten Wurzelkanälen wechselt das Instrument durch die Ro- tation im Wurzelkanal wiederholt zwischen diesen zwei Phasen, dadurch kann es nach einer Anzahl von Defor- mationen zur Instrumentenfraktur kommen. Dieser Mechanismus ist für die sogenannte „Spontanfraktur“ von NiTi-Instrumenten verantwortlich. Diesem Problem kann man insofern entgegenwirken, dass einerseits die Arbeitsweise des jeweiligen Instrumentes und die ana- tomischen Verhältnisse verstanden werden. Anderer- seits kann durch Anwendung eines Endodontiemotors mit konstanter Umdrehungsgeschwindigkeit und defi- niertem Torque die Frakturgefahr der Instrumente auf ein Mindestmaß reduziert werden. Der Vorteil des End- odontiemotors besteht darin, dass bei starker Bean- spruchung des Instrumentes im Wurzelkanal die Auto- reverse-Bewegung startet, die Feile dreht sich dann ge- gen den Uhrzeigersinn und kann somit nicht im Kanal festklemmen. Neben dieser Schutzfunktion werden die endodontischen Motoren der letzten akkugetriebenen Motorengeneration immer kleiner und handlicher, so- mit können die Motoren flexibel an verschiedenen Ar- beitsplätzen eingesetzt werden, ohne die Arbeitsplatz - ergonomie nachteilig zu beeinflussen. In den letzten Jahren haben sich zwei rotierende Aufbe- reitungstechniken – die Crown-down- und die Single- length-Technik – durchgesetzt, welche mit einer sys- temabhängigen Anzahl von rotierenden NiTi-Instru- menten die mechanische Aufbereitung des Wurzelka - nals effektiv durchführen. Der aktuelle Trend geht eindeutig zur Vereinfachung der Aufbereitungsphase, die neueste Entwicklung wird von der reziproken Aufbereitungstechnik dargestellt. Statt einer kompletten Rotation wird das Instrument alter - nierend gegen und im Uhrzeigersinn mit einer definier- ten Angulation bewegt. Dadurch kann der Behandler mit einem einzigen Instrument die Arbeitslänge erreichen, in vielen Fällen sind nicht einmal eine vorherige Perme - abilisierung des Wurzelkanals und die Schaffung eines Gleitpfades notwendig. Durch die reziproke Ins trumen - ten bewegung scheint die Frakturgefahr der Ins trumente auf ein Minimum reduziert zu werden, allerdings sind hierzu weitere Studien notwendig, um eine definitive Aussage in dieser Hinsicht machen zu können.2 Bestimmung der Arbeitslänge Die Festlegung der apikalen Aufbereitungs- und Wur- zelkanalfüllungsgrenze (apikaler Terminus) hängt von der klinischen Ausgangssituation und der jeweiligen Behandlungsphilosophie ab. Neben der etablierten, routinemäßigen röntgenologischen Ermittlung der Ar- beitslänge – mit den bekannten Limitationen ist das elektrometrische Längenmessgerät in der modernen Endodontie ein unverzichtbarer Assistent in dem prak- tischen Alltag geworden. Gerade in Fällen, wo eine Strahlenexposition kontraindiziert (Schwangere) oder sehr restriktiv zu handhaben ist (Kinder, Tumorpatien- ten), wie auch in Fällen, in denen aufgrund anatomisch bedingter Gegebenheiten (Superposition knöcherner Strukturen – z. B. Kieferhöhlenboden und Wurzeln der oberen Molaren) die apikale Wurzelkontur nicht ein- deutig dargestellt werden kann, oder durch reflektori- sche Mundbodenverspannungen und extremen Wür- gereflexen der notwendige Platz für den Mundfilm fehlt, stellt die elektrometrische Messtechnik eine Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen dend. Die Effektivität der Wurzelkanalspü- lung beruht einerseits auf den gewebsauf - lösenden Eigenschaften der Irrigantien, an - dererseits auf der Penetrationskraft dieser Agentien in das gesamte Kanalsystem. Die am meisten verwendete Spüllösung in der Endodontie ist die NaOCl-Lösung in Konzen- trationen zwischen 0,5 %–5,25 %. Es konnte gezeigt werden, dass die einfache Spülung mithilfe einer Spritze die geringste Penetra- tionskraft der Spüllösung zeigt. Die Pene - tration der Irrigantien kann aber mithilfe von Ultraschallschwingungen erheblich ge - steigert werden. Die Ultraschallaktivierung durch eine geeignete Ultraschallquelle mit nicht abtragenden Ultraschallansätzen, wie der IRRI S-Ansatz aus geglättetem Draht führt zu einer sichtbaren Trübung der Spül- lösung, die auf eine Auflösung von Gewebe- resten und Debris beruht. Die Ultraschallquelle kann auf einer niedri- gen Energie stufe eingestellt werden, um si- cherzustellen, dass keine unbeabsichtigte Abtragung von Kanalwanddentin erfolgt. Da die Ultraschallschwingung die größte Amplitude an der Instrumentenspitze zeigt, wird ein Spülstrom von apikal nach koronal erzeugt, welcher den Kanalinhalt nach koro- nal transportiert. In der endodontischen Behandlung können auch weitere Arbeitsschritte mithilfe der Ultraschalltechnik sicher und erfolgreich durchgeführt werden: Abb. 7: Präoperativer röntgenologischer Befund Zahn 12 aus dem Jahre 1999 – massive apikale Aufhellung. – Abb. 8: Kontrollaufnahme 1999 – die Wurzelkanalfüllung er- folgte mithilfe thermoplastifizierter Guttapercha in vertikaler Kondensationstechnik. Abb. 9:Kontrollaufnahme 2000 – die apikale Läsion zeigt eine deutliche Verkleinerung – die Heilungsdynamik der Läsion ist erkennbar, auch wenn apikal ein leicht verbrei- terter PA-Spalt erkennbar ist. Abb. 10: Kontrollaufnahme 2003 – die apikale Läsion ist komplett verschwunden, der PA-Spalt erscheint apikal noch leicht erweitert. – Abb. 11: Kontrolle 2006 – klinisch un- auffälliger Zahn 12, röntgenologisch leicht verbreiterter apikaler PA-Spalt. – Abb. 12: Kontrollaufnahme 2010 – 11 Jahre post OP – stabile apikale Verhältnisse apikal normal erscheinende Strukturen, PA-Spalt unauffällig, apikale Läsion komplett ausgeheilt. gleichwertige Alternative zur Röntgendiagnostik dar. Verfahrenstechnisch bedingte Messungenauigkeiten in der konventionellen röntgenologischen Messtech- nik können in solchen Fällen beseitigt und somit der Er- folg der endodontischen Behandlung positiv beein- flusst werden. Studien belegen die Messgenauigkeit der elektrometrischen Längenmessgeräte der neuen Generationen, unabhängig von Störfaktoren wie Ka- nalinhalt, Kanalanatomie, Wurzelkanalspülung oder Feilengröße.3 Es konnte gezeigt werden, dass die Ge- nauigkeit der elektrometrischen Messung zwischen 94,0 % und 100 % in 1 mm und 1,5 mm Distanz von dem anatomischen Apex variiert.4 1. Feinpräparation der Zugangskavität, Auffinden von Wurzelkanälen, Entfernen von Kalzifikationen aus dem Pulpenkavum 2.Entfernen von frakturierten Instrumenten, Wurzelstif- ten oder insuffizienten Wurzelkanalfüllungen 3. Wurzelkanalaufbereitung (Feinpräparation graziler Strukturen wie Isthmen oder Furkationen) 4. Thermomechanische Plastifizierung von Guttaper- cha mit entsprechender Wurzelfüllungstechnik 5. Kondensation von apikalen MTA®-Füllungen 6. Chirurgische Endodontie – Präparation von retrogra- den Kavitäten und Kondensierungshilfe für retrogra- des Füllungsmaterial. Das Spülprotokoll Die Wurzelkanalfüllung Die Wurzelkanalspülung während und nach der Auf - bereitungsphase der Wurzelkanäle unterstützt die Ent- fernung von infizierten Gewebsresten, nekrotischem Material oder infiziertem Dentin. Die Effizienz der bak- terienreduzierenden Wirkung während der mechani- schen Aufbereitung wird durch Anwendung rigoroser ultraschallunterstützter Spülprotokolle gesteigert. Da mit rein mechanischer Aufbereitung nur etwa 65 % des Kanalwandareals erreicht werden,5 ist eine intensive Spülung für die Eliminierung der Bakterien entschei- Die Wurzelkanalfüllung stellt eine wichtige Etappe der endodontischen Therapie dar und hat als Ziel die drei - dimensional stabile und bakteriendichte Versiegelung des zuvor aufbereiteten und desinfizierten Kanalsys - temes. Standardmäßig wird die Wurzelkanalfüllungs - methode mit Guttapercha in lateraler Kondensation ge- lehrt und durchgeführt. Um die bekannten Nachteile der lateralen Kondensa- tionstechnik zu beseitigen, wurden Geräte und Verfah- ren entwickelt, welche durch Erwärmung und Thermo- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen plastifizierung des Füllmaterials Guttapercha beim Einsetzen einer dichten Wurzelkanalfüllung im präpa- rierten Wurzelkanal helfen. Im Laufe der Jahre haben sich zwei Füllverfahren etabliert – das sogenannte In- jektionsverfahren erwärmter Guttapercha und die In- sertion thermoplastifizierter Guttapercha mithilfe ei- nes Guttaperchaträgers. Unzählige Studien haben sich seit Einführung dieser Verfahren mit Fragen wie Adap- tation, Dichte oder Dimensionsstabilität beschäftigt, wobei nur wenige klinische Langzeitstudien zu diesen Verfahren zur Verfügung stehen.6,7 Auch wenn in den letzten Jahren Materialien, z. B. auf Kunststoffbasis, als Alternative zur Guttapercha entwickelt worden sind, wird in erster Linie Guttapercha als Wurzelkanalfüllma- terial diesen Anforderungen gerecht. Ob thermoplasti- fizierte Guttapercha oder auf Kunststoffen basierende Wurzelfüllmasse, die Wurzelkanalfüllung muss an die innere Geometrie des aufbereiteten Wurzelkanales perfekt adaptiert sein. Dadurch erfüllt sie eine wichtige Barrierefunktion. Der Zutritt von Bakterien und bakte- riellen Stoffwechselprodukten von koronal nach apikal (coronal leakage) und die Penetration von Gewebsflüs- sigkeit von apikal in das endodontische System (apical leakage) wird verhindert. Durch Applikation einer verti- kalen Druckkraft auf den im Kanal plastifizierten Gut- taperchakonus erhöht man den Adaptationsgrad der Füllmasse an die Kanalwände. Somit können auch Wur- zelkanäle mit großem apikalen Lumen mithilfe ther- moplastifizierter Guttapercha dicht gefüllt werden.8 Die Wurzelkanalfülltechnik in vertikaler Kondensa- tionstechnik mit thermisch plastifizierter Guttapercha wurde erstmalig 1967 von Herbert Schilder beschrieben und ist unter dem Begriff „Schilder-Technik“ bekannt geworden.8 Der passende Guttaperchastift wird bis 1mm vor Erreichen der Arbeitslänge eingeführt, er hat Kontakt mit der Wurzelkanalwand nur in den apexna- hen 3–5 mm („tug back“-Effekt). Der Guttaperchastift wird durch Erwärmung plastifiziert, schrittweise ge- kürzt und mit passenden Stopfern (Pluggern) nach api- kal vertikal kompaktiert. Die thermoplastifizierte Gut- tapercha füllt dabei den apikalen Kanalanteil und et- waige Ramifikationen, Isthmen oder Lateralkanälchen in der apexnahen Region. Nach dieser apikal gerichte- ten Füllungsphase (downfill, downpack) werden an- schließend Portionen von Guttapercha in den Kanal eingebracht, plastifiziert und mit geeigneten Stopfern vertikal kondensiert, bis der gesamte Wurzelkanal ge- füllt ist (backfill, backpack). Die wohl bekannteste Tech- nikvariante zur Wurzelkanalfüllung mit thermoplasti- fizierter Guttapercha wurde von Buchanan im Sinne der „Continuous Wave-Technik“ beschrieben.10 Diese Technik erlaubt es in der downpack-Phase mit einem Kombinationsgerät mit Spreader- und Pluggerfunk- tion, die thermoplastifizierte Guttapercha im apikalen Kanalanteil zu kompaktieren. Der mittlere und koronale Kanalanteil können dann mithilfe der Injektionstech- nik mit thermoplastifizierter Guttapercha gefüllt wer- den. Die „Continuous Wave-Technik“ ist weniger zeit - intensiv im Vergleich zur „Schilder“-Technik.11 Da die Technik einen hohen apparativen Aufwand verursacht und auch aus ergonomischer Sicht das Behandlungs- team stark beansprucht, wurden in letzter Zeit Kombi- nationsgeräte entwickelt, mithilfe derer beide Einzel- schritte der vertikalen Kompaktionstechnik durchge- führt werden können. Fazit Durch den rationellen Einsatz der zur Verfügung ste- henden apparativen und instrumentellen Hilfsmittel können Kolleginnen und Kollegen das endodontische Behandlungsspektrum in ihrer täglichen Sprechstunde nicht nur erweitern, sondern auch vorhersagbare Er- folgsergebnisse erzielen. Der Einsatz dieser Hilfsmittel – von dem Einsatz des Den- talmikroskopes über der rotierenden Aufbereitungstech- nik mit NiTi-Instrumenten, dem ultraschallaktivierten Spülprotokoll und der vertikalen Kompaktionstechnik erfordert eine angepasste Arbeitsergo nomie des gesam- ten Behandlungsteams. Der Einsatz dieser Hilfsmittel muss im Team geprobt werden. Ist die Einsatztechnik ein- mal beherrscht, stellen die Ver- fahren in der modernen Endo - dontie eine definitive Erleichte- rung für alle Beteiligten dar. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. KONTAKT Dr. Peter Kiefner Reinsburgstr. 9 70178 Stuttgart Tel.: 07 11/61 33 37 E-Mail: info@dr-kiefner.de Web: www.dr-kiefner.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Marktübersicht Endodontiemarkt Endodontie: Aktualisierte Übersicht zu Anbietern und Produkten Im Zuge der Behandlung stellt sich für den praktizierenden Zahnarzt immer wieder die Frage: „Ist der Zahn zu retten oder nicht?“ Moderne endodontische Maßnahmen ermög- lichen heute in vielen Fällen mehr als noch vor einigen Jahren. Eva Kretzschmann/Leipzig n „Das Übel an der Wurzel packen“ – eine Redensart, die in der Endodontie wortwörtlich genommen werden kann. Behandlungen des Pulpa-Dentin-Komplexes sind heute ausgereifter denn je. Lagen die Erfolgsraten von Wurzelkanalbehandlungen früher bei zum Teil unter 40 %, kann heute durch fortschrittliche Verfahren und innovative Produkte in 80 bis 90% der Fälle ein überzeu- gendes Ergebnis für Patient und Zahnarzt erreicht wer- den.Ebenso gut sehen die Chancen bei Revisionen aus: In verschiedenen Studien wurden Erfolgsraten von 70 bis deutlich über 80 % festgestellt. Die Prognose für einen endodontisch versorgten Zahn wird bekanntlich u.a. durch die Qualität der Wurzelkanal - aufbe reitung, -reinigung, -desinfektion und -füllung be- stimmt. Anatomische Gegebenheiten, die richtige Indi - ka tions stellung und das ideale Equipment spielen eine eben so bedeutsame Rolle. Die Entwicklung moderner Ultraschallgeräte, buchstäblich „ausgefeilter“ Wurzel - kanalins trumente und neuer Füllungsmaterialien treibt die Möglichkeiten des Fachbereichs weiter voran. Auf den folgenden Seiten finden unsere Leser eine ak - tualisierte Markt übersicht zu Anbietern und Produkten aus der Endodontie. n Anmerkung der Redaktion Die folgende Übersicht beruht auf den Angaben der Her- steller bzw. Vertreiber. Wir bitten unsere Leser um Ver- ständnis dafür, dass die Redaktion für deren Richtigkeit und Vollständigkeit weder Gewähr noch Haftung über- nehmen kann. ANZEIGE 11. Jahrgang I 12012 ISSN 1611-0870 I PVSt. F 50117 € 10,00 zzgl. MwSt. und Versand Zeitschrift für moderne Endodontie I Special I Marktübersicht I Anwenderbericht I Herstellerbericht I Recht I Fortbildung Die postendodontische Versorgung stark zerstörter Zähne I Moderne Endodontie – Ein Überblick I Multi-Purpose- Dentinersatzmaterial auf Basis der aktiven Biosilikat-Technologie Endodontiemarkt Nickel-Titan-Feilen für den endodontischen Erfolg Integrierte Funktionen erleichtern Arbeitsabläufe Gestaltung der Arbeitsverträge des zahnärztlichen Teams Frühjahrsakademie der DGET 2012 I Fortbildung am Ostseestrand Endodontie – State of the Art Probeabo 1 Ausgabe kostenlos! Faxsendung an 0341 48474-290 (cid:2) Ja, ich möchte das Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schrift liche Abbestellung von mir erhalten, möchte ich das im Jahres abonnement zum Preis von 44 €/Jahr inkl. MwSt. und Versandkosten beziehen. Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Name: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: E-Mail: Unterschrift (cid:1) | Erscheinungsweise: | Abopreis: | Einzelheftpreis: 4 x jährlich 44,00 € 12,50 € Preise inkl. gesetzl. MwSt. + Versandkosten Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Unterschrift (cid:1) e i t n o d o d n E k o o B e OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-0, Fax: 0341 48474-290
Marktübersicht Endodontiemarkt Produkt Firma 3M ESPE Actavis ACTEON Acurata Adolf Haupt & Co. Aesculap Alfred Becht W urzelkanalinstru m ente (m aschinell) W urzelkanalinstru m ente (m anuell) Antriebseinheiten für Endodontie W urzelkanalfüllungsmittel Unterfüllungsm aterialien Obturationsgeräte W urzelkanalstifte Backfill-Geräte Kofferdam Anästhetika/intraligam entäre Anästhesie* Endodontie-M essgeräte (elektronisch) Ultraschallgeräte für Endodontie W urzelkanaldesinfektion Vergrößerungshilfen Röntgengeräte Laser LED l l l l l l l l l l l l l l l l l American Dental Systems l l l l l l l l l l l l l l Atec Dental BEYCODENT bisico BonaDent bredent medical Cardex-Dental Carl Martin Carl Zeiss Cendres + Métaux Coltène/Whaledent Cumdente DCI-Dental-Consulting dental brains Dental family DENTARES Dentek Medical Systems DENTSPLY DETREY DENTSPLY Maillefer DMG Dr. Ihde Dental Dürr Dental Edenta elexxion Emil Lange Zahnbohrerfabrik EMS Ernst Krauskopf Fabrik FKG Dentaire Gendex Haag-Streit Deutschland Hager & Meisinger Hager & Werken HAHNENKRATT Hammacher Helmut Zepf Medizintechnik Henry Schein HK-Dent Hu-Friedy HUMANCHEMIE I-DENT ImplaDent l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l o f n i . e n i l n o - p w z . w w w f u a l i f o r p n e m r i F Instrumentarium Dental Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. l l l Stand: Februar 2012 Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Marktübersicht Endodontiemarkt Produkt Firma Ivoclar Vivadent JADENT KANIEDENTA Karl Kaps Karl Reichle & Co. KaVo W urzelkanalinstru m ente (m aschinell) W urzelkanalinstru m ente (m anuell) Antriebseinheiten für Endodontie W urzelkanalfüllungsmittel Unterfüllungsm aterialien Obturationsgeräte W urzelkanalstifte Backfill-Geräte Kofferdam Anästhetika/intraligam entäre Anästhesie* Endodontie-M essgeräte (elektronisch) Ultraschallgeräte für Endodontie W urzelkanaldesinfektion Vergrößerungshilfen Röntgengeräte Laser LED l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Kentzler-Kaschner Dental KOMET/GEBR. BRASSELER l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l* l l l l l l l l l l l l l Kuraray Dental lege artis Pharma LOSER & CO Maxdental mectron Merz Dental MICRO-MEGA Möller-Wedel Morita Müller-Omicron Nordiska Dental NOUVAG NSK Europe NTI-Kahla ORALIA medical orangedental R-dental Dentalerzeugnisse RIEMSER Arzneimittel AG saniswiss sanofi-aventis Schneider High Tech Schütz Dental Schlumbohm SciCan Sendoline Septodont SHOFU Dental Sigma Dental Sirona Soredex SPEIKO starMed Straumann Sybron Endo Europe Ultradent Products l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l* l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Stand: Februar 2012 o f n i . e n i l n o - p w z . w w w f u a l i f o r p n e m r i F USTOMED INSTRUMENTE l VDW VOCO W&H Wegold Wittex l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Yeti Dentalprodukte Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Endodontische Diagnostik und Behandlungsplanung Für den Erfolg der endodontischen Behandlung ist eine systematische Diagnostik von zen- traler Bedeutung. Nur so ist es möglich, in einem ersten Schritt zwischen odontogenen und nicht odontogenen Schmerzen zu differenzieren und darauf aufbauend zuverlässig endo - dontisch bedingte Schmerzen oder pathologische Veränderungen zu diagnostizieren. Dr. Christian Krupp, Dr. Clemens Bargholz/Hamburg n Weisen die diagnostischen Befunde auf eine endo - dontische Problematik hin, muss geprüft werden, ob der betroffene Zahn behandlungsfähig und darüber hinaus erhaltungswürdig ist. Diese Entscheidung kann nur im Kontext der Gesamt- behandlung getroffen werden und stellt die Basis für die folgende Behandlungsplanung dar. Im Folgenden werden zuerst die Grundlagen der endo - dontischen Diagnostik geschildert und darauf aufbau- end wichtige Überlegungen zur Planung endodonti- scher Erst- und Wiederholungsbehandlungen darge- stellt. Diagnostik Die Bewertung endodontischer Beschwerden kann für den Behandler eine große Herausforderung darstellen. Ziel des diagnostischen Prozesses ist die Lokalisation des Schmerzen verursachenden Zahnes, die Abgren- zung endodontischer von nicht endodontischen Ursa- chen und die Einschätzung der Erhaltungswürdigkeit des Zahnes. Die endodontische Diagnostik setzt sich aus der allge- meinen und speziellen Anamnese, der Schmerzanam- nese des Patienten und der klinischen und Röntgen - diagnostik zusammen. Die jeweiligen Einzelbefunde müssen auf Plausibilität und mögliche Widersprüche geprüft werden. Wie in allen Bereichen der Medizin ist auch die endo - dontische Diagnostik immer mit einer nicht zu ver- meidenden Ungenauigkeit verbunden: beispielsweise ist eine objektive Beurteilung des Pulpagewebes und des apikalen Parodonts nicht möglich. In Einzelfällen kann es notwendig werden, Patienten mit einigem zeitlichen Abstand wiederholt zu untersuchen, um die zu unterschiedlichen Zeitpunkten ermittelten Unter- suchungsergebnisse vergleichen zu können und so be- urteilen zu können, ob ein bestimmter Prozess gerade begonnen hat, fortschreitet oder stagniert. Differenzialdiagnostisch müssen darüber hinaus ver- schiedene odontogene sowie nicht odontogene Er- krankungen berücksichtigt werden, welche eine ähnli- che Symptomatik hervorrufen können (z. B. Schmerzen aufgrund craniomandibulärer Dysfunktionen, Neural- gien oder auch psychogene Schmerzen). Der Diagnostikprozess zur Ermittlung der Ursache der Beschwerden des Patienten lässt sich in die Bereiche Anamnese, klinische Untersuchung, endodontische Untersuchung und Diagnosestellung gliedern. Diese werden in den folgenden Abschnitten genauer darge- stellt. Allgemeine und spezielle Anamnese An erster Stelle steht die medizinische Anamnese mit Erhebung aller relevanten Erkrankungen und Medi - kationen. In der anschließenden zahnmedizinischen Anamnese wird die Vorgeschichte der aktuellen Be- schwerden erfragt, abgeklärt werden sollten z. B. Schmerzen, Schwellung, Zahnlockerung oder Verfär- bung. Weiterführende detaillierte Fragen zu Dauer und Art der Schmerzen (stumpfer, stechender, pochender Schmerz?), Veränderungen (Auslö- sung und Linderung), Lokalisierbar- keit und Ausstrahlung der Schmer- zen können wichtige diagnostische Hinweise geben. Auch sollte erfragt werden, ob der Patient eine Vermu- tung zur Ursache der Schmerzen hat (z. B. ein Trauma). Zu vermeiden sind in diesem Zusammenhang grund- sätzlich Suggestivfragen. Eine gezielte Schmerzanamnese er- laubt in vielen Fällen bereits eine zu- verlässige Verdachtsdiagnose, die Anamnese ist daher für den Behand- lungserfolg von zentraler Bedeutung. Abb. 1a: Im Bereich der Pulpakammer stellt sich eine komplette dentindichte Verschattung dar. Eine Pulpakammer ist im Röntgenbild nicht mehr zu erkennen. – Abb. 1b: Der Zahn nach Aufbe- reitung und Wurzelfüllung. – Abb. 2: Primär gut zu verfolgende Kanalstruktur endet abrupt auf halber Wurzelhöhe. Die Wurzel teilt sich hier in mehrere Wurzeln mit separaten Kanalsystemen. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Abb. 3a: Zahn 35 zeigt eine unvollständige Wurzelfüllung, welche abrupt auf halber Wurzelhöhe endet. Die Kanalstruktur teilt sich hier in zwei separate Kanalsysteme auf. In dem anbehandelten Kanalsystem ist ein Instrument frakturiert. –Abb.3b:Nach Revision und Fragmententfernung erfolgte eine Röntgenkontrastaufnahme zur Überprüfung der Lage und Beziehung der einzelnen Kanalsysteme. – Abb. 4a, b: Zervikale Resorp- tionen bei Zahn 15 im Rahmen einer orthodontischen Behandlung. – Abb. 5a: Zahn 45 mit einer beidseitig der Wurzelspitze lateral orientierten Lä- sion endodontischen Ursprungs. – Abb. 5b: Nach Revision konnten vorhandene Seitenkanäle gereinigt und gefüllt werden. Der ursächliche late- rale Kanal ist relativ zentral zur Läsion lokalisiert. Klinische Untersuchung Ziel der klinischen Untersuchung ist in erster Linie die Abschätzung des Zustandes der Pulpa (gesund, reversi- ble Pulpitis, irreversible Pulpitis, Pulpanekrose, infizierte Pulpa) und des periapikalen Gewebes. Die extraorale Untersuchung beinhaltet die visuelle Er- fassung von Schwellungen, Rötungen, Verletzungen, Asymmetrien, tastbaren Vergrößerungen der Lymph- knoten und Hautfisteln. Der intraorale Befund umfasst die allgemeine zahnärzt- liche Untersuchung (kariöse Defekte, Füllungen, Zahn- lockerungen, Taschentiefen und -sekretion, Furkations- befall, Schwellungen, Lokalisation des Beschwerden ver- ursachenden Zahnes, Zustand der Mundschleimhäute). Spezielle endodontische Untersuchung Perkussionstest Eine Entzündung des apikalen Parodonts wird über eine erhöhte Klopfempfindlichkeit des betroffenen Zahnes herausgefunden. Eine erhöhte Empfindlichkeit weist auf das Vorhandensein einer apikalen Parodontitis hin. Es ist jedoch zu beachten, dass eine unauffällige Perkussions- empfindlichkeit eine Entzündung nicht ausschließt. Eine marginale Parodontitis wird eher mit horizontalem Klopf- schmerz in Verbindung gebracht, die Unterscheidung von einer apikalen Parodontitis kann dennoch schwierig sein. Auch Zahnfrakturen können zu positiven Ergebnissen ei- nes Perkussionstests führen, hier ist häufig der soge- nannte „Loslassschmerz“ Leitsymptom. Palpation Die Weichgewebe in der apikalen Region werden palpa- piert. Apikaler Druckschmerz deutet auf eine apikale Pa- rodontitis hin, auch können so harte und weiche Schwel- lungen festgestellt werden. Die spezielle endodontische Untersuchung setzt sich aus verschiedenen Sensibilitätstests und mechanischen Tests zusammen. Röntgendiagnostik Sensibilitätsprüfung Über Sensibilitätstests wird die Fähigkeit des Pulpagewe- bes zur Reizleitung geprüft. Hierbei ist zu beachten, dass dies keine Informationen über die vaskuläre Versorgung der Pulpa liefert. Ein Sensibilitätstest stellt somit keinen Test der Vitalität des Zahnes dar, außerdem erlaubt er nicht die Beurteilung des Ausmaßes der Pulpaerkrankung. Erscheint bei vorhandenen Restaurationen oder Oblitera- tionen der Pulpakammer das Ergebnis eines Sensibilitäts- tests fraglich, kann ein Anlegen einer Probekavität (ohne Anästhesie) aufschlussreich sein. In einem solchen Fall sollte vor der endgültigen Eröffnung des Pulpenkavums eine erneute thermische Sensibilitätsprüfung erfolgen. Allgemein ist zu beachten, dass bei allen Sensibilitätsprü- fungen vergleichende Tests an Nachbarzähnen oder am entsprechenden Zahn des anderen Quadranten erfolgen sollten. Prinzipiell besteht die Möglichkeit, eine Sensibili- tätsprüfung mit thermischen oder elektrischen Tests durchzuführen. Hierbei ist zu bedenken, dass bei Wärme- oder Kältetests sowohl falsch positive als auch falsch ne- gative Ergebnisse entstehen können. Mithilfe der vorangegangenen Befunde wird der betroffene Zahn oder die betroffene Region eingegrenzt, den Abschluss des Diagnostikprozesses bildet die Röntgenuntersuchung. Diese beinhaltet eine Zahnfilmaufnahme in Paralleltechnik mittels eines Filmhalters. Es kann notwendig sein, Röntgen- aufnahmen aus verschiedenen Richtungen anzufertigen. Unter Umständen ist es sinnvoll, Röntgenaufnahmen frü- herer Behandler anzufordern, um die Entwicklung eines Be- fundes einschätzen zu können. Wichtig ist, dass vor Beginn einer jeden Wurzelkanalbehandlung eine diagnostische Röntgenaufnahme des jeweiligen Zahnes vorliegen muss. Bei bereits wurzelgefüllten Zähnen sollte eine röntgenologi- sche Beurteilung der bestehenden Wurzelfüllung durchge- führt werden: Wichtig ist die Beurteilung von Homogenität, Vollständigkeit und Wandständigkeit der vorhandenen Wurzelfüllung. Weiterhin muss geprüft werden, ob unbe- handelte Kanalsysteme vorhanden sind. Stiftversorgungen müssen beurteilt werden, die Möglichkeit frakturierter In- strumente und Perforationen sollte bedacht werden. Even- tuelle Präparationsfehler wie Strip-Perforationen, Stufenbil- dungen oder Verblockungen, sollten erkannt werden. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen komplexeren Fällen die Überweisung an ent- sprechend spezialisierte Kollegen in Betracht zu ziehen. Grundlegende Fragen für eine erfolgreiche Be- handlungsplanung sind: Unter welchen Bedin- gungen kann der Zahn endodontisch behan- delt werden? Kann eine Infektionskontrolle während der gesamten Behandlung sicherge- stellt werden? (Ist eine Isolierung mit Koffer- dam möglich? Ist ausreichend Hartsubstanz vorhanden? Oder muss im Vorfeld eine chirur- gische Kronenverlängerung durchgeführt wer- den?) Welche Behandlungsschritte sind zur Wiederherstellung der Funktion notwendig? Abb. 6: Zahn 25 mit einem Stiftaufbau. Die Aufhellung ist apikal asymmetrisch ausgeprägt (J-shape). – Abb. 7a: Bei genauer Inspektion ist klinisch ein Frakturspalt erkennbar. Weiter apikal stellt sich eine Fistelöffnung dar. – Abb. 7b: Ein isolierter PA- Einbruch bei ansonsten unauffälligem PA-Befund lässt eine Wurzelfraktur vermuten. Zur Beurteilung apikaler Aufhellungen muss in diesen Fäl- len stets eine ältere Vergleichsaufnahme herangezogen werden, da nur so eingeschätzt werden kann, ob die api- kale Veränderung sich vergrößert oder verkleinert hat. Um eine etwaige Heilungstendenz beurteilen zu können, ist nur die relative Größe zum Ausgangsbefund und nicht die absolute Größe der Veränderung ausschlaggebend. Selektive Anästhesie Führt die Auswertung der Röntgenuntersuchung nicht zur Lokalisation des Schmerzen verursachenden Zahnes, so stellt die selektive Anästhesie eine weitere Methode zur Bestimmung des Schmerz auslösenden Bereiches dar. Von den mesialen Zähnen ausgehend wird Zahn für Zahn über eine intraligamentäre Anästhesie betäubt. Diagnosestellung Nach Durchführung der oben beschriebenen Untersu- chungen (Anamnese, klinische Untersuchung, speziell endodontische Untersuchung und Röntgendiagnostik) sollte es möglich sein, eine vorläufige Diagnose zu stellen. Dabei muss betont werden, dass Erkrankungen der Pulpa und des periradikulären Gewebes nicht notwendiger- weise auch Schmerzen verursachen. Aufbauend auf der Diagnose kann nun die Planung der weiteren Behandlung erfolgen. An diesem Punkt der Behandlung ist es wichtig zu bedenken, dass für den Beginn einer Therapie die ein- deutige Diagnose eine zwingende Voraussetzung ist. Behandlungsplanung Verschiedene Aspekte müssen für die endodontische Be- handlungsplanung berücksichtigt werden: Neben den Wünschen des Patienten spielt die Wertigkeit des Zahnes im Rahmen des gesamten Behandlungskonzeptes für den jeweiligen Patienten eine wichtige Rolle. Die endodontische Behandlungsplanung und – wie bereits beschrieben – die präzise endodontische Diagnostik können eine große Herausforderung für den Behandler darstellen. Wie in allen Bereichen der Zahnmedizin ist auch in der Endo - dontie die Qualifikation des Behandlers entscheidend für den Therapieerfolg. Es erscheint daher immer sinnvoll, bei Ebenso sollte im Vorfeld der absehbare Behandlungsauf- wand der endodontischen Therapie im Vergleich zu alter- nativen Therapien – wie z.B. Implantation – abgewogen werden. Da ein endodontischer Erhaltungsversuch selbst bei ungünstiger Prognose in der Regel nicht zu einer Ver- schlechterung der Situation führt, erscheint es sinnvoll, ihn in jedem Fall in Betracht zu ziehen. Im Folgenden werden einige häufige klinische und röntge- nologische Befunde und ihre Bedeutung für die weitere endodontische Behandlungsplanung dargestellt. Pulpakammer Vor der endodontischen Erstbehandlung muss anhand der Röntgenaufnahme die Pulpakammer beurteilt wer- den: Ist eine Pulpakammer erkennbar, oder liegt eine Obliteration vor? Sind dentindichte Verschattungen sichtbar, so ist dies als Hinweis auf Dentikel zu bewer- ten (Abb. 1a und 1b). Als Vergleich können Nachbarzähne herangezogen werden. Ebenfalls muss geprüft werden, ob die Abgrenzung des Pulpakammerbodens und -da- ches möglich ist und die Distanz zum Pulpakammerbo- den abgeschätzt werden kann. Bei Frontzähnen ohne röntgenologisch erkennbare Pulpakammer sollte stets an ein früheres Trauma gedacht werden. Behandlungsplanung Bei Verdacht auf Dentikel oder eine obliterierte Pulpakam- mer muss bei der Präparation der Zugangskavität und der Kanaldarstellung die Lage des Pulpakammerbodens be- rücksichtigt werden. Da der Pulpakammerboden oft sehr dünn ist, liegt bei solchen Zähnen eine erhöhte Perfora- tionsgefahr vor. Um dem vorzubeugen, kann zur besseren Darstellung obliterierter Kanalstrukturen ein Anfärben mit Kariesdetektor hilfreich sein. Kanalstruktur Der Kanalverlauf sollte röntgenologisch beurteilt werden: Ergeben sich abrupte Änderungen, kann dies ein Hinweis auf eine Aufteilung in mehrere Kanalsysteme sein (Abb. 2). Insbesondere bei Prämolaren muss an diese Möglichkeit mehrerer Wurzeln bzw. Kanäle gedacht werden. Weiterhin sollte beurteilt werden, ob die Kanalstruktur in Mitte der Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Wurzelkontur oder seitlich verlagert verläuft. Eine seitliche Verlagerung deutet auf das Vorhandensein mehrerer Hauptkanäle hin. Ist eine Doppelkontur erkennbar, so ist dies ein Hinweis auf mehrere Wurzeln. Klinisch kann ein solcher Verdacht durch eine Sondierung erhärtet werden. Behandlungsplanung Besteht der Verdacht auf eine Aufteilung des Kanalsystems oder das Vorhandensein mehrerer Wurzeln, muss dies bei der Zugangskavität durch eine ausreichend große Präpara- tion berücksichtigt werden. So können alle möglichen Lo- kalisationen für die Kanalzugänge dargestellt werden. Im Verlauf der Behandlung kann durch Röntgenkontrast- aufnahmen mit Instrumenten die Lage und Beziehung der einzelnen Kanäle überprüft werden (Abb. 3b). Resorptionen Weist das Röntgenbild Aufhellungen im Wurzelbereich auf, besteht der Verdacht auf eine Resorption. Liegt die Aufhel- lung im Zentrum der Wurzel und ist regelmäßig geformt, ist dies ein Hinweis auf eine interne Resorption. Unregelmä- ßige Konturen und Projektionen an jede Stelle der Wurzel sind bei externen Resorptionen zu finden. Bei Aufhellungen im Zahnhalsbereich kann eine zervikale Resorption vorlie- gen (Abb. 4). Klinisch weisen solche Zähne häufig eine rötli- che Verfärbung der Zahnkrone auf (Pink Spot). Lokalisierte Einbrüche der Sondierungstiefe können zusätzliche klini- sche Hinweise auf eine Wurzelresorption geben. Zur Absi- cherung der Diagnose sollte die Lokalisation der Resorption über exzentrische Röntgenaufnahmen erfolgen. Behandlungsplanung Voraussetzung für den Zahnerhalt ist der Verschluss einer resorptionsbedingten Perforation mit MTA (Mineral Trio- xide Aggregate) oder Glasionomerzementen. Es wird hierzu eine Ätzung des Resorptionsgewebes mit 90 %iger Trichloressigsäure empfohlen. Hinsichtlich der Behandlungsprognose gilt, dass die Perfora- tion der Wurzeloberfläche eine erhebliche Verschlechterung der Prognose darstellt. Dies trifft besonders für Fälle zu, in de- nen nach dem Therapieversuch (Perforationsverschluss) über den Parodontalspalt eine Reinfektion stattfinden kann. Läsionen endodontischen Ursprungs (lesions of endodontic origin = LEO) Bei der eingehenden Röntgendiagnostik wird die Position und Ausdehnung einer Aufhellung in Relation zur Wurzel- spitze beurteilt. Zu beachten ist, dass apikale und laterale Aufhellungen generell an der Stelle lokalisiert sind, an der sich ein Foramen in der Wurzel befindet. Stellt sich im Rönt- genbild eine apikale Aufhellung lateral verlagert dar, so muss also mit einem entsprechenden Foramen gerechnet werden (Abb. 5a und 5b). Behandlungsplanung Zur Reinigung von eventuell vorhandenen Seitenkanälen sollte eine besonders sorgfältige und intensive chemische Reinigung des Kanalsystems durchgeführt werden. Wurzelfrakturen Unscharfe und unklar begrenzte Aufhellungen im Rönt- genbild deuten auf eine Fraktur der Wurzel hin. Typisch sind sogenannte asymmetrische J-shape-Aufhellungen (Abb. 6), welche sich um die Wurzelspitze verlagert darstellen. Sind die radiologischen Befunde nicht eindeutig, ist eine klini- sche Absicherung der Befunde von besonderer Bedeutung. Der klassische klinische Befund ist der „Loslassschmerz“: Stechende Schmerzen nach plötzlichem Lösen der Span- nung (z.B. nach kräftigem Aufbeißen auf eine Watterolle) sind ein deutlicher Hinweis auf Zahn-/Wurzelfrakturen. Bei Verdacht auf Wurzelfraktur sollte ein sorgfältiges Son- dieren des PA-Sulkus in ½-Millimeter-Schritten durchge- führt werden, um auch begrenzte Einbrüche feststellen zu können (Abb. 7). Behandlungsplanung Die Therapie wurzelfrakturierter Zähne ist die Extraktion. Instrumentenfrakturen Fragmente von Instrumenten sind im Rahmen der Rönt- gendiagnostik in der Regel gut zu erkennen (Abb. 8a und b). Leicht übersehen werden können jedoch kleine, in die Wur- Abb. 8a, b: Zahn 16 zeigt eine unvollständige Wurzelfüllung. In der mesiobukkalen Wurzel ist in der Tiefe ein Instrument frakturiert, welches zum Teil über die Wurzelspitze hinausragt. – Abb. 8c: Kontrastaufnahme nach Entfernung des Fragments. – Abb. 9a: Zahn 27 mit nicht achsengerechter Stiftinsertion, Verdacht auf Perforation und lateraler und apikaler Aufhellung. Unvollständige, inhomogene Wurzelfüllung. – Abb. 9b: Nach Stift- entfernung und Revision der Wurzelfüllung Diagnose einer Perforation in der palatinalen Wurzel als Ursache für die laterale Aufhellung. Der api- kale Teil der Wurzelfüllung wurde eingebracht. Die Perforation wurde im Anschluss mit MTA (Mineral Trioxide Aggregate) verschlossen. – Abb. 9c: Kontrollbild nach sechs Monaten. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Abb. 10a: In der diagnostischen Röntgenaufnahme ist die unvollständige Füllung der Wurzelkanalhohlräume zu erkennen. Als Folge dessen stellt sich eine ausgedehnte periradikuläre Läsion an beiden Wurzeln dar. Aufgrund der sichtbaren Wurzelfüllungen ist nicht mit Stufen in den Kanä- len zu rechnen. – Abb. 10b: Röntgenkontrolle nach Revision und Obturation beider Wurzeln. – Abb. 10c: Röntgenkontrolle nach neun Monaten. Es ist eine deutliche Verbesserung der periradikulären Situation zu erkennen. zelfüllung eingebettete Fragmente. Im Bereich der Wurzel- füllung muss daher gezielt nach kleinen, scharf begrenzten Verschattungen gesucht werden. Bei unklarer Befundung sollten exzentrische Aufnahmen angefertigt werden. Behandlungsplanung Die Entfernung von Fragmenten ist mit genügender Erfah- rung und unter optimaler Sicht mithilfe des Operationsmi- kroskops nahezu immer möglich (Abb. 8c). Eine Fragmententfernung von weit apikal frakturierten In- strumenten kann mit einem starken Verlust an Zahnsubs- tanz verbunden sein. Die Entscheidung für oder gegen eine Entfernung orientiert sich daher an dem zu erwartenden Substanzverlust. Zusätzlich muss das Risiko einer iatroge- nen Perforation bedacht werden. Stiftversorgungen Bei Revisionsbehandlungen wird häufig die Entfernung ei- nes Stiftes notwendig. Zeigen sich im Röntgenbild laterale Aufhellungen im Stiftbereich, besteht der Verdacht einer Perforation. Die Beurteilung von Perforationen ist besonders bei Ober- kiefermolaren sehr schwierig, da in diesen Fällen eine even- tuelle Perforation in der Trifurkation oder der palatinalen Wurzel durch die Wurzelkontur überlagert wird (Abb. 9a). Behandlungsplanung Zunächst sollte das Risiko einer Fraktur der durch den Stift geschwächten Wurzel abgeschätzt werden und der Nut- zen des Erhalts des Zahnes geprüft werden. Wurzelstifte lassen sich mit modernen Behandlungstech- niken in der Regel gut entfernen, die Prognose ist daher meist positiv zu beurteilen (Abb. 9b–c). Revisionen Wie bereits oben beschrieben (Abschnitt Röntgendiagnos- tik), sollte die vorhandene Wurzelfüllung genau geprüft werden: Liegt die Wurzelfüllung im Zentrum der Wurzel oder ist sie seitlich verlagert dargestellt? Gibt es ein unbe- handeltes Kanalsystem? Liegt eventuell die Wurzelfüllung durch eine „Via falsa“ außerhalb der Zahnwurzel? Zeigen sich im Röntgenbild abrupt endende und nicht entspre- chend des Kanals verlaufende Füllungen, deutet dies auf eine Verblockung oder Stufen im Kanalverlauf hin. Behandlungsplanung Die größte Herausforderung bei der Planung einer Revi- sionsbehandlung ist die richtige Beurteilung möglicher Stufen und apikaler Verblockungen, da deren Behandlung zeitlich und prognostisch äußerst schwer kalkulierbar ist. Schlussfolgerung Es wird deutlich, dass die endodontische Diagnostik und Behandlungsplanung ein komplexer Prozess ist, in dessen Verlauf zahlreiche Faktoren berücksichtigt werden müs- sen, um die für den Patienten bestmögliche Versorgung sicherstellen zu können. Für die Entscheidungsfindung spielen häufig neben der endodontischen Problematik auch parodontale, restaura- tive und chirurgische Aspekte eine entscheidende Rolle. Generell sollte der Behandler berücksichtigen, dass eine endodontische Behandlung zumeist die am wenigsten in- vasive Therapiemöglichkeit darstellt. Alternative Behand- lungsmaßnahmen stehen im Falle eines endodontischen Misserfolges weiterhin offen.n Als weiterführende Literatur wird empfohlen: Praxisleitfa- den Endodontie. Bargholz C., Hör D., Zirkel C. (Hrsg.). Elsevier, 2006. KONTAKT Dr. Christian Krupp Dr. Clemens Bargholz Praxis Dr. Bargholz & Partner Mittelweg 141 20148 Hamburg Tel.: 0 40/41 49 59 46 E-Mail: praxis@endodontie.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Die 3-D-Diagnostik in der Endodontie Je nach klinischem Ausgangszustand, Erfahrung des Behandlers, technischer Ausrüstung und therapeutischem Vorgehen zeigen sich erhebliche Streuungen der Erfolgsquoten und damit eine sichtbare Diskrepanz zwischen Diagnose, Therapie und Prognose. Hier kann seit einigen Jahren der Einsatz dreidimensionaler zahnärztlich-radiologischer Schnittbild- diagnostik maßgeblich zum Erfolg der Behandlung beitragen. Dr. Jonathan Fleiner/Weil am Rhein n Die Technik der dentalen digitalen Volumentomo- grafie (DVT) wurde erstmals in den 1980er-Jahren er- wähnt,1der endgültige Durchbruch im Bereich der Zahn- medizin gelang jedoch erst innerhalb der letzten zehn Jahre.2,3 Zwei wichtige Innovationen haben hierzu we- sentlich beigetragen. Zum einen hat innerhalb der letz- ten Jahre ein Wechsel vieler Behandler sowohl in Praxen als auch Kliniken von analogen zu digitalen Verfahren stattgefunden.4 Zum anderen haben grundlegende Fortschritte im Bereich der Bilddatenaufzeichnung/ -rekonstruktion und Bilddatenweiterverarbeitung zu hochauflösenden 3-D-Systemen geführt.5–7 Leistungs- starke Computerhardware, hochauflösende Flachde- tektorsysteme (Abb. 1a und b) und sinkende Geräte- preise haben der DVT-Technologie zum entscheidenden Durchbruch auf dentalem Sektor verholfen. Die DVT basiert im Vergleich zur klassischen Computer- tomografie (CT) auf einem veränderten Akquisitions- und Rekonstruktionskonzept. Prinzipiell findet ein flä- chenförmiger Detektor Anwendung. Der Umlauf von Röhren- und Detektoreinheit um den Patienten beläuft sich maximal auf eine 360°-Rotation. Auf dieser Bahn wird eine bestimmte Anzahl von Projektionsaufnah- men erzeugt, aus welchen unmittelbar ein 3-D-Volumen des zu untersuchenden Bereiches berechnet wird. Hier- bei setzt sich das digitale Bild aus „Pixeln“ (picture ele- ments) bzw. das akquirierte Volumen aus sogenannten „Voxeln“ (volume elements) zusammen (Abb. 2a und b). Anders als bei der CT werden bei der DVT die Bilddaten nicht als Schichten, sondern in Form eines Kegelvolu- mens erfasst, daher wird diese Technik in der englisch- sprachigen Literatur auch „cone-beam CT“ (CBCT) oder „cone-beam volume tomography“ (CBVT) genannt. Die resultierenden Voxel mit gleicher Kantenlänge („iso- trope“ Voxel) ermöglichen eine präzise isometrische Ortsauflösung in allen drei Richtungen des Raumes. Im Gegensatz hierzu besitzen CT-Voxel keine perfekte Würfelgeometrie („anisotrope“ Vo- xel), und Messungen über mehrere Schichten hinweg sind aufgrund der notwendigen mathematischen Interpolation in ihrer Präzision ver- gleichsweise etwas ungenauer. Mithilfe von spezieller Software kann sich der zahnärztliche Be- trachter in kurzer Zeit einen Über- blick über das gesamte akquirierte Bildvolumen machen und simultan Abb. 1: Flachdetektorsystem. a) Sitzende Patientenpositionierung. b) Stehende Patientenpositionierung. axiale, koronale und sagittale 2-D-Ausschnitte in der gewünschten Bildauflösung zur Ansicht bringen. Ins- besondere die axialen und proximalen Ansichten stel- len dabei den eigentlichen diagnostischen Mehrwert dar. Aufgrund fehlender Bildüberlagerungen durch be- nachbarte anatomische Strukturen sowie fehlender Verzerrungen in der Bilddarstellung sind DVT-Aufnah- men konventionellen Verfahren (z.B. intraoraler Zahn- film, Panoramaschichtaufnahme) in ihrer diagnosti- schen Aussagekraft in der Regel deutlich überlegen (Abb. 3–6).8 Darüberhinaus können 3-D-Rekonstruk- tionen des gewünschten Untersuchungsbereiches in vielen Fällen weiterhin zur besseren Visualisierung für Behandler und Patient herangezogen werden. Entscheidungskriterien bei der Gerätewahl Der derzeitige Gerätemarkt bietet eine große Band- breite an unterschiedlichen Gerätevarianten. Diese unterscheiden sich hardwareseitig zumeist in der Abb. 2: a) 2-D-Pixelpräsentation. b) 3-D-Voxelrepräsentation. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
ANZEIGE Größe des abgebildeten Volumens (Field of View, FOV), der verwendeten Detektortechnologie (Bildverstärker, Flachdetektor) sowie in der Art der Patientenpositio- nierung (liegend, sitzend oder stehend). Softwaresei- tig variieren diese Geräte vorwiegend innerhalb der verwendeten Rekonstruktionsalgorithmen sowie in der Funktionalität der mitgelieferten Bearbeitungs- software. Für den Bereich Endodontie kommen in aller Regel hochauflösende DVT-Systeme mit einem umschriebe- nen Untersuchungsvolumen zwischen 5 x 5 x 5 cm und 8 x 8 x 8 cm Bildausschnitt zum Einsatz. Zur Beant - wortung endodontologischer Fragestellungen sollte dabei Wert auf eine höchstmögliche Ortsauflösung (Voxelgröße) bei gleichzeitig sehr guter Kontrastau- flösung und möglichst optimalem Signal-Rauschver- hältnis des Systems gelegt werden. Dosisaspekte Bezüglich der Strahlenbelastung durch DVT-Aufnah- men sind derzeit nur begrenzt belastbare Daten ver- fügbar. Die effektive Dosis – berechnet nach den ICRP- Gewichtungsfaktoren von 20079 – schwankt zwischen den einzelnen Geräten beträchtlich, sie liegt zwischen 13 µSv und 1.073 µSv.10–12 Im Vergleich hierzu liegen Pa- noramaschichtaufnahmen zwischen 5 und 20 µSv,13,14 ein konventioneller intraoraler Einzelzahnfilmstatus wird mit 33–84 mSV15 je nach Einstellungsparametern angegeben. Generell gilt, dass Kinder und Jugendliche ein erhöhtes Risiko von Folgeschäden nach einer Exposition mit io- nisierender Strahlung aufweisen, 16 weswegen bei ih- nen eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko Abwä- gung zu erfolgen hat. Im Vergleich zur herkömmlichen Computertomografie (Standardprotokoll) ist die ef- fektive Dosis im Mittel (über alle Feldgrößen) bei der DVT erheblich reduziert.11,12 Es bleibt festzustellen, dass konventionelle CT-Verfahren innerhalb der Zahnmedi- zin prinzipiell nur sehr begrenzt Anwendung finden, da die vergleichsweise höheren Dosisprotokolle und die notwendige Überweisung des Patienten zum Ra- diologen den täglichen Einsatz für zahnmedizinische Fragestellungen im Rahmen der Hartgewebsdiagnos- tik (Knochen, Zähne, Nasennebenhöhlen) mitunter wenig praktikabel gestalten. In diesem Zusammen- hang soll jedoch nochmals klar betont werden, dass die Diagnostik von Weichgewebspathologien im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich nach wie vor Verfahren wie der CT oder der Magnetresonanztomografie (MRT) vorbehalten ist.17 Unabhängig von der verwendeten Modalität sollte un- ter genauer Prüfung der rechtfertigenden Indikation durch den Fachkundeinhaber stets das sogenannte ALARA-Prinzip (as low as reasonable achievable) An- wendung finden, um die Röntgenstrahlung am Patien- ten zu minimieren. Aus Gründen des Strahlenschutzes und der Dosisminimierung gilt auch für die DVT die Ein- blendung des Nutzstrahlenbündels, d.h. die Eingren- zung des resultierenden FOV auf die interessierende anatomische (Teil-)Region. Video Auch in Österreich und der Schweiz!
Grundlagen Abb. 3 bis 6: Fallbeispiel. – Abb. 3: Intraoraler Zahnfilm als Ausgangsbefund. Abb. 4: Koronale Ansicht mittels DVT. – Abb. 5: Sagittale Ansicht mittels DVT. – Abb. 6: 3-D-Rekonstruktion. Indikationsspektrum der DVT für die Endodontologie Diagnostische Detailinformationen beeinflussen die klinische Entscheidung auf direktem Wege und so füh- ren hochauflösende 3-D-Datensätze zu einer verbesser- ten Behandlungsentscheidung und vorhersagbareren Ergebnissen. Die DVT setzt sich dabei als wertvolle Hilfe mehr und mehr im klinischen Alltag auch im Bereich der Endodontologie durch. Besonders der Wegfall störender Überlagerungen und Verzerrungen, wie sie bei konven- tionellen 2-D-Verfahren aufgrund der Projektionsgeo- metrie auftreten, sorgt für einen deutlichen diagnos - tischen Mehrwert. Das Anwendungsspektrum der DVT im Rahmen endo dontologischer Fragestellungen umfasst die hochauflösende Darstellung des gesamten dento - alveolären Komplexes und dessen Pathologien. Hier- zu zählen die überlagerungsfreie und unverzerrte Wiedergabe der Wurzelkonfiguration und Wurzel - ka nalmorphologie bei Front- und Seitenzähnen, die Detektion von Wurzelfrakturen und Traumata des dentoalveolären Komplexes als auch die Darstellung interner und externer Wurzelresorptionen. Ein weite- res Indikationsgebiet umfasst die präoperative Diag - nostik bei periapikalen ossären Läsionen. Der Einsatz der DVT zur präoperativen endodontischen Planung (z.B. vor Wurzelspitzenresektion) ermöglicht eine ge- naue Lokalisation des Operationsgebietes, die Dar- stellung benachbarter Zahnwurzeln sowie die Ge- fährdung möglicher anatomischer Nachbarstruk - turen (Nervkanalverlauf N. mandibularis, Foramen mentale, Kieferhöhlenboden).18–22 Neben den bereits erwähnten Indikationsgebieten im Bereich der Zahn - erhaltung erlaubt die DVT-Technologie zweifels- freie Verlaufskontrollen von Behandlungsergebnissen, ohne dabei von der Röntgengeometrie bestehender Voraufnahmen abhängig zu sein.21 Aufgrund der iso- tropen Voxelgeometrie können Vermessungen als auch Volumenberechnungen verzerrungsfrei und präzise durchgeführt werden. Hashimoto et al. konnten in ihren Untersuchungen zeigen, dass die DVT im Rahmen der Hartgewebsdiag- nostik von Zähnen und Knochenstrukturen des Kiefer- bereiches eine höhere Ortsauflösung und somit bes- sere diagnostische Grundlagen im Vergleich zur kon- ventionellen CT bietet.23 Parallel bestätigten Sogur et al., dass die digitale zweidimensionale Speicherfo- lientechnik bezüglich Ortsauflösung bei der subjekti- ven Analyse der Länge bzw. Homogenität von Wurzel- füllungen beiden Verfahren überlegen ist.24 Diese Tat - sache soll daher nochmals verdeutlichen, dass drei - dimensionale Verfahren wie die DVT konventionelle 2-D-Verfahren nicht ersetzen sollen, sondern insbe- sondere bei komplexen Fällen zusätzliche Informatio- nen bieten können. Der Hauptvorteil der DVT besteht also darin, anatomi- sche Strukturen verzerrungsfrei und ohne Überlagerun- gen (z.B. durch kortikale Lamellen, Wurzelstrukturen bei mehrwurzligen Zähnen, Kieferhöhlenboden o.Ä.) darzu- stellen und dem Behandler zusätzliche axiale und proxi- male Ansichten im Rahmen einer dynamischen Bildbe- fundung zu ermöglichen.8 Die DVT hat dabei das Poten- zial, ein wertvolles sowie zuverlässiges diagnostisches Hilfsmittel und Planungswerkzeug in der modernen Endodontologie zu werden. Wichtige Aspekte rund um die DVT-Technologie Trotz all der viel gepriesenen Vorteile der DVT gibt es je- doch auch hier einige kritische Gesichtspunkte und Li- mitationen, auf die im Folgenden näher eingegangen werden soll. Auf dem deutschen Markt kann man von derzeit ca. 1.000 installierten Geräten in Kliniken und Praxen ausgehen. Dies demonstriert einerseits den rasanten Aufwärtstrend dieser Technologie, anderer- seits zeigt diese Zahl jedoch auch, dass bis zum heuti- gen Tage – insbesondere in ländlichen Regionen – nicht jeder Behandler ohne Weiteres Zugang zur Nutzung Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen eines DVT-Gerätes hat. Ein weiterer wichtiger Aspekt sind dabei die vergleichsweise hohen Anschaffungs- kosten für den Geräteinhaber. Geht man davon aus, dass für die Endodontie hochauflösende Geräte mit ei- nem FOV bis ca. 8 x 8 x 8 cm Untersuchungsvolumen infrage kommen, so liegen die Anschaffungskosten für diese Geräte zwischen ca. 60.000 und 150.000 Euro, je nach Hersteller und gewünschter Ausstattung. Diese Tatsache stellt für viele Behandler nach wie vor eine hohe finanzielle Hürde dar. Führt man sich die derzeitigen Abrechnungsmodalitä- ten vor Augen, so werden in Anlehnung an die GOÄ die Analogpositionen Ä5370 (computergesteuerte Tomo- grafie im Kopfbereich ggf. einschließlich des kranio- zervikalen Übergangs) und Ä5377 (Zuschlag für compu- tergesteuerte Analyse einschließlich speziell nachfol- gender 3-D-Rekonstruktion) herangezogen. Hierbei las- sen sich die Kosten pro Aufnahme als Privatleistung für den Patienten zwischen 116,20 und 256,47 Euro ermit- teln. Empfehlenswert ist in diesem Zusammenhang eine individuelle fallbezogene Aufwandskalkulation durch den Behandler. Rechtliche Gesichtspunkte Ein weiterer wichtiger Punkt stellt die rechtliche Absi- cherung des Behandlers im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Befundung von Schnittbilddaten- sätzen dar. Hierzu folgender Auszug aus der Leitlinie Dentale Volumentomografie (DVT) der deutschen Arbeitsgemeinschaft Röntgenologie (ARö) der deut- schen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheil- kunde (DGZMK). Die rechtliche Grundlage für die Entscheidung bzgl. der Anfertigung einer Röntgenaufnahme bildet die recht- fertigende Indikation, welche u.a. die Feststellung erfor- dert, „[…] dass der gesundheitliche Nutzen der Anwen- dung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt“.25 Die DVT bildet zum derzeitigen Stand eine ergänzende Röntgentechnik, die möglicherweise zu- künftig auch für bestimmte Fragestellungen die her- kömmlichen zweidimensionalen Techniken ersetzen kann. Die DVT ist prinzipiell in allen Teilgebieten der Zahnmedizin einsetzbar, die einer Röntgendiagnostik zugänglich sind […]“. Anhand der Anfang April 2009 durch den DGZMK-Vor- stand verabschiedeten Leitlinie und der darin getroffe- nen Aussagen hat die DVT ihre Position als Diagnose- technik für selektive zahnmedizinische Fragestellungen bei der Hartgewebsdiagnostik gegenüber der her- kömmlichen Computertomografie zunehmend ge- fes tigt. Die nach § 28 RöV verpflichtende Erhebung und Auf- zeichnung eines Befundes25 gilt dabei für das gesamte dargestellte Untersuchungsvolumen. Als Anwender kommen Zahnärzte einschließlich Fachzahnärzte für Kieferorthopädie, für Oralchirurgie und für Parodonto- logie sowie Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur- gie unter Nachweis eines gültigen Fachkundenachwei- ses infrage. Hierbei erfordert eine kompetente Befun- dung von DVT-Aufnahmen die intensive Beschäftigung in Form einer fundierten Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der radiologischen Schnittbilddiagnostik des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereiches. Die meisten endodontischen Indikationen erfordern vor diesem Hintergrund lediglich ein vergleichsweise kleines FOV. Die Einblendung des Nutzstrahlenfens - ters reduziert dabei nicht nur die Dosis, Scanzeit und Streustrahlenartefakte, sondern erlaubt dem (zahn- ärztlichen) Behandler die Fokussierung auf ihm ver- traute anatomische Details des dentoalveolären Kom- plexes. Systemimmanente Rekonstruktionsprobleme Die Art des Aufzeichnungs- und Rekonstruktionsvor- ganges der DVT führt zu teilweise unvermeidlichen Ar- tefakten. Typisch sind hierbei Auslöschungs- und Auf- härtungsartefakte aufgrund hochdichter Strukturen (z.B. metallische Restaurationen, Implantate, Osteosyn- theseplatten) in Strahlengangsrichtung.26 Diese kön- nen die Beurteilung von unmittelbar angrenzenden Strukturen (z. B. Approximalräume, periimplantärer Be- reich) unmöglich machen, teilweise können sogar pa- thologische Strukturen vorgetäuscht werden. Bedingt durch die z.T. noch vergleichsweise langen Umlaufzei- ten des Strahler-Detektorsystems treten zudem Bewe- gungsartefakte auf,27 welche aus technischen Gründen bei höherer Ortsauflösung zunehmen. Der routinemäßige Einsatz der DVT, insbesondere bei komplexen endodontischen Fragestellungen, wird auch in Zukunft voranschreiten und es bleibt abzuwar- ten, was die Entwicklung der DVT mit Hinblick auf die zahnärztlich-endodontische Diagnostik und Behand- lung mit sich bringen wird. Wünschenswert wären hierbei sicherlich standardisierte und automatisierte Softwareapplikationen zur Detektion und Vermessung des Wurzelkanalsystems. Aufgrund der zunehmenden technischen Weiterentwicklung der Geräte und zuge- hörigen Softwarekomponenten durch die Hersteller und der steigenden Anzahl an Geräteinstallationen auf dem deutschen Markt, wird der flächendeckende DVT- Einsatz im Bundesgebiet in naher Zukunft mithilfe spezialisierter radiologischer Diagnostikzentren sowie Kliniken, medizinischen Ver- sorgungszentren und Über- weiserpraxen nahezu überall ermöglicht werden können. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. KONTAKT Dr. Jonathan Fleiner Dentales Diagnostikzentrum Weil am Rhein Bayerstraße 27 79576 Weil am Rhein E-Mail: jonathan.fleiner@ddz-weil.de Web: www.ddz-weil.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Bakterienreduktion im Wurzelkanal Moderne Endodontie – ein mikrobiell ausgerichtetes Konzept Aufgrund der Pathogenese endodontischer Beschwerdebilder und Problematiken und dem in diesem Zusammenhang nachgewiesenen bakteriellen Ursprung ist es sinnvoll, das Behandlungsprozedere entsprechend anzupassen. Werden alle heutigen Maßnahmen konsequent angewendet, können Erfolgsquoten bis zu 95 % erreicht werden. ZA Leander Zutz, Dr. Christoph Zirkel/Köln n Bereits 1965 wiesen Kakehashi et al.1 nach, dass eine bakterielle Infektion des Pulpagewebes den entschei- denden ätiologischen Faktor in der Pathogenese der api- kalen Parodontitis darstellt. Weitere Untersuchungen von Sundqvist und Moller et al. bestätigten dies.2,3 Die Hauptinfektionswege stellen kariöse Läsionen der Zahn- hartsubstanz dar. Aber auch Mikrorisse, Zahnfrakturen/- traumen, Erosionen und iatrogene Pulpenschädigungen können langfristig zur Infektion des Endodonts führen. Grundsätzlich handelt es sich hierbei um eine Mischin- fektion von grampositiven und gramnegativen Bakte- rien. Dabei kann zwischen der Quantität, der Qualität und Aggregation der Bakterien unterschieden werden. Eine primäre Infektion setzt sich aus ca. 10 bis 30 Spezies zusammen.4 Diese können sowohl als planktonische Form auftreten (frei in Flüssigkeit schwimmend), welche recht einfach zu entfernen ist, als auch in Form eines Bio- films. Der Biofilm stellt eine besondere Herausforderung dar, da sich hier verschiedene Bakterienarten in einem Konglomerat innerhalb einer extrazellulären Polysac- charidmatrix befinden. Dadurch ändert sich der Metabo- lismus und die Mikroorganismen sind bis zu 1.000-fach resistenter gegenüber Agentien (also auch gegenüber endodontischen Spüllösungen).5 Qualitativ finden sich grampositive und gramnegative Spezies, die in einem pri- mär infizierten, unbehandelten Endo dont von obligat anaeroben Organismen dominiert werden.6 In persistie- renden endodontischen Läsionen dominieren demge- genüber fakultativ anaerobe, grampositive Spezies.7 Aber auch innerhalb des Wurzelkanals liegen unter- schiedliche Infektionsbedingungen vor, die einen Ein- fluss auf die endo dontische Behandlung haben. Love et al. konnten zeigen, dass das koronale Wurzelkanaldrittel quantitativ stärker infiziert war als das mittlere Wurzelk- analdrittel. Auch war die Eindringtiefe in die Dentintu- buli in dieser Studie im koronalen Kanaldrittel deutlich tiefer (200 µm) als im apikalen Kanaldrittel (60 µm).8 Das Konzept Um den oben genannten, nachgewiesenen Umständen Rechnung zu tragen, ist es erforderlich Mittel zu wählen, die eine hohe Sicherheit bieten, diese bakteriellen Gege- benheiten zu beseitigen. Von gleich hoher Bedeutung sind jedoch auch diejenigen Maßnahmen, die eine bak- terielle Ursache für eine verbleibende Inokulation der dentalen Hohlräume während der Behandlung und eine Reinfektion nach der endodontischen Maßnahme ver- meiden. Die präoperativen Möglichkeiten Präendodontischer Aufbau Bevor ein Eingang in das Wurzelkanalsystem gesucht wird, müssen kariöse Läsionen vollständig beseitigt werden (Abb. 1). Hierbei zählen auch insuffiziente Ver- sorgungen als nicht adäquat für eine endodontische Therapie. Aus Sicht der Autoren ist gerade bei intraoraler Inspektion und röntgenologisch suffizient erscheinen- den Restaurationen nach der Trepanation besonderer Augenmerk auf möglich infizierte Dentinareale in der Tiefe zu richten. Das in der Endo dontie gültige antibak- terielle Konzept „von koronal nach apikal“ kann auch so schon in den vorbereitenden Maßnahmen umgesetzt werden. Gelegentlich ist der Destruktionsgrad des Zahnes so hoch, dass eine chirurgische Kronenverlängerung vor dentinadhäsivem Aufbau erfolgen muss. Abb. 1a und b: Als extrem wichtiger Schritt ist eine vollständige Kariesexkavation vor der Wurzelkanalbehandlung zu beachten. – Abb. 2: Der Kof- ferdam ermöglicht neben einem aseptischen Arbeiten auch eine bessere Fokussierung auf das Arbeitsfeld. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Abb. 3a–e: Anhand des Zahnes 16 sind die Schwierigkeiten bei der Suche nach den Ein- gängen zu dem Wurzelkanalsystem erkenn- bar. Ohne optische Vergrößerung wäre der mbII nicht gefunden worden. Kofferdam Die Anwendung von Kofferdam wird kontrovers disku- tiert und evidenzbasierte Beweise für einen unbeding- ten Gebrauch sind schwer zu finden. Aus Sicht der Auto- ren ist der Kofferdam jedoch ein unverzichtbares Werk- zeug innerhalb moderner Endodontie (Abb. 2). Zum einen ist die Forderung eines weitgehend keimreduzierten Ar- beitsumfelds nur so möglich. Weiterhin bietet eine Iso- lierung des Arbeitsfeldes mittels Kofferdam eine erhöhte Sicherheit vor Aspiration von Instrumenten, Spüllösun- gen und Medikamenten und sorgt für eine Übersicht- lichkeit des Arbeitsfeldes. Zudem bietet ein gut angeleg- ter Kofferdam im Sinne der Ergonomie die Möglichkeit, dass sich Behandler wie Assistenz ausschließlich der endodontischen Therapie widmen können. Dies erleich- tert der Assis tenz die Hilfestellungen ungemein. Resultat ist nicht nur eine ruhige und konzentrierte Behandlung, sondern auch ein erheblicher Zeitgewinn während der Behandlung. Die operativen Möglichkeiten Wurzelkanalaufbereitung Sowohl die Aufbereitung des Wurzel kanals mit Stahlfei- len als auch NiTi-Instrumenten reduziert auch ohne die Anwendung von Spülflüssigkeiten die bakterielle Kon- tamination des Wurzelkanals signifikant.9 Dennoch konnte gezeigt werden, dass sowohl Handin- strumente als auch rotierende NiTi-Instrumente maxi- mal 61 % der Wurzelkanaloberfläche erreichen. Aus der Kenntnis der in der Endodontie vorliegenden Biofilm-In- fektion ist es jedoch erforderlich, diesen Biofilm nach Möglichkeit flächendeckend zu durchbrechen oder/und in Kombination mit chemischen Mitteln, hier den endo - dontischen Spülmedien, anzugreifen. In Verbindung mit Natriumhypochlorid kann die Kontamination um das 100- bis 1.000-Fache reduziert werden.10 Im Voraus ist es allerdings zwingend notwendig, alle Ein- gänge zu den jeweiligen Wurzelkanalsystemen zu er- schließen. Dies ist meist ohne eine Form der optischen Vergrößerung nicht möglich. Lupenbrillen mit Lichtlei- ter (4- bis 5-fache Vergrößerung) oder auch ein Opera- tionsmikroskop erleichtern dem Behandler das Auffin- den der Kanaleingänge maßgeblich (Abb. 3) und sind die Grundlage der modernen Endodontie. Da eine vollständige Sterilität des Wurzelkanals mit heutigen Mitteln nicht zu erreichen ist, ist eine mög- lichst hohe Bakterienreduktion das Ziel endodontischer Therapie. Wie vorher schon dargelegt, ist es daher wichtig, mög- lichst alle Wände des Wurzelkanals mechanisch im Tie- fenbereich von 300 µm zu bearbeiten. Besonders bei Revisionen beobachtet man, dass vor allem das koro- nale Wurzelkanaldrittel unzureichend bearbeitet ist (Abb. 4, 5). Hier verbleibende bakterielle Kontamina- Abb. 4a: OK 2er/3er: Vor der Revision sind deutlich unterpäparierte Bereiche erkennbar, hier verbleibt infiziertes Dentin. – Abb. 4b: Nach durchgeführter Revision. – Abb. 5a:Vor der Revision sind deutlich die nicht gereinigten Bereiche erkennbar. – Abb. 5b: Nach koronaler Reinigung mittels Gates-Bohrern. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen aufgrund des Instrumentende- signs eine Bearbeitung des Wur- zelkanals im Sinne der Crown- down-Technik gewährleisten. Weiterhin ist es das Bestreben neu- erer Instrumentensysteme, den Wurzelkanal nach initialer Kathe- terisierung mittels Handinstru- menten kleiner ISO-Größen mit nur einem Instrument auf kom- pletter Arbeitslänge in adäquater ISO-Größe und hohem Taper zu er- reichen. Eine reziproke Rotation (abwechselnde Rotation im und gegen den Uhrzeigersinn) vermin- dert hier das Frakturrisiko erheb- lich und ermöglicht so die Bearbei- tung mit nur einer Feile. Einen völlig anderen Ansatz bietet ein Feilensystem, welches als ex- trem flexible Netz- oder Gitter- struktur mit kanalwandständigen Rauigkeiten einen gleichmäßigen Abtrag während kontinuierlicher Spü- lung ermöglicht, der gerade bei irregulären und wei- ten Kanallumina Vorteile bietet und somit einen hö- heren Prozentsatz an Kanalwandaufbereitung er- möglicht.11 Aber auch hier existieren Grenzen, sodass auch dieses System eher als zusätzliches Instrument anzusehen ist. Weiterhin ist auch der apikale Durchmesser der Kanal- präparation ein immer wieder diskutiertes Thema. Grundsätzlich sollte der Endpunkt der Aufbereitung so klein wie möglich gehalten werden, dennoch sollte die Aufbereitungsgröße so gestaltet sein, dass eine aus- reichende Spülung des apikalen Kanalanteils möglich wird. Da die Anatomie jedoch sehr unterschiedlich ausfällt, kann keine allgemeingültige Aussage bzgl. des apikalen Aufbereitungsdiameters gemacht wer- den. Neben der Ausgangslage (Vitalexstirpation vs. in- fizierte Nekrose) spielen auch Kanalkrümmung und Kanalform eine wichtige Rolle. Wichtig ist hier, dass die Aufbereitungsgröße und Länge nach abgeschlossener Aufbereitung erneut kontrolliert werden sollte, um Unterpräparationen auszuschließen. Am Ende sollte noch erwähnt sein, dass die Durchgän- gigkeit des Kanalsystems (Patency) jederzeit sicherge- stellt werden sollte. Dies erfolgt mittels Handfeilen ge- ringer ISO-Größe (ISO 8 oder 10), die zwischen den Auf- bereitungsschritten im Sinne eine Rekapitulation bis zum Foramen physiologicum geführt werden. Dies führt ebenfalls zu einer suffizienten Reinigung der api- kalen Region.12 Spülflüssigkeiten Wie bereits ausgeführt, ist die chemische Reinigung das wichtigste Mittel, um eine adäquate Desinfektion durchzuführen.13 Aber auch die Auflösung organischer sowie anorganischer Bestandteile innerhalb des Wur- zelkanals, die Inaktivierung bakterieller Lipopolysac- charide und dem Abtransport von Debris sowie die Abb. 6a–d: Abgewinkelte Spülkanüle zur Längenkontrolle. tion kann zu einer erneuten Reinfektion des gesamten Kanalsystems und somit zum Misserfolg führen. Ge- rade bei weitlumigen Kanälen wie z. B. zentralen Inzisi- ven ist dies (wie auch manchmal starken Krümmun- gen des apikalen Kanalanteils) ein vermutlich häufiger Grund für nachfolgende Resektionen. Um eine ausreichende mechanische Reinigung des Kanalsystems zu erreichen, sollte ein koronales Prefla- ring und ein geradliniger Zugang zum Kanalsystem an gestrebt werden. Hierbei können Gates-Glidden- Bohrer wertvolle Dienste leisten. Weiterhin führt ein solches Vorgehen sowohl zu einem adäquaten Sub- stanzabtrag im koronalen Kanaldrittel und somit zu einer deutlichen Bakterienreduktion als auch zu ei- nem geradlinigen Zugang zu weiter apikal gelegenen Kanalabschnitten und dadurch wiederum zur Span- nungsreduktion der Instrumente in diesem Kanalan- teil. Erst nach diesen Schritten sollte auch die Längenbe- stimmung des Kanals erfolgen, die i.d.R. elektrome- trisch erfolgt und zusätzlich röntgenologisch verifi- ziert werden kann. Innerhalb eines solchen Vorgehens ändert sich nach oben beschriebenem Vorgehen die bestimmte Länge nicht mehr maßgeblich. Somit er- folgt eine suffiziente Bakterienreduktion vor Erreichen der Arbeitslänge und eine Minimierung der Gefahr der Keimverschleppung von koronal nach apikal. Zudem kann durch dieses Vorgehen eine frühzeitig suffiziente Spülung auch tiefliegender Kanalabschnitte erfolgen. Für ein solches Vorgehen stehen diverse Aufberei- tungssysteme zur Verfügung, welche alle unterschied- liche Vor- und Nachteile aufweisen. Ein perfektes Sys- tem für alle Situationen ist hierbei jedoch nur schwer vorstellbar. Während einige Systeme die verschiedenen Instru- mente in unterschiedlicher Kanaltiefe einsetzen (klas- sische Crown-down-Technik), existieren mittlerweile Systeme, welche grundsätzlich auf voller Arbeitslänge eingesetzt werden (Single-length-Technik), die jedoch Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Entfernung des Smearlayers zählen zu den Aufgaben der Spüllösungen. Hierfür eignen sich Natriumhypochlorid (NaOCl), Ethy- lendiamintetraessigsäure (EDTA), Alkohol und Chlorhe- xidin (CHX). Diese werden mittels Spülkanülen verschiedener Geo- metrie in die Kanäle eingebracht. Speziell für die Endo - dontie hergestellte Spülkanülen haben abgerundete Kanülenenden, die ein Verklemmen der Kanülen inner- halb des Wurzelkanals vermeiden. In Kombination mit seitlichen Austrittsfenstern anstatt kopfseitige am Ka- nülenende befindlichen Öffnungen minimieren sie so das Risiko einer Überpressung der Spüllösung über den Apex hinaus, was gerade bei weitlumigen Apices ein ho- hes Komplikationsrisiko darstellen kann (Emphysembil- dung). Passive Spülung mit geringem Pressdruck und die Markierung der Spültiefe (Arbeitslänge minus 1mm) minimiert das Risiko weiterhin (Abb. 6). Gerade in gekrümmten Kanälen sollten biegsame NiTi- Kanülen verwendet werden, um das jeweilige Spülme- dium auch in tiefliegende Kanalabschnitte befördern zu können. Natriumhypochlorid (NaOCl) Natriumhypochlorid (NaOCl) ist eines der ältesten und bewährtesten Mittel in der Endodontie mit einer her- vorragenden Wirkung auf die Mehrzahl endodontisch relevanter Mikroorganismen.14 Es besitzt zudem exzel- lente Fähigkeiten, nekrotisches Gewebsmaterial aufzu- lösen und ist in dieser Eigenschaft bereits in geringer Konzentration vielen anderen Spüllösungen überle- gen.15 Unterschiedlich diskutiert wird die anzuwendende Kon- zentration, die mit Werten von 0,5–5,25 % angegeben wird. Viel wichtiger scheint hier der Volumenumsatz während der Behandlung sowie die Einwirkzeit des NaOCl zu sein, die eine schnelle Chlorzehrung und somit eine gute Wirkung erzielt. Als Anhaltspunkt sollte jeder Kanal mit mindestens 10 ml NaOCl16 über einen Zeit - raum von 30 Minuten gespült werden. Da durch die Re- aktion von NaOCl mit Debris dessen Wirkung herabge- setzt wird, sollte die Spülung kontinuierlich erfolgen. Die Aktivität wird über eine Erwärmung der Spüllösung auf 40–60°C weiterhin signifikant erhöht und kann so optimiert werden.17 Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) EDTA stellt einen Chelator dar, der aufgrund der Bindung von Kalziumionen aus dem Dentin den Smearlayer ent- fernt und zu einer Erweichung des Dentins führt. Als 15– 17 %ige Lösung erweist es sich als optimal für die Entfer- nung des Smearlayers, wobei die Einwirkzeit nicht län- ger als eine Minute betragen sollte, da es sonst zur Ge- fahr von Erosionen im Wurzeldentin kommen kann.18 Da EDTA die Wirkung von NaOCl inhibiert, sollte während der Aufbereitung möglichst kein EDTA-Gel an den In- strumenten verwendet werden. Im Rahmen der Spü- lung ist die abwechselnde Benutzung unproblematisch, da das eine Spülmedium das andere zügig ersetzt. Durch die Freilegung der Dentintubuli und von schma- len Isthmen und Seiten kanälen durch EDTA wird eine tiefere Penetration von NaOCl ermöglicht. Chlorhexidin (CHX) Die Wirkung von CHX beruht auf seiner hohen Substanti- vität, also der Eigenschaft, über einen längeren Zeit raum am Wirkort verfügbar zu sein. Sein gewebs auflösendes Potenzial ist jedoch sehr gering und kann somit nicht all- gemein als alleiniges Spülmittel empfohlen werden. Die Wirkung auf den besonderen Problemkeim Enter- ococcus faecalis, welcher sich häufig in persistierenden apikalen Parodontitiden findet, ist jedoch nachgewiesen. So konnte sowohl in 0,2 %iger, 1 %iger und 2 %iger Kon- zentration eine vollständige Elimination von Enterococ- cus faecalis innerhalb einer Minute erreicht werden.19 Daher kann CHX als Zwischenspülung oder besser als Ab- schluss-Spülung verwendet werden. Besonders wichtig ist hier, dass in Verbindung mit NaOCl ein braun-rötlicher Niederschlag entsteht (Abb. 7), welcher chemisch das po- tenziell kanzerogene p-Chloranilin darstellt.20 Zur Ver- meidung einer solchen Reaktion sollte bei Anwendung von NaOCl und Chlorhexidin immer eine gründliche Zwischenspülung mit Alkohol erfolgen. Am sinnvollsten ist jedoch, CHX als Schluss-Spülung zu verwenden. Alkohol Wie bereits ausgeführt, kann hochkonzentrierter Alko- hol als Zwischenspülung dienen. Als Abschluss-Spülung könnte dieser die Trocknung des Wurzelkanals erleich- tern.21 Abb. 7:Links: NaOCl, rechts: Präzipitat aus der Mischung 2 % CHX/3 % NaOCl. –Abb. 8:Schwingendes US-Instrument in Flüssigkeit. – Abb. 9:Dünn- flüssiges Ca(OH)2, welches gut mittels Kanüle in den Kanal applizierbar ist (Ultracal XS; Ultradent). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Abb. 10a: Klinische Situation nach Wurzelfüllung. Zu beachten ist, dass keine Sealer-Rückstände in der Pulpakammer verblieben sind. – Abb. 10b: Zustand nach warmer Wurzelkanalfüllung.– Abb. 11a: Situation vor der Revision. – Abb. 11b: Zustand nach Revision, die Pfeile markieren den Punkt, bis wohin der Kompositaufbau in die Kanäle reicht. Ultraschallaktivation Der passiven Aktivierung von Spülungen mittels Ultra- schall (PUI – Passive Ultrasonic Irrigation) kommt eine wichtige Rolle in der chemisch-mechanischen Reini- gung des Wurzelkanals zu, da eine signifikante Reduzie- rung der Keimzahl ermöglicht wird,22 und die Reinigung der Kanalwände im Vergleich mit rein passiver Spülung überlegen ist.23 Hierbei wird die Spüllösung passiv in den Wurzelkanal eingebracht, anschließend mit vorzugsweise Piezo-Ultra- schallgeräten und speziellen K-Feilen-Ansätzen der ISO- Größen 15–20 so aktiviert, dass die K-Feile möglichst ohne Wandkontakt frei innerhalb der Spüllösung schwingen kann (Abb. 8). Häufig ist es erforderlich, die Feilen entspre- chend der Kanalkrümmungen vorzubiegen. Die gute Reinigungswirkung beruht dabei vorwiegend auf akustischen Strömungsphänomenen, die Rolle des Kavitationseffektes ist nicht vollständig geklärt. Eine Aktivationszeit von 20 Sekunden scheint hier einen guten Effekt zu bieten, anschließend wird die Spüllö- sung erneuert und wiederum aktiviert. Mit drei solchen Aktivationszyklen ist das Prozedere i. d. R. ausreichend und damit abgeschlossen. Medikamentöse Einlage Wird die Behandlung in mehreren Sitzungen geplant, kommt frisch angemischtes Kalziumhydroxid Ca(OH)2 zur Anwendung bzw. sehr dünnflüssiges fertig ange- mischtes Ca(OH)2 (Abb. 9), da die wässrige Suspension wichtig für die Wirkung ist (freie Hydroxylionen). Dies sollte möglichst wandständig appliziert werden und kann mittels spezieller Kanülen oder mit gegen den Uhr- zeigersinn rotierenden NiTi-Feilen eingebracht werden. Ca(OH)2 wirkt mit einem stark basischen pH-Wert anti- mikrobiell, hemmt möglicherweise die Proliferation überlebender Bakterien und verhindert effektiv eine Reinfektion. Byström et al. fanden nach Applikation von Kalziumhydroxid-Einlage in 97 % bakterienfreie Kanäle, wohingegen phenolhaltige Zwischeneinlagen lediglich 66 % bakterienfreie Kanäle aufwiesen.24 Temporärer Verschluss Ein bakteriendichter Verschluss für die Zeit einer medi- kamentösen Einlage ist vonnöten, um eine Reinfektion des Kanalsystems zu vermeiden. Koagel et al. konnten in einer Studie mit vier populären, temporären Verschluss- materialien nachweisen, dass keines der getesteten Ma- terialien bakteriendicht war.25 Aber nur ein absolut bak- teriendichter koronaler Verschluss kann den erzielten Erfolg der Bakterienreduktion und die Wirksamkeit der medikamentösen Einlage zwischen den Behandlungs- sitzungen sicherstellen. Deshalb sollte in einem anti- bakteriellen Aufbereitungskonzept jeder Zahn zwi- schen einzelnen Behandlungssitzungen durch einen dichten dentinadhäsiven Verschluss mit Composite ge- gen eine bakterielle Rekontamination aus der Mund- höhle gesichert werden. Auch wird durch dieses Vorge- hen die Frakturgefahr reduziert. Wurzelfüllung Ist die bestmögliche Reinigung und Ausformung der Ka- näle erfolgt, müssen diese möglichst vollständig gefüllt und verschlossen werden, um eine erneute Perkolation sowie eine erneute Subs tratzufuhr zu eventuell verblie- benen Bakterien zu verhindern. Die verschiedenen Techniken sind anderweitig umfas- send beschrieben und da eine Überlegenheit einer ein- zelnen Technik im Sinne eines antimikrobiellen Vorge- hens bislang nicht vollständig geklärt ist, verzichten wir an dieser Stelle auf weitere Ausführungen. Die Autoren präferieren jedoch eine warme Fülltech- nik, um möglichst viele Hohlräume zu obturieren und die auftretenden Kräfte während der Wurzelkanalfüllung mög- lichst gering zu halten (Gefahr der verti- kalen Fraktur; Abb. 10a und b). Abb.12a: Stift bei Körpertemperatur. – Abb. 12b: Stift nach Temperaturreduktion durch den Luftbläser. Postendodontische Versorgung Mit der Wurzelfüllung ist die endo - dontische Versorgung nicht abgeschlos- sen. Erst die postendodontische Versor- gung (direkt nach der Wurzelfüllung Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen innerhalb eines Termins) stellt sicher, dass eine Reinfek- tion des Wurzel kanalsystems vermieden wird. Economides et al. zeigten, dass Bakterien bzw. deren Endotoxine in der Lage sind, eine bestehende Wurzelfül- lung in 7–24 Tagen vollständig zu penetrieren.26 Auch Trope et al. wiesen nach, dass die Erfolgsquote bei Zähnen mit guter Wurzelkanalbehandlung aber un- dichtem koronalen Verschluss von über 90 % (mit dich- tem koronalen Verschluss) auf 44 % sank.27 Demzufolge kommt für einen langfristigen Erfolg einem dichten, dentinadhäsiven Verschluss ein ähnlich hoher Stellen- wert zu wie einer qualitativ hochwertigen endodonti- schen Behandlung (Abb. 11 a und b). Nach vorliegendem Substanzverlust und der betrof - fenen Zahnregion orientiert sich auch die folgende Versorgung. Im Molarenbereich sollten bei größeren Defekten (mod und/oder fehlende(r) Höcker) höcker- fassende Restaurationen bevorzugt werden. Kleinere Defekte, vor allem auch im Prämolaren- und Front- zahnbereich, können unter Anwendung dentinadhäsi- ver Schichttechniken res tauriert werden. Anzustreben ist in jedem Fall zunächst ein sogenannter „gepinnter- Aufbau“. Dieser zeichnet sich durch Kompositzapfen aus, die mehrere Millimeter in den Wurzelkanal rei- chen, um die Retention des Aufbaues zu erhöhen. Außerdem muss das Dentin zwingend vor dem Kom- positaufbau „angefrischt“ werden, da es durch das Na- OCl zu Veränderungen im Kollagengerüst des Dentins kommt. Hierdurch würde es zu einem verminderten Verbund zwischen Dentinadhäsiv und Dentin kom- men (ungenügende Hybridschicht). Stiftversorgungen sollten in der gleichen Sitzung wie die Wurzelfüllung gefertigt werden, um eine Rekonta- mination des Kanalsystems während provisorischer Phase oder durch Wiedereröffnung des Zahnes zu ver- meiden (Abb. 12). Hierzu eignen sich vor allem Quarzfa- serstifte, da diese ein E-Modul in einem ähnlichen Be- reich wie Dentin aufweisen. Dies reduziert vermutlich langfristig die Gefahr der Vertikalfraktur. Da die Revi- sion dieser Stiftsysteme meist nur durch ein aktives Ausbohren möglich ist, erleichtern neue farbwech- selnde Stifte (DT ILLUSION XRO SL; VDW) das sichere Lo- kalisieren im Kanal während der Revision. Fazit Ein modernes antimikrobielles Konzept der Wurzelka - nalbehandlung stellt eine hervorragende Möglichkeit dar, Zähne mit gut vorhersagbaren Ergebnissen zu er- halten. Die Kenntnis der bakteriellen Ätiologie und dar- aus resultierend die strikte Einhaltung eines antibakte- riellen Behandlungskonzepts sind aber die grundle- gende Voraussetzung für die Erzielung der in der Literatur beschriebenen hohen Erfolgs- quoten. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. KONTAKT ZA Leander Zutz Dr. Christoph Zirkel Dres. Hartmann, Zirkel und Kollegen Gyrhofstraße 24, 50931 Köln/Lindenthal Tel.: 02 21/41 73 78 , Fax: 02 21/9 41 54 70 E-Mail: info@gesunderzahn.de Web: www.gesunderzahn.de ANZEIGE Praxis-Online Shop erstrahlt in neuem Glanz Jetzt! zum Praxis-Online Shop www.oemus-shop.de Mehr Informationen: OEMUS MEDIA AG I Andreas Grasse Holbeinstraße 29 I 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-200 I Fax: 0341 48474-290 grasse@oemus-media.de
Grundlagen Lasereinsatz in der Endodontie Voraussetzungen für den Therapieerfolg Die klassischen Verfahren der Wurzelkanalaufbereitung haben ihre Grenzen. So ist es zum Beispiel bei gekrümmten Kanälen nicht immer möglich, infiziertes Weichgewebe oder Kanalwanddentin vollständig zu entfernen oder maximal zu reduzieren. Studien belegen, dass der Einsatz von Dentallaser hier Abhilfe schafft. Der folgende Artikel beschreibt Wirkungs- und Vorgehensweise. Prof. Norbert Gutknecht/Aachen n Das Dentin der Zahnwurzel besteht zu 70 % aus an- organischen (Apatitkristalle), zu 20 % aus organischen Bestandteilen und zu 10 % aus Wasser (Angaben in Ge- wichtsprozent). Die Brinellhärte beträgt 650 HB. Ein Charakteristikum des Dentins sind die Dentinkanäl- chen (Junqueira, 1991). Sie verlaufen im apikalen Anteil der Wurzel eher geradlinig, während sie im koronalen Anteil radiär verlaufen. Inhalt der Dentinkanälchen sind Odontoblastenfortsätze (Tomes’sche Fasern). Der Durchmesser beträgt etwa 2 µm. Weiterhin enthalten die Dentin kanäle Gewebsflüssigkeit, organische Strukturen und vereinzelt Endäste sensibler Nerven. Die Kanälchen sind permeabel, was für die Bakterien- besiedlung von Bedeutung ist. Ein Problem stellen zusätzliche Foramina und laterale Kanäle dar. Sie sind nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Aufgrund der fast unmöglichen Aufbereitung solcher Strukturen (selbst das Exstirpieren ist meist nicht möglich) kann es zu Komplikationen kommen, da infiziertes Weichgewebe im Kanal zurückbleibt und so eine Exazerbation des Entzündungsprozesses möglich wird. Bakterienbesiedelung des Wurzelkanals Die Bakterienflora des infizierten Wurzelkanals ist von unterschiedlichen Bakterienarten geprägt. So fand Baumgartner in einer Studie über frisch extrahierte, in- fizierte Zähne 20 Bakterienarten in den apikalen 5 mm des Wurzelkanals (Baumgartner, 1991) (Tab. 1). Die Besiedlung ist in den meisten Fällen Ergebnis einer kariösen Läsion. Als Folge der durch die Bakterien und deren Stoffwechselprodukte hervorgerufenen Ent- zündungsreaktion, an deren Anfang eine Hyperämie steht, kommt es schließlich zur Nekrose der Pulpa. Da somit alle Abwehrmechanismen der vitalen Pulpa fehlen, können sich die verschiedenen Bakterien im Kanal ungehemmt etablieren und vermehren. Durch Übertreten der Bakterien ins peri apikale Gewebe kommt es anschließend zu einer Abwehrreaktion am Periapex, in deren Folge schließlich ein Abszess, ein Granulom oder eine radikuläre Zyste entsteht. Verur- sacht wird die Entzündungsreaktion durch verschie- dene Bestandteile und Stoffwechselprodukte der Bakterien. So kommt es zu einer fortschreitenden Destruktion periapikalen Gewebes ein schließlich des Knochenabbaus. Apikale Parodontitiden können durch die im Wurzelkanal und in den Dentinkanälchen enthaltenen Bakterien hervorgerufen und unterhal- ten werden. Das entscheidende Ziel einer endodonti- schen Behandlung ist daher die effiziente, größtmög- liche Reduktion der pathogenen Keime im Wurzel - kanal (Darwisch, 1994; Briseno, 1992). Behandlungsformen Je nach Vorgeschichte werden zwei wesentliche Vorge- hensweisen unterschieden: a) Vitalexstirpation Sie findet Anwendung, wenn sich die Pulpa durch trau- matisch oder bakteriologisch bedingte Reizung ent - Spezies gefunden in x Kanälen von 10 Actinomyces species (fakultativ) Actinomyces sp. Actinomyces israelii Actinomyces viscosus (fakultativ) Actinomyces naeslundii (fakultativ) Bacteroides intermedius B. denticola B. buccae Bifidobacterium sp. Eubacterium sp. Fusobacterium nucleatum Lactobacillus sp. (fakultativ) Lactobacillus sp. Peptostreptococcus anaerobius Peptostreptococcus micros Propionibacterium sp. Enterococcus faecalis (fakultativ) Streptococcus intermedius Streptococcus mutans (fakultativ) Veilonella parvula 2 1 1 1 2 5 1 5 1 1 3 4 3 5 1 1 4 1 3 5 Tab. 1: Bakterienarten im infizierten Wurzelkanal (nach Baumgartner, 1991). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen schaffen, was eine dicht ab schließende Füllung erlaubt (Geurtsen, 1990). Der mechanischen Aufbereitung sind Grenzen gesetzt, wenn es sich um stark gekrümmte Ka- näle handelt. Hier ergeben sich folgende Probleme: – sanduhrförmige Erweiterung des Kanallumens – Schaffung einer apikalen Leiste oder Perforation – laterale Abweichung vom Kanalverlauf – Instrumentenbruch – Verlust der Arbeitslänge. Folge der unregelmäßigen Aufberei tung ist das Zurück - bleiben infizierten Gewe bes im Kanal. Damit ist die Wur- zelbehand lung unbrauchbar. Außerdem stellen die Dentinkanälchen ein Problem dar, da aufgrund der be- grenzten Eindringtiefe der chemischen Substanzen nur bis etwa 100 µm Tiefe eine Bakterienreduktion im Den- tin erreicht wird (Vahdaty, 1993). Chemische Agentien zur Wurzelkanalsterilisation Jede Methode der Wurzelkanalaufbereitung, ob mecha- nisch, mit Ultraschall oder mit dem Saugspülgerät, be- nötigt zur möglichst effizienten Reduzierung der patho- genen Keime die Unterstützung durch bakterizide Lö- sungen, denn sowohl die sogenannte Schmierschicht (Smearlayer) als auch restliches Pulpagewebe und pa- thogene Keime, die sich in schwer zugäng lichen Teilen des Kanals ansammeln, sind durch mechanische Me- thoden nicht zu entfernen (Smith, 1986). Die Anforderungen an Wurzelkanalspülungen sind klar definiert: – Auflösen des restlichen Pulpagewebes – keine Toxizität für das apikale Mischgewebe – Entfernung loser Dentinauflagerungen – Desinfektion der Kanäle (auch der Seitenkanälchen) – Auflösung der Schmierschicht. Keines der bekannten chemischen Agentien ist bis jetzt in der Lage, alle diese Forderungen zu erfüllen. Es muss immer zwischen positiven und negativen Effekten ab- gewogen werden (Chong, 1993, Spangberg, 1973). Das heißt, der bakterizide Effekt muss größer sein als der zy- totoxische. Am gebräuchlichsten sind NaOCl und H2O2. Die bakterizide Wirkung ist in vielen Studien nachge- wiesen worden (Byström, 1985; Orstavik, 1990; Shih, 1970; Smith, 1986; Spangberg, 1973). Empfohlen wird die Wechselspülung mit H2O2. Die Reaktion führt zur Bil- dung von naszierendem Sauerstoff (Selzer, 1988). Dieser beschleunigt die Reinigung des Kanals durch die starke Blasenbildung. Die größten Schwierigkeiten liegen im apikalen Drittel des Wurzelkanals. Werden bestimmte Abschnitte nicht oder nur unzureichend bearbeitet, verbleibt infiziertes Gewebe. Bei zu geringer Aufbereitungsgröße versagt die Spülung, da die Flüssigkeit in sehr enge Kanäle nur durch Kapillarwirkung gelangen kann. Eine wirkungs- volle Spülung ist also nicht möglich. Zu einer schwieri- gen oder unmöglichen Aufbereitung von kaum zugäng- lichen Kanalabschnitten kommt also erschwerend eine kaum wirksame Spülung hinzu. Abb. 1: Lichtmikroskopisches Präparat eines apikalen Wurzelka nals. Deutlich sichtbar die lateralen Dentintubuli sowie laterale Ausbuch- tungen. – Abb. 2: In-vitro-Demonstration eines gepulsten Nd:YAG-La- sers im Wurzelkanal. zündet hat. Dabei wird sowohl die Kronen- als auch die Wurzelpulpa unter sterilen Kautelen insgesamt ent- fernt. Eine bakterielle Besiedlung der Wurzelkanäle hat zu diesem Zeitpunkt noch nicht stattgefunden. Beson- dere keimreduzierende Maßnahmen müssen nicht er- griffen werden. Diese Form des endodontischen Eingrif- fes hat eine Erfolgsquote von > 80 % (Kerekes und Tron- stad, 1979). b) Gangränbehandlung Sie ist dann notwendig, wenn mikrobiologisch bedingt eine teilweise bzw. vollständige Zerstörung der Kronen- bzw. Wurzelpulpa stattgefunden hat. Die verantwort- lichen Mikroorganismen bewirken ähnlich der Karieser- krankung eine Erweichung des Wurzelkanalwandden- tins dadurch, dass sie in die lateralen Dentintubuli ein- wandern. Vor allem im apikalen Drittel ist, bedingt durch die unterschiedlich große Ramifikation, ein Auswan- dern der Mikroorganismen in den Parodontalspalt mög- lich. Dies kann zu einer apikalen Ostitis oder im fortge- schrittenen Stadium zu einem apikalen Granulom füh- ren. Ziel der Gangränbehandlung ist es, das infizierte Pulpengewebe zu entfernen sowie die bakteriell verän- derten Wur zel ka nal wand anteile durch die mechani- sche Aufbereitung (Lumenvergrößerung) abzutragen. Da jedoch die Anzahl der verbleibenden Mikroorganis- men in den Dentintubuli und in der periapikalen Region unterschiedlich hoch ausfallen kann, ist die Be hand - lungs aussicht infaust, vor allem dann, wenn die Aufbe- reitung des Wurzelkanales aus anatomischen Gründen begrenzt ist. Klassische Verfahren der Wurzelkanalaufbereitung Das Ziel der Wurzelkanalaufbereitung ist die Entfer- nung bzw. größtmögliche Reduzierung des infizierten Weichgewebes und Kanalwanddentins. Außerdem wird der Kanal erweitert, um ein gleichmäßigeres Lumen zu Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Die chemischen Agentien sind im oben genannten Sinn nur Kompromisslösungen. Jeder bakterizide Ef- fekt ist zugleich mit einem zytotoxischen verbunden (Chong, 1993). Die Dentinerweichung erschwert eine dichte Kanalabfüllung (Lewinstein, 1994). Diese nach wie vor ungelösten Komplikationen der Wurzelkanal- behandlung lassen die Suche nach idealen Methoden fortschreiten. Seit der Einführung des Lasers in der Zahnheilkunde wurden bereits einige vielverspre- chende Studien vorgestellt, in denen eine nachgewie- sene Entfernung der Schmierschicht und Versiegelung der Dentintubuli erreicht wurden (Gutknecht et al., 1991). In der Literatur wird weiterhin über einen sterili- sierenden oder bakteriziden Effekt des Lasers im Rah- men der Endodontie berichtet (Hardee, 1994; Rooney, 1994; Gutknecht, 1996; Gutknecht, 1997; Gutknecht, 1998; Gutknecht, 1999). Abb. 3:Ausschnitt aus dem Finite Elementemodell. Demonstration des Temperaturverlaufes im apikalen Drittel. Präklinische und klinische Untersuchungen zur laserunterstützten endodontischen Behandlung 1. Temperatur Um sicher zu sein, dass bei der Behandlung eines Patienten mit dem freilaufend gepulsten Nd:YAG- Laser und Diodenlaser keine thermischen Schäden ver- ursacht werden, wurden von Behrens und Gutknecht, 1993, Dentinscheibendicken und Leis tungs ein stel - lungen gewählt, die selbst extremsten Situationen Rechnung tragen. Bei den Messungen auf der Wurzel- oberfläche wurde bei der für die endodontische Be- handlung notwendigen Einstellung (15 Hz/1,5 W) eine Temperatur von 38 °C nach einer Behandlungszeit von 45 Sekunden gemessen. Dieser Wert liegt somit im physiologischen Bereich. Zusätzlich ist zu bedenken, dass sehr gut durchblutetes Gewebe die Wurzeloberflä- che umgibt, was zu einem guten Abtransport der er- zeugten Wärme führt. Anic et al. (1993) untersuchten die Temperatureffekte bei der Behandlung von Wurzelkanälen mit dem CO2-Laser mithilfe einer Infrarotkamera. Dabei konnten sie bei ei- ner Einstellung von 10 Pulsen bei 0,5 Watt und einer Puls- rate von 0,5 s einen Temperaturanstieg von 19,1°C auf der Wurzel oberfläche messen. Da die Eindringtiefe des Dio- denlasers kleiner ist als die des Nd:YAG-Lasers, ist die Ge- fahr von thermischen Schädigungen im umgebenden Gewebe entsprechend geringer (Moritz et al., 1997). Die im Finite Elemente Modell von Gutknecht et al., 1995 und Justen et al., 1995 sichtbar werdenden hohen Tempera- turen im apikalen Bereich der Zahnwurzel stellen sicher, dass Mikroorganismen in den diversen Ramifikationen abgetötet werden. Durch die rasche Temperaturab- nahme an der Wurzelkanalwand nach Weiterführung des Lichtleiters in koronaler Richtung wird gewährleis- tet, dass das umgebende Gewebe durch die Behandlung nur unwesentlich belastet wird und somit keine Schädi- gung zu erwarten ist. 2. Wurzelkanalwandveränderungen Wird der Nd:YAG-Laser mit einer Einstellung von 15 Hz/1,5 W eingesetzt, werden sowohl die Schmier- schicht vollständig entfernt als auch die Dentinkanäl- chen durch die anorganische Schmelze größtenteils ver- schlossen (Gutknecht et al., 1991). Ganz anders sehen die mit dem CO2-Laser behandelten Wurzelkanäle aus. Sie weisen, nach Beimpfen der Kanäle mit einer Bakterien- suspension, in der REM-Untersuchung einen deutlichen Bakterienrasen auf. Zu erklären ist dies durch die Tatsa- che, dass der CO2-Laser sehr gut an Wasser ankoppelt und dadurch die Bakterien quasi auf die Wurzelka - nalwände aufgedampft werden. Aufgrund dieses Er- gebnisses ist der klinische Einsatz des CO2-Lasers trotz guter Reduktion vermehrungsfähiger Keime derzeit nicht uneingeschränkt zu befürworten (Wilkert-Walter et al., 1997). Eigene Untersuchungen mit dem Diodenlaser zeigten, dass es zu einer flächi gen Veränderung der Schmier- schicht kommt (med. Dissert. Jafari, 1999). Die raster - elektronenmikroskopische Auswertung der mit dem Ho:YAG-Laser bearbeiteten Wurzelkanalwände zeigte je nach Leis tungseinstellung 1 bis 2 Watt und 5 bzw. 10 Hz das gesamte Spektrum von Wurzelkanalwandverände- rungen – von leichten Oberflächenveränderungen bis hin zu einer durchgehend geschmolzenen rekris - tallisierten Schicht mit Rissbildung. 3. Bakterizide Wirkung Die bakterizide Wirkung der klassisch eingesetzten Wechselspülung bei der Wurzelkanalaufbereitung mit H2O2/NaOCl ist nachgewiesen (Byström et al., 1985; Or- stavik et al., 1990; Shih et al., 1970; Smith et al., 1986; Spangberg et al., 1973). Dabei variieren jedoch die Anga- ben über die keimreduzierende Wirkung von Studie zu Studie. Byström et al., 1983 konnten nur eine Bakterien- reduktion von 80 % nach fünf Behandlungssitzungen feststellen. Diese Effekte sind jedoch nicht bei ge- krümmten und nur bis ISO 30 aufbereitbaren Wurzel - kanälen zu erzielen. Die von Gutknecht et al., 1996 erreichten Ergebnisse von durchschnittlich 99,92 % für die Bakterienreduktion mittels Nd:YAG-Lasers im Wurzelkanal wurden unter Standardeinstellung (15 Hz bei 100 mJ = 1,5 W, viermal 5–8 Sek.) (Gutknecht et al., 1991) des Lasers für die prak- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen tische Arbeit am Patienten erreicht. Rooney et al. und Hardee et al. haben 1994 in unterschiedlichen Versuchs- anordnungen und Bakterienkombinationen auch Keim- reduktionen von 99 % bei Einsatz eines Nd:YAG-Lasers beschrieben. In der von Gutknecht et al., 1997 durchgeführten verglei- chenden Studie mit dem Ho:YAG-Laser konnten auch, je nach Einstellung, Bakterienabtötungsraten zwischen 98,6 und 99,9 % erzielt werden. Bei der 1998 durchge- führten Studie mit dem CO2-Laser wurde eine durch- schnittliche Keimreduktion von 99,51 % bei 4 Watt er- mittelt. Gegenstand weiterführender Studien war es, die Tiefen- wirkung des Lasers im Wurzelkanalwanddentin zu untersuchen. Klinke et al. konnten 1997 einen bakterizi- den Effekt des Nd:YAG-Lasers noch in einer Tiefe von 1.000 µm nachweisen. Vergleichbare Werte wurden von Gutknecht 1998 mit dem Diodenlaser (810 µm) be- schrieben. Eine Spüllösung wie NaOCl erreicht hinge- gen nur eine wirksame Bakte rienreduktion bis 100 µm (Orstavik et al., 1990). endodontische Therapiekonzept 4. Klinische Untersuchung Die Summe aller präklinischen Untersuchungen bildete die Grundlage zur Entwicklung eines The - rapieplanes, bei dem die Laserbehandlung in das klas- sische integriert wird, um die Effektivität der klassisch-endodonti- schen Therapie aufgrund der laserspezifisch bakteri- ziden Wirkung entscheidend zu verbessern. Ziel der klinischen Untersuchung war es, den Behandlungs- plan therapeutisch umzusetzen und die daraus ge- wonnenen Ergebnisse über einen definierten Zeit - raum zu verifizieren, um eine Aussage über die Er- folgsaus sichten der laserunterstützten endodonti- schen Behandlung machen zu können. In der von Gutknecht et al., 1996 publizierten klinischen Studie mit dem Nd:YAG-Laser ist signifikant, dass ohne Laser nur 21 % der Problempatienten erfolgreich thera- piert werden konnten, mit dem Laser aber 82 % der Pa- tienten, die ohne Laser erfolglos vorbehandelt worden waren (gesamtes konventionelles Therapiespektrum wie medikamentöse Einlagen, Kortikoide, CHKM, di- verse Spülungen und Aufbereitungen etc.), erfolgreich therapiert werden konnten. Die für den Therapie erfolg entscheidende Keimreduktion muss aufgrund der von uns behandelten und nachuntersuchten Patienten ein- deutig dem Laser zugeschrieben werden. Bezogen auf das streng selektierte Patientengut und die kompli- zierte Ausgangssituation muss diese Statistik als be- deutsames Resultat gewertet werden. Ein Bruch der op- tischen Faser war äußerst selten (< 0,5 %) und führte in keinem Fall zu einem Misserfolg. Die Wahrscheinlichkeit der Fraktur eines Aufbereitungsinstruments ist deutlich höher (3 bis 4 %). Als besonders positiver Aspekt muss die Möglichkeit an- gesehen werden, selbst stark gekrümmte und nur bis ISO 30 aufbereitbare Wurzelkanäle mittels Laser zu the- rapieren. Darüber hinaus hat die abgegebene Laser- energie noch positive keimreduzierende Wirkungen in den an das Kanallumen angrenzenden Dentinschichten und der periapikalen Region. Im Gegensatz dazu haben die zur klassischen Desinfektion verwendeten Spüllö- sungen in derart kleinen Lumina aufgrund physikali- scher Limitationen keine oder nur geringe Wirkungen. Dies trifft vor allem auf die endodontische Problem - region des apikalen Drittels zu. Der zeitliche Mehraufwand einer Laserbehandlung ist in praxi gering, die Akzeptanz der Patienten aufgrund der möglichen Erhaltbarkeit des Zahnes sehr hoch. Da 40 % des Untersuchungskollektivs aus den Jahren 1991/ 1992 stammen, können bereits positive Aussagen über den entscheidenden mittelfristigen Zeitraum gemacht werden. 5. Anwendungen Nach Anamnese, klinischer und röntgenologischer Untersuchung bildet die daraus gewonnene Diagnose die Grundlage unseres klinischen Vorgehens. Ist es noch nicht zu einer bakteriellen Infektion der Kronen- bzw. Wurzelpulpa und den damit verbundenen Folgen gekommen, kann das entzündlich geschädigte Ge- webe mittels Vi tal exstirpation entfernt werden. Ganz anders stellt sich die Situation dar, wenn nach Anam- nese, klinischer und röntgenologischer Untersuchung ein starker bakterieller Befall des endodontischen Sys- tems diag nos tiziert wird. Wir sprechen hier von einer gangränösen Veränderung des endodontischen Sys- tems, in dem aufgrund der speziellen ökologischen Be- dingungen spezielle Spezies selektiert werden, die das Bild der periapikalen Paro dontitis evozieren (Sundqist, 1993; Perez et al., 1993). Die angestrebte Therapie besteht in der möglichst voll- ständigen Elimination der pathogenen Erreger, der re- Abb. 4: Klinische Anwendung des Lasers bei der endodontischen Behandlung. Die Quarzfaser wird kreisend im Wurzelkanal von apikal nach ko- ronal bewegt. – Abb. 5: Ausgangsbefund bei einer Patientin, die über sechs Monate erfolglos behandelt wurde. Situ ation nach Laserbehandlung – Master pointaufnahme. – Abb. 6: Kontrolle sechs Monate nach der Laserbehandlung. Die Patientin ist absolut beschwerdefrei. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen sultierenden Ausheilung der Entzündung, der Vermin- derung der Reinfektion und der Anregung einer Kno- chenregeneration (Sundqist, 1993; Perez et al., 1993; Bys- tröm et al., 1989; Oguntelei, 1994). Für die klassische Be- handlung gangränöser Zäh ne können nach Lehnert (1993) nur sehr ungenaue oder gar keine Erfolgsaussich- ten gegeben werden. Neben der bakteriellen Besiedelung des Wurzelkanals mit Speziesselektion können anatomische Gegebenhei- ten, wie z.B. stark gekrümmte, teilweise obliterierte Wur- zelkanäle und starke Ramifikationen im apikalen Drittel des Wurzelkanales den Behandlungserfolg entspre- chend stark beeinträchtigen. Daraus ergibt sich die ei- gentliche He rausforderung für den endodontisch täti- gen Kollegen, da er darauf bedacht sein sollte, vor einer chirurgischen Intervention zunächst den, für den Pa- tienten angenehmeren, nichtinvasiven Weg zu be- schreiten (Lehnert, 1993; Smith et al., 1993; Tetsch, 1986; Wassmund, 1935; Maalouf et al., 1994; Allen et al., 1989). Unter diesen Umständen ist nun ein therapeutisches Hilfsmittel gefordert, das in der Lage ist, die Ursache der Erkrankung, nämlich die bakterielle Besiedelung, wirk- sam zu bekämpfen. 6. Indikation und Kontraindikation für die laserunterstützte endodontische Be handlung Für die laserunterstützte Behandlung sollte man sich dann entscheiden, wenn man Patienten behandeln muss, die eines oder mehrere der nachfolgenden Symp- tome aufweisen: 1. Zähne mit einer purulenten Pulpitis oder Pulpennekrose, 2. Zähne, deren Kronen- und Wurzelpulpa gangränös verändert war, 3. Zähne mit periapikalen Läsionen (Periapikalspalt von 1mm bis hin zu Granulomen mit einem Durchmesser von 5mm und mehr) (Smith et al., 1993; Kovacs et al., 1993; Schroeder, 1983), 4. Zähne mit periapikalem Abszess, 5. Zähne mit Seitenkanälen, die zu parodontaler Mitbeteiligung führen (Endo-Perio), 6. entzündlich oder traumatisch bedingte Resorption des Apex, 7. mindestens drei Monate erfolglos vorbehandelte Zähne (mit wechselweiser Spülung und medizinischer Einlage). Dabei muss vorher sichergestellt sein, dass der jeweilige Zahn aus funktionellen, prothetischen oder ästheti- schen Gründen erhaltungswürdig, der Zahn mit zer- störter Zahnkrone und Wurzelkaries rekonstruierbar, der Patient an der Zahnerhaltung interessiert ist und der Gesundheitszustand des Patienten die Durchführung der endodontischen Behandlung ermöglicht (Aus- schluss eines Herdgeschehens). Eine klare Kontraindikation für die Durchführung einer laserunterstützten endodontischen Behandlung be- steht dann, wenn eine weit fortgeschrittene Paro don - titis (Lockerungsgrad 3) vorliegt, eine tiefe Kro nen- oder Wurzelfraktur am endodontisch zu behandelnden Zahn besteht und obliterierte Wurzelkanäle an dem endo - dontisch erkrankten Zahn vorgefunden werden. 7. Vorgehen Die Patienten sollen vor, während und nach der Behand- lung mit einem Erhebungsbogen standardisiert erfasst werden. Bei jedem Patienten wird nach der Anamnese und klinischen Untersuchung ein Röntgenbild des behandlungsbedürftigen Zahnes erstellt, um die Aus- gangssituation eindeutig festzuhalten. Entsprechend der Röntgenmessaufnahme werden nun die Wurzel - kanäle der Molaren auf mindestens Größe ISO 30 aufbe- reitet; die Wurzelkanäle aller übrigen Zahngruppen so- weit medizinisch notwendig (feine Dentinspäne) und anatomisch möglich. Als Spülmedium wird stan - dardisiert physiologische Kochsalzlösung benutzt. Die Trock nung der Kanäle erfolgt mit sterilen Papierspitzen. Die röntgenologische Dokumentation erfolgt sowohl vor (Ausgangsbefund – Rö-Mess) als auch nach Abschluss der endodontischen Behandlung (abgefüllter Wurzelka- nal). Die Patienten sollten einmal jährlich nachunter- sucht und röntgenologisch dokumentiert werden. Um sicherzustellen, dass die flexible 200 µm Glasfaser den physiologischen Apex erreicht, wird die durch die Röntgenmessaufnahme gewonnene Wurzelkanallänge exakt auf den Lichtleiter übertragen. Ohne den Laser zu aktivieren, führt man die Faser im Wurzelkanal bis zum Apex. Erst dann wird der Laser aktiviert und die Faser in kreisenden Bewegungen unter Kontakt mit der Wurzel - kanalwand von apikal nach koronal geführt. Spätestens nach der dritten Sitzung werden die Wurzelkanäle lege artis randdicht gefüllt (AH 26 und Guttapercha, laterale Kondensation) (Kerekes et al., 1979). Die Kriterien für eine erfolgreiche Behandlung werden wie folgt definiert: 1. Beschwerdefreiheit vom Abschluss der Behandlung an bis zur letzten Kontrolluntersuchung (Perkussion negativ, okklusale Belastung problemlos). 2. Das Ausbleiben der Notwendigkeit von chirurgischen Interventionen (Extraktion oder WSR). 3. Objektivierbare Verringerung der apikalen Translu- zenz nach drei bis zwölf Monaten (Röntgenbildver- gleich). Um sicher und erfolgreich behandeln zu können, sollte der interessierte Kollege neben dem Laserschutzkurs ei- nen speziellen Kurs (Laser in der Endodontie) belegen, damit er diese neue Technik richtig und gezielt einsetzen kann. n Eine Literaturliste kann beim Autor angefordert werden. KONTAKT Prof. Norbert Gutknecht Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Tel.: 02 41/8 08 83 06 Fax: 02 41/8 08 81 64 E-Mail: ngutknecht@post.klinikum.rwth-aachen.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
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Grundlagen Wurzelkanalfüllmethoden im Vergleich Die Abfüllung der Hohlräume des Wurzelkanalsystems ist in doppelter Hinsicht ein kritischer Punkt im Rahmen der endodontischen Behandlung. Einerseits ist die opti- male Durchführung ein wesentlicher Faktor für den Erfolg der Therapie, andererseits werden die Techniken und aktuellen Materialien zur Verwendung häufig zur Diskussion gestellt. Die große Frage ist, mit welchen Methoden diese ad Optimum erreichbar oder ob zurzeit überhaupt eine langfristige Abdichtung des Kanals durch Wurzelfüllungen alleine möglich ist. Univ.-Ass. Dr. Matthias Holly, Univ.-Ass. Dr. Dr. Johannes Klimscha/Wien, Österreich n Am Beginn einer Behandlung sollte man immer das Ziel oder die Art der Beendigung im Sinn haben. Im Fall der Wurzelkanalbehandlung ist dies die Wurzelkanal- füllung. Wie wird diese am besten durchführbar sein und welches Material in Kombination mit welcher Technik ist am besten geeignet? Oberstes unumstrit- tenes Ziel stellt die hermetische Abdichtung des Wur- zelkanalhohlraumes und auch der Seitenkanäle dar. Der Kanal sollte von apikal nach koronal geschlossen sein. Dieser Abschluss sollte nicht nur einer Kanalfül- lung entsprechen, sondern auch einer Abdichtung der Dentinkanälchen und aller Nischen. Eine Unter- oder Überfüllung sollte vermieden werden, da sich dies im Langzeiterfolg der Behandlung auswirken kann (Sjögren et al. 1990) (Abb. 1). Auf jeden Fall ist für die Herstellbarkeit einer guten Füllung auch die vorange- gangene Kanalaufbereitung und Konditionierung aus- schlaggebend. Anforderungen an Wurzelkanalfüllmaterialien Die Hauptanforderungen, die Wurzelkanalfüllung an sich betreffend, setzten sich aus einer Abdichtung des Kanalsystems von apikal bis koronal, einer dauerhaften Härte, der Porenfreiheit, einer guten Verarbeitbarkeit im Kanal und eine mögliche Entfernbarkeit zusammen. Zusätzlich sind eine Radioopazität, die Biokompatibi- lität sowie eine selektive Toxizität der angewendeten Materialien wünschenswert. Derzeit ist allerdings kein Material bekannt, das diese Anforderungen alleine er- füllen könnte. Aus diesem Grund werden die Materia- lien meist in Kombination angewendet, wobei sich hier die Verwendung von Zementen oder Sealern in Verbin- dung mit plastischen oder semiplastischen Materia- lien durchgesetzt hat. Abb. 1: Insuffiziente Wurzel - kanalfüllung und undichte technische Versorgung. Füllmaterialien Die Palette der Materialien reicht von pastenartigen oder Zementen und Sealern (z.B. AH Plus, Diaket) über plas- tisch/semiplastische Materialien (Guttapercha, Resilon) bis hin zu festen Materialien (Silberstift, Metallstifte). Die festen Materialien sind hier nur der Vollständigkeit hal- ber angeführt, da diese sich als am wenigsten geeignet im Sinne einer vollständigen Abdichtung herausgestellt haben. Dem am häufigsten verwendeten Standard ent- spricht derzeit die Kombination von AH Plus und Gutta- percha, wobei hier hauptsächlich der Ersatz des Sealers durch andere diskutiert wird. Seit ein paar Jahren befindet sich auch ein neues Ma - terial auf dem Markt, das an der Vormachtstellung der seit langem verwendeten Guttapercha rütteln soll und auch mit einem eigenen Sealer angewendet wird. Das Material nennt sich Resilon und ist im Prinzip ein Polyes- terpolymer mit einer Matrix (synthetisches Polymer) und Füllstoffen aus bioaktivem Glas, Wismutoxychlorid, Bariumsulfat. Die plastischen Eigenschaften entspre- chen denen der Guttapercha, auch in erwärmter An- wendung. Es ist auch mit allen bekannten Techniken ver- einbar (Abb. 2). Der Sealer ist ein hydrophiler dualhär- tender Kunststoffsealer. Der Vorteil soll in einer Herstel- Abb. 2: a) Laterale Kondensa- tion mit Resilon, b) Initiale Licht - härtung, c) Füllröntgen. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
ANZEIGE Wurzelkanalfülltechniken (cid:129) Zentralstift (cid:129) Laterale Kondensation (cid:129) Vertikale Kondensation (cid:129) Füllmaterial auf hartem Kern (thermoplastisch) (cid:129) Thermomechanische Injektion (cid:129) Thermoplastische Injektion Tab. 1 lung einer adhäsiven Verbindung zwischen Kanalwand, Sealer und Füllstift bestehen. Diese Eigenschaft ist aber sehr umstritten, mitunter aufgrund des hohen C-Fak- tors im Wurzelkanal. Füllmethoden Von den bekannten Fülltechniken (Tab. 1) ist die late- rale Kondensation noch immer die am häufigsten an- gewendete (Abb. 3). Die Vorteile liegen zweifelsfrei in einer leichten Handhabung und guten Langzeiterfol- gen bei korrekter Anwendung auch bei ungeübten Be- handlern (Dammaschke et al. 2003). Gegenüber der Zentralstifttechnik (Abb. 4) besteht der Vorteil, dass dem unebenen Kanalsystem besser Rechnung getra- gen wird und ein wünschenswertes Verhältnis zwi- schen Füllmaterial und Sealer zugunsten des Füllma- terials erreicht werden kann. Um eine optimale drei- dimensionale Ausfüllung des Kanalhohlraumes zu er- zielen, sind allerdings thermoplastische Techniken besser geeignet. Diese sind vor allem bei unüblichen Kanalverläufen oder Formen essenziell (Abb. 5), erfor- dern aber einen sehr guten apikalen Stopp und viel Übung. Es ist sicher nicht von Vorteil eine dreidimen- sionale Füllung herstellen zu wollen, wenn diese schlecht ausgeführt wird. Materialien und Methoden im Vergleich Beim Vergleich der Wurzelkanalfüllmaterialien und de- ren Anwendungstechniken ist prinzipiell zwischen Ausfüllung und Abdichtung zu unterscheiden. Ein gut ausgefüllter Kanal muss nicht auch eine optimale Ab- Abb. 3: Laterale Kondensation. a) Füllröntgen in b-l, b) in m-d Richtung, c) Querschnitt des apikalen Kanaldrittels.
Grundlagen Abb. 4: Zentralstifttechnik. a) Füllröntgen in b-l, b) in m-d Richtung, c) Querschnitt mittleres Kanal drittel, d) Querschnitt apikales Kanaldrittel. Abb. 5: Spezielle Kanalanatomien. a) flach ovaler Kanal mit unge säuberten und ungefüllten Bereichen. b) C-förmiger Kanal UK-Molar. c) interne Resorption 21. dichtung des Hohlraumes bedeuten. Im praktischen Alltag ist die Röntgenkontrolle das einzige Instrument, um eine Wurzelfüllung unmittelbar zu kontrollieren. Diese Methode ist allerdings die am wenigsten aussa- gekräftige. Der Behandler muss sich auf klinische Studien beru- fen und evaluieren, welche Füllmethode die ideale darstellt. Bei diesen gibt es auch keine einheitliche bes te Methode, um die Abdichtung der Füllungen zu bewerten. Die Möglichkeiten setzen sich aus Mikro-CT- Untersuchungen, elektronenmikroskopischen Unter- suchungen, Leckage-Studien und Langzeitkontroll- studien betreffend des Erfolges zusammen. Interes- santerweise besteht hier eine Diskrepanz bei allen getesteten Füllmaterialien und Methoden zwischen den Leckage-Studien und den Langzeiterfolgsstu- dien. Sowohl bei einem Farbpenetrationstest oder Bakterienpenetrationstest werden bei den Standard- methoden (Guttapercha/Sealer) eigentlich inadä- quate Ergebnisse erreicht (Swanson und Madison 1987, Troabinejad et al.1990, Trope et al. 1995). Bei allen konnte nach einigen Tagen eine Undichtheit festge- stellt werden. Diese Erkenntnisse stehen aber in kei- ner Korrelation zu den erreichbaren Erfolgen in der Endodontie von bis zu 95 Prozent. Entweder ist die Testmethodik, meist in vitro ausgeführt, nicht aussa- gekräftig, oder der Faktor der postendodontischen Abdichtung durch eine definitive Versorgung ist im Rahmen der Wurzel kanalbehandlung entscheiden- der als die Wurzelkanalfüllung selbst. Die Einführung des Materials Resilon soll hier eine Verbesserung der Abdichtung versprechen. Aller- dings liegt anscheinend die Schwachstelle dieses Ma- terials in der Verbindung zwischen Sealer und Kanal- wanddentin sowie diese beim altbekannten Material zwischen Guttapercha und Sealer liegt. Auf jeden Fall ist für den Praktiker und besonders natürlich den Pa- tienten der entscheidende Faktor im Bezug auf die Wurzelkanalfüllung deren langfristige Erfolgsaus- sicht. Aus dieser Sicht zeichnet sich derzeit in Erfolgs- studien keine Methode als eine signifikant Herausra- gende ab (Friedmann et al. 2003). Zusammenfassung Die laterale Kondensation stellt großteils noch immer den Standard dar und liefert in den meisten Indikatio- nen gute Ergebnisse bei geringem Technikaufwand. Eine optimale dreidimensionale Abfüllung bietet si- cherlich die thermoplastische Methode. Obwohl diese eine der aufwendigsten ist, ist die Durchfüh- rung in einigen Indikationen essenziell. Oberste Vor- aussetzung für eine qualitative dichte Wurzelkanal- füllung ist auf jeden Fall die vorangegangene Form- gebung der Wurzelkanäle und die chemische Aufbe- reitung des Wurzelkanalsystems, unabhängig von verwendeten Techniken oder Materialien. Zusätzliche Bedingung für den Langzeiterfolg und die dauerhafte Infektionskontrolle im Kanal ist der koronale Ver- schluss nach der Wurzel - kanalfüllung, da jedes Mate- rial langfristig alleine nicht genug Abdichtung bietet. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. KONTAKT Univ.-Ass. Dr. Matthias Holly Bernhard Gottlieb Universitätszahnklinik Wien Währingerstraße 25a 1090 Wien, Österreich Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Stiftversorgung up to date Durch das zunehmende Gesundheitsbewusstsein steht der Erhalt der eigenen Zähne heute wieder verstärkt im Mittelpunkt des Interesses vieler Patienten. Ihr Wunsch nach langfristigem Zahnerhalt bezieht sich mittlerweile auch immer mehr auf Zähne mit einem hohen Verlust an koronaler Zahnhartsubstanz. Für die prothetische Versorgung bieten Wurzelkanalstifte einen guten Behandlungsansatz, um eine ausreichende Retention des Aufbaus zu ermöglichen. Prof. Dr. Rudolf Beer/Essen n Ein ideales Stiftsystem sollte nach Fernandes et al. (2003) folgende Merkmale in sich vereinen: physikali- sche Eigenschaften ähnlich denen des Dentins, maxi- male Retention bei möglichst wenig entferntem Den- tin, gleichmäßige Verteilung der funktionell einwir- kenden Kräfte entlang der Wurzeloberfläche, ästheti- sche Kompatibilität mit der definitiven Restauration und den angrenzenden Geweben, minimale Stress - einleitung in die Wurzel während der Anpassung und Zementierung, ausreichende Stabilität gegen - über Verdrehen des Aufbaus, gute Retention des Auf- baus, leichte Entfernbarkeit, einfach in der Anwen- dung, bezahlbar, sicher und zuverlässig. In der restau- rativen und konservierenden Zahnheilkunde stehen uns seit Jahren eine Vielzahl von unterschiedlichen Stiftstumpfaufbausystemen zur Verfügung, die sich für die Restauration von endodontisch behandelten Zähnen mit ausgedehnten Zahnhart substanz de - fekten etabliert haben (Schmeißner 1977, Schmeißner 1979, Schmeißner 1983, Kerschbaum und Imm 1983, Musikant und Deutsch 1984, Creugers et al. 1993, Fel- ton et al. 1991). Verschiedene Kriterien können der Einteilung von Wurzelkanalstiften und Aufbausystemen dienen: nach dem Material, dem Herstellungsverfahren (indi- viduelle oder konfektionierte Systeme), der Form (ko- nisch, zylindrisch oder zylindrokonisch) oder der Ober- flächenstruktur (glatt, aufgeraut oder mit Gewinde). Die Retention ist bei Stiften mit Gewinde größer als bei passiven und bei zylindrischen Stiften größer als bei konischen (Kaelin und Schärer 1991). Jedes Kriterium kann Einfluss auf den Erfolg oder Misserfolg einer Stiftstumpfaufbauversorgung haben. Faktoren, wie z.B. der Zustand des zu versorgenden Zahnes, die Wurzelanatomie, die Art der geplanten Ver- sorgung sowie ästhetische Ansprüche spielen eine Rolle für die Auswahl eines geeigneten Stiftsystems. Für die Biomechanik und die Standzeiten der Stiftsys- teme spielen daneben noch Faktoren wie Stiftlänge, Stiftdurchmesser, Stiftkonizität, Oberflächenstruktur von Stift und Wurzeldentin, die individuelle Konstruk- tionsweise des Stiftaufbaus und die Art der Befesti- gung im präparierten Wurzelkanal eine Rolle (DeSort 1983, Tjan et al. 1987, Lloyd und Palik 1993, Nergiz et al. 1993, Stiefenhofer et al. 1994, Mendoza et al.1997, Ner- giz et al. 1997, Miller et al. 1998, Duncan und Pameijer 1998, Göbel et al. 1998, Rosenstiel et al. 1998, Isidor et al. 1999, Rinke und Hüls 1999, Rinke und Hüls 1999a, Stockton 1999, Nergiz et al. 2002, Nergiz et al. 2002a, Schönbrodt et al. 2003). Die Basis für den Erfolg Nicht nur von den durchgeführten endodontischen Maßnahmen, sondern auch ganz entscheidend von der postendodontischen Restauration wird die Pro- gnose wurzelkanalbehandelter Zähne beeinflusst (Ray und Trope 1995, Kirkevang et al. 2000, Tronstad et al. 2000, Hommez et al. 2002). Ihr oberstes Ziel ist eine dauerhaft bakteriendichte Versiegelung des Zu- gangs zum endodontischen System, die Wiederher- stellung der Funktion sowie die Frakturprophylaxe. Um diese Ziele zu erreichen, verfolgte man über Jahr- zehnte hinweg Therapiekonzepte, die eher dogma- tisch belegt als wissenschaftlich fundiert waren. Im Allgemeinen beruhten sie auf folgenden Annahmen: der Vitalitätsverlust des Zahnes führt zur Versprö- dung der Zahnhartsubstanz; daraus resultiert, dass ein wurzelbehandelter Zahn generell eine Stabilisie- rung benötigt, die durch einen im Wurzelkanal ver- ankerten metallischen Stiftaufbau erreicht werden kann. Die wissenschaftlich berechtigte Infragestel- lung dieser Dogmen und die intensive Auseinander- setzung vieler Autoren mit dieser Thematik (Weiger 2000, Naumann 2003, Edelhoff und Spiekermann 2003, Schwartz und Robbins 2004) führten in den letzten Jahren zu einem Umdenken und zur Entwick- lung moderner Therapiekonzepte. So sieht man die heutige Aufgabe eines Wurzelstiftes lediglich darin, den koronalen Aufbau zu verankern und der Restau- ration damit eine ausreichende Retention zu bieten. Der Zahn wird erst durch eine höckerumfassende, bakteriendichte und dauerhafte Restauration mit ei- ner Krone stabilisiert. Die Qualität der Restauration entscheidet darüber, ob es zu einer Reinfektion des Wurzelkanals und infolgedessen zu einer eventuel- len Exazerbation kommt. Daher benötigt nicht mehr jeder endodontisch versorgte Zahn einen Stift, son- dern die Indikation wird im Einzelfall gestellt. Die Ent- scheidung wird vom Zerstörungsgrad der Zahn- krone, der Lokalisation des Zahnes und der voraus- sichtlichen Belastung des Zahnes durch die geplante Restauration beeinflusst (deCleen 1994, Morgano 1996, Smith und Schumann 1997, Morgano und Bra- ckett 1999, Blankenstein et al. 2002). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Als überholt gilt die ursprüngliche Meinung, dass die Zahnhartsubstanz endodontisch behandelter Zähne spröder als die vitaler Zähne sei (Lewinstein und Gra- jower 1981, Reeh et al. 1989). Zudem wurde bewiesen, dass nicht der Wurzelstift die Zahnwurzel stabilisiert, sondern sie im Gegenteil durch die zusätzliche Präpa- ration und Kraftübertragung eher schwächt. Aus die- sem Grund sind Stabilisierungsstifte, die nur der prä- prothetischen Stabilisierung dienen, nicht mehr not- wendig. Der Zahnstumpf wird auch nicht mehr deka- pitiert, sondern die Restauration wird minimalinvasiv vorgenommen (Sorensen und Martinoff 1984, Trope et al. 1985, Heydecke et al. 2001). Die Frakturanfällig- keit endodontisch behandelter Zähne ist vielmehr auf ausgedehnte koronale Hartsubstanzdefekte und eine ungünstige Statik der unterminierten Höcker zu- rückzuführen. Nicht nur die meist kariös verursach- ten koronalen Defekte reduzieren die Stabilität des Zahnes, sondern zusätzlich die endodontische Zu- gangskavität (Sorensen und Martinoff 1984, Linn und Messer 1994, Geurtsen et al. 2003). Auch die Zielset- zung für einen Wurzelstift hat sich verändert. Wäh- rend ursprünglich eine maximale Retention im Wur- zelkanal angestrebt wurde (Cohen et al.1997, Cohen et al.1998), braucht die Retention heute nicht so maxi- mal hoch zu sein. Stattdessen wird gefordert, dass ein Misserfolg bei der Stiftversorgung nicht die Wurzel zerstört, sondern dass sich zuerst der Stift lockert und die Wurzel erhalten bleibt (Torbjörner et al. 1995, Mar- tinez-Insua et al. 1998, Mannoci et al. 2001, King et al. 2003). Gleichzeitig soll jede Gefährdung der Wurzel bei der Insertion und im Laufe der Tragedauer des Stif- tes vermieden werden (Weine et al. 1991, Fernandes und Dessai 2001, Janssen und Hülsmann 2003). Stiftversorgung auf Dauer – Form und Material entscheidend Mit dem Ziel, die Forderung nach Retention des Wur- zelstiftes ohne Schwächung des Zahnes in Einklang zu bringt, wird heute eine wurzelanaloge Stiftform, d.h. ein konischer Stift, bevorzugt. Die Verankerung er- folgt über einen passiven Befestigungsmechanismus im Wurzelkanal, d.h. durch Zementierung ohne Ver- schraubung (Assif et al. 1989, Sorensen und Engelman 1990a, Weine et al. 1991, Städtler et al. 1995, Lambjerg- Hansen und Asmussen 1997). Dabei wird bewusst in Kauf genommen, dass die Retention solcher Stifte ge- ringer als die von geschraubten Ankern ist (Morgano und Milot 1993). Da metallische Stiftstumpfaufbau- ten jedoch ein weitaus höheres Elastizitäts-Modul (E- Modul) als Dentin besitzen, wird bei Belastung ein großer Kraftanteil konzentriert auf einzelne Dentin - areale übertragen (Pierrisnard et al. 2002). Die Folge sind häufige Wurzelfrakturen, die eine Zahnextrak- tion notwendig machen (Cormier et al. 2001, Heyde- cke et al. 2002). Axelsson et al. (1991) zeigten in einer klinischen Langzeitstudie über einen Zeitraum von 15 Jahren eindrucksvoll, dass die in den Wurzelkanal in- serierten Stifte und Schrauben die Prognose des Zah- nes ungüns tig beeinflussen. Dabei verloren 59 Pa- tienten insgesamt 71 Zähne. 48 Zähne (69%) davon waren endo dontisch behandelt sowie mit einem Wurzelstift versehen und mussten aufgrund einer Wurzelfraktur extrahiert werden. Auch Eckerbom et al. (1991) konnten in ihrer über einen Zeitraum von fünf bis sieben Jahren dauernden klinischen Studie aufzeigen, dass Zähne mit Metallstiften eine höhere Verlustrate aufweisen als jene ohne Wurzelstift. Ver- schiedene In-vitro-Studien unterstützen diese Ergeb- nisse. Die im aufbereiteten und präparierten Wurzel- kanal verankerten Stifte erzeugen durch das unter- schiedliche Elastizitätsmodul von Dentin und Stift- material Spannungsspitzen mit der ungünstigen Folge von Wurzelfrakturen (Dean et al.1998, Rosen- tritt et al. 2000). In einer Studie zu Schraubenaufbauten beobachtete Linde (1984) eine Überlebensrate von 67,9% nach 9,5 Jahren. Jedoch wurde durch den Autor betont, dass es sich dabei ausschließlich um Zähne mit fraglicher Prognose handelte, bei denen alternativ die Extrak- tion erwogen wurde. Bergman et al. (1989) unter- suchten die Misserfolgsrate an 96 mit gegossenen Aufbauten versorgten Zähnen. In 49 Fällen davon handelte es sich um Frontzähne. Unter den neun Miss - erfolgen befanden sich fünf Frontzähne. Die Gründe für die Misserfolge waren Dezementierungen und Wurzelfrakturen. Keramische Stiftstumpfaufbauten Um die Vielzahl der verwendeten Legierungen in der Mundhöhle einzuschränken und damit der immer lauter werdenden Forderung nach biokompatiblen Werkstoffen nachzukommen, wurde in den letzten Jahren verstärkt Keramik als Stiftstumpfaufbaumate- rial verwendet. Die vorfabrizierten Keramikstifte ha- ben eine konische bzw. zylindrokonische passive Form. Sie bestehen aus Zirkonoxidkeramik, die eine hohe Biegefestigkeit besitzt (Rosentritt et al. 2000, Noth- durft et al. 2003). Der koronale Aufbau kann direkt aus autopolymerisierendem Komposit oder im zahntech- nischen Labor aus Keramik gestaltet werden. Der Ke- ramikaufbau wird dabei direkt an den bestehenden Keramikstift, z. B. mit Empress-Keramik angepresst (Koutayas und Kern 1999, Heydecke et al. 2002, Sevük et al. 2002). Keramische Stiftstumpfaufbauten unterliegen nicht der Korrosion (Christel et al. 1989) und bieten außer- dem eine exzellente biologische Verträglichkeit (Ichi- kawa et al. 1992, Akagawa et al.1993). Zusätzlich unter- stützen vollkeramische Aufbauten durch ihre dentin- ähnliche Farbwirkung das Erscheinungsbild translu- zenter zahnfarbener Restaurationen (Carossa et al. 2001). Nachteilig ist ihre hohe Sprödbruchanfälligkeit, die Hauptursache für ihr Versagen ist und ihre schlechte, nur unter starker Zahnhartsubstanzschwä- chung durchführbare Entfernbarkeit aus Wurzelkanä- len (Asmussen et al. 1999). Die Anwendung kerami- scher Stiftstumpfaufbauten als Alternative zu metal- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen lischen Stiftversorgungen wurde nahezu gleichzeitig mit der Einführung von vollkeramischen Restaura- tionssystemen in der Zahnmedizin vorgeschlagen. Allerdings fällt bei der wissenschaftlichen Bewertung des klinischen Nutzens von Stiftsystemen sofort der eklatante Mangel an validen Daten, insbesondere be- züglich der nichtmetallischen Stiftsysteme auf (Türp 2001). Trotzdem sind die ersten klinischen Erfahrun- gen mit Wurzelkanalstiften aus Zirkonoxidkeramik vielversprechend (Edelhoff et al. 2000, Kern et al. 1998). So konnten bei der Nachkontrolle von 54 Wur- zelkanalstiften aus Zirkonoxidkeramik nach durch- schnittlich 1,3 Jahren kein absoluter, sondern nur rela- tive Miss erfolge (z.B. Retentionsverlust) festgestellt werden (Edelhoff et al. 2000). Mitte der Neunzigerjahre wurden verschiedene Stift- systeme aus Zirkonoxid auf den Markt gebracht, die mit Yttrium verstärkt wurden (Meyenberg et al. 1995, Dietschi et al. 1997) und für die Versorgung endodon- tisch behandelter Zähne bestimmte Vorteile bieten (Heydecke et al. 2002, Bateman et al. 2003). Zirkon - oxidmaterial für den Einsatz im Dentalbereich enthält 3–6% Yttrium oxidzusatz, der zur Stabilisierung der Keramik in der tetragonalen Phase dient, die bei Zim- mertemperatur instabil ist (Piconi und Maccauro 1999). Zirkonoxidstifte weisen durch ihre hohe Biege- festigkeit eine sehr hohe Bruchfestigkeit auf, welche mit gegossenen Aufbauten aus Goldlegierungen oder Titanstiften vergleichbar ist (Heydecke et al. 2001, Pon- tius und Hutter 2002). Mit keramischen Stiften ver- sorgte Zähne sind nach einer Stiftfraktur in der Regel nicht erneut versorgbar, da sich der Stift nur unter ho- hem Verlust an Wurzeldentin wieder entfernen lässt. Vor der Stiftinsertion von Keramikstiften sollten diese konditioniert werden (Kern und Wegner 1998, Edel- hoff et al. 2000a). Die Etablierung eines Haftverbunds zur Zirkonoxidkeramik benötigt verschiedene vorbe- reitende Schritte, vergleichbar mit denen bei der Ver- wendung von Glaskeramik (Ozcan und Vallittu 2003). Da die hochfesten Zirkonoxidkeramiken nicht silizi- umdioxid-basiert sind, können sie daher nicht silani- siert werden (Blatz et al. 2003). Auch die Verwendung von Säuren führt zu keiner gesteigerten Oberflächen- rauigkeit und damit zur Verbesserung der mikrome- chanischen Retention (Awliya et al. 1998, Ozcan und Vallittu 2003), so-dass andere Maßnahmen zum Ein- satz kommen müssen. Dazu bietet sich die triboche- mische Beschichtung an, durch welche die Haftfestig- keit der keramischen Wurzelstifte zum Kompositbe- festigungsmaterial gesteigert werden kann. Hierbei wird zuerst die Oberfläche mit Aluminiumoxidparti- keln abgestrahlt und damit die Oberflächenstruktur durch plastische Deformation und Aufrauung verän- dert. Gleichzeitig wird dadurch eine Säuberung und Oberflächenvergrößerung (Kern und Thompson 1994) erreicht. Anschließend erfolgt eine Silikatisierung durch Abstrahlen mit einem Spezialstrahlgut (z.B. Ro- catec Soft oder Rocatec Plus, 33µm oder 110µm, 3M ESPE). Danach erfolgt die Silanisierung durch dünnes Auftragen einer leicht flüchtigen Silanlösung (z.B. Monobond S von Ivoclar Vivadent, Ellwangen oder ESPE SIL, 3M ESPE). Durch nachfolgendes Auftragen ei- nes Bondingsystems wird der Haftverbund realisiert (Matinlinna et al. 2004). Bitter et al. (2006) konnten durch diese Vorbehandlung eine signifikant höhere Haftkraft zum verwendeten Kompositzement Pan- avia F nachweisen. Stiftstumpfaufbauten aus Faserverbundmaterial Die Wurzelbruchrate von Zähnen, die unter Verwen- dung von faserverstärkten Stiften restauriert wurden, wird in der Literatur fast einheitlich als sehr gering an- gegeben. Wenn Brüche auftreten, dann verlaufen sie in der Regel so günstig, dass der Zahn mithilfe eines neu applizierten Stiftes wiederholt versorgt werden kann (King und Setchell 1990, Dean et al. 1998, Martinez-Insua et al. 1998, Mannocci et al. 1999). Glasfaserstifte bestehen aus Glasfasern, die in eine Komposit- oder Epoxidharzmatrix eingebettet sind. Eine neuere Variante sind Glasfasern in einer nichtpoly- merisierten Kompositmatrix. Der Stift ist zunächst flexi- bel und soll sich mit adhäsiven Befestigungskomposi- ten verbinden können (Mannocci et al. 2005). Glas - faserverstärkte Wurzelkanalstifte sind nicht nur unter ästhetischen Gesichtspunkten Metall-, Karbon- oder Ke- ramikstiften überlegen. Sie werden aufgrund ihrer phy- sikalischen Eigenschaften unter den derzeit zur Verfü- gung stehenden Materialien von vielen praktisch täti- gen Zahnärzten favorisiert. Sirimai et al. (1999) fanden weniger Vertikalfrakturen bei der Verwendung von indi- viduell hergestellten Faserstiften, die allerdings auch die geringste Stabilität aller verwendeten Stiftaufbausys- teme aufwiesen. Der gegossene metallische Aufbau präsentierte sich als das stabilste Aufbausystem. Für Zähne, die mit Glasfaserstiften versorgt wurden, er- mittelten Cormier et al. (2001) niedrigere Bruchfestig- keitswerte als für Zähne mit metallischen Stiftaufbau- ten. Allerdings wiesen fast alle mit metallischen Auf- bauten versorgten Zähne derartig ungünstige Fraktu- ren auf, dass deren anschließende Neuversorgung nicht mehr möglich war. Bei den mit Glasfaserstiften versorg- ten Zähnen hingegen zeichneten sich überwiegend vor- teilhafte Frakturen ab, die eine erneute Versorgung er- möglichten. Erste klinische Untersuchungen führten bei entsprechender Indikationsstellung zu guten Resul- taten (Malferrari et al. 2003). Akkayan und Gülmez (2002) verglichen die Frakturfestigkeiten verschiedener Stiftsysteme. Dabei wies das Titan-Stiftsystem die ge- ringste Frakturfestigkeit und die für eine Wiederversor- gung ungünstigsten Frakturmuster auf. Die höchste Festigkeit konnte für die Gruppe der Quarzfaserstifte gemessen werden. Glasfaserstifte und Keramikstifte wiesen dagegen niedrigere Festigkeitswerte auf, die allerdings höher waren als die des Titan-Stiftsystems. Bei den Quarzfaserstiften und Glasfaserstiften konnten allerdings für eine Neuversorgung vorteilhaftere Frak- turmuster als bei Keramik- und Titanstiften registriert werden. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen Dass metallische Aufbauten zwar stabiler als Glasfaser- stiftaufbauten sind, jedoch der Frakturmodus im Hin- blick auf den Erhalt der verbliebenen Zahnstruktur bei den metallischen Aufbauten ungünstiger ist, konnten Newman et al. (2003) zeigen. Lassila et al. (2004) er- mittelten für Glas- und Karbonfaserstifte einen linearen Unterschied zwischen dem Frakturwiderstand des Stif- tes und dessen Durchmesser. Auch Rosentritt et al. (2004) ermittelten in einer Studie an oberen Frontzäh- nen keine gravierend unterschiedlichen Bruchfestig- keitswerte für vollkeramische Stiftstumpfaufbausys- teme und für Aufbauten mit Glasfaserstiften. Die mit diesen beiden Stiftsystemen versorgten Zähne wiesen jedoch im Gegensatz zu den Zähnen, die mit Titanstiften versorgt wurden, signifikant höhere Bruchfestigkeits- werte auf. In einer Studie versorgten Goto et al. (2005) Frontzähne mit Aufbauten aus Glasfaserstiften und Komposit, ge- gossenen Aufbauten aus einer Goldlegierung und Auf- bauten aus Titanstiften mit einem Kronenstumpf aus Komposit. Alle Zähne erhielten Kronen und wurden an- schließend einem zyklischen Belastungstest unterwor- fen. Hierbei zeigten die Zähne mit den Glasfaserstiftauf- bauten die größte Belastungsverträglichkeit bis zur De- zementierung der Kronen. In einer weiteren Untersu- chung inserierten Naumann et al. (2005) bei 83 Patienten insgesamt 105 konische und zylindrische Glasfaserstifte. Sie stellen eine Misserfolgsrate von 3,8 % nach zwölf Mo- naten sowie von 12,8 % nach 24 Monaten fest. Dabei war zwischen beiden Stiftformen kein Unterschied erkenn- bar. Die Hauptursachen für die Misserfolge waren Frak- turen der Glasfaserstifte sowie der Verlust der Stiftreten- tion. Die Mehrzahl der von den Misserfolgen betroffenen Zähne erwies sich als erneut versorgbar. Qing et al. (2007) applizierten in endodontisch behan- delte Zähne Glasfaserstifte, Zirkonstifte und gegossene Aufbauten aus einer Chrom-Nickel-Legierung. Auch hier besaßen alle Zähne ein einheitliches Ferrule-Design von 2 mm Höhe. Es zeigte sich, dass die Zähne mit den ge- gossenen Chrom-Nickel-Aufbauten den höchsten Frak- turwiderstand aufwiesen. Bei allen Zähnen kam es beim Bruchversuch zu Wurzelfrakturen. Naumann et al. (2007) versorgten 45 Patienten mit Titanstiften und 46 Patienten mit Glasfaserstiften, jeweils in Verbindung mit Kompositaufbauten. Alle Stifte hatten einen ein- heitlichen Durchmesser von 1,4mm sowie eine einheit- liche Länge von 13 mm und wurden jeweils 8mm tief in- seriert. Sämtliche Zähne wiesen ein suffizientes Ferrule- Design von 2 mm Höhe auf. Nach drei Jahren war kein Misserfolg zu verzeichnen. Beide Materialkombinatio- nen erwiesen sich als gleichermaßen erfolgreich. In ei- ner weiteren Studie untersuchten Naumann et al. (2007a) den Einfluss des Ferrule-Effektes sowie der Steif- heit des Stiftmaterials auf den Frakturwiderstand endo - dontisch behandelter Zähne. Sie konnten keinen Ein- fluss der Rigidität verschiedener Stiftmaterialien auf den Frakturwiderstand beobachten. Hingegen zeigten jene Zähne den höchsten Frakturwiderstand, bei denen die Stiftapplikation in Verbindung mit der Anlage eines suffizienten Ferrule-Designs erfolgte. Parallelwandige und adhäsiv befestigte Stifte übertra- gen weniger Stress auf das Dentin als konische und nichtadhäsiv befestigte, wie Asmussen et al. (2005) nachweisen konnten. Der auf das Dentin übertragene Stress ist abhängig vom Stiftdurchmesser, der Stiftlänge und dem Elastizitätsmodul des Stiftes. Je kürzer der Stift und je kleiner sein E-Modul ist, desto größer ist der auf das Dentin übertragene Stress. Ein längerer Stift redu- ziert den Dentinstress, verlagert allerdings den Bereich der maximalen Stresseinwirkung in die Apikalregion der Wurzel. In den von Galhano et al. (2005) durchgeführten Biegefestigkeitsuntersuchungen konnte eine leichte Überlegenheit der Quarzfaserstifte gegenüber Glasfa- serstiften erkannt werden. Durch Zugfestigkeitstests wiesen Balbosh und Kern (2006) nach, dass es möglich ist, höhere Retentions- werte zu erzielen, wenn die Glasfaserstiftoberfläche vor Befestigung des Stiftes im Kanal einer kinetischen Prä- paration mit Aluminiumoxidpartikeln unterzogen wird. Stricker und Göhring (2006) stellten fest, dass tief zer- störte einwurzelige Zähne ein vorteilhafteres Fraktur- verhalten zeigen, wenn sie nicht mit Metall- oder Vollke- ramikkronen, sondern mit Kompositkronen versorgt werden. Die jeweilige Substruktur in Form verschiede- ner Stiftversorgungen hatte auf das Frakturverhalten keinen Einfluss. Weiterhin beschäftigten sich D’Arcan- gelo et al. (2007) mit dem Einfluss verschiedener Ober- flächenkonditionierungen auf die Biegefestigkeit und das Elastizitätsmodul verschiedener Faserstifttypen. Weder die Silanisierung, die Ätzung mit Flusssäure, noch das Abstrahlen mit Aluminiumoxidpartikeln hatten ei- nen signifikanten Einfluss auf diese Parameter. Lediglich die unterschiedliche Materialzusammensetzung der untersuchten Faserstifte beeinflusste die Biegefestig- keit und das Elastizitätsmodul. Auch Isidor et al. (1999) vertraten die Auffassung, dass der Ferrule-Effekt für den Erfolg der restaurativen Ver- sorgung des endodontisch behandelten Zahnes eine entscheidende Rolle spielt. Die Arbeitsgruppe um Jung (2007) klassifizierten die Frakturmuster der Zähne nach der Frakturausbreitung. Sie wiesen in Farbstoffpenetrationstests nach, dass es bei Glasfaser- und Keramikstiften zu weniger Mikrolea- kage zwischen Stift und Kanalwand unter dynamischer Belastung kommt. Die gegossenen Aufbauten zeigten durch ihre geringere Adhäsion zur Kanalwand eine grö- ßere Menge an Undichtigkeiten. Bei Glasfaser- und Keramikstiften traten vermehrt Frakturmuster auf, die für eine Wiederversorgbarkeit der frakturierten Zähne güns tig waren. Die keramischen Stifte frakturierten bei der geringsten Zahl an Lastzyklen. Nach Seefeld et al. (2007) hängt die Biegefestigkeit der Stifte von deren Ver- hältnis zwischen Faser- und Matrixanteil ab. Nothdurft et al. (2008) führten eine Studie an 48 ein- wurzeligen wurzelbehandelten Prämolaren mit MO- Kavitäten durch, wobei die Zähne mit verschiedenen Stiften versorgt und anschließend direkt mit Komposit aufgebaut wurden. Acht gesunde Zähne dienten als Kontrollgruppe. Der Belastungswinkel betrug 45°. Dabei konnten die höchsten Belastungswerte für die Kontroll- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen gruppe gemessen werden. Die erhaltenen Werte für die Gruppe der mit Quarzfaserstiften versorgten Zähne dif- ferierten nicht signifikant gegenüber denen der Kon- trollgruppe. Für die Gruppen, in denen Glasfaserstifte und Titanschrauben verwendet wurden, konnten hö- here Werte gemessen werden als in der Versuchsgruppe ohne Stiftapplikation. Die Glasfaserstiftgruppe zeigte keinen vorteilhafteren Frakturmodus als die anderen Gruppen. Aus diesem Grund schlussfolgerten die Auto- ren, dass die Verwendung von Stiften den Frakturwider- stand endodontisch behandelter Prämolaren mit MO- Kavitäten gegenüber der reinen Kompositversorgung steigert. Endodontisch behandelte Prämolaren mit MO- Kavitäten könnten ihrer Meinung nach durch die Ver- wendung von Quarzfaserstiften den Frakturwiderstand eines vergleichsweise gesunden Zahnes erreichen. Die Stiftsetzung bei endodontisch behandelten Prämolaren führt jedoch – im Vergleich mit Restaurationen ohne Stiftinsertion – zu einer höheren Zahl von unvorteilhaf- ten Frakturen. Der Frage nach dem Einfluss verschiedener Stifte auf das Frakturverhalten endodontisch behandelter Prämola- ren mit MO-Kavitäten, die mit Kronen aus Nichtedelme- tallen versorgt wurden, gingen Nothdurft et al. (2008a) nach. Dabei zeigte sich – unabhängig davon, ob eine vor- hergehende Stiftinsertion erfolgte oder nicht –, dass die überkronten Prämolaren mit vorhandenen MO-Kavitä- ten nicht die Frakturwiderstandswerte der gesunden Zähne erreichten. Die zusätzliche Applikation von Stif- ten führte hinsichtlich der Belastungsfähigkeit zu kei- ner Verbesserung der biomechanischen Werte und sollte nach Meinung der Autoren auch wegen der mit der Stiftsetzung verbundenen Risiken (Perforationen, Hartsubstanzverlust) unterbleiben. Sollte eine Stiftan- wendung unumgänglich sein, so sollte die Anwendung von Zirkonstiften wegen ihres unzureichenden Fraktur- widerstandes vermieden werden. Die diesbezüglich höchsten Werte konnten für Quarzfaserstifte gemessen werden. Insgesamt zeigte sich im Hinblick auf die Frak- turwiderstandsfähigkeit kein statistischer Unterschied zwischen den restaurierten Zähnen mit und ohne Stift- versorgung. Auch Plotino et al. (2008) konnten die Fest- stellung bestätigen, dass Faserstifte ein dentinähnli- ches Elastizitätsmodul besitzen, während es bei Metall- stiften wesentlich größer ist. Die Biegefestigkeit von Fa- serstiften ist viermal höher, die Biegefestigkeit von Metallstiften dagegen ist siebenmal höher als die des Wurzeldentins. Salameh et al. (2008) untersuchten den Einfluss der Fa- serstiftapplikation auf den Frakturwiderstand von Oberkieferfrontzähnen, die mit Komposit restauriert wurden. Ihre Ergebnisse wiesen darauf hin, dass die An- wendung von Faserstiften in Bezug auf den Frakturwi- derstand als vorteilhaft einzuschätzen ist und die Pro- gnose des Zahnes im Fall einer Fraktur verbessert. In einer Studie versorgten Hayashi et al. (2008) extra- hierte Prämolaren mit Quarzfaserstiften und Metallstif- ten, jeweils in Verbindung mit einem vollkronenartig ge- stalteten Kompositaufbau. Als Kontrollgruppe dienten gesunde Prämolaren, bei denen Vollkronenpräparatio- nen durchgeführt wurden. Die klinischen Kronen wur- den dabei mittels Kopierschleiftechnik so präpariert, dass sie anschließend die gleiche Form wie die mit Metall- und Quarzfaserstiften restaurierten Zähne auf- wiesen. Sowohl die statische Festigkeit als auch die Er- müdungsfestigkeit der mit Quarzfaserstiften versorg- ten Zähne lagen höher als bei den mit Metallstiften ver- sorgten Zähnen und wiesen die gleichen Werte auf wie bei den mit Vollkronenpräparationen versehenen ge- sunden Prämolaren. Im Ergebnis ihrer Studie empfahlen die Autoren daher für die Versorgung wurzelbehandel- ter Zähne eine Kombination aus Faserstift und Kompo- sitaufbau. Die postendodontische Restauration mit faserverstärkten Kompositen Die Restauration wurzelgefüllter Zähne stellt eine be- sondere Herausforderung dar, da diese im Vergleich zu Zähnen mit gesunder Pulpa eine verringerte Dentin - elastizität besitzen (Johnson et al. 1976), einen niedri- geren Wassergehalt haben (Rosen 1961, Helfer et al. 1972), tiefere Kavitäten (Madison und Wilcox 1988) und große Substanzverluste an Dentin aufweisen (Johnson et al. 1976, Assif und Gorfil 1994, Linn und Messer 1994, Assif et al. 2003) und somit anfälliger für Frakturen sind. Der Hauptgefährdungsfaktor für den Erhalt des pulpa- losen Zahnes ist der Dentinverlust (Helfer et al. 1972, Carter et al. 1983, Greenfeld und Marshall 1983). Neben der notwendigen Entfernung kariös befallener Hart- substanz bei der Kavitätenpräparation reduziert der Dentinverlust beim Anlegen der endodontischen Zu- gangskavität weiterhin die Festigkeit der Zähne und damit ihre Fähigkeit, den Kaubelastungen zu widerste- hen (Mondelli et al. 1980, Larson et al. 1981, Reeh et al. 1989). Somit ist die größtmögliche Schonung gesunder Zahnhartsubstanz nicht nur wichtig für den fraktur- präventiven Schutz gegenüber okklusal einwirkenden Kräften, sondern auch für den langfristigen Erhalt des Zahnes. Während der Wurzelbehandlung kann es aber neben dem Verlust der anatomischen Strukturen zu ei- nem beträchtlichen Dentinverlust kommen. Da die Zahnrestauration jedoch im Dentin verankert wird, stellt dessen weitgehender Erhalt das Hauptproblem bei der erforderlichen Behandlung dar (Johnson et al. 1976, Assif und Gorfil 1994, Linn und Messer 1994, Assif et al. 2003). Die vollständige Restauration des endodontisch be- handelten Zahnes ist ein entscheidender Behand- lungsschritt und stellt den gleichzeitigen Abschluss der Wurzelkanalbehandlung dar. Das Ziel der Restaura- tion ist nicht nur die Defektversorgung des Zahnes, sondern auch die Erhöhung seiner Widerstandsfähig- keit im Sinne des präventiven Frakturschutzes (Trope et al. 1986, Reeh et al. 1989) sowie der dichte Verschluss des Kanalsystems gegenüber den Einflüssen der Mund- höhle. Besonders im kaudruckbelasteten Seitenzahn- bereich kann es zu Frakturen von ungeschützten Hö- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Grundlagen ckern kommen. Bisherige Studien haben gezeigt, dass bei der definitiven Versorgung die komplette Abde- ckung der Höcker entweder durch gegossene Restau- rationen (Goerig und Mueninghoff 1983, Hudis und Goldstein 1986, Reeh et al. 1989), komplette Amalgam- restaurationen (Starr 1990, Smales und Hawthorne 1997) oder direkte Kompositrestaurationen (Hernan- dez et al. 1994) notwendig und vorteilhaft ist. Traditio- nell werden nach wie vor viele wurzelbehandelte Zähne unter Anwendung eines Wurzelstiftes restau- riert, obwohl die weitverbreitete Annahme einer Ver- stärkungswirkung durch die Stiftinsertion nicht be- wiesen werden konnte (Guzy und Nicholls 1979). Die Füllung der Kavität mit einem Restaurationsmaterial stellt jedoch einen essenziellen Behandlungsschritt dar, um die Restzahnsubstanz zu stützen. Einige Studien haben gezeigt, dass Kompositrestaura- tionen – verglichen mit Amalgamrestaurationen – den Zahn mehr stabilisieren (Trope et al. 1986, Reeh et al. 1989a, Hurmuzlu et al. 2003a). Dieser Sachverhalt konnte dagegen nicht durch alle hierzu durchgeführ- ten Studien bestätigt werden (Joynt et al. 1987, Steele und Johnson 1999). Hansen (1988) vertritt die Auffas- sung, dass adhäsive Restaurationen die funktionellen Belastungen über die Bondinggrenzfläche besser auf den Zahn übertragen und verteilen und damit das Po- tenzial zur Verstärkung geschwächter Zahnstrukturen besitzen. Trope et al. (1986) beobachteten, dass die Be- lastungsfähigkeit von Zähnen gegenüber Frakturen deutlich ansteigt, wenn MOD-Kavitäten vor der Kom- positversorgung geätzt werden. Nach Joynt et al. (1987) kann die Frakturfestigkeit von endodontisch behandel- ten Zähnen mit Komposit gesteigert werden, wenn man das Komposit schrittweise schichtet und lichthär- tet. Durch die jüngsten Fortschritte in der Adhäsivtech- nologie und der Entwicklung von neuen und stabileren Kompositmaterialien ist es heute möglich, hochästhe- tische und beanspruchbare Restaurationen herzustel- len, die eine noch festere adhäsive Verbindung mit dem Zahn eingehen können. Die Entwicklung der faserver- stärkten Komposite (FRC) und deren Einsatz bei der Ver- sorgung ausgedehnter Kavitäten ist ein weiterer Weg, schwer geschädigte Zähne nach erfolgter endodonti- scher Behandlung stabil zu versorgen. Obgleich es in der Literatur etliche Studien über faser- verstärkte Komposite gibt (Vallittu 1998, Rosentritt et al. 1998, Freilich et al. 1998, Brunton et al. 1999, Magne et al. 2002, Knobloch et al. 2002, Meiers et al. 2003, Ra- pelli et al. 2005, Fennis et al. 2005, Garoushi et al. 2006, Al-Darwish et al. 2007, Xie et al. 2007, Karbhari und Strassler 2007, Sampath und Ramachandra 2008), wurde die Auswirkung von Fasereinlagerungen inner- halb ausgedehnter Kompositfüllungen bei der Versor- gung schwer geschädigter, endodontisch behandelter Molaren noch nicht ausreichend untersucht. Es exis- tieren bisher nur wenige aussagefähige Studien, die sich mit dieser Problematik befassten (Belli et al. 2005, Beli et al. 2006). Belli et al. (2005) versorgten die MOD- Kavitäten extrahierter wurzelbehandelter Molaren mit faserverstärkten Kompositen und prüften an- schließend ihre Widerstandsfähigkeit. Wie schon Mondelli et al. (1980), Gelb et al. (1986), Joynt et al. (1987), el-Sherif et al. (1988) und Jagadish und Yogesh (1990) kamen auch Belli et al. (2005) zum Ergebnis, dass MOD-Präparationen den Frakturwiderstand wurzelgefüllter Molaren drastisch reduzieren. Weiter- hin zeigte die Verwendung eines fließfähigen Kompo- sits unter der nachfolgenden Kompositrestauration mit stopfbarem Komposit keinen positiven Effekt auf den Frakturwiderstand von wurzelgefüllten Molaren. Währenddessen führte die Einlagerung eines U-för- mig in bukko-lingualer Richtung eingelegten Poly- äthylen-Faserverstärkungsbandes (Ribbond®) in die MOD-Kavitäten der wurzelgefüllten Molaren vor ihrer anschließender Versorgung mit Komposit zu einem deutlichen Anstieg des Frakturwiderstandes. In einer weiteren Studie von Belli et al. (2006) wurden eben- falls die MOD-Kavitäten wurzelbehandelter Molaren unter Verwendung von Komposit versorgt. Wie schon in der Studie aus dem Jahr 2005 wurde in einer Ver- suchsgruppe ein U-förmig in bukko-lingualer Rich- tung verlaufendes Ribbond-Faserband vor der nach- folgenden Kompositrestauration in die MOD-Kavitä- ten eingeklebt. In der nächsten Versuchsgruppe wur- den die Kavitäten zuerst mit Komposit gefüllt und das verstärkende Ribbond-Faserband anschließend in eine von bukkal nach lingual verlaufende 1 mm tiefe Rille eingeklebt, die erst nach abgeschlossenem Füll- vorgang über die gesamte Okklusalfläche des Zahnes präpariert wurde. In der letzten Gruppe wurden die Ka- vitäten nur mit Komposit gefüllt. Es konnte nachge- wiesen werden, dass die Kompositversorgung den Frakturwiderstand von wurzelgefüllten Zähnen mit MOD-Kavitäten im Gegensatz zu unversorgten Zäh- nen bedeutend erhöht. Weiterhin zeigte sich, dass die Anwendung der Ribbond-Faserverstärkung eine wei- tere Steigerung der Frakturfestigkeit im Gegensatz zur unverstärkten Kompositversorgung bewirkt. Die höchste Widerstandsfähigkeit gegenüber Frakturen wurde jedoch durch die Applikation eines von bukkal nach lingual verlaufenden Verstärkungsbandes er- zielt, das in eine über die gesamte Okklusalfläche ver- laufende, nachträglich präparierte Rille eingeklebt wurde. Der anschließende Verschluss dieser Rille er- folgte mit Komposit. Aus den Ergebnissen beider Studien kann geschlussfolgert werden, dass die An- wendung von Faserverstärkungen bei der post - endodontischen Kompositversorgung ausgedehnter Kavitäten als vorteilhaft hin- sichtlich der Wiederherstel- lung der Belastbarkeit ange- sehen werden kann. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. n KONTAKT Prof. Dr. Rudolf Beer Privatpraxis für Endodontie Bochumer Str. 2–4 45276 Essen Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
(cid:1)(cid:0)(cid:0)(cid:3)(cid:2) (cid:10)(cid:14)(cid:18)(cid:7)(cid:16)(cid:14)(cid:5)(cid:18)(cid:10)(cid:15)(cid:14)(cid:5)(cid:12)(cid:0)(cid:13)(cid:5)(cid:9)(cid:5)(cid:20)(cid:10)(cid:14)(cid:7)(cid:0)(cid:15)(cid:8) (cid:2)(cid:5)(cid:1)(cid:6)(cid:1)(cid:6)(cid:5)(cid:7)(cid:6)(cid:4)(cid:6)(cid:3)(cid:8) BBeesstteelllluunngg aauucchh oonnlliinnee mmöögglliicchh uunntteerr:: wwwwww..ooeemmuuss..ccoomm//aabboo (cid:0) (cid:4)(cid:16)(cid:15)(cid:6)(cid:7)(cid:5)(cid:6)(cid:15) (cid:2)(cid:0)(cid:3)(cid:19)(cid:17)(cid:9)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:0)(cid:11)(cid:15)(cid:17)(cid:18)(cid:7)(cid:14)(cid:12)(cid:15)(cid:17)(cid:1) Ja, ich möchte das Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Name, Vorname Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schriftliche Abbestellung von mir erhal- ten, möchte ich roots im Jahresabonnement zum Preis von 44 EUR/Jahr innerhalb Deutschlands inkl. MwSt. und Versandkosten bzw. 46 EUR/Jahr inkl. MwSt. und Versandkosten außerhalb Deutschlands be ziehen. Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weite- res Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Antwort per Fax 0341 48474-290 an OEMUS MEDIA AG oder per E-Mail an grasse@oemus-media.de Firma Straße PLZ/Ort E-Mail Unterschrift Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Unterschrift OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Tel.: 0341 48474-0, Fax: 0341 48474-290, E-Mail: grasse@oemus-media.de e i t n o d o d n E k o o B e
Fachbeitrag Grenzen der endodontischen Zahnerhaltung Im Rahmen der zahnärztlichen Therapie kommt der Behandler immer wieder an den Punkt, an dem die Frage zu klären ist, ob ein Zahn erhalten werden kann oder ob die Extraktion und der nachfolgende Ersatz nicht doch die einzige Möglichkeit der Behandlung darstel- len. Die Möglichkeiten und auch die Richtlinien sollen hier im Detail erläutert werden. Dr. Matthias J. Roggendorf/Marburg, Prof. Dr. Roland Frankenberger, Prof. Dr. Richard Stoll n Eine endodontische Behandlung kann nie isoliert betrachtet werden, sondern muss stets im Kontext des vorliegenden Falles als multidisziplinärer Pro- zess gesehen und geplant werden. Es besteht daher die dringende Notwendigkeit, die Therapie vor dem Hintergrund des Allgemeinzustandes des Patienten zu planen. So ist die Therapie im Einzelfall auch mit weiteren Kollegen abzustimmen, meist also dem Allgemeinmediziner, dem Internisten oder auch dem Kardiologen. Ebenso sollten die restaurative und parodontale Diagnostik in die Behandlungspla- nung einfließen. So ist hier aufgrund des Zerstö- rungsgrades oft auch eine oralchirurgische Thera- pie, z. B. eine chirurgische Kronenverlängerung not- wendig, um später eine Restauration zu ermög- lichen. Hinsichtlich der Restauration sollten auch protheti- sche Aspekte berücksichtigt werden. So kann festge- halten werden, dass eine ausschließlich endodonti- sche Betrachtungsweise nicht sinnvoll ist, da sie we- der der Behandlungssituation noch dem Patienten gerecht wird. Diese Tatsache muss vor der Behand- lung im Rahmen der zahnärztlichen Aufklärung mit dem Patienten besprochen werden. Die Ursachen für endodontische Misserfolge von Wurzelkanalbehandlungen sind primär protheti- scher (59,4 %) und parodontologischer (32 %) Natur, Prognostischer Faktor Ausheilung (in Prozent) Zustand der periapikalen Gewebe (Radioluzenz)* Vitalität** Technik* Wurzelanzahl* Aufbereitungslänge* Geschlecht* nein: 93% ja: 79% vital: 95% nekrotisch: 75% warme Vertikalkondensation: 90% Lateralkondensation: 80% eine: 92% mehr als eine: 81% korrekt: 87% inadäquat: 77% weiblich: 90% männlich: 79% Tab. 1: Einfluss ausgewählter prognostischer Faktoren auf die Aushei- lungsrate vier bis sechs Jahre nach erfolgter endodontischer Initialthe- rapie (*Farzaneh et al. 2004, **Friedman et al. 2003). die endodontischen Ursachen hingegen sind relativ gering (8,6 %) (Vire et al., 1991). Betrachtet man die prognostischen Faktoren für den Langzeiterfolg endodontischer Behandlungen aus den Toronto- Studien (Friedman et al., 2003, Farzaneh et al., 2004), so spielen die in Tabelle 1 aufgeführten Faktoren eine wesentliche Rolle. Bei der Aufklärung des Patienten sollte auch die Er- folgsprognose erwähnt werden. So zeigt die Be- handlung eines vitalen pulpitischen Zahnes ohne vorliegende apikale Läsion eine Erfolgsquote von mehr als 96 % nach acht bis zehn Jahren. Devitale Zähne mit apikaler Läsion hingegen zeigen lediglich in 86 % aller Fälle eine Ausheilung der knöchernen Destruktion, bei korrekter Länge der Wurzelkanalfül- lung ca. 92 %. Revisionsbehandlungen bei vorliegen- der apikaler Läsion zeigen dagegen nur eine Erfolgs- rate von 62 % (Sjögren et al., 1990). Als Erfolgsfaktoren spielen sowohl die korrekte Be- wertung der parodontologischen und protheti- schen Prognosen sowie sonstiger Kontraindikatio- nen als auch die Abschätzung von endodontischen Risikofaktoren im Verhältnis zur fachlichen Qualifi- kation des Behandlers in dem „State of the Art“ der endodontischen Therapie eine Rolle. Bei Erfolgsquo- ten von mehr als 95 % lässt sich schon von einer ge- wissen Vorhersagbarkeit des Therapie erfolges spre- chen. Als Faktoren, die in den letzten Jahren die endo - dontische Therapie verbessert und somit die Gren- zen zugunsten des Machbaren verschoben haben, gelten vor allem das digitales Röntgen, die endo - metrische Längenbestimmung, die Verwendung von Nickel-Titan-Instrumenten zur maschinellen Aufbereitung, die Nutzung des Operationsmikros- kops, Verwendung von endodontischen Sonotroden (schall-/ultraschallbetrieben), die Verfügbarkeit spezieller Spülkanülen, die dreidimensionale Dar- stellung von Zähnen und Defekten mittels Micro-CT und digitalem Volumentomogramm, das Aufkom- men einfacher Warmfülltechniken sowie die Mög- lichkeit zur Verwendung bioaktiver Füllmaterialien wie Mineraltrioxidaggregat (MTA). Trotz des Verschiebens von Grenzen in der Endodon- tie durch moderne Instrumente und Methoden blei- ben auch Fälle im Grenzbereich von Indikation (Tab. 2) und Kontraindikation (Tab. 3), welche einer genauen Analyse durch alle an der Behandlung des Falles be- teiligten Fachdisziplinen bedürfen. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag 1. Wo liegen die Grenzen der endodontischen Zahnerhaltung? Indikationen Primär liegen die Grenzen im Randbereich zwischen Indikation und Kontraindikation und betreffen alle am Fall direkt beteiligten Fachdisziplinen. Die Grenzberei- che können klar im Bereich der formulierten Kontrain- dikationen gefunden werden. Es ist jedoch zu beach- ten, dass die formulierten Kontraindikationen stets vor dem aktuellen Kenntnisstand und der beteiligten Fachgebiete bewertet werden. Die Grenzbereiche lie- gen aber auch dort, wo wegen des hohen Schwierig- keitsgrades der nicht spezialisierte Kollege mit Stan- dardinstrumentarium und klassischen Techniken dem Misserfolg ausgeliefert ist. Somit können die Grenzen der Endodontie in klar umrissene Aspekte unterteilt werden. 1.1 Allgemeinmedizinisch bedingte Grenzen Die American Society of Anaestesiologists (ASA) teilt den Gesundheitszustand von Patienten in fünf Grade ein. Das Konsenspapier der ESE sieht für die ASA-Grade III bis V folgende Behandlungen vor: ASA Grad III: Patient mit schwerwiegender Systemer- krankung, die seine Aktivitäten einschränkt, aber diese nicht völlig ausschließt. Empfehlung: strikte Modifikation der Therapie, Stress- reduktion und ärztliches Konsil haben Priorität. ASA Grad IV: Patienten mit schwerer systematischer Erkrankung, die seine Aktivitäten einschränkt und eine konstante Lebensbedrohung darstellt. Empfohlen: Notfallversorgung in der zahnärztlichen Praxis, stationäre Aufnahme für anstrengende, ausge- wählte Behandlung. Ärztliche Konsultation dringend erforderlich. ASA Grad V: Moribunder Patient, dessen Überleben in den nächsten 24 Stunden mit und ohne OP infrage ge- stellt ist (Behandlung im Krankenhaus auf lebens- unterstützende Maßnahmen beschränkt). Zudem kommen als allgemeinmedizinische Ein- schränkungen geistig behinderte Patienten hinzu, wenn etwa die Behandlung in Narkose erfolgen muss und die endodontische Therapie nicht in einer Sitzung mit guter Prognose erfolgen kann. Ebenso gelten Ein- schränkungen für hoch infektiöse Patienten, wenn kein ausreichender Selbstschutz gewährleistet wer- den kann. irreversibel geschädigte oder nekrotische Pulpa mit oder ohne klinische oder radiologische Hinweise auf die Beteiligung periapikaler Gewebe intentionell, etwa bei tief zerstörten Zähnen zur Verankerung eines Wurzelaufbaustiftes zweifelhafter Pulpazustand insbesondere vor geplanten restaurativen Maßnahmen durchgehende Pulpaeröffnung während einer Präparation geplante Wurzelresektion oder Hemisektion Tab. 2: Indikationen zur Wurzelkanalbehandlung (Quelle: Konsenspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontie 1994). Kontraindikationen Zähne, die funktionell nicht wiederhergestellt oder restauriert werden können Zähne mit ungenügendem parodontalen Halt Zähne mit schlechter Prognose Patienten mit schlechter Compliance Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand (ASA Grad IV oder V) Patienten mit mangelhaftem Mundgesundheitszustand, welcher sich nicht adäquat verbessern lässt Tab. 3: Kontraindikationen zur Wurzelkanalbehandlung (Quelle: Kon- senspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontie 1994). 1.2 Allgemeine Grenzen Hier gelten nichtkooperative Patienten oder Patienten, bei denen eine Compliance im Rahmen der Initialthera- pie nicht hergestellt werden kann, als Grenzfälle. Ebenso gelten diese Grenzen für Patienten mit mangel- haftem Mundgesundheitszustand und unzureichen- der Mundhygiene, bei welchen diese nicht innerhalb ei- nes adäquaten Zeitrahmens verbessert werden kann. 1.3 Systembedingte Grenzen Sind Zähne aus parodontologischen Gründen nicht er- haltungswürdig (z. B. tiefe Knochentasche, mit Furka- tionsbeteiligung und ungünstiger parodontologischer Prognose), so ist dies vor Behandlungsbeginn zu klären und eine endodontische Therapie abzulehnen. Zähne, die aus prothetischen Gründen nicht erhal- tungsfähig oder erhaltungswürdig sind (z. B. tiefe Hö- ckerfraktur, bei der auch oralchirurgisch die Fraktur- Abb. 1: Ausgangssituation Zahn 46 vor endodontischer Therapie (Be- handler: M. J. Roggendorf). – Abb. 2: Röntgenmessaufnahme des Zahns 46 mit eingebrachten Silberstiften in drei Wurzeln (Behandler: M. J. Roggen- dorf). – Abb. 3: Die definitive Wurzel - kanalfüllung (mit AH Plus/Guttaper- cha) der drei aufbereiteten Wurzel - kanäle (Behandler: M. J. Roggendorf). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 4: Frakturiertes Handinstrument in der mesialen Wurzel von Zahn 37 (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 5: Nach erfolgter Instrumenten- revision erfolgte die Messaufnahme (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 6: Kontrollröntgenaufnahme von Zahn 37 nach Obturation mit AH Plus/Guttapercha (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 7: Die röntgenologische Kontrolle nach zwei Jahren zeigt eine vollständige Ausheilung (Behandler: M. J. Roggendorf). grenze nicht adäquat freigelegt werden kann, sodass die Präparationsgrenze korrekt zu fassen ist und eine hinreichende biologische Breite erzielt werden kann) oder auch eine vorhandene Zahnfraktur stellen Kontra- indikationen dar, wenn der Zahn als Pfeiler statisch nicht mehr tragfähig ist. Ist ein Zahn im Rahmen der prothetischen Gesamtpla- nung nicht erhaltungswürdig, beispielsweise ein zer- störter Weisheitszahn ohne Antagonist, so ist eine end- odontische Therapie nicht mehr angezeigt. Zähne, die aus chirurgischen Gründen nicht erhal- tungswürdig sind, beispielsweise wenn eine notwen- dige endo-chirurgische Intervention zu einem Verlust der prothetischen oder parodontologischen Behand- lungswürdigkeit führen würde oder anatomische Probleme den Erfolg der gebotenen endo-chirurgi- schen Maßnahme in Zweifel ziehen würden, stellen ebenfalls keine Indikation für eine Wurzelkanalbe- handlung dar. 1.4 Anatomisch und technisch bedingte Grenzen Liegt ein Missverhältnis zwischen anatomischen Va - riabilitäten und technischen Fähigkeiten oder Mög - lichkeiten vor, beispielsweise bei Wurzeln mit einem ex- tremen Krümmungsgrad oder Krümmungsverlauf oder auch hoch komplexe Wurzelkanalkonfigurationen oder seltene Strukturvarianten sowie ein offener Apex, kann möglicherweise kein adäquates Ergebnis erzielt werden. Eventuelle intraoperative Probleme, die mit den zur Ver- fügung stehenden Fähigkeiten oder Möglichkeiten nicht gelöst werden können, etwa Stufenbildung bei der Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle, Via falsa oder Strip-Perforationen, frakturierte Instrumente oder die Entfernung von Wurzelaufbaustiften, stellen eben- falls eine klare Grenze der Behandlung dar. 1.5 Pathologisch bedingte Grenzen Hierzu zählen entsprechende Veränderungen der Zahnhartsubstand, die einen Behandlungserfolg nach endodontischer Therapie fraglich erscheinen lassen oder ihn gar völlig ausschließen. Dazu zählen bei- spielsweise Vertikalfrakturen, Horizontalfrakturen so- wie interne und externe Resorptionen. Während Verti- kalfrakturen nahezu immer die Extraktion des betrof- fenen Zahnes nach sich ziehen, können Horizontal- frakturen je nach Lage und Beschwerdebild im günstigsten Fall zu einem Erhalt des betroffenen Zah- nes führen. Interne Resorptionen können teilweise je nach Ausdehnung endodontisch therapiert werden, externe Resorptionen erfordern in jedem Falle eine chirurgische Intervention. 1.6 Wirtschaftliche Grenzen Ist der Patient nicht gewillt, die Kosten für die Gesamt- behandlung zu tragen, so kann die Behandlung nicht durchgeführt werden. Allerdings ist diese Indikation aus ärztlicher oder zahnärztlicher Sicht besonders bei feh- lender Alternativbehandlung als kritisch einzustufen. Wenn das zahnmedizinische Behandlungskonzept nicht konform ist mit dem Sozialsystem, so muss eine endodontische Therapie ebenfalls abgelehnt werden. Allerdings ist zu beachten, dass die Behandlung von Mo- laren aus zahnmedizinischer Sicht kritisch zu beurteilen ist. Im Rahmen der vertragszahn- ärztlichen Versorgung daher nur dann angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten wird, eine einseitige Freiendsitua- tion vermieden werden kann oder der Erhalt von funktionstüchtigem Ersatz möglich wird. Generell muss jedoch die Aufbereitbarkeit und die Möglichkeit der Füllung des Wur- zelkanals bis zur Wurzelspitze oder zumindest in deren Nähe gegeben sein. Eine nur in Teilen des Wurzel - kanals durchgeführte Wurzelkanal- behandlung wird abgelehnt. Abb. 8: Klinische Ausgangssituation des Zahnes 25 mit Radix-Anker, insuffizienter Wurzelkanal- füllung und einer ausgedehnten periapikalen Knochendestruktion (Behandler: M. J. Roggen- dorf). –Abb. 9:Röntgenmessaufnahme des Zahns 25 nach erfolgter Stiftrevision und Darstellung des 2. Wurzelkanals (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 10: Obturierte Wurzelkanäle (AH Plus/Guttapercha) mit gefülltem Lateralkanal (Behandler: M. J. Roggendorf). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 11: Röntgenmessaufnahme Zahn 46 mit eingebrachten Silberstiften und provisorischem Verschluss mittels Silikon (Silasoft, Detax, Ettlingen) (Behandler: R. Stoll). – Abb. 12:Röntgenkontrolle nach der Obturation mittels warm-vertikaler Obturation vor dem Perforationsverschluss (Behandler: R. Stoll). – Abb. 13:Röntgenkontrollaufnahme nach Obturation und Perforationsverschluss sowie adhäsivem Verschluss mittels Komposit (Syntac clas- sic, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein; Venus, Heraeus Kulzer, Hanau) (Behandler: R. Stoll). – Abb. 14: Die Ausgangssituation vor Revisionsbe- handlung des Zahnes 33 zeigt nur einen obturierten Wurzelkanal (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 15: Röntgenmessaufnahme mit eingebrach- ten Silberstiften nach Katheterisierung des vestibulären Kanals und der Revision der Wurzelkanalfüllung im oralen Wurzelkanal (Behandler: M. J. Rog- gendorf). – Abb. 16: Kontrollröntgenbild nach Obturation der beiden Wurzelkanäle mit AH Plus/Guttapercha (Behandler: M. J. Roggendorf). dargestellt werden, ein zweiter distaler Wurzelkanal konnte auch im Rahmen einer weiteren Suche per OP- Mikroskop (Zeiss OPMI pico, Zeiss, Oberkochen) an ei- nem weiteren Behandlungstermin nicht dargestellt werden. Die endometrische Längenbestimmung ergab eindeutige Werte für alle drei aufbereitbaren Kanäle, wodurch der Verdacht der Fraktur widerlegt werden konnte und als Fehlinterpretation gedeutet werden muss. Somit wurde die Patientin dahingehend aufge- klärt, dass aufgrund fehlender Symptomatik sowie der Abwesenheit klinischer Entzündungszeichen und rönt- genologischer Unauffälligkeit im Sinne der Substanz- schonung auf die weitere Suche des distalen Wurzel - kanals verzichtet würde und somit lediglich die drei vor- handenen Kanäle obturiert würden. Aufgrund der Tat- sache, dass der Zahn lediglich eine klassische, gering ausgedehnte Zugangskavität aufwies, erfolgte die Res- tauration ausschließlich mit einer okklusalen Kompo- sitfüllung. Eine Überkronung des Zahnes wurde wegen der ausreichend vorhandenen Restzahnhartsubstanz nicht in Betracht gezogen. 2.2 Hindernisse im Wurzelkanal Hindernisse im Wurzelkanal lassen sich adäquat nur mithilfe des Operationsmikroskops entfernen. Im Fol- genden sind zwei Behandlungsfälle dargestellt, die den Weg zum Wurzelkanal blockierten. Im ersten Fall ist ein Behandlungsfall eines 54-jährigen Patienten darge- stellt, welcher sich wegen persistierender Beschwerden an Zahn 37 nach einer vor vier Jahren alio loco erfolgter 2. Klinische Behandlungsfälle Anhand verschiedener Situationen wird nachfolgend aufgezeigt und diskutiert, welcher Lösungsansatz mit dem Patienten besprochen und schließlich gewählt wurde. 2.1 Nicht darstellbare Wurzelkanäle Dieser Aspekt stellt ein sehr häufiges Problem in der zahnärztlichen Therapie dar. Insbesondere bei über- kronten Zähnen führt die nachfolgende Bildung von Reizdentin zu einer massiven Verengung von Pulpaka- vum und Wurzelkanälen, sodass ohne optische Vergrö- ßerungshilfen wie etwa Operationsmikroskop das Auf- finden und die Darstellung der Wurzelkanäle kaum möglich ist, meist jedoch einen nicht unerheblichen Ver- lust an Zahnhartsubstanz mit sich bringt. Bei der Be- handlung sollte immer berücksichtigt werden, ob Be- schwerden oder Schmerzen vorliegen, eine röntgenolo- gische Veränderung des Parodonts erkennbar ist und welche weitere Versorgung geplant ist (Abb. 1–3). Im folgenden Beispiel wird der Behandlungsfall einer 51-jährigen Patientin vorgestellt. Aufgrund der Aussage der Patientin wollte der Hauszahnarzt eine Wurzelka - nalbehandlung an Zahn 46 durchführen, klärte die Pa- tientin jedoch auf, dass anhand des Röntgenbildes eine Fraktur der Wurzel erkennbar sei und die Wurzelkanal- behandlung daher keinen Sinn mache. Nach entspre- chender Beratung und zahnärztlicher Untersuchung fand sich jedoch weder eine erhöhte Lockerung des Zahnes noch eine erhöhte Sondierungstiefe als mögli- che Anhaltspunkte für eine Wurzelfraktur. Daher wurde die Wurzelkanalbehandlung vorgenommen und die Pa- tientin aufgeklärt, dass auf- grund der massiven Reizden- tinbildung in den Wurzelka - nälen ein Operationsmikros- kop zum Einsatz kommen würde. Bei der Trepanation und Wurzel kanalsuche konn- ten jedoch nur drei Kanäle Abb. 17: Ausgangssituation mit deutlich sichtbar zu kurz instrumentierter und obturierter mesialer Wurzel des Zahnes 47, jedoch ohne radiologische Auffälligkeiten oder klinische Symptomatik (Be- handler: M. J. Roggendorf). – Abb. 18: Röntgenmessaufnahme nach erfolgreicher Darstellung des me- siobukkalen Wurzelkanals (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 19: Definitive Wurzelkanalfüllung des Zahnes 47 (AH Plus/Guttapercha) (Behandler: M. J. Roggendorf). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag eines spannt war und keine Beschwerden an Zahn 26 aufwies, wurde jedoch zunächst allein die Behandlung des Zahnes 25 geplant. Nach erfolgter Aufklärung über die Risiken bei der Entfernung Stiftaufbaus wurde zunächst die Krone entfernt. Nach zirkulärer Freilegung des Ra- dix-Ankers konnte dieser schließlich per Ultraschallinstrument gelockert und entfernt werden. Die Röntgen- aufnahme zeigte zudem, dass ein zweiter Wurzelkanal vorhanden ist, welcher aufgrund der nicht erfolg- ten Aufbereitung als Ursache für die Persistenz der Beschwerden ausge- macht werden konnte. Nach einer einwöchigen medika- mentösen Einlage mittel Kalziumhydroxid (Calxyl) er- folgte die Obturation (AH Plus/Guttapercha), wobei im palatinalen Kanal ein ebenfalls obturierter Lateralkanal imponiert. Die röntgenologische Kontrolle nach prothe- tischer Restauration mittels einer Krone drei Monate nach erfolgter Obturation zeigt eine beginnende Kno- chenheilung (Abb. 8–10). Abb. 20:Ausgangssituation des wurzelkanalgefüllten Zahnes 37 mit periapikaler Radioluzenz an beiden Wurzeln (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 21: Röntgenmessaufnahme nach erfolgter Revision (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 22: Kontrollröntgenaufnahme der Wurzelkanalfül- lung (AH Plus/Guttapercha) nach mittlerweile weitgehender Ausheilung der apikalen Kno- chenläsion an Zahn 37 und persistenter Läsion an Zahn 36 (Revisionsbehandlung folgte an- schließend) (Behandler: M. J. Roggendorf). Wurzelkanalbehandlung vorstellte. In der Röntgenerst- aufnahme ist ein frakturiertes Instrument im mesio- bukkalen Wurzelkanal zu erkennen. Der Patient wurde vom Vorbehandler nicht über die Fraktur aufgeklärt. Nach der erfolgten Aufklärung über die eingeschränkte Prognose des Zahnes wurde jedoch der Versuch unter- nommen, das frakturierte Instrument darzustellen. Nach Schaffung einer entsprechenden Zugangskavität war es möglich, das frakturierte Instrument unter dem OP-Mikroskop im Kanal zu erkennen und per Ultraschall (Piezon Master 600, EMS, Nyon, Schweiz) zu lockern, so- dass es sich schließlich frei im Wurzelkanal bewegte und entfernen ließ. Nach erfolgter Aufbereitung und medi- kamentöser Einlage mit Kalziumhydroxid (Calxyl, OCO, Dirmstein) war der Patient binnen drei Tagen beschwer- defrei und der Zahn konnte eine Woche später obturiert werden. Die nach zwei Jahren erfolgte Röntgenkontroll - aufnahme zeigt eine völlige Ausheilung der apikalen Situation (Abb. 4–7). Im anderen Fall stellte sich ein 43-jähriger Patient auf- grund persistierender Beschwerden nach einer vor vier Jahren alio loco erfolgten Wurzelkanalbehandlung an Zahn 25 vor. Der Zahn zeigte klinisch einen Lockerungs- grad I und zeigte Perkussionsschmerzen. Röntgenolo- gisch ist eine ausgedehnte periradikuläre Knochendes- truktion an Zahn 25 zu erkennen, ebenso verbreiterte Pa- rodontalspalten an allen Wurzeln des Zahnes 26, worü- ber der Patient ebenfalls aufgeklärt wurde. Aufgrund der Tatsache, dass der Patient beruflich sehr stark einge- 2.3 Perforationen Perforationen stellen je nach Ausdehnung und Lage ei - ne schwer kalkulierbare Situation mit eingeschränkter Vorhersagbarkeit dar. Wichtig ist hier die Möglichkeit zur Schaffung eines adäquaten Zugangs, damit ein adä- quater Perforationsverschluss möglich ist. Die Nutzung eines OP-Mikroskops ist hierfür unabdingbare Voraus- setzung. Ein wichtiger prognostischer Faktor ist zudem das Alter der Perforation. So zeigt eine frische Perfora- tion, welche sofort versorgt worden ist, eine viel bessere Prognose als eine schon lange bestehende, etwa nicht erkannte Perforation, welche bereits zu einer chroni- schen Entzündung geführt hat. Im folgenden Fall ist ein Behandlungsfall geschildert. Die 27-jährige Patientin stellte sich mit persistenten Schmerzen vor. Dabei wurde die Perforation an Zahn 46 zunächst unter dem OP-Mikroskop dargestellt. Nach der Aufbereitung der Wurzelkanäle wurden diese warm ver- tikal obturiert, im distalen Kanal erfolgte die Obturation bis unterhalb der Perforation (siehe Röntgenkontrol l - Abb. 23: Ausgangs-Panoramaröntgenaufnahme (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 24: Die Ausgangszahnfilm-Aufnahme zeigt eine periapi- kale Transluzenz an Zahn 47 sowie eine eingeschränkte Beurteilbarkeit der Wurzelspitzen durch die Osteosyntheseplatten (Behandler: M. J. Rog- gendorf). – Abb. 25: Messaufnahme der Zähne 46 und 47 (das Ende des Silberstiftes in der mesialen Wurzel ist gerade noch erkennbar) (Behand- ler: M. J. Roggendorf). – Abb. 26: Röntgenkontrollaufnahme der Zähne 46 und 47 mit überpresstem Sealer in den Bereich des Periapex (Behandler: M. J. Roggendorf). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 27: Panorama-Röntgenaufnahme mit erkennbarer kariöser Läsion distal an Zahn 27 (aufgrund der Möglichkeit der Vergrößerung des digi- talen Bildes wurde auf einen Einzelzahnfilm verzichtet, da der Verlauf der Wurzeln ausreichend erkennbar war) (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 28: Röntgenmessaufnahme des Zahnes 27 nach erfolgter Kariesexkavation und Füllung des distalen Defektes mit Komposit (Tetric Evo- Ceram, Ivoclar Vivadent) (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 29: Die Obturation mit AH Plus/Guttapercha zeigt eine weitgehende Einhaltung des Kanalverlaufs der distalen Wurzel (Behandler: M. J. Roggendorf). aufnahme). Dann wurde die Perforation mittels MTA (Dentsply, Konstanz) verschlossen (Abb. 11–13). 2.4 Insuffiziente Wurzelkanalfüllung Kommt es aufgrund einer insuffizienten Wurzelkanal - aufbereitung und Obturation zu einem Ausbleiben ei- ner Heilung oder gar einer akuten Exazerbation, so kann eine inkorrekte Länge der Wurzelkanalfüllung oder ein nicht gefundener Wurzelkanal die Ursache sein. Als pro- blematisch erweist sich oft eine Kronen- oder Teleskop- versorgung, da hier die ursprüngliche Anatomie nicht mehr erkennbar ist und im Falle einer Teleskopversor- gung der Zugang problematisch sein kann, gilt es doch in den meisten Fällen, die Restauration dauerhaft oder zumindest temporär zu erhalten. Im ersten Behandlungsfall stellte sich ein 66-jähriger Pa- tient vor, welcher vor der Neuanfertigung von protheti- schem Ersatz eine Revision der insuffizienten Wurzel - kanalfüllung an Zahn 33 benötigte. Die Röntgenerstauf- nahme zeigt eine periapikale Läsion. Ursache hierfür war ein zweiter vestibulär gelegener Wurzelkanal, der im Rah- men der ersten endodontischen Behandlung alio loco nicht dargestellt wurde. Aufgrund der Teleskop-Versorgung war der Zugang eingeschränkt, jedoch ließ sich der zweite Wur- zelkanal per OP-Mikroskop nach Präparation einer ausrei- chenden Zugangskavität gut darstellen. Nach der Revision der Wurzelkanalfüllung im oralen Kanal und Aufbereitung der beiden Kanäle erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Kalziumhydroxid und Chlorhexidin analog zur Emp- fehlung von Siren et al., 2004. Die Röntgenkontrollauf- nahme zeigt eine suffiziente Obturation (Abb. 14–16). Der andere Fall behandelt einen etwas komplexeren Fall. Hier stellte sich der 42-jährige Patient vor, da die Kran- kenkasse seine geplanten Kronen an den Zähnen 45, 46 und 47 nach gutachterlicher Untersuchung nicht geneh- migte, weil die Wurzelkanalfüllung in der mesialen Wur- zel an Zahn 47 nicht die korrekte Länge aufwies. Die Wur- zelkanalfüllungen waren seit mehr als fünf Jahren in situ und der Patient hatte keinerlei Beschwerden. Dies wurde auch durch die Röntgenerstaufnahme belegt, wo keiner- lei entzündliche Veränderungen erkennbar sind. Nach entsprechender Aufklärung und Darstellung der Kanäle unter dem OP-Mikroskop wurde der Versuch unternom- men, die Wurzelkanalfüllung an Zahn 47 zu revidieren. Die mesialen Wurzelkanäle waren dabei initial lediglich mit C-Feilen ISO 06 (VDW, München) sukzessiv tiefer zu katheterisieren. Nachdem die endometrische Längenbe- stimmung (Raypex 4, VDW) keinen Hinweis auf eine Per- foration gab, konnte mittels der Messaufnahme der un- günstige Kanalverlauf anhand der Deformationen der Silberstifte belegt werden. Nach Aufbereitung mit NiTi- flex-Handinstrumenten (DENTSPLYMaillefer, Ballaigues, Schweiz) und erfolgter Obturation genehmigte der Gut- achter schließlich die Kronenversorgung der entspre- chenden Zähne (Abb. 17–19). 2.5 Apikale Parodontitis unklarer Genese Nicht immer lässt sich die Ursache eines endodon - tischen Misserfolges eindeutig klären. Sind die Bedin- gungen bekannt, unter denen die Behandlung erfolgte (Kofferdam, Spüllösungen, Sealer etc.) und erscheinen sowohl die Länge als auch die Homogenität der Wurzel - kanalfüllung im Röntgenbild in Ordnung, so müssen an- dere Faktoren eine Rolle spielen. So war es auch im nächsten Fall, wo ein 40-jähriger Pa- tient von einem Kollegen zur Revision der Wurzelkanal- füllung an Zahn 37 überwiesen wurde. Die Wurzelkanal- behandlung und Obturation des Zahnes 36 erfolgte erst kurz zuvor, der Zahn zeigt an der distalen Wurzelspitze ebenfalls noch eine apikale Knochendestruktion. Nach erfolgter Revision unter dem OP-Mikroskop wurde der Zahn zunächst auf Frakturen im Bereich der Wurzeln hin untersucht. Die Erhebung der Sondierungstiefen hatte hier zuvor keinen Hinweis dafür gegeben. Somit wurden die Kanäle nach der Irrigation gut ge- trocknet und die Kavität erneut mikroskopisch inspi- ziert. Dabei zeigte sich eine kaum merkliche Undichtig- keit des mesialen Füllungsanteils, welcher im zervikalen Anteil einen kleinen Fluidstrom in die Kavität zuließ. Als Ursache für die periapikale Läsion war somit die soge- nannte „coronal leakage“ verantwortlich. Nach wieder- holten Kombinationseinlagen aus Chlorhexidin und Kalziumhydroxid erfolgte die Wurzelkanalfüllung nach knapp neun Monaten. Dabei erwies es sich als Vorteil, dass die vorhandene Füllung bereits in der ersten Sit- zung ausgetauscht wurde (Syntac classic und Tetric Ba- sic white, Ivoclar Vivadent). Somit stellten die längeren Intervalle kein Risiko für eine erneute koronale Leakage Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag reduzieren, da das BioRace-Set aus nur sechs Instrumenten besteht, welche für eine Aufbereitung bis zur Größe 40 Taper .04 erforderlich sind (Abb. 23–26). 2.7 Stark gekrümmte Wurzelkanäle Wurzelkanalkrümmungen stellen immer eine Herausforderung dar. Dabei sind insbesondere große Krümmungswinkel und kleine Krümmungsradien problematisch, extrem hingegen die Kombination aus beiden. Im ersten Fall stellte sich ein 39-jähriger Patient aufgrund von pulpitischen Beschwerden an Zahn 27 vor. Nach der Trepanation gab be- reits die Katheterisierung der Wurzelkanäle einen Hin- weis darauf, dass die bukkalen Wurzelkanäle eine erheb- liche Krümmung aufweisen, was anschließend durch die Messaufnahme bestätigt wurde. Nach Aufberei- tung der Wurzelkanäle mit NiTi-Flex-Instrumenten (DENTSPLY Maillefer) und Step-back-Technik konnte die Obturation problemlos erfolgen. Die Masterpoints wa- ren gut auf die Arbeitslänge einzubringen. Die Röntgen- kontrollaufnahme zeigt, dass die Krümmung im apika- len Bereich der bukkalen Kanäle gut erhalten geblieben ist (Abb. 27–29). 2.8 Ausgedehnte apikale Läsionen Große periapikale Läsionen stellen insofern eine Heraus- forderung dar, als sich nie vorhersagen lässt, ob eine rein endodontische Therapie zu einer vollständigen Aushei- lung führt. Der hier vorgestellte Fall zeigt eine endodon- tische Therapie eines Zahnes 45 an einem 65-jährigen Pri- vatpatienten. Bedingt durch intermittierend auftre- tende Beschwerden hatte sich der Patient für Wurzelka - nalbehandlung entschieden. Im Laufe der Therapie stellte sich heraus, dass der Patient unglücklicherweise nicht besonders kooperativ war. So vereinbarte er meist Termine, wenn Beschwerden auftraten. Somit konnte nicht wie geplant in regelmäßigen Abständen die medi- kamentöse Einlage erneuert werden und es kam in der Abb. 33: Zahn 46 mit disto-lingualer Wurzelkaries und periapikaler Radioluzenz (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 34: Messaufnahme des Zahns 46 nach Kariesexkavation und Defektversor- gung (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 35: Die Röntgenkontrolle zeigt eine adäquate Obtura- tion mit gefülltem Lateralkanal im mittleren Kanaldrittel der mesialen Wurzel (Behandler: M. J. Roggendorf). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“ Abb. 30: Ausgangssituation des Zahnes 45 mit massiver periradikulärer Knochendestruktion in- folge einer Pulpa-nekrose (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 31: Röntgenmessaufnahme des Zahns 45 (Behandler: M. J. Roggendorf). – Abb. 32: Röntgenkontrollaufnahme nach Obturation des Zahns 45 mit AH Plus/Guttapercha circa 2,5 Jahre nach Beginn der endodontischen Therapie (Behandler: M. J. Roggendorf). dar. Da röntgenologisch die Läsion an der distalen Wur- zel von Zahn 36 noch immer präsent war, wurde dem Pa- tienten auch hier zu einer Revision der Wurzelkanalfül- lung sowie zu einer provisorischen koronalen Neuver- sorgung geraten, welche hier jedoch nicht weiter darge- stellt wird (Abb. 20–22). 2.6 Erschwerter Zugang wegen eingeschränkter Mund- öffnung Bei reduzierter Mundöffnung ist besonders im Mola- renbereich eine endodontische Therapie eine Heraus- forderung. So ist der Zugang zu den Wurzelkanälen meist erschwert und stellt somit sicher einen Grenzfall bei der Behandlung dar. Nachfolgend ist ein Behand- lungsfall einer jungen Traumapatientin dokumentiert, welche infolge multipler und bereits chirurgisch ver- sorgter Frakturen und Weichgewebsverletzungen eine reduzierte Mundöffnung hatte. Zudem stellten die Osteosyntheseplatten eine gewisse Herausforderung bei den diversen Röntgenaufnahmen dar. Bedingt durch das Trauma kam es zu apikalen Osteolysen im Bereich der Zähne 46 und 47. Nach erfolgter Beratung der Pa- tientin erfolgte die Trepanation und Aufbereitung der Wurzelkanäle mittels maschineller Nickel-Titan-Instru- mente (BioRace, FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Schweiz). Nach medikamentöser Einlage mit Kalzium- hydroxid und Chlorhexidin erfolgte die Obturation. Bedingt durch die apikale Knochendestruktion kam es zu einer Sealerextrusion im Bereich der Wurzelspitzen von Zahn 47 so- wie an der mesialen Wurzel von Zahn 46, was jedoch zu keiner Kom- plikation führte und nicht als kri- tisch einzustufen ist. Sowohl in der Röntgenmessaufnahme als auch in der Röntgenkontrollaufnahme wird teilweise die Überlagerung der in die Wurzelkanäle eingebrachten In- strumente durch die Osteosynthe- seplatten sichtbar. In diesem Fall ließ sich durch die maschinelle Aufberei- tung die Behandlungszeit deutlich
Fachbeitrag Folge zu einem sehr verzögerten Heilungsprozess. So dauerte die gesamte Therapie nahezu zweieinhalb Jahre, dennoch verbesserte sich mit der zunehmenden Be- schwerdefreiheit des Patienten auch die Compliance et- was und die Obturation konnte erfolgen. Die Röntgen- kontrollaufnahme zeigt eine vollständige Ausheilung der knöchernen Destruktion. Diese Therapie stellt sicher keine Standardbehandlung dar, dennoch zeigt sie ein- drucksvoll, dass bei regelmäßig wiederholter medika- mentöser Einlage und einem dichten koronalen Ver- schluss mittels Komposit (Tetric EvoCeram) und adäquat ausgeführter Adhäsivtechnik auch die Heilung einer ausgedehnten knöchernen Destruktion bei rein ortho- grader endodontischer Therapie möglich ist (Abb. 30–32). 2.9 Endodontische Therapie bei PA-Patienten Dieser Behandlungsfall zeigt eine endodontische Thera- pie an Zahn 46 bei einem Parodontalpatienten. Bedingt durch die aggressive Parodontitis und die nicht optimale Mundhygiene kam es zu einer Entblößung des Wurzel - dentins und nachfolgend zu einer Karies an der distalen Wurzel an Zahn 46. Die Vitalitätsprobe war eindeutig positiv, allerdings zeigt die Röntgenerstaufnahme eine Parodontitis apicalis. Da der Zahn 46 ebenfalls als Pfeiler für eine Teilprothese diente, war es der Wunsch des Pa- tienten, diese Prothese und den Zahn 46 unbedingt zu- erhalten. Somit erfolgte zunächst eine Kariestherapie an Zahn 46. Nach der Trepanation und Kanaleingangs- darstellung zeigte sich bei der Katheterisierung der me- sialen Wurzelkanäle noch vitales Gewebe, während das Pulpagewebe im distalen Kanal bereits vollständig nekrotisch war. Nach der Aufbereitung wurden die Wur- zelkanäle mit einer medikamentösen Einlage mit Kalzi- umhydroxid und Chlorhexidin gefüllt. Nach einer Wo- che erfolgten die Obturation und der koronale Ver- schluss mit Komposit (Tetric EvoCeram). Diese Therapie stellt aufgrund des ungünstigen parodontalen Zustan- des einen Grenzfall dar, dennoch ist auch aufgrund von wirtschaftlichen Aspekten zu beachten, dass hiermit eine prothetische Neuversorgung vermieden werden konnte und der Zahn nun seit mehr als vier Jahren in situ ist (Abb. 33–35). 3. Zusammenfassung Die Endodontie als Fachgebiet fordert einen zunehmend größer werdenden Anteil an der zahnärztlichen Behand- lung und somit eine immer größere Bedeutung in der Zahnmedizin. Die Endodontie muss im Kontext der in - terdisziplinären Behandlung gesehen werden. So ist ei - ne enge Zusammenarbeit der Fachdisziplinen Endo - dontologie, Parodontologie, Oralchirurgie und Prothetik unabdingbar, um den Behandlungserfolg zu optimieren. Die Möglichkeiten der modernen Endodontie, aber auch der Parodontologie, der Oralchirurgie und der Prothetik haben zu einer Verschiebung der Grenzen und damit zur Ausweitung des heute technisch Mach- baren geführt. Dieser Prozess geht kontinuierlich in Rich- tung vorhersagbarer Endo - dontie.n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. n KONTAKT Dr. med. dent. Matthias J. Roggendorf Oberarzt Abteilung für Zahnerhaltungskunde Medizinisches Zentrum für ZMK Philipps-Universität Marburg und Universitätsklinikum Gießen und Marburg Standort Marburg Georg-Voigt-Str. 3 35039 Marburg Tel.: 0 64 21/58-6 32 15 Fax: 0 64 21/58-6 37 45 E-Mail: matthias.roggendorf@staff.uni-marburg.de ANZEIGE Video
Fachbeitrag Endodontische Behandlung von Zähnen mit offenem Apex Durch geeignete Aufbereitungstechniken, einem effektiven antimikrobiellen Spülprotokoll und bakteriendichten, dreidimensional stabilen Wurzelfüllungstechniken kann der lang- fristige Erfolg der endodontischen Behandlung erreicht und gesichert werden. Die klini- sche Durchführung dieser Aufbereitungs- und Füllungstechniken setzt jedoch das Vor- handensein einer apikalen Barriere – der apikalen Konstriktion – voraus. Dr. med. dent. Peter Kiefner/Stuttgart n Die apikale Konstriktion ist als morphologische Struktur an Zähnen mit vollständigem Wurzelwachs- tum und normaler Wurzelanatomie vorhanden, kann aber in Fällen mit nicht abgeschlossenem Wurzel- wachstum, Resorptionsprozessen oder iatrogen, nach Überinstrumentierung und apikaler Chirurgie fehlen. Ein weit offenes apikales Foramen, parallel- wandige apikale Kanalbereiche und im Falle des un- vollständigen Wurzelwachstums dünne divergie- rende Dentinwände können die Präparation eines apikalen Stopps extrem erschweren. Dies führt dazu, dass die Kondensationstechnik von Guttapercha praktisch nicht möglich ist und Komplikationen, wie massive Überpressungen, undichte apikale Bereiche und sogar Wurzelfrakturen oder periapikale Läsionen auftreten können.1 Das Wurzelwachstum und die voll- ständige Ausbildung der apikalen Konstriktion kann bis zu drei Jahre nach dem Zeitpunkt des Zahndurch- bruchs in Anspruch nehmen; wenn pathogene Fakto- ren, wie zum Beispiel Trauma, zu einer Pulpanekrose in diesem Zeitintervall führen, kommt es zu einem Still- stand des Wurzelwachstums.2 Auch nach abgeschlos- senem Wurzelwachstum kann es aber aufgrund re- sektiver Verfahren zu Verlust der apikalen Konstrik- tion kommen. Histologische Studien zeigen das Vor- handensein der apikalen Konstriktion in einer Distanz zwischen 0,5–2,69 mm vom anatomischen Apex. Nach Wurzelspitzenresektionen, mit oder ohne retro- grader Kavitätenpräparation, kommt es zum Verlust dieser anatomischen Struktur. Die Präparation eines apikalen Stopps für die anschließende Füllungstech- nik mit Guttapercha ist in solchen Fällen sehr auf- wendig und kann zu iatrogenen Schäden, wie der la- teralen Perforation führen. Der Kondensationsdruck kann in solchen Fällen mit nicht ausreichend definier- tem apikalen Stopp zu massiven Überpressungen von Wurzelfüllmaterial führen und somit den Erfolg der Behandlung infrage stellen. Die endodontische Be- handlung von Zähnen mit weit offenem Apex gehört nicht zur Behandlungsroutine im Praxisalltag und er- fordert eine präzise Vorgehensweise, um auch in sol- chen – eher seltenen Fällen – eine gute Aussicht auf Erfolg zu stellen. Daher ist es in Fällen mit offenem Apex wichtig, Techniken anzuwenden, welche den Aufbau einer apikalen Barriere zum Ziel haben. Somit kann eine nach koronal dichte Wurzelfüllung plat- ziert werden, um einer bakteriellen Rekontamination des endodontischen und periradikulären Raumes vor- zubeugen. Fall 1 Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Praxis war die Patientin acht Jahre alt. Allgemeinmedizi- nisch sind Pollen-, diverse Gräserallergien und ein Sta- tus asthmaticus auffällig und bekannt. Vor ca. fünf Wochen erlitt die Patientin beim Schlittenfahren ein Trauma mit Dislokation der oberen mittleren Schnei- dezähne. Die Reposition und Schienung erfolgten im Rahmen der Soforttherapie in der Kiefer-Gesichts- Chirurgie-Abteilung des städtischen Klinikums. Die Zähne 11 und 21 waren nach dem Unfall disloziert und wurden im Rahmen der sofort eingeleiteten zahn- ärztlichen Behandlung repositioniert und geschient (Abb. 1 und 2). Da der Zahn 21 nach etwa drei Wochen extrem aufbissempfindlich wurde und auch Spon - tanschmerzen verursachte, wurde die endodontische Schmerzbehandlung als Notmaßnahme zur Beseiti- gung der akuten Symptomatik durchgeführt. Auf- Abb. 1: Klinischer Status bei Überweisung – extraoral fällt die Cheilitis vor allem im Be- reich der Oberlippe auf. – Abb. 2: Klinisches Bild Zähne 11 und 21 bei Überweisung – die eingeschränkte Mundhygiene hat zu einer massiven Entzündung der marginalen Gin- giva geführt, Zahn 11 reagiert verzögert auf den thermischen und elektrischen Sensibili- tätstest, Zahn 21 ist locker und perkussions- empfindlich trotz Schienung. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 3: Mess aufnahme von Zahn 21. – Abb. 4: Kontrolle des apikalen MTA-Stopps an Zahn 21. – Abb. 5: Kontrollaufnahme zeigt die apikale Aus- dehnung des MTA-Stopps und die Wurzelfüllung mit thermoplastischer Guttapercha an Zahn 21. – Abb. 6: 1-Jahreskontrolle an Zahn 21 – das Röntgenbild zeigt unauffällige apikale Strukturen, apikal des MTA-Stopps kann man eine leichte Wurzelkontur erkennen. – Abb. 7: Situation zwölf Monate post OP. grund der zu erwartenden Komplikationen in der technischen Durchführung der Behandlung (unvoll- ständiges Wurzelwachstum, weites Foramen) wurde nach Einsatz einer medikamentösen Einlage die Pa- tientin mit der Bitte um Weiterbehandlung an uns überwiesen. Diagnostik Trotz Schienung erscheint fünf Wochen nach dem Trauma der Zahn 21 locker (Lockerungsgrad: I–II). Die Gin- giva Regio 12–22 ist stark entzündet, blutet extrem bei leichtesten Berührungen. Die Sensibilitätsprobe (ther- misch, CO2-Schnee) zeigt einen verzögert reagierenden Zahn 11 und einen asensiblen Zahn 21, welcher palatinal den alio loco eingesetzten provisorischen Verschluss nach Durchführung der schmerzbeseitigenden Be- handlung präsentiert. Die durchzuführende Therapie in diesem Fall umfasst die endodontische Behandlung des Zahnes 21 bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und extrem weit offenen Apex. Durchführung Nach Platzierung eines ca. 3 mm MTA-white® plugs wurde eine Röntgenkontrollaufnahme erstellt, um den Sitz und die Adaptation des apikalen Stopps zu kontrol- lieren (Abb. 4). Da die Platzierung insuffizient war, wurde erneut, unter Anwendung des MTA-Carriers, mit geeig- neten Stopfern ultraschallaktiviert der apikale Stopp von ca. 5 mm in die korrekte apikale Position gebracht (Abb. 5). Klinisch erscheint in der 12-Monats-Kontrolle das Zahn- fleisch an Zahn 21 lokal leicht entzündet, der Durchbruch der Zähne 12 und 22 läuft normal ab, wegen des fronta- len Engstandes ist die Patientin mittlerweile in kieferor- thopädischer Behandlung (Abb. 6 und 7). Obwohl die Pulpa des Zahnes 21 durch die Traumawir- kung nicht exponiert wurde, entwickelte sich – wahr- scheinlich auf parodontal-retrogradem Weg – eine in- fizierte Pulpanekrose, welche zu dem Beschwerdebild geführt hat. Daraufhin wurde die endodontische The- rapie alio loco gestartet. Auch in Fällen mit unvollstän- digem Wurzelwachstum und weit offenem apikalen Foramen gelten die allgemeinen Ziele der endo - dontischen Therapie bezüglich der Prävention einer bakteriellen Infektion im periapikalen Raum. Zusätz- lich muss te hier das noch unvollständige Wurzel- wachstum in die therapeutischen Überlegungen ein- bezogen werden. Der Einsatz von geeigneten Füllma- terialien zur Förderung der Apexifikation von Ca(OH)2 5 bis MTA6, wird allgemein empfohlen. Schwierigkeiten ergaben sich während der Behandlung bereits bei der Kofferdamapplikation. Durch die bestehende Schie- nung musste die Kofferdamperforation zusätzlich iso- liert werden, um einen Speichelzutritt in Richtung Tre - panationsöffnung zu verhindern. Die Arbeitslängen- bestimmung erfolgte zunächst elektrometrisch,7 der gemessene Wert war wiederholt reproduzierbar und wurde röntgenologisch bestätigt. In der ersten Be- handlungssitzung erfolgte eine initiale Aufbereitung bis zu einem apikalen Durchmesser von ISO 80. Wäh- rend der gesamten Aufbereitungsprozedur wurde der Kanal mit NaOCl vorsichtig gespült, um ein Überpres- sen des Hypochlorits im periapikalen Raum zu vermei- den. Da davon ausgegangen werden musste, dass auf- grund der pulpalen Entzündung der apikale pH-Wert im sauren Bereich lag, wurde trotz weitestgehender Blutungsfreiheit auf die Applikation von MTA in dieser Sitzung verzichtet. Der saure pH-Wert hat, Studien zu- folge, negativen Einfluss auf die physikalischen Eigen- schaften des MTA.3 In der Folgesitzung war der Zahn kli- nisch symptomfrei, die Aufbereitung wurde bis zu ei- nem apikalen Durchmesser von ISO 110 durchgeführt. Dadurch konnte ein apikaler Stopp erreicht werden, ge- gen den die Kondensation von MTA erfolgen konnte. Der apikale MTA-Plug betrug 5 mm, eine Mindeststärke von 4–5 mm MTA zeigt gute Abdichtungswerte.8,9 Die korrekte Lage des apikalen MTA-Plugs kann radiolo- gisch kontrolliert werden, die Kontrollaufnahme zeigte eine insuffiziente Adaptation der Füllung apikal. In der Kanal Koronaler Referenzpunkt Inzisale Kante Elektrometrisch bestimmte AL 19,0 mm Radiologisch bestimmte AL 19,0 mm Apikale Aufbereitungsgröße ISO 110 Wurzelfülltechnik Guttapercha, warm vertikal kondensiert Bemerkungen Apikaler MTA-Verschluss Tab. 1: Technische Daten der Wurzelbehandlung von Fall 1. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 8: Übersichtsaufnahme von Zahn 15 – apikale Transluzenz, Zustand nach alio loco durchgeführter primärer Wurzelbehandlung und anschließender Wurzelspitzenresektion. – Abb. 9: Messaufnahme von Zahn 15: Arbeitslänge 18,0 mm. – Abb. 10: Kontrollaufnahme von Zahn 15 – die apikalen 5 mm wurden mit MTA-white® gefüllt. – Abb. 11: Die Kontrolle nach neun Monaten zeigt eine deutliche Abnahme der apikalen Läsion. Folge wurde das MTA weiter apikalwärts kondensiert. Eine mit sterilem destillierten Wasser getränkte Pa- pierspitze (ISO 110) wurde über dem MTA-Plug appli- ziert, die Behandlung wurde 48 Stunden später weiter- geführt. Jetzt konnte über die abgebundene MTA-Fül- lung ausreichend vertikaler Druck auf die thermoplas- tische Guttapercha ausgeübt werden. Der koronale Verschluss erfolgte mit Feinhybridkomposit in der Mehrschichttechnik nach Säureätzen der Kavitäten- wände. Die Jahreskontrolle zeigt klinisch und röntge- nologisch symptomfreie Zustände, weitere Kontrollen wurden mit der Patientin jährlich vereinbart. Fall 2 Ein eher seltener Zustand von behandlungsbedürfti- gen Zähnen mit offenem Apex wird von bereits wur- zelspitzenresezierten Zähnen dargestellt. Im vorlie- genden Fall wurde alio loco vor mehreren Jahren an Zahn 15 nach vorausgegangener primärer Wurzel - behandlung wegen rezidivierend auftretenden Symp- tomen eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt (Abb. 8). Nach initialer Beschwerdefreiheit kam es er- neut zu akuter klinischer Symptomatik. Daraufhin wurde der Patient mit der Bitte um Beurteilung der Möglichkeit einer Revisionsbehandlung an Zahn 15 an uns überwiesen. Klinisch zeigt der Zahn unauffällige parodontale Verhältnisse, die Sondierungstiefen be- tragen maximal 4,0 mm (distal). Die Gingiva ist kli- nisch gesund, der Lockerungsgrad des Zahnes ist 0. Der Zahn ist überkront, die Kronenränder sind suffi- zient. Röntgenologisch zeigt der Zahn eine Wurzelfül- lung, apikal erkennt man die Wurzelkontur nach Re- Kanal Koronaler Referenzpunkt Bukkale Höckerspitze Elektrometrisch bestimmte AL 18,0 mm Radiologisch bestimmte AL 18,0 mm Apikale Aufbereitungsgröße ISO 110 Wurzelfülltechnik Guttapercha, warm vertikal kondensiert Bemerkungen Apikaler MTA-Verschluss Tab. 2: Technische Daten der Wurzelbehandlung von Fall 2. sektion, eine apikale Transluzenz erklärt die klinischen Beschwerden und führt zur Diagnose eines akuten Schubes einer chronisch apikalen Parodontitis. Da die VMK-Krone suffiziente Kronenränder aufweist, wurde die orthograde Behandlung unter Beibehal- tung der Krone durchgeführt. Nach Trepanation und Anlegen von Kofferdam wurde unter Anwendung des Dentalmikroskopes der Kanaleingang lokalisiert und die alte Wurzelkanalfüllung mechanisch entfernt. Die Aufbereitung des Kanals erfolgte mit rotierenden NiTi Instrumenten (Mtwo, VDW und Lightspeed, MaxDen- tal) bis ISO 100. Der apikale Durchmesser musste ent- sprechend der Geometrie der Resektionsstelle ange- passt werden, erst in dieser Größe war es möglich, einen apikalen Stopp für die spätere Wurzelfüllung zu erhalten. Im Anschluss an diese Präparation wurde der Zahn mit einer medikamentösen Einlage mit Ca(OH)2 und einem provisorischen koronalen Ver- schluss versorgt. In der Folgesitzung, 14 Tage später, konnte der mittler- weile beschwerdefreie Zahn definitiv versorgt wer- den. Eine erneute Instrumentierung des Apex bis ISO 110 erfolgte mithilfe von Stahl-Handinstrumenten. Ein apikaler MTA-Stopp von ca. 5 mm wurde mithilfe des geeigneten MTA-Carriers, planen Stopfern und ge- eigneten Ultraschallansätzen platziert (Abb. 10). Der restliche Wurzelkanal wurde mit Guttapercha in verti- kaler Kondensationstechnik gefüllt, der koronale Ver- schluss erfolgte mit einem lichthärtenden Feinhy- bridkomposit. Eine Kontrollaufnahme zeigt den ge- füllten Wurzelkanal. Die 9-Monats-Kontrolle zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Transluzenz und bestätigt die völlige klinische Symptomfreiheit im Bereich des Zahnes 15 (Abb. 11). n Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden. KONTAKT Dr. med. dent. Peter Kiefner Reinsburgstr. 9 70197 Stuttgart Tel.: 07 11/61 33 37 E-Mail: info@dr-kiefner.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Behandlung eines Dens invaginatus Bei einem Dens invaginatus handelt es sich um eine seltene Anomalie, bei der es zu einer Einstülpung des Foramen caecum während der Zahnentwicklung kommt. Oftmals tritt diese Strukturveränderung an seitlichen Oberkieferschneidezähnen auf, sie stellt eine Prädilektions- stelle für die Kariesentstehung dar. Eine gute und frühzeitige Diagnose der Fehlbildung ist für die Prävention einer Pulpanekrose von Wichtigkeit. Ist eine endodontische Behandlung indiziert, sind bei Beachtung der komplexen anatomischen Anomalien die Erfolgsaussichten sehr gut. Dr. Steffi Drebenstedt/Göttingen n Die Inzidenz des Dens invaginatus liegt bei ungefähr 2 %.1,2 Eine Studie von Backman und Wahlin fand sogar eine Inzidenz von 6,8 %.3Die seitlichen Oberkieferschnei- dezähne sind mit 85 % am häufigsten betroffen.4 In vie- len Fällen treten diese Anomalien bilateral auf (43 %), sel- ten sind auch Milchzähne befallen,1,4 gelegentlich auch Eckzähne, Prämolaren und Molaren. Bis heute konnte die Ätiologie des Dens invaginatus nicht vollständig geklärt werden. Man geht davon aus, dass eine tiefe Einstülpung des Foramen caecum während der Zahnentwicklung auftritt. Der Dens invaginatus kann nach einer Klassifikation von Oehlers5 in Typ I, Typ II und Typ III eingeteilt werden (Abb. 1). Typ I: Die Invagination reicht innerhalb der Zahnkrone bis zur Schmelz-Zement-Grenze und ist von Schmelz ausge- kleidet. Typ II: Die Invagination reicht apikalwärts über die Schmelz- Zement-Grenze hinaus. Eine Verformung der Krone oder Wurzel und eine Verbindung zur Pulpa sind möglich. Typ III: Die Invagination besitzt eine direkte Verbindung zum Parodont, wodurch eine „zweites Foramen apicale“ entsteht. Es gibt in diesen Fällen meist keine direkte Ver- bindung zur Pulpa, sondern diese liegt in der Regel zwi- schen der Invagination und Wurzeldentin. Die Invagina- tion ist meist von Schmelz ausgekleidet, aber auch ein Vor- kommen von Zement ist möglich. Die Schmelzausklei- dung kann unvollständig sein. Ebenfalls können Krone und Wurzel verformt oder missgebildet sein. Klinisch deutet manchmal bereits eine ungewöhnliche Kronenform auf eine Invagination hin. Meist ist eine deut- liche Einziehung des Foramen caecum oder der Höcker- spitze sichtbar. Diese Einziehungen der Zahnkronen sind schwer zugänglich für die Mundhygiene des Patienten und stellen somit eine Prädilektionsstelle für kariöse Lä- sionen dar. Als Folgeerscheinung der Karies können eine Pulpa nekrose und Parodontitis apicalis entstehen. Um eine Infektion zu vermeiden, ist eine frühe Diagnose wich- tig. Dazu sollten regelmäßig ein Sensibilitätstest und röntgenologische Untersuchungen an Zähnen mit be- kannter Fehlbildung angefertigt werden. Der Vitalerhalt und die Vermeidung einer Infektion der Pulpa sind Ziele der Behandlung eines Dens invaginatus. Ist eine endo - dontische Behandlung notwendig, setzt dies gute Kennt- nisse des behandelnden Zahnarztes und entsprechendes Instrumentarium, wie Ultraschall und Operationsmikros- kop, voraus. Die vielfältigen Formen der Invagination er- schweren die Behandlung des Zahnes. Fallbericht Anamnese und Befund Ein 18-jähriger Patient stellte sich aufgrund eines Abszess- geschehens in der Oberkieferfront in der Zahnärztlichen Poliklinik der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) vor. Die allgemeinmedizinische Anamnese des Patienten war unauffällig. Der Patient berichtete von einer Fistelbildung vor ca. zwei Jahren im Bereich des Zahnes 12. Die Behandlung erfolgte ausschließlich durch eine Antibiotikagabe, wodurch eine Heilung der Fistel eintrat. Vor einigen Wochen bildete sich nun erneut eine Fistel. Trotz Antibiotikagabe entwickelte sich ein Abszess im Be- reich 12, den der Patient selbstständig eröffnete. Bei der Vorstellung im UMG hatte der Patient keine Schmerzen. Auf Palpation der Umschlagfalte hin war der Bereich 11/21 leicht druckdolent. Zusätzlich lag eine erbsen- große, leicht fluktuierende Schwellung vor. Ein Fistelmaul war nicht zu erkennen, es lag eine Rötung der Region vor. Der Patient wurde zur Weiterbehandlung in die Abteilung Präventive Zahnmedizin, Parodonto- logie und Kariologie überwiesen. Die klinische Befunderhebung zeigte eine Einziehung der klinischen Krone des Zahnes 12 (Abb. 2). Die Sondie- rungstiefen waren physiologisch und lagen zwischen 1 und 2mm. Der Sensi- bilitätstest an den Zähnen 11 und 13 fiel positiv, an Zahn 12 negativ aus. Ein er- höhter Lockerungsgrad lag nicht vor. Der Zahn wies klinisch und röntgeno- logisch keine Karies auf. Abb. 1: Der Dens invaginatus kann nach einer Klassifikation von Oehlers5 in Typ I, Typ II und Typ III eingeteilt werden. – Abb. 2: Ausgangssituation. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Röntgendiagnostik In der Einzelzahnaufnahme (Abb. 3) ist eine große apikale Aufhellung zu erken- nen, deren Durchmesser ca. 1cm be- trägt. Röntgenologisch fällt eine Ver- schattung im Bereich der Krone und des koronalen Wurzelbereichs auf. Zusätz- lich weist der Zahn eine starke Wurzel- krümmung auf. Abb. 3: In der Einzelzahnaufnahme ist eine große apikale Aufhellung zu erkennen. – Abb. 4: Die Invagination wurde vorsichtig mit Ultraschallinstrumenten abgetragen, sodass der Wur- zelkanal dargestellt werden konnte. – Abb. 5: Röntgenmessaufnahme der endometrischen Längenbestimmung. Diagnose Anhand der erhobenen Befunde konn- ten folgende Diagnosen gestellt wer- den: – Abszess mit Pulpanekrose und Parodontitis apicalis an Zahn 12 – Dens invaginatus Der Dens invaginatus entspricht Typ II nach Oehlers.5 Therapie Der Patient stellte sich im Dezember 2009 erstmals zur endodontischen Behandlung des Zahnes 21 in der Abtei- lung Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kario- logie der Universitätsmedizin Göttingen vor. Nach eingehender Untersuchung und Befundung des Zahnes 21 erfolgte, nach Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam, die Trepanation unter Zuhilfenahme des Ope- rationsmikroskopes. Die Invagination wurde vorsichtig mit Ultraschallinstrumenten abgetragen (Abb. 4), sodass der Wurzelkanal dargestellt werden konnte. Der Wurzel- kanal wurde während der Behandlung mit 3 % NaOCl ge- spült und bis zur nächsten Behandlung mit einer kalzi- umhydroxidhaltigen medikamentösen Einlage (Ultracal, Ultradent Products, South Jordan, Utah, USA) und einer provisorischen Füllung verschlossen. Der Patient stellte sich drei Tage später nach erneutem Auftreten einer Schwellung im Schmerzdienst der Polikli- nik vor. Der Patient berichtete, die Schwellung erneut selbstständig inzidiert zu haben. Unter Kofferdam wurde der Wurzelkanal mit 3 % NaOCl gespült und eine erneute kalziumhydroxidhaltige medi- kamentöse Einlage (Hypocal, Merz Dental, Lütjenburg) eingebracht. Anschließend wurde der Zahn provisorisch mit Watte und Cavit (3M ESPE, Neuss) verschlossen. Vier Tage später wurde die Behandlung fortgesetzt. Es la- gen seit der letzten Behandlung keine Beschwerden vor. Perkussions- und Palpationstest waren positiv. Das Vesti- bulum war stark gerötet und die Inzision in vertikaler Rich- tung war erkennbar. Nach Isolation mit Kofferdam wurde die provisorische Fül- lung entfernt, woraufhin Pusaustritt aus dem Wurzelka- nal erkennbar war. Während der Behandlung erfolgte die erneute Spülung des Wurzelkanals mit 3 % NaOCl. Die endometrische Längenbestimmung mit dem Root ZX Ge- rät (Morita, Irvine, California, USA) wurde durchgeführt und eine Röntgenmessaufnahme (Abb. 5) angefertigt. Die Arbeitslänge wurde anschließend auf 24 mm festgelegt. Die Präparation des Wurzelkanals erfolgte mittels Crown- down-Technik mit dem Nickel-Titan-System FlexMaster (VDW Antaeus, München) bis zur Größe 02/50. Als medi- kamentöse Einlage wurde Kalziumhydroxid in den Wur- zelkanal eingebracht und der Zahn wurde provisorisch mit Watte, Cavit und einer dichten adhäsiven Deckfüllung verschlossen. Drei Wochen später berichtete der Patient, seit dem letz- ten Termin beschwerdefrei zu sein. Es war keine Rötung im Vestibulum zu erkennen und die Inzision war verheilt. Es lagen keine Schwellung oder Fistel vor. Perkussion und Palpation waren negativ. Nach Entfernung der provisori- schen Füllung unter Kofferdam war kein Pusaustritt aus dem Wurzelkanal erkennbar. Daraufhin erfolgte die Abschlussspülung mit 3 % NaOCl, EDTA und CHX. Der Wurzelkanal ließ sich auf Arbeitslänge mit Papierspitzen trocknen und der Masterpoint wurde angepasst. Anschließend erfolgte die Wurzelkanalfül- lung in warmer vertikaler Fülltechnik mit Guttapercha und AH plus (Antaeus, München und DENTSPLY DeTrey, Konstanz). Es wurde eine Röntgenkontrolle des Down- pack angefertigt (Abb. 6). Nach dem Backfill erfolgte eine weitere Röntgenkontrolle (Abb. 7). Die Kavität wurde für den definitiven adhäsiven Verschluss mit Phosphorsäure Prime&Bond NT (DENTSPLY DeTrey, Konstanz) konditioniert und anschließend mit einer Fül- lung aus Komposit (Venus, Heraeus, Hanau) verschlossen. Diskussion Im vorliegenden Fall kam es aufgrund der Invagination und damit einer Verbindung zwischen Mundhöhle und Pulpa des Zahnes 12 zu einer Pulpanekrose und Abszessbildung. Schon an der Form der klinischen Krone konnte die Einzie- hung palatinal erkannt werden. Das Röntgenbild zeigte ebenfalls eine Aufhellung mit schmelzähnlicher Translu- zenz im Kronenbereich und koronalen Wurzeldrittel, was auf eine Invagination hindeutet (Abb. 2). Zusätzlich führten der negative Sensibilitätstest, die Abszessbildung und die ausgedehnte Parodontitis apicalis zur Diagnose Dens in- vaginatus mit Pulpanekrose und ausgedehnter Parodonti- tis apicalis und Abszessbildung. Die Therapie dieses Zahnes bestand aus einer Wurzel - kanalbehandlung. Es wurde zusätzlich aufgrund des häu- figen bilateralen Befalls die kontralaterale Seite auf eine Invagination untersucht, um einer Pulpanekrose vorzu- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag konnte, erfolgte die Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha und AH plus. Diese wurde mit einer warm vertikalen Fülltechnik durchge- führt, um alle Bereiche des großlumigen Be- reiches im koronalen Wurzelkanaldrittel zu füllen. Mithilfe des OPMs und des Obtura- Gerätes (Sybron Endo, Orange, California, USA) war die Obturation unter direkter Sicht möglich. Einfluss auf die Prognose des Zahnes haben das Auftreten einer Fistel zwei Jahre vor Be- handlungsbeginn und die erneute Fiste- lung mit Abszessbildung mehrere Wochen vor Beginn der Behandlung. Es kann somit von einem stark infizierten Wurzelkanal und periapika- len Gewebe ausgegangen werden. Die Sechs-Monats-Kontrolle zeigt röntgenologisch be- reits eine eindeutige Verkleinerung der Parodontitis api- calis (Abb. 8). Klinisch ist der Zahn unauffällig. Ein Jahr nach endodontischer Behandlung ist im Zahnfilm die apikale Aufhellung deutlich verringert. Der Patient hat keine Beschwerden, Perkussion und Palpation sind nega- tiv (Abb. 9). Eine mögliche Therapiealternative wäre die Extraktion des Zahnes mit anschließendem kieferortho- pädischen Lückenschluss gewesen, wobei sowohl ästhe- tische als auch funktionelle Probleme aufgetreten wären. Zusammenfassung Für die Behandlung eines Dens invaginatus ist die frühzei- tige Diagnose wichtig, um Therapien für den Vitalerhalt, z.B. die Versiegelung des Foramen caecum, einzuleiten. Wichtig ist besonders bei Frontzähnen die bilaterale Dia- gnostik. Sollte eine endodontische Behandlung eines Dens invaginatus indiziert sein, ist eine ausreichende Planung der Therapie von Bedeutung, um mögliche Komplikatio- nen wie Probleme bei der Präparation einer adäquaten Zu- gangskavität, Perforationen und Begradigung der Wur- zelkanalkrümmung zu vermeiden. Ebenfalls wichtig sind entsprechendes Fachwissen des behandelnden Zahnarz- tes und spezielles Instrumentarium. So sind z.B. die Ver- wendung eines Operationsmikroskopes und Ultraschall- präparationsinstrumente hilfreich. Bei guter Vorbereitung und sorgfältiger Behandlung ist die Prognose für einen endo - dontisch behandelten Dens in- vaginatus gut.n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. n KONTAKT Dr. Steffi Drebenstedt Abteilung Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen Tel.: 05 51/3 91 27 31 Fax: 05 51/39 20 37 E-Mail: steffi.drebenstedt@med.uni-goettingen.de Abb. 6: Röntgenkontrolle des Downpack. – Abb. 7: Röntgenkontrolle nach dem Backfill. – Abb. 8: Die Sechs-Monats-Kontrolle zeigt röntgenologisch bereits eine eindeutige Ver- kleinerung der Parodontitis apicalis. – Abb. 9: Die Verlaufskontrolle nach einem Jahr zeigt eine Verkleinerung der apikalen Läsion. beugen. Die Einziehung am Zahn 22 war bei dem Patienten bereits zu einem früheren Zeitpunkt versiegelt worden. Die Schwierigkeit bei der endodontischen Behandlung eines Dens invaginatus bildet die vollständige Erschlie- ßung, Desinfektion und Obturation der sehr variablen und komplexen anatomischen Formen der Invagination. Trotz Einteilung der Invagination in verschiedene Typen nach Oehlers5 können zahlreiche Variationen vorliegen. In diesem Fall handelt es sich um eine Typ II-Invagination, bei der die Invagination apikalwärts über die Schmelz- Zement-Grenze hinausreicht. Bei der Trepanation eines Dens invaginatus besteht die Gefahr der Perforation, die durch Zuhilfenahme von Operationsmikroskop und Ul - tra schallpräparationsinstrumenten vermieden werden sollte. Zusätzlich lag in diesem Fall eine starke Krümmung des Wurzelkanals vor. Wichtig bei stark gekrümmten Wurzel kanälen sind das Arbeiten mit vorgebogenen Ins- trumenten und die Präparation mit NiTi-Instrumenten, um Stufenbildungen und Begradigungen zu vermeiden. Nach ausreichender Planung des Falles mit Beachtung der möglichen Probleme wurde die endodontische Be- handlung begonnen. Die Trepanation des Zahnes konnte trotz der Invagination mithilfe des OPMs ohne Probleme durchgeführt werden. Wichtig war es, alle Schmelzüberhänge zu entfernen, um einen geradlinigen Zugang zum Wurzelkanal zu erreichen und alle Nischen zu entfernen, in denen sich nekrotisches Gewebe anlagern kann. So konnte eine optimale Desin- fektion des koronalen Bereiches erreicht werden. Die che- mische Desinfektion wurde während aller Behandlungs- termine mit NaOCl (3 %) durchgeführt. Auf eine Ultra- schallspülung wurde aufgrund der starken Krümmung des Wurzelkanals verzichtet. Die endometrische Längenbestimmung lieferte eine ein- deutige Anzeige. Jedoch konnte im Röntgenbild erkannt werden, dass etwas überinstrumentiert wurde. Aus die- sem Grund wurde die Arbeitslänge um 1mm korrigiert. Ebenfalls aufgrund der starken Krümmung des Wurzel- ka nals wurde die maschinelle Präparation mit NiTi-Flex- Master-Instrumenten bis zur Größe 02/50 durchgeführt. Anschließend erfolgte aufgrund des Pusaustritts und der vestibulären Schwellung eine weitere Einlage mit einem Kalziumhydroxid-Präparat. Da beim nächsten Termin die Schwellung, Fistel und Beschwerden nicht mehr erkenn- bar waren, kein Pusaustritt vorlag und der Wurzelkanal auf Arbeitslänge mit Papierspitzen getrocknet werden Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Mikroskopunterstützte endodontische Revisionsbehandlung Während die primäre orthograde Wurzelkanalbehandlung unter Anwendung klassischer endodontischer Behandlungskonzepte zu über 90 % zu einem erfolgreichen Erhalt des betroffenen Zahnes führt, verringert sich die Erfolgsquote im Fall eines infizierten Wur- zelkanalsystems auf 60 bis 80 %. Die Prävalenz für eine apikale Parodontitis liegt bei 20- bis 30-Jährigen zwischen 12 und 64 % und bei 50- bis 60-Jährigen zwischen 55 und 82 %. Mit zunehmendem Alter erhöht sich der Anteil an wurzelkanalbehandelten Zähnen und der Anteil an Zähnen mit apikaler Parodontitis. Mit der allgemeinen Zunahme des Lebensalters der Bevölkerung steigt damit der Bedarf an Revisionsbehandlungen endo - dontisch behandelter Zähne. Dipl.-Stom. Michael Arnold/Dresden, Dr. medic stom. (RO) Gabriel Tulus/Viersen n Zu den wichtigsten Ursachen posttherapeutischer Erkrankun- gen gehören: Persistenz von Mikroorganismen, unbehandel - te Wurzelkanäle, undichte koro- nale Restauration oder in sehr seltenen Fällen Fremdkörperre- aktionen und extraradikuläre bakterielle Biofilme. Ziel der orthograden Revision ist es, Voraussetzungen für eine voll- ständige Heilung und den dauer- haften Erhalt eines Zahnes zu schaffen. Indem das Wurzelka - nalsystem vollständig gereinigt und desinfiziert wird, können die klinischen Symptome abklingen und eine apikale oder periapikale Entzündungsreaktion abheilen. Indikation für eine orthograde Revision 1. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenografi- schen Zeichen einer persistierenden oder neu ent- standenen, endodontisch bedingten apikalen Paro- dontitis 2. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit klinischen Symp- tomen einer endodontisch bedingten apikalen Paro- dontitis 3. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenogra- fisch oder klinisch insuffizienter Wurzelkanalfül- lung (z. B. mangelhafte Homogenität, nicht behan- delte Wurzelkanäle oder Wurzelkanalanteile, frag- würdiges und nicht mehr indiziertes Wurzelkanal- füllungsmaterial wie z. B. Silberstifte) ohne klinische oder röntgenografische Anzeichen einer apikalen Parodontitis 4. Wurzelkanalfüllungen mit Exposition zum Mund- höhlenmilieu und zum kariösen Dentin 5. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit progressiv ver- laufenden, externen entzündlichen Resorptionen. Abb. 1a: Röntgenausgangsaufnahme Zahn 16 mit ausgedehnter, kortikal scharf abgegrenzter apika- ler Aufhellung. Es besteht der Verdacht einer radikulären Zyste. – Abb. 1b: Zwei Jahre nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung ist ein gleichmäßig verfolgbarer Desmodontalspalt normaler Breite erkennbar als Zeichen einer Regeneration. – Abb. 2a: Zahn 22 nach abgeschlossener Revisionsbe- handlung mit ausgedehnter periapikaler Aufhellung und teilweiser kortikaldichten Abgrenzung. – Abb. 2b: Die Röntgenkontrolle nach zwei Jahren weist eine vollständige Reossifikation nach. Erfolgsquote Während in epidemiologischen Studien bei Vorliegen einer apikalen Parodontitis lediglich zwischen 35 und 78 % erfolgreiche Wurzelkanalbehandlungen nach- gewiesen werden, weisen klinisch kontrollierte Stu- dienergebnisse deutlich bessere Ergebnisse mit 77 bis 94 % nach. Der enorme Unterschied in den Ergeb- nissen ist ein Hinweis auf die mögliche Abhängigkeit des Behandlungserfolges vom Training und dem Kenntnisstand des Therapeuten, der technischen Hilfsmittel und vor allem der ausreichenden Behand- lungszeit. Fallselektion Die Revision einer Wurzelkanalbehandlung setzt eine exakte Anamnese, Befundaufnahme, Diagnostik und Behandlungsplanung voraus. Die Behandlung voll- zieht sich in drei Teilschritten: 1. Substanzschonende Entfernung von insuffizienten Restaurationen und Füllungsmaterialien und Vor- bereitung des Zahnes für eine aseptische endodon- tische Therapie (Aufbaufüllung, Kofferdam) Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 3a: Röntgenausgangsaufnahme Zahn 46 mit Darstellung Fistalkanal. – Abb. 3b: Kontrollaufnahme zwei Jahre nach Abschluss der Therapie mit vollständiger Ausheilung. – Abb. 4a: Röntgenmessaufnahme Zahn 46 nach Überwindung einer intrakanalären Oblitera- tion mit einer ausgedehnten apikalen Aufhellung. Seit Jahren bestand eine Fistel, die sich regelmäßig unterhalb der Brücke entleerte. – Abb. 4b: Nach zwei Jahren ist auf der Röntgenkontrollaufnahme eine vollständige Reossifikation erkennbar. Die Fistel war bereits nach zwei Tagen abgeheilt. 2. Überwindung der in der Erstbehandlung aufgetre- tenen Probleme – prozessuale Hindernisse (z. B.: Stufen, Perforatio- nen, Fragmente) – anatomische Besonderheiten (z. B.: Teilobliteratio- nen, tiefe Wurzelkanalaufteilungen) 3. Reinigung, Desinfektion und erneuter Verschluss des Wurzelkanalsystems. Bevor eine Entscheidung für eine Revision einer Wur- zelkanalbehandlung erfolgt, muss die Erhaltungsfä- higkeit des Zahnes geprüft werden. Insbesondere bei tiefen kariösen Läsionen, die möglicherweise eine chirurgische Kronenverlängerung durch Osteotomie und eine subgingivale Präparation erforderlich ma- chen, ist der Versuch einer wiederholten Zahnerhal- tung kritisch zu prüfen. Neben technischen Heraus- forderungen zur Überwindung von intrakanalären Problemstellungen, muss ebenso die geplante funk- tionelle Belastung des Zahnes bei der Entschei- dungsfindung vor Behandlungsbeginn berücksich- tigt werden. Abb. 5a: Röntgenausgangsaufnahme Zahn 45 mit einer 4x5mm kreis- förmigen abgegrenzten apikalen Aufhellung. Die Wurzelkanalfüllung erscheint deutlich kürzer als die tatsächliche Wurzellänge. Der Zahn wurde mit einem Stiftstumpfaufbau und einer Brückenversorgung restauriert. – Abb. 5b: Zwei Jahre nach Abschluss der Revisionsbe- handlung und Neuanfertigung der Brücke ist die Patientin beschwer- defrei. Radiografisch ist ein gleichmäßig verfolgbarer Desmodontal- spalt erkennbar. Entscheidungsfindung orthograde oder retrograde Revision Im Fall einer fortbestehenden apikalen oder radikulären röntgenografischen Aufhellung oder einer über Monate fortbestehenden Schmerzsymptomatik an einem wur- zelkanalbehandelten Zahn, muss von einer intrakanalä- ren mikrobiellen Infektion ausgegangen werden. Rönt- genbilder mit einer bis zum Apex reichenden vollständi- gen Wurzelkanalfüllung können Defizite in der mechani- schen Reinigung und Desinfektion nicht darstellen. Sie dienen lediglich zu einer allgemeinen Übersicht und Fall- planung. Ob es sich um eine Reinfektion oder um eine Alt- infektion handelt, ist für die Entscheidungsfindung or- thograde oder retrograde Revisionsbehandlung nicht von Bedeutung. Die Größe und Abgrenzung der radio- grafischen Aufhellung können dabei Hinweise auf die Dauer und den Grad der mikrobiellen, intrakanalären In- fektion vermitteln. Eine Entscheidung für oder gegen eine chirurgische Intervention basierend auf der Größe der Läsion ist nicht mehr zeitgemäß (Abb. 1 und 2). Auch das Vorliegen einer dentogenen Fistel oder eine Endo- Paro-Läsion stellen keine primäre Indikation mehr zur chirurgischen Therapie dar (Abb. 3 und 4). Ist der Zahn erhaltungsfähig, sollte grundsätzlich eine orthograde Revisionsbehandlung erfolgen. Moderne Hilfsmittel ermöglichen heute eine substanzschonende und minimalinvasive Entfernung von allen verwendeten Retentions- und Restaurationsmaterialien (Abb. 5). Intra- kanaläre Fremdkörper, die eine vollständige Reinigung und Desinfektion blockiert haben, können sicher unter Sicht mit einem Dentalmikroskop dargestellt und ent- fernt werden (Abb. 6). Durch den Einsatz spezieller Hilfs- mittel gelingt es, Fragmente mit einer über 90%igen Er- folgsquote orthograd zu entfernen. Der orthograde Ver- schluss von Perforationen oder resorptiven Läsionen ge- lingt nach optimaler Reinigung und Desinfektion mit sehr gutem Erfolg. Die Verwendung biologisch kompa- tibler Materialien und die visuelle Kontrolle der Applika- tion haben die Erfolgsmöglichkeiten deutlich verbessert. Lediglich in seltenen Ausnahmefällen kann eine retrograde Revisionsbehandlung erwogen werden. Hierzu zählt der Er- halt einer intakten komplexen prothetischen Rekonstruk- tion oder die Gefahr, dass durch die Entfernung einer tief- reichenden Stiftverankerung in einer grazilen Wurzel ein Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 6a: Auf der Röntgenausgangsaufnahme sind im Wurzelkanalsystem des Zahnes 37 mehrere Fremdkörper erkennbar. Eine apikale Aufhel- lung und ein mesialer Zahnhartsubstanzverlust lassen eine intrakanaläre mikrobielle Infektion vermuten. – Abb. 6b: Röntgenkontrolle nach Ab- schluss der Revisionsbehandlung an den Zähnen 36 und 37 mit vollständiger Entfernung der Fragmente. Der Wurzelkanal in der distalen resorp- tiv verkürzten Wurzel wurde mit ProRoot MTA verschlossen. – Abb. 6c: Ein Jahr nach Abschluss der Behandlung ist eine deutliche Verkleinerung der apikalen Aufhellung und des vertikalen Einbruchs distal 36 erkennbar. – Abb. 7: Zahn 26 weist eine in der Nähe der Wurzelspitze endende Wur- zelkanalfüllung auf und eine diffuse apikale Aufhellung. Distal besteht der Verdacht auf eine Sekundärkaries. Mit einer vertiefenden trockenen Präparation der Wurzel - kanaleingänge mit Langschaftrosenbohrern der Größe 005–012 (Drux, Gummersbach) lassen sich auch unter Sicht mit dem Dentalmikroskop Vertikalfrakturen und In- frakturen differenzieren, sodass rechtzeitig eine Entschei- dung für die geeignete Therapie getroffen werden kann. Fallbeispiel Im vorliegenden Fall des Zahnes 26 (Abb. 8) nahm der 46- jährige Patient rezidivierende Beschwerden über mehr als zehn Jahre wahr. Die Röntgenkontrollaufnahme be- stätigte mit einer fortbestehenden apikalen Aufhellung den Verdacht einer chronischen apikalen Aufhellung. Ursache einer Reinfektion konnte die distale Sekundärka- ries sein, da ein direkter Kontakt der Karies mit dem Wur- zelkanalfüllungsmaterial festzustellen war. Andererseits bestand auch die Möglichkeit einer nicht ausgeheilten Alt- infektion aufgrund unbehandelter Wurzelkanalanteile. Die genaue Pathogenese konnte aufgrund der lange zu- rückliegenden Behandlung nicht mehr ermittelt werden. Nach einer Aufklärung des Patienten über die möglichen Ur- sachen der fortbestehenden mikrobiellen Besiedlung wurde eine orthograde Wurzelkanalbehandlung vereinbart. Ziel der Behandlung sollte es sein, das Wurzelkanalsystem voll- ständig mechanisch zu erweitern, zu reinigen und zu desin- fizieren unter Verzicht auf eine chirurgische Entfernung der Wurzelspitzen und retrograden Wurzelkanalbehandlung. größerer Schaden am erhaltungsfähigen Zahn provoziert werden könnte. Verkleinert sich eine apikale Aufhellung nach einem Kontrollzeitraum von einem Jahr trotz voll- ständiger Revisionsbehandlung nicht, so kann auch in die- sem Fall eine apikale Kürettage oder minimalinvasive Wur- zelspitzenresektion erwogen werden. Mit dem chirurgi- schen Eingriff kann gleichzeitig differenzialdiagnostisch eine Vertikalfraktur durch Anfärbung der Wurzeloberfläche erfolgen. Eine pathohistologische Untersuchung der intra- operativ vorgefundenen Gewebe ist zum Ausschluss von Tumorerkrankungen zwingend erforderlich. Behandlungsplanung Bei der Behandlungsplanung in einer allgemeinzahn- ärztlichen Praxis sollte grundsätzlich von einem mehr- zeitigen Therapieverfahren ausgegangen werden. Eine optimale Zeitplanung wird häufig erst dann möglich, wenn eine weitergehende invasive Diagnostik erfolgt. Unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam erfolgt die Präparation der endodontischen Zugangskavität. Lässt dies der Zerstörungsgrad der koronalen Zahnhartsubs- tanz nicht zu, sollte dieser nach Möglichkeit mit einer ad- häsiven Aufbaufüllung vorbereitet werden (Abb. 7). Mit der Aufnahme des Trepanationsbefundes kann nun dif- ferenziert werden, ob die noch vorhandene koronale Res- tauration erhalten bleiben kann oder vollständig entfernt werden muss. Während der Darstellung der Wurzelkanal- eingänge und Isthmen können die Anzahl der be- handelten und die Anzahl der unbehandelten Wurzelkanäle ermittelt werden, sodass eine ge- nauere finanzielle Planung möglich wird. Gleich- zeitig wird erkennbar, welche Füllmethode ver- wendet und welches Wurzelkanalfüllungsmate- rial genutzt wurde (Abb. 8a und b). Insbesondere Keramikstifte, korrodierte teilfrakturierte Silber- stifte oder auf Kunststoffträgern applizierte Gut- taperchawurzelkanalfüllungen erfordern viel Er- fahrung, Zeit und optimale technische Hilfsmittel. Mithilfe der Elektrometrie können atypisch gela- gerte und möglicherweise blutende Wurzelka - naleingänge von Perforationen sicher differen- ziert werden, sodass die Wahl des Reparaturze- mentes bestimmt werden kann nach der Lage der Perforation. Abb. 8a: Nach Entfernung der Amalgamfüllung und der Karies wurde der Zahn 26 mesial und distal mit einer Kompositfüllung adhäsiv aufgebaut. Unter Sicht mit dem Dentalmikroskop sind drei in Mehrstifttechnik gefüllte Wurzelkanäle er- kennbar. Ein weiterer mit nekrotischem Gewebe gefüllter Wurzelkanal blieb un- behandelt (Pfeil). – Abb. 8b: Nach Entfernung des Sekundärdentins lässt sich der weitere separate Verlauf des zweiten mesiobukkalen Wurzelka nals erkennen (Pfeil). Am behandelten mesiobukkalen Wurzelkanal finden sich in einer Aussa- ckung massiv nekrotische Gewebeanteile, die als Nährboden für die fortbeste- hende mikrobielle Besiedlung zur Verfügung standen (roter Pfeil). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Fachbeitrag Abb. 9: Röntgenmessaufnahme am Zahn 26 zur Kontrolle der elektrometrisch ermittelten Arbeitslänge mit vier Guttaperchastiften. – Abb. 10: Klinische Ansicht der mesiobukkal gefüllten Wurzelkanäle unter Sicht mit dem Dentalmikroskop bei 20-facher Vergrößerung. Die Sealeranteile wurden durch die thermoplastische Verdichtung optimal verdrängt. – Abb. 11a: Die Röntgenkontrollaufnahme am Zahn 26 nach Abschluss der Wurzelkanalfüllung lässt eine vollständige Wurzelkanalfüllung erkennen. – Abb. 11b: Die Abschlusskontrolle in distalexzentrischer Projektion er- möglicht die Beurteilung der Vollständigkeit und Homogenität der Wurzelkanalfüllung des dentinadhäsiven Aufbaus. Unter Kofferdam wurden die Amalgamfüllung und die Ka- ries vollständig entfernt und die fehlenden Kronenwände mesial und distal mit einer Kompositfüllung ersetzt. Nach der vollständigen Darstellung der endodontischen Zu- gangskavität gelang es, mehrere mögliche Ursachen für die Infektion zu differenzieren. Die scheinbar wandstän- dige Wurzelkanalfüllung ließ sich leicht entfernen. Ein dichter Wandkontakt zum Dentin bestand nicht. Aussa- ckungen des Wurzelkanalsystems waren mit nekroti- schem Gewebe gefüllt. Ein weiterer unbehandelter me- siobukkaler Wurzelkanal in für obere Molaren typischen Lage beinhaltete nekrotisches Pulpagewebe. Eine Vertikal- fraktur oder Dentinrisse konnten unter vergrößerter Sicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden. Auf der Grundlage aller vorliegenden klinischen und röntgenolo- gischen Befunde konnte dem Patienten die Möglichkeit der Zahnerhaltung mit einer guten Prognose bei optima- ler Therapie angeboten werden. Die Guttapercha und der Sealer wurden vollständig unter kontinuierlicher Spülung mit Chlorhexidindiglukonat 1% und maschinell angetriebenen Nickel-Titan-Feilen (Pro- File, Maillefer, Ballaigues) entfernt. Der unbehandelte zweite mesiobukkale Wurzelkanal war stark verengt und konnte erst nach tiefergehender minimalinvasiver Präpa- ration ab dem mittleren Wurzeldrittel vollständig er- weitert und desinfiziert werden. Nach einer wiederholten elektrometrischen Messung und röntgenologischen Kon- trolle der ermittelten Arbeitslänge (Abb. 9) wurden alle vier Wurzelkanäle vollständig aufbereitet und mittels ultra- schallaktivierter Spülung gereinigt und desinfiziert (Zitro- nensäure 10% und Natriumhypochlorid 3%) und im An- schluss thermoplastisch gefüllt. Während der Kontrolle unter Sicht mit dem Dentalmikroskop wurde in jeder Etappe der Wurzelkanalfüllung darauf geachtet, dass das Wurzelfüllungsmaterial dicht an der Wurzelkanalwand angepresst wird, sodass der Sealer optimal in Ramifikatio- nen verdrängt werden konnte (Abb. 10). Die erste Röntgen- kontrollaufnahme bestätigt eine auf Arbeitslänge voll- ständige Wurzelkanalfüllung. Ein leichter Sealerübertritt am Apex ist erkennbar und markiert das Ende des gefüllten Wurzelkanals. Nach der Entfernung der Sealerrückstände mit Alkohol erfolgte die Konditionierung und die dentin - adhäsive Versieglung des gefüllten Wurzelkanalsystems bis 3mm unterhalb der ehemaligen Wurzelkanalein- gänge. Die endodontische Zugangskavität wurde schicht- weise mit Komposit gefüllt, damit der Zahn vom weiterbe- handelnden Hauszahnarzt überkront werden kann. Über einen ersten Beobachtungszeitraum von drei Mona- ten ist der Patient erstmals vollständig beschwerdefrei. Zusammenfassung Die Revision einer Wurzelkanalbehandlung ist eine be- währte Therapie, natürliche Zähne trotz starker Destruk- tionen zu erhalten. Es werden die Ursachen einer fortbe- stehenden endodontischen Erkrankung ermittelt und kor- rigiert. Damit werden die Voraussetzungen für eine Aus- heilung einer endodontisch bedingten Läsion geschaffen. Eine Abhängigkeit zwischen Größe der apikalen Aufhel- lung und der Indikationsstellung für eine ortho- oder retro- grade Revisionsbehandlung besteht nicht. Die Erfolgsquo- ten sind abhängig von den jeweiligen Möglichkeiten, intra- kanaläre Problemstellungen zu erkennen und zu überwin- den. Die Nutzung eines Dentalmikroskops, die Anwendung einer minimalinvasiven, sonoabrasiven Präparationstech- nik und die Verwendung von Ultraschall zur Reinigung und Desinfektion erweitern nicht nur das Therapiespektrum und die Möglichkeiten, natürliche Zähne zu erhalten, son- dern stellen häufig die entscheidende Grundlage für eine kausale minimalinvasive Therapie dar.n n KONTAKT Dipl.-Stom. Michael Arnold Spezialist in Endodontologie (DGZ, DGET) Certified Member E.S.E. Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Königstraße 9 01097 Dresden Tel.: 03 51/2 72 19 90 Dr. medic stom. (RO) Gabriel Tulus Spezialist in Endodontologie (DGZ, DGET) Certified Member E.S.E. Lindenstr. 33b 41747 Viersen Tel.: 0 21 62/1 29 04 Web: www.dente.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Maschinelle Aufbereitung WK-Aufbereitung mit NiTi-Instrumenten Neue und effektivere Generationen von Nickel-Titan-Feilen haben die endodontischen Be- handlungsmöglichkeiten revolutioniert. Auch in gekrümmten Kanälen ist eine gleichmäßig konische Aufbereitung möglich. Dr. Johannes Schinz, ZÄ Juliane Gösling/Bad Nenndorf n Die endodontische Erstbehandlung stellt heutzutage in wachsendem Maße die Alternative zur Entfernung von Zähnen und deren Ersatz durch Implantate dar und zählt als fester Bestandteil zur modernen Zahnmedizin. Die Di- agnostik ist ausgefeilt und sicher. Die Erfolgsquoten der endo dontischen Behandlung von Zähnen mit apikaler Pa- rodontitis liegen hoch, und die Patienten sehen ihre Le- bensqualität deutlich verbessert.1–3 In den letzten Jahren hat sich das Arbeitsfeld des endodontologisch tätigen Zahnarztes stark verändert: Zum einen existieren neue Ar- beitsmotoren, wie zum Beispiel das Endo-Ace von der Firma Micro-Mega (Abb. 1a). Dieses Gerät vereint als eines der ersten Geräte auf dem deutschen Dentalmarkt die ma- schinelle Aufbereitung und die endometrische Messung in einem Gerät. Die endometrische Messung findet wäh- rend und mit der Aufbereitung mit den Nickel-Titan-Feilen statt. Zum anderen sind neue und effektivere Nickel-Titan- Feilen (NiTi-Feilen, Abb. 1b) auf den Markt gekommen. Vorteile der maschinellen Aufbereitung Klinische Untersuchungen und In-vitro-Studien aus den Jahren vor 2001 zeigen, dass NiTi-Feilen auch in ge- krümmten Kanälen eine gleichmäßig konische Aufbe- reitung ermöglichen. Dies ist zurückzuführen auf die hohe Flexibilität und das hohe Rückstellvermögen – den sogenannten„memory effect“ – ohne permanente De- formation der NiTi-Feilen.4 So kommt es beim Arbeiten mit rotierenden NiTi-Feilen seltener zu unerwünschten Veränderungen der Kanalform als bei der Verwendung herkömmlicher Handfeilen.5 Um die anatomische Situation korrekt einschätzen zu können, empfiehlt sich im Vorfeld jeder Wurzelkanalbe- handlung eine diagnostische Röntgenaufnahme. Diese sind bei deutlicher Zeit-, Material- und Kostenersparnis sofort verfügbar. Aus Strahlenschutzgründen lassen sich solche herkömmlichen konventionellen Röntgen- aufnahmen aber nicht beliebig oft durchführen. Und: Röntgenmessaufnahmen stellen das dreidimensionale Objekt Zahn in einer zweidimensionalen Projektion dar. Es kann zu Verzerrungen, Überprojektionen und Überla- gerungen in der Nähe gelegener Strukturen (z.B. Koffer- damklammer und Jochbein) kommen. Darüber hinaus stellt sich die apikale Konstruktion vom anatomischen oder radiologischen Apex auf einem Röntgenbild häufi- ger unterschiedlich dar. Abhilfe kann hier die korrekt an- gewandte endometrische Messung schaffen. Abb. 1a: EndoAce. – Abb. 1b: NiTi-Feilen(Micro-Mega). Fall 1: Endo-Behandlung Seitenzahn Eine 68-jährige Patientin suchte uns mit Schmerzen im Bereich des rechten Unterkiefers auf. Der Zahn 45 zeigte sich bei einem Test perkussionsempfindlich sowie beim Vitalitätstest negativ. Das Röntgenbild bestätigte den Befund und der Zahn wurde trepaniert. Nach Anlegen des Kofferdams begannen wir mit der Aufbereitung des Wurzelkanals zunächst mit Handfeilen auf ISO-Größe 15 und setzten dann maschinell mit den Revo-S Feilen fort. Die elektronische Messung ergab eine Länge des Wur- zelkanals von 20 mm und die Aufbereitung mit Feilen auf die Arbeitslänge auf ISO 25 war gut möglich. Ein Medika- ment wurde eingelegt und die Patientin entlassen. Bei der nächsten Sitzung war aufgrund der noch vorhande- nen Perkussionsempfindlichkeit das Abfüllen der Kanäle Abb. 2a: Zahn 45 mit apikaler Läsion. – Abb. 2b: WF-Kontrollaufnahme. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
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Anwenderbericht nicht sinnvoll. Eine Woche später zeigte sich der Zahn vollständig unempfindlich, die Kanäle waren trocken, so- dass wir uns zum Abfüllen entschlossen (Abb. 2a und b.) Fall 2: Endo-Behandlung Prämolar Bei dem Patienten wurde der Zahn 24 nach einer tiefen Karies von uns mit einer Aufbaufüllung provisorisch ver- sorgt. Zwei Monate später suchte uns der Patient mit akuten Schmerzen erneut auf. Auf den Vitalitätstest rea- gierte der Zahn positiv, schmerzte dadurch jedoch nach- haltig. Nach einer Anästhesie wurde der Zahn trepaniert und zunächst mit Handfeilen bis auf ISO 15 aufbereitet. Anschließend erfolgte die maschinelle Aufbereitung mit Revo-S-Feilen. Für die Spülung benutzten wir NaOCL sowie EDTA bei der Aufbereitung der Kanäle. Die Kanäle wurden auf 19 bzw. 20 mm auf ISO 25(SU) aufbereitet. Beim nächsten Termin war der Zahn schmerzfrei sowie druck- und perkussionsunempfindlich, und wir ent- schieden uns zur Wurzelfüllung. Außerdem wurde ei- ne Deckfüllung aus Glasionomerzement (GIZ) aufge- bracht. Diese GIZ-Deckfüllung wird sobald wie möglich durch eine Krone ersetzt. Fall 3: Endo-Behandlung Frontzahn Die heute 14-jährige Patientin verlor im Urlaub durch ei- nen Unfall den Zahn 11. Der Zahn konnte zeitnah wieder reimplantiert und mit einer Klebeschiene befestigt wer- den. Seitdem wurde der Zahn bei uns regelmäßig getes- tet. Er war unauffällig und vital. Der letzte Test erfolgte im März 2009. Leider kam es Anfang diesen Jahres zu ei- ner leichten Schwellung in dem Bereich und der Zahn war devital, woraufhin wir den Zahn trepanierten. Der Zahn wurde auf 16 mm sowohl mit Handfeilen als auch mit den Revo-S Feilen aufbereitet. Bis zum Rückgang der Schwellung wurde ein Medikament eingelegt und die- ses mehrfach gewechselt. Nach zwei Monaten war es möglich den Kanal abzufüllen (AHPLUS, Guttapercha). Dabei kam es durch den offenen Apex und die apikale Osteolyse zu einer leichten Überstopfung. Dies wird von uns röntgenologisch beobachtet (Abb. 3a und b). Diskussion Nach einem Jahr Nutzung des Endo-Ace und unsere mehrjährige Erfahrung mit den Revo-S-Feilen für die maschinelle Aufbereitung in unserer Praxis sind wir mit dem Einsatzbereich und der Funktion sehr zufrieden. Das Endo-Ace vereint nicht nur die Endo metrie und die maschinelle Aufbereitung, es ist zudem auch ohne Fuß- schalter und bei Bedarf ohne Netzteil im Akkubetrieb in den Zimmern sehr modular einsetzbar. Für fast alle endodontischen Fälle ist das Set mit den Revo-S Feilen schnell und einfach einsetzbar. Durch die wenigen Feilen und den selten notwendigen Wechsel konnten wir einen für uns erheblichen Zeitgewinn ver- Abb. 3a: Apikale Läsion nach Reimplantation. – Abb. 3b: WF-Kontroll - aufnahme beim apikal offenem Apex. zeichnen. Den von der Firma Micro-Mega beschriebe- nen Schutz vor Fraktur durch ein sich aufdrehendes Ge- winde konnten wir vor allem bei der SC2 (25/ 04) Feile vermehrt feststellen. Bei gründlicher Begutachtung der Feilen nach jeder Anwendung waren diese Beschädi- gungen gut sichtbar und Instrumentenfrakturen im Wurzelkanal konnten so häufig vermieden werden. Der Einsatz des Revo-S- Sets hat sich vor allem in den alltäglichen zahnärztlichen Fällen bewährt. Für breite Wurzelkanäle stehen Feilen von 06/30 bis 06/40 mm zur Verfügung. In besonderen Fällen (siehe Fallbeispiel 3) rei- chen aber auch die zusätzlichen Feilen nicht mehr aus, so- dass mit Handfeilen ergänzend gearbeitet werden muss. Bei obliterierten Wurzelkanälen war in einigen Fällen eine Vorarbeit mit Handfeilen notwendig, um eine Mindest- konizität für den Einsatz von Revo-S-Feilen zu ermög- lichen. Eine Aufbereitung auf ISO 15 hat dabei oft ausge- reicht, eine Aufbereitung auf ISO 20 war besonders in stark gekrümmten Kanälen von Vorteil, um auch die Ab- nutzungserscheinungen der Instrumente zu reduzieren. Ein weiteres Plus des Endo-Ace ist die automatische be- ginnende Rotation der Feile bei Kontakt mit dem Den- tin. Beim Erreichen des Apex wird dies akustisch wie vi- suell dargestellt. Das Gerät hält dann wahlweise an oder dreht nach einem kurzen Stopp zurück. Bei Über- schreitung des Drehmomentes einer Feile oder bei Ver- keilen stoppt das Gerät ebenfalls automatisch und dreht diese rückwärts wieder frei. Der Vorteil des Revo- S-Systems hat sich in unserer Praxis hauptsächlich durch die Zeitersparnis bei guter Funktion und Lang - lebigkeit dargestellt und hat sich somit positiv auf Wirt- schaftlichkeit und auf den Workflow ausgewirkt. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. n KONTAKT Gemeinschaftspraxis für Zahnheilkunde Dr. Friedrich-Wilhelm Schinz & Dr. Johannes Schinz Kurhausstr. 7, 31542 Bad Nenndorf Tel.: 0 57 23/48 78, Fax: 0 57 23/28 84 E-Mail: info@schinz.net Web: www.schinz.net Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
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Anwenderbericht Die thermoplastische 3-D-Obturation Ein wesentlicher Bestandteil bei der Zahnerhaltung ist die Füllung von Wurzelkanälen. Der Einsatz von Guttapercha ist bekanntlich eine gängige Methode in der Endodontie. Im Fol- genden soll ein ausgewähltes System praxisnah vorgestellt werden. Clifford J. Ruddle, DDS/Santa Barbara, USA n So gut wie jeder Zahnarzt wird vom Anblick eines postoperativen endodontischen Röntgen- bildes, das gefüllte akzessorische Kanäle zeigt, fasziniert sein. Die Füllung des Wurzelkanalsys- tems stellt den Höhepunkt und erfolgreichen Abschluss einer ganzen Reihe von Arbeitsschrit- ten dar, aus denen eine komplette Wurzelkanal- behandlung besteht (Abb. 1). Diese Begeisterung – der sogenannte „thrill-of-the-fill“ – ist zwar verständlich, sollte aber auch wissenschaftlich untermauert werden. Voraussetzung für die Obturation wirklich aller Bereiche der Kanal - anatomie mit einem thermisch plastifizierten Material ist die Entfernung von Pulpagewebe, Schmierschicht und sonstigem Débris, sowie von Bak - terien und deren Nebenprodukten, falls vorhanden. Für eine möglichst umfassende Obturation sollte man als Kliniker also sein Hauptaugenmerk auf eine optimale Aufbereitung der Wurzelkanäle und eine gründliche Reinigung des Kanalsystems richten.1 Die Aufbereitung erleichtert die dreidimensionale Reinigung, indem sie durch die Abtragung störenden Dentins dafür sorgt, dass eine effektivere Spülflüssig- keitsmenge in das Kanalsystem gelangt, darin zirku- liert und möglichst alle Bereiche reinigt (Abb. 2). Gut aufbereitete Kanäle haben eine konische Form, die die Bewegung der erwärmten Guttapercha während der Obturation reguliert und begrenzt. Vor allem erleich- tert eine optimale Aufbereitung die 3-D-Obturation insofern, als zuvor einprobierte Plugger ohne Be - hinderung durch die Dentinwände tief eindringen und thermisch plastifiziertes Füllungsmaterial in alle Teile des Kanalsystems befördern können. Die Er- folgsaussichten bei der Obturation haben sich be- sonders dank außerordentlicher technischer Fort- schritte bei der Aufbereitung von Wurzelkanälen und Abb. 1: Das postoperative Röntgenbild eines unteren ersten Molaren zeigt, wie wichtig die Aufbereitung der Wurzelkanäle und die Reinigung der Kanalsysteme für eine optimale Füllung sind. –Abb. 2: Gut aufbereitete Kanäle begünstigten die aktive Reinigung aller Bereiche des Kanalsystems durch die Spüllösung. der Reinigung und Füllung von Wurzelkanalsystemen deutlich verbessert.2,3 Im Folgenden soll das neue CALAMUS® DUAL 3-D- Obturationssystem (DENTSPLY Maillefer) zur Füllung von Wurzelkanalsystemen vorgestellt werden. Schilder beschrieb vor mehr als 40 Jahren die klassische vertikale Kondensationstechnik.4 Im Lauf der Zeit wurden einige neue, aber ähnliche Techniken mit erwärmter Guttaper- cha entwickelt. Vertikale Kondensationstechnik Ziel der vertikalen Kondensationstechnik ist, eine Welle erwärmter Guttapercha entlang dem Master Cone (Hauptstift) kontinuierlich immer weiter von ko- ronal nach apikal zu bewegen, bis eine sogenannte „apikale Verkorkung“ erreicht ist (Abb. 3). Die physikali- schen und thermomolekularen Eigenschaften der Guttapercha sind gut erforscht und wurden schon vor Jahrzehnten in einer Reihe bahnbrechender Artikel ge- nau beschrieben.6–10 Abb. 3: Postoperatives Röntgenbild eines oberen zweiten Molaren. Man beachte die abrupte apikale Krümmung des palatinalen Systems, die S-förmige Krümmung des DB-Systems und den gefüllten furkalen Kanal. – Abb. 4: Einpassen des Master Cone bis zur Arbeitslänge und seine Kürzung gegenüber dem mit Papierspitzen lokalisierten apikalen Endpunkt des Kanals. – Abb. 5: Auswahl jenes Pluggers, der sich passiv in den geraden Kanalabschnitt und optimalerweise bis in einen Bereich von 5 mm vor dem apikalen Endpunkt einführen lässt. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Abb. 6a: Das CALAMUS Pack-Handstück wird aktiviert und der nicht benötigte Teil des Master Cone abgetrennt. Man beachte die Wärmeleitung durch die Guttapercha nach apikal. – Abb. 6b: Der größere einprobierte Handplugger erzeugt die erste wave of condensation (WOC) und ver- dichtet automatisch die erwärmte Guttapercha vertikal und lateral in das Kanalsystem. genüber dem röntgenologischen Apex (RA) gekürzt, sodass sich sein apikales Ende etwas vor der „apika- len Konstriktion“ bzw. dem physio- logischen Apex (PA) befindet (Abb. 4). Im Prinzip ist die definitive Ar- beitslänge jedes vollständig auf- bereiteten Wurzelkanals der re- produzierbare Abstand zwischen dem koronalen Referenzpunkt und dem PA. Günstigerweise lässt sich der apikale Endpunkt des auf- bereiteten Kanals beim Trocknen mit den passenden Papierspitzen Einpassen des Master Cone und Wahl der Plugger Früher wurde gewöhnlich ein mittelgroßer, nicht stan- dardisierter Master Cone aus Guttapercha gewählt und apikal so gekürzt, dass er satt anliegend bis zum Endpunkt in den aufbereiteten Kanal passte. Diese Master Cones mit 6 % Konizität sorgten für eine effek- tivere Hydraulik bei der Obturation als die standardi- sierten Guttaperchastifte mit 2 % Konizität. Heute ist die Wahl des korrekten Master Cone dank der Wieder- entdeckung der systembasierten Endodontie leichter. Systembasierte Master Cones vereinfachen die Be- handlung, da sie denselben apikalen Durchmesser und annähernd dieselbe Konizität (etwas geringerer Wert) haben als die größte bis zur vollen Arbeitslänge einge- führte manuelle bzw. rotierende Feile. Vor der Einprobe des Master Cone wird der aufberei- tete Kanal mit Flüssigkeit gefüllt, um den Schmieref- fekt des Sealers, mit dem der Stift beim Einbringen be- schichtet ist, exakter zu simulieren. Der korrekte Mas- ter Cone sollte sich bis zur vollen Arbeitslänge einfüh- ren lassen, und beim Herausnehmen ein apikales Klemmen (Tugback) spürbar sein. Dieser Master Cone kann apikal gekürzt und durch Rollen mit Glasplätt- chen oder einem Spatel im kalten oder warmen Zu- stand noch genauer angepasst werden. Bei durchgän- gigen, gut aufbereiteten Kanälen mit gleichmäßig konischer Form stellt die Einprobe des Master Cone kein Problem dar. Mit einem intraoperativen Röntgenbild sollten die gewünschte Position des Master Cone und alle vorhe- rigen Arbeitsschritte überprüft werden. Der Master Cone wird zumeist an der Spitze um ca. 1,0 mm ge - konsistent lokalisieren.12 Zur Verdichtung der thermisch plastifizierten Gutta- percha eignen sich vier Handplugger mit Arbeitsen- den im Durchmesser von 0,5 mm; 0,7 mm; 0,9 mm und 1,3 mm (DENTSPLY Maillefer). Zunächst wird ein grö- ßerer Plugger gewählt, der sich effektiv einige Milli- meter in das koronale Kanaldrittel einführen lässt. Ein mittlerer Plugger sollte sich passiv und effektiv einige Millimeter in das mittlere Kanaldrittel einführen las- sen. Bei längeren Wurzeln ist eventuell ein kleinerer Plugger nötig, der gefahrlos tiefer eingeführt werden kann, d.h. bis in einen Bereich von 5 mm vor dem api- kalen Endpunkt. Diese Einprobe der Plugger ist unver- zichtbar, da sie sicherstellt, dass der Plugger, wenn er auf Widerstand stößt, in Kontakt mit weicher Gutta- percha ist, und nicht zwischen harten Dentinwänden festklemmt. Einbringen von Sealer und Master Cone Der Teil des Master Cone, der in den Kanal eingebracht werden soll, wird leicht mit Sealer bestrichen und un- ter sanfter Drehung langsam bis zur Arbeitslänge ein- geführt. Dieses Vorgehen dient dazu, dass der Sealer entlang den Kanalwänden gleichmäßiger verteilt wird und insbesondere Überschüsse, ohne Schaden anzu- richten, nach koronal entweichen können. Um sicher- zustellen, dass die Sealer-Menge ausreicht, wird der Master Cone wieder herausgenommen und darauf kontrolliert, ob die Flächen, die mit den Kanalwänden in Kontakt waren, gleichmäßig mit Sealer bedeckt sind. Ist dies nicht der Fall, so wird der Master Cone einfach erneut bestrichen und eingeführt. Die Obturation kann dann beginnen. Das hier vorgestellte System ist ein Kombi-Gerät mit den Handstü- cken CALAMUS Pack und CALA- MUS Flow. Ersteres dient als Wär- mequelle, die in Verbindung mit dem passenden elektrisch beheiz- ten Plugger zum Plastifizieren, Entfernen und Kondensieren von Guttapercha während der Down- pack-Phase der Obturation dient. Die CALAMUS Plugger gibt es in drei verschiedenen Größen. Die Wahl des geeigneten Pluggers er- Abb. 7a: DerPlugger wird aktiviert, 3 bis 4 mm in die verdichtete Guttapercha eingeführt, deakti- viert und mit einem „Stückchen“ Guttapercha herausgezogen. – Abb. 7b: Der mittlere einpro- bierte Handplugger bewegt eine zweite WOC tiefer in den sich immer mehr verengenden und verjüngenden Kanal. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Mit dem aktivierten Plugger wird zunächst der Master Cone – bei einwurzeligen Zähnen an der Schmelz-Zement-Grenze, bei mehr- wurzeligen am Kanaleingang – ab- getrennt (Abb. 6a). Um möglichst viel erwärmte Guttapercha nach apikal zu befördern, wird dann das Arbeits ende des zuvor einprobier- ten größeren Handpluggers syste- matisch rundherum in den Kanal gedrückt. Dies erfolgt mit kurzen, festen, vertikalen Bewegungen, so- dass plastifizierte Guttapercha von den Kanalwänden gekratzt wird und das Material ko- ronal eine plane Oberfläche erhält. Nun wird das Ar- beitsende des Handpluggers fünf Sekunden senkrecht in diese plane Oberfläche gepresst (Abb. 6b). Auf diese Weise wird das Wurzelkanalsystem durch eine so - genannte wave of condensation (WOC) automatisch über mehrere Millimeter lateral und vertikal gefüllt.4 Sie bewegt also plastifizierte Guttapercha in Kanalbe- reiche mit immer kleinerem Querschnittsdurchmes- ser, setzt den eingeschlossenen Sealer einem Kolben- effekt aus und bewirkt eine effektive Hydraulik. Wäh- rend dieses Erwärmungs- und Verdichtungsvorgangs spürt man als Behandler taktil, wie die Guttapercha beim Abkühlen wieder fester wird. Wichtig ist dabei, den Druck des Pluggers auf die Guttapercha auch in der Abkühlphase aufrechtzuerhalten, da dies nachweis- lich die Schrumpfung komplett ausgleicht. Zur Erzeugung von immer tiefer durch den Master Cone geleiteten Wärmewellen aktiviert man nun er- neut den Plugger und lässt ihn 3 bis 4 mm in die zuvor verdichtete Guttapercha eindringen. Der eingeführte Plugger wird deaktiviert; man sollte kurz warten (etwa eine Sekunde) und erst dann das abkühlende Instru- ment mit einem anhaftenden „Stückchen“ Guttaper- cha herausziehen (Abb. 7a). Dies sorgt dafür, dass die Wärme anschließend um 4–5 mm tiefer durch den Master Cone nach apikal geleitet wird, und erleichtert das tiefere Einschieben des zuvor einprobierten mittle- ren Handpluggers in den Kanal. Mit diesem Plugger wird die erwärmte Guttapercha, wie oben beschrie- ben, in einer zweiten wave of condensation in den mitt- leren Kanalbereich verdichtet (Abb. 7b). Je nach der Länge des Kanals muss der gewählte Plug- ger nur zwei-, drei- oder viermal erwärmt, eingeführt und herausgenommen werden, bis der Bereich von 5 mm vor dem apikalen Endpunkt erreicht ist (Abb. 8a). Durch die wiederholte Anwendung werden Wärme- wellen nach und nach bis ins apikale Drittel des Master Cone geleitet. Vorteilhaft ist dabei, dass Guttapercha nur um 3 ºC über die Körpertemperatur hinaus er- wärmt werden muss, um problemlos plastisch form- bar zu sein. Die Temperaturen, auf die das Material bei dieser Obturationstechnik erwärmt wird, liegen zwi- schen 40 ºC und 45 ºC und sind nachweislich klinisch si- cher. Der Temperaturanstieg an der Außenfläche der Zahnwurzel beträgt weniger als 2 ºC. Diese erfreulich Abb. 8a: Der Plugger wird erneut aktiviert, tiefer in die Guttapercha eingeführt, deaktiviert und beim Abkühlen mit einem weiteren „Stückchen“ Guttapercha herausgezogen. – Abb. 8b: Mit dem kleineren einprobierten Handplugger wird Guttapercha von den Kanalwänden gekratzt, sodass möglichst viel Material nach apikal befördert werden kann, und dann die letzte WOC erzeugt. folgt entsprechend dem Durchmesser, der Konizität und der Krümmung des aufbereiteten Kanals im Api- kalbereich. Sie sind nach ISO farbcodiert; die Arbeits - enden haben die Durchmesser/Konizitäten 40/.03 (schwarz), 50/.05 (gelb) und 60/.06 (blau) (Abb. 5). Am CALAMUS Pack Handstück kann auch ein „Thermal Response Tip“ angebracht werden, d. h. eine Tempera- tursonde zur Prüfung der Pulpavitalität mittels Wär- metest. Das Flow-Handstück dient in Verbindung mit einer ein- teiligen Guttapercha-Kartusche mit integrierter Ka- nüle zur Applikation erwärmter Guttapercha in den Ka- nal während der Backfill-Phase der Obturation. Die Ein- mal-Kartuschen sind in den Größen 20- und 23-Gauge erhältlich. Ebenfalls gehört zum System auch ein „Bie- gewerkzeug“, mit dem die Kanülen gleichmäßig ge- krümmt werden können. Bei korrekter Größe und pas- sender Krümmung sollte sich die Kanüle dann durch die beiden koronalen Kanaldrittel bis zu dem in der Downpack-Phase kondensierten Master Cone einfüh- ren lassen. Downpack-Phase Vor Beginn der Downpack-Phase wird der geeignete Plugger ausgewählt. Dieser sollte sich passiv in den ge- raden Kanalabschnitt einführen lassen, und optima- lerweise bis in einen Bereich von 5 mm vor dem apika- len Endpunkt (Abb. 5). Falls er diese Tiefe in einem gut aufbereiteten Kanal nicht erreicht, kann mit dem Bie- gewerkzeug der apikale Teil des Pluggers 40/.03 ent- sprechend der Kanalkrümmung gebogen werden. Mit einem Silikonstopper lässt sich sicherstellen, dass der Plugger nicht tiefer als gewünscht eingeführt wird. Aufgrund der thermomolekularen Eigenschaften der Guttapercha erzeugt der CALAMUS Plugger apikal zur jeweiligen Einbringungstiefe eine Wärmewelle, die über eine Strecke von ca. 5 mm durch die Guttapercha geleitet wird. Bei einem Kanal mit unregelmäßigem Querschnitt ist es hilfreich, nach dem Einbringen des mit Sealer bestrichenen Master Cone thermisch plasti- fizierte Guttapercha seitlich vom Master Cone zu inji- zieren. Der Vorteil dieser Methode ist, dass man so für die sich anschließende Downpack-Phase der Obtura- tion den Master Cone bereits etwas erweicht, die Gut- tapercha-Menge maximiert und die Hydraulik effektiv verbessert. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
12. Jahrgang I 12012 ISSN 1617-7843 I PVSt. F 54707 € 10,00 zzgl. MwSt.und Versand Zeitschrift des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen I Special I Marktübersicht I Fachbeitrag I Anwenderbericht I Interview I Berufspolitik I Fortbildung Optimale Knochenregeneration erreichen I Möglichkeiten der Sedierung in der oralchirurgischen Praxis Implantologiemarkt Präparodontalchirurgische OP-Planung Gesamtrehabilitation nach partieller Entfernung von multiplen Odontomen Implantologiemarkt 2012 – Exklusivinterview BDO Nordrhein und Westfalen-Lippe Oralchirurgie Symposium Erfolgreiche erste Gemeinschaftstagung von BDO und DGMKG BERUFSVERBAND DEUTSCHER ORALCHIRURGEN Auxilio egentes in orbe terrarum adiuvemus Chirurgie und Implantologie – State of the Art Probeabo 1 Ausgabe kostenlos! | Erscheinungsweise: 4 x jährlich 44,00 € | Abopreis: 12,50 € | Einzelheftpreis: Preise inkl. gesetzl. MwSt. und Versandkosten Bestellung auch online möglich unter: www.oemus.com/abo Faxsendung an 0341 48474-290 (cid:2) Ja, ich möchte das kostenloses Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schriftliche Abbestellung von mir erhalten, möchte ich das im Jahres abonnement zum Preis von 44 €/Jahr inkl. gesetzl. MwSt. und Versandkosten beziehen. Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Name, Vorname: Straße: PLZ/Ort: Unterschrift (cid:1) E-Mail: Telefon/Fax: Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Unterschrift (cid:1) (cid:0) Das Oralchirurgie Journal richtet sich an alle Fachzahn ärzte für Oralchi - rurgie sowie chi rur gisch tätige Zahn - ärzte im deutschsprachigen Raum. Das Mit glieder organ des Be rufs ver - bandes Deut scher Oral chi rurgen ist das autorisierte Fach me dium für den Be rufs stand und eine der führenden Zeit schrif ten in diesem Infor ma tions - segment. Über 4.000 spezialisierte Leser er hal ten quartalsweise durch anwenderorientierte Fall berichte, Stu - dien, Markt übersich ten und kompri- mierte Pro dukt informa tionen ein regelmäßiges medizinisches Update aus der Welt der Oral chirurgie.(cid:0) OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-0 Fax: 0341 48474-290 eBook Endodontie
Anwenderbericht Abb. 9: Die Röntgenaufnahme nach dem Downpack zeigt eine „3-D-Verkorkung“ und gefüllte Seitenkanäle koronal der nach apikal verdichteten Guttapercha. – Abb. 10a: Mit der Spitze der erwärmten CALAMUS Flow-Kanüle wird die zuvor verdichtete Guttapercha oberflächlich wieder plas- tifiziert. – Abb. 10b: Durch Druck auf den Aktivierungsring des Handstücks wird ein kurzes Teilstück erwärmter Guttapercha (2 bis 3 mm) in die- sen Teil des Kanals appliziert. – Abb. 10c: Mit dem kleineren einprobierten Handplugger wird die plastifizierte Guttapercha verdichtet und von apikal nach koronal eine WOC erzeugt. Schutz vor thermischen Verletzungen kann vor dem Auffüllen des Kanals ein Hitzeschild über Kanüle und Heizkammer geschoben werden. Wenn das Handstück aktiviert wird, bewegt sich ein Kolben in Richtung Heiz- kammer und Guttapercha-Kartusche. Dieser presst das plastifizierte Material aus der erhitzten Kartusche durch die Kanüle in den Wurzelkanal. Vor der Applikation wird die Spitze der erwärmten Ka- nüle jeweils fünf Sekunden an die zuvor verdichtete Guttapercha gehalten, um sie oberflächlich wieder zu plastifizieren (Abb. 10a). Diese technische Feinheit ver- bessert die Haftung zwischen den nacheinander ein- gebrachten Guttapercha-Teilstücken. Das Handstück wird nun aktiviert und ein kurzes Teilstück erwärmter Guttapercha (2 bis 3 mm) wird in den am weitesten api- kal liegenden Teil des Kanals appliziert (Abb. 10b). Bei In- jektion bzw. Applikation von zu viel Guttapercha kann es zu Schrumpfung und/oder Hohlraumbildung kom- men. Erst auf dem Röntgenbild ist erkennbar, dass der Kanal ungenügend gefüllt wurde. Das Flow-Hand- stück sollte locker gehalten werden, damit sich die Ka- nüle bei der Injektion der erwärmten Guttapercha rückwärts aus dem Kanal bewegen kann. Mit dem klei- neren zuvor einprobierten Handplugger wird, wie be- reits beschrieben, die plastifizierte Guttapercha in die- sem Kanalbereich gut verdichtet. Der Gebrauch des Pluggers in dieser Weise dient dazu, möglichst viel er- wärmte Guttapercha nach apikal zu befördern, gute hydraulische Effekte zu erzielen und den Kanal in wei- teren waves of condensation von apikal nach koronal zu füllen (Abb. 10c). geringe Wärmeübertragung ist darauf zurückzufüh- ren, dass Dentin Wärme nur schlecht leitet. Zudem wird übermäßige Wärme auch durch die Feuchtigkeit im Pa- rodontalligament abgeleitet. Aufgrund der effektiven Wärmeleitung in den apikalen Bereich des Master Cone muss der zuvor einprobierte kleinere Handplugger nicht näher als 5 mm an den api- kalen Endpunkt herangeführt werden. Dieser Plugger wird ebenfalls zuerst rundherum in den Kanal gedrückt, damit möglichst viel Material für eine optimale Hy- draulik verfügbar ist. Dann wird er fünf Sekunden lang senkrecht in das Material gepresst, wodurch eine kon- trollierte Welle plastifizierter Guttapercha in die sich weiter verengenden Kanalbereiche befördert und eine „apikale Verkorkung“ erzielt wird (Abb. 8b). Auch bei die- sem Handplugger wird der Druck auf die Guttapercha mehrere Sekunden aufrechterhalten, um die Schrump- fung beim Abkühlen auszugleichen. Intraoperative Röntgenaufnahmen nach dem Downpack zeigen häu- fig gefüllte akzessorische Kanäle im koronalen Bereich der nach apikal verdichteten Guttapercha (Abb. 9). Bei guter Aufbereitung der Kanäle und Reinigung des Ka- nalsystems bestehen die Seitenkanalfüllungen mögli- cherweise nur aus Guttapercha oder Sealer, meist aber aus einer Mischung beider Materialien. Backfill-Phase Wenn der Downpack abgeschlossen und das apikale Drittel „verkorkt“ ist, muss der restliche Kanal rück- wärts, d.h. von apikal nach koronal, gefüllt werden, so- dasskeine Hohlräume verbleiben. Diese zweite Phase der Obturation wird als Backfill oder Backpack bezeichnet. CALA- MUS Flow ermöglicht hier eine ein- fache, schnelle und dreidimensio- nale Füllung. Mit dem Flow-Handstück und einer 20- oder 23-Gauge-Kartusche lässt sich thermisch plastifizierte Gutta- percha mühelos in einen aufberei- teten Kanal applizieren. Zunächst setzt man eine neue Kartusche in die Heizkammer des Handstücks ein und sichert sie durch Anzie- hen der Kartuschenschraube. Zum Abb. 11a: Das Flow-Handstück wird erneut aktiviert und ein etwas längeres Guttapercha-Teil- stück (3 bis 4 mm) in diesen Kanalbereich injiziert. – Abb. 11b: Mit dem mittleren einprobierten Handplugger wird die plastifizierte Guttapercha auch in diesem Kanalabschnitt vertikal und la- teral gut verdichtet. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht ler-Puffs feststellbar sein, die aber für die Prognose des Falls als irrele- vant gelten können. Wenn das prä- parierte Foramen apicale relativ rund ist und der Master Cone gut eingepasst wurde, sind in der Regel lateral größere und apikal kleinere oder gar keine Sealer-Puffs vorhan- den. Nach Abschluss der Obtura- tion werden Guttapercha und Sea- ler mithilfe eines Lösungsmittels wie Xylol oder Chloroform sorgfäl- tig aus der Pulpakammer entfernt. Danach wird die Pulpakammer mit einer 70%igen Iso- propylalkohol-Lösung ausgespült, um vor der weiteren Restauration noch vorhandene Reste des Obturations- materials zu entfernen. Es ist wissenschaftlich belegt, dass ein Ausspülen der Kammer auf diese Weise freies Eugenol beseitigt und vorhersagbaren Erfolg beim Bonding ermöglicht.13 Fazit Das CALAMUS® DUAL 3-D-Obturationssystem ist ein innovatives Gerät zur Füllung von Wurzelkanalsystemen. Je gründlicher die Gesundheit des Zahnhalte apparats bei endodontisch behandelten Zähnen erforscht und verstanden wird, desto mehr wird man eine erhaltene natürliche Wurzel schätzen. Eine fachgerechte Wur - ist ein zel kanalbehandlung Eckpfeiler der restaurativen und rekonstruktiven Zahnheil- kunde. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontologie/literaturlisten bereit. KONTAKT Clifford J. Ruddle 122 S. Patterson Ave, Ste. 206 Santa Barbara, CA 93111, USA Abb. 12: Die optimale Füllung von Wurzelkanalsystemen hängt stark von einer guten Aufberei- tung und dreidimensionalen Reinigung ab. – Abb. 13: Eine umfassende endodontische Behand- lung mit vorhersagbarem Erfolg ist die Voraussetzung für die folgende Perioprothetik. Im nächsten Schritt der Backfill-Phase wird ein länge- res Teilstück erwärmter Guttapercha (3 bis 4 mm) in den sich nach koronal anschließenden Kanalbereich injiziert (Abb. 11a). Das Arbeitsende des zuvor einpro- bierten mittleren Handpluggers wird nun rundherum in den Kanal gedrückt, um die Kanalwände zu reini- gen, das eingebrachte Material zu glätten und diesen Kanalabschnitt lateral und vertikal mit plastifizierter Guttapercha zu füllen. Auch dieser Plugger wird fünf Sekunden gegen die abkühlende Guttapercha ge- drückt, um die Schrumpfung in der Abkühlphase aus- zugleichen (Abb. 11b). Die Backfill-Technik wird dann wie beschrieben fortgesetzt, bis der Kanal vollständig aufgefüllt ist (Abb. 12). Alternativ kann man den Back- fill auf jeder beliebigen Höhe abbrechen, um einen Wurzelstift zu platzieren, falls ein Stiftaufbau nötig sein sollte. Zur Füllung furkaler Kanäle wird der Pulpakammerbo- den mehrwurzeliger Zähne vor der Applikation der Guttapercha dünn mit Sealer beschichtet. Mit einem Amalgamstopfer der passenden Größe wird plastifi- zierte Guttapercha auf dem Pulpakammerboden gut verdichtet, was wiederum zu erwünschten hydrauli- schen Effekten führt. Aus verschiedenen Horizontal- winkeln aufgenommene postoperative Röntgenbilder erlauben eine Kontrolle des Kanalsystems auf dichte laterale und vertikale Obturation bis zum apikalen End- punkt (Abb. 13). An Austrittsstellen werden häufig Sea- Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Praxistest Dentalmikroskop In meiner Praxis hatte ich die Gelegenheit, das neue Dentalmikroskop M320 von Leica Microsystems zu testen. Interessant ist das Gerät schon alleine deshalb, weil es zum ers ten Mal eine vollwertige Dokumentationseinheit integriert hat: Kein Strahlenteiler, keine zusätzliche seitliche Last durch eine Kamera, keine Kabel. ZA Oscar von Stetten/Stuttgart n Der erste Eindruck: klein, einfach, ohne viel Schnickschnack. Erstaunt waren wir insbesondere darüber, dass am Mikroskop keine sichtbaren Kabel und Lichtleiter wa- ren und das Gerät durch den schmalen Arm und den schmalen Fuß optisch schlank erschien. Das haben wir in dieser Form bisher nicht auf dem Markt gesehen. Der Mikroskopkopf ist hervorragend ver- arbeitet, der Mehrfachwechsler rastet satt ein. Auch der Neigungsschalter ge- fällt mir gut: wird das Mikroskop in Park- position geschwenkt, geht das Licht von alleine aus, wieder in die Arbeitsposition geschwenkt, geht es automatisch an. Bei genauerer Betrachtung entdeckt man offene Schrau- benlöcher, die zur Balancierung des Mikroskops benö- tigt werden. Diese Tätigkeit erfolgt zwar quasi nur ein- mal, weil keine permanente Nachjustierung nötig ist, aber leider stellen diese Löcher dennoch ein kleines Hy- gienedefizit dar. Abdeckungen aus Kunststoff würden aus meiner Sicht mehr der beworbenen hygienischen Oberfläche entsprechen. Ein für mich ungewohntes Detail stellt der rechte Ver- größerungswechsler dar, der sehr nah am Griff liegt. Eine Verstellung der Vergrößerung erfordert dadurch aus meiner Sicht den gezielten Zwei-Finger-Einsatz, der jedoch die Gefahr birgt, dass man das Mikroskop aus sei- ner Position bewegt, weil man am Griff angestoßen ist. Der linke Vergrößerungswechsler liegt dagegen sehr gut, allerdings hält man bei der mikroskopgestützten Zahnheilkunde meist den Spiegel in der linken Hand. Der Lichtkasten steht ein wenig weiter ab, als wir es von anderen Geräten kennen. Bei den herkömmlichen Den- talmikroskopen findet man auf der Rückseite nur den Eingang für den Lichtleiter, aber keinen vergleichbaren Aufbau. Bei diesen Geräten hängt der Lichtleiter dann Abb. 3 und 4: Blick durch das Mikroskop auf die Wurzelkanäle. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“ Abb. 1 und 2: Das neue Dentalmikroskop M320 von Leica Microsystems. leider in der Luft und läuft dadurch Gefahr zu knicken oder stört die Assistenz ebenfalls in der freien Sicht auf das OP-Feld. Der Lüfter des Lichtkastens ist leise und stört beim Arbeiten auf 12-Uhr-Position überhaupt nicht. Bei der 9-Uhr-Position kann der Luftstrom die Assistenz aber schon ein wenig irritieren. Die Lüftung ist wie bei allen Herstellern gleich gelöst. Ein Gitter vor dem Lüfter er- laubt eine gute Luftzirkulation, lässt aber auch gleich- zeitig ein leichtes Verstauben des Lüfters zu. Aus meiner Sicht ist es gesetzten Falles aber keine sehr gute Idee, den Lüfter mit Druckluft zu reinigen. Lüfter können das sehr übel nehmen und dann den Dienst quittieren, ohne dass es sofort bemerkt wird. Die LED-Beleuchtung stirbt dann den Hitzetod, denn LED bedeutet nicht zwangs- läufig „kalt“. Highpower-LEDs produzieren eine Menge Abwärme auf engsten Raum. Und die muss mithilfe des Lüfters weg. Die adaptive Lüftersteuerung des M320 ist aber, wie bereits erwähnt, im Gegensatz zu den üblichen Xenonleuchten, die für die Beleuchtung am Mikroskop eingesetzt werden, sehr leise. Die Lichtqualität der LEDs ist gut und vollkommen ausreichend für das Arbeiten bis 16-fach. Darüber hinaus wird es schon ein wenig dunkler, aber das ist einfach der LED-Technik und Physik geschuldet. Man darf LED nicht mit Xenon vergleichen. Die LED-Technik steht noch am Anfang der Entwicklung und dafür ist sie schon sehr weit gediehen. Noch sehe ich nicht, dass LED Xenon voll- kommen verdrängt. Aber die Ent- wicklung ist rasant und zeigt in die richtige Richtung.
Anwenderbericht Für mich persönlich ist beim Behan- deln mit dem Mikroskop ein höhe- rer Arbeitsabstand von z. B. 30 cm gut, aber das ist eine sehr indivi- duelle Angelegenheit. Man erhält durch die Vergrößerung des Ar- beitsabstandes einfach mehr Platz zum Behandeln, ohne dass man mit den Instrumenten am Gerät an- stößt. Darüber hinaus wird das Ar- beitsfeld für alle übersichtlicher, die Patientenlagerung einfacher und eine ergonomische Sitzposition von Assistenz und Behandler oft erst dann möglich. Das Leica M320 bietet in dieser Hinsicht eine Auswahl an Objekti- ven, die einen individuellen Arbeitsabstand erlauben. Die Leica-Optik ist ohne Fehl und Tadel, aber etwas an- deres haben wir auch nicht erwartet. Der Farbeindruck durch die Okulare ist gut, was sicher auch der LED-Be- leuchtung geschuldet ist. Die Okulare enthalten ein ab- solutes Highlight: Eine stufenlose Winkelnivellierung für die Betrachtung, die eine Schrägstellung des Mikro- skopkopfes bei gerade stehenden Okularen ermöglicht, ähnlich dem MORA-Interface von Zeiss. Über dem Lichtkasten ist das Fach für die SD-Karte angelegt, auf diese werden die Bilder und/oder Filme gespeichert. Mit einer EyeFi-Karte, die allerdings nicht von Leica Microsystems angeboten wird, kommen uns interessante Anwendungen in den Kopf. Die Griffe am Leica M320 Mikroskop sind baugleich mit den Griffen von KaVo und daher abnehmbar und sterilisierbar. Die Neigung der Griffe ist verstellbar, allerdings nur mittels Werkzeug. Da die Griffpositionen üblicherweise nur ein einziges Mal eingestellt werden, ist das nur ein kleines Problem. Wir jammern auf hohem Niveau: der Feintrieb sitzt bei Leica-Mikroskopen am Objektiv (wo denn auch sonst). Er wird durch einen Ring verstellt. Ergonomischer wäre aus meiner Sicht eine Hebelverstellung oder eine hori- zontal angeordnete Drehschraube. Warum? Weil dann die Handbewegung nicht so groß ausfällt und man den Feintrieb mit zwei Fingern betätigen kann, ohne dabei Gefahr zu laufen, das Mikroskop aus seiner Lage zu be- wegen. Und das mit der rechten Hand, weil man in der linken ja den abgestützten und positionierten Spiegel hält. Beim Mikroskopständer ist noch anzumerken, dass das Stromkabel und das evtl. vorhandene HDMI-Kabel der optional eingebauten Kamera leider nicht integriert wurden. Das Konzept der unsichtbaren Kabel wurde hier unterbrochen. Da sollte Leica unbedingt noch nachle- gen, denn es wäre so schön, die Kabel würden durch den Ständer geführt und am Fuß ein Anschlusspaneel inte- griert. Dann würde auch bei der Ständervariante kein Kabel mehr stören. Die auf Wunsch integrierbare Kamera ist einfach zu be- dienen. Es gibt eine Fernbedienung, mit der die Filmauf- nahme gestartet oder ein Foto geschossen werden kann. Großartige Einstellungs- und Kalibrierungsorgien entfallen, denn die Kamera läuft weitestgehend mit ei- Abb. 5: Ansicht der Wurzelkanäle auf dem Monitor. – Abb. 6: Auf der SD-Karte werden die Bilder und/oder Filme gespeichert. nem Automatikprogramm. Die Live-Bilder sind in her- vorragender HD-Qualität (720 p), die gespeicherten Bil- der sind vergleichbar mit denen, die man mit bewährter Ausrüstung erzielen kann. Es sind mit der integrierten Kamera ebenso wenig wie bei allen anderen Lösungen detailreiche und helle Darstellungen in der Tiefe des Wurzelkanals möglich. Die Videoaufnahme erfolgt im Moment leider nur im bewährten SD-Format, die Live- Darstellung dafür in HD! Schön ist aber, dass die Videos im mp4-Format aufgezeichnet werden, was eine pro- blemlose Weiterverarbeitung auf dem Computer zu- lässt, ohne nervenden Konvertierungsaufwand. Die Qualität ist für den von Leica gewählten Weg der hohen Integration sicherlich zufriedenstellend. Fazit Das Leica M320 steht für gute Ideen und gute Ansätze. Die Leica Optik ist sehr gut, das Licht ist ebenfalls auf gu- tem Niveau. Die Mechanik ist vollkommen ausreichend für das Gewicht des Mikroskops, der Arm ist stabil. Das Mikroskop hat einen leichten Kopf, ist kompakt und gut zu balancieren. Ergonomisch gibt es wie bei allen Mikro- skopherstellern kleine Verbesserungsmöglichkeiten. Das Zubehörprogramm ist sehr gut, denn welcher Her- steller sonst hat sechs verschiedene Okulare im Ange- bot? Die Modularität ist ebenfalls gegeben und wer die optional erhältliche integrierte Kamera nicht haben möchte, bekommt auch einen Adapter, der ein Anflan- schen von C-Mount Kameras erlaubt. Insgesamt ist es ein gutes und zweckmäßiges Gerät, das für Einsteiger gut geeignet ist. Würde ich es mir kaufen? Ich habe vor zehn Jahren mit einem Leica M300 begon- nen. Heute wäre es wahrscheinlich ein M320.n KONTAKT ZA Oscar Freiherr von Stetten Marco-Polo-Weg 6 70439 Stuttgart Tel.: 07 11/8 26 36 16 Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Behandeln ohne lästiges Feilen Einsatz von Endo-Geräten und Laser bei der Wurzelaufbereitung Bei einer Wurzelfüllung ist ein Höchstmaß an Behandlungssicherheit entscheidend für eine gute Prognose. Für endodontische Eingriffe nutzt der Autor Geräte zur endometrischen Längenmessung in Kombination mit Laser. ZA Jesko Gärtner/Bochum n Die absolute Anzahl endodontischer Behand- lungsfälle scheint auch jahreszeitlich bedingt zu schwanken. In der Regel führen wir täglich Endodon- tie-Behandlungen in unserer Praxis durch – nach ent- sprechender Diagnostik auch an Milchzähnen. Die Wurzelbehandlung ist für Patienten unangenehm. Daher ist es wichtig, möglichst präzise zu befunden und bei der Wurzelfüllung ein Höchstmaß an Behand- lungssicherheit zu erreichen – gerade bei Zähnen, die überkront oder prothetisch versorgt werden müssen. Denn es ist sowohl für den Patienten als auch für mich unbefriedigend, wenn ein behandelter Zahn nach er- folgter endodontischer und prothetischer Versorgung nach drei oder vier Jahren wieder Schmerzen bereitet. Mein Ziel ist es, meinen Patienten ein optimales Ergeb- nis zu präsentieren, das langfristig sowohl im subjekti- ven Patientenempfinden als auch objektivierbar durch klinische Befundungen beschwerdefrei ist. Um dieses Ziel mit bestmöglicher Prognose zu errei- chen, kombiniere ich bei Wurzelfüllungen Systeme der Endodontie-Technologie mit dem zusätzlich unterstützenden Einsatz von Laser. In meiner Praxis arbeite ich mit Geräten des Unternehmens Sirona aus Bensheim, etwa aus der SIROEndo-Serie. Als La- sergerät habe ich den SIROLaser Advance im Einsatz. Schmerzreduktion und Zeitersparnis mit Längenmessung Bei einer Wurzelfüllung achte ich darauf, dass das Füll- material im Kanal auch möglichst exakt bis an den anatomischen Apex reicht. Das bedeutet, an der Stelle, wo sich der Zahn zum Knochen hin öffnet muss der Verschluss erfolgen. Bei der Verwendung eines herkömmlichen Instruments ohne endometrische Längenbestimmung kann es passieren, dass ich die- sen Punkt überschreite und über den anatomischen Apex instrumentiere. Das ist extrem unangenehm für Patienten, denn die Knochenhaut ist eine der emp- findlichsten Strukturen im menschlichen Körper. Ver- hindern lässt sich dies mit dem in das Endo dontie- Gerät von Sirona integrierten ApexLocator. Mit dieser Systemkomponente erziele ich bei der Längenbestim- mung des Wurzelkanals eine sehr hohe Messgenau- igkeit. So erspare ich dem Patienten Schmerzen und kann ihm vor der Behandlung sogar anbieten, ohne Betäubung zu arbeiten. Zudem kann ich komplett auf das Röntgen zur Zwischenkontrolle verzichten. Ein weiterer Vorteil der Technologie ist, dass ich nach Be- stimmung der Arbeitslänge das Handstück des Endo - dontie-Geräts so einstellen kann, dass sich der Motor Abb. 1–5: Der Fall einer 26 Jahre alten Patientin mit akuten pulpitischen Beschwerden auf- grund einer Parodontitis apicalis acuta. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht vorliegt beziehungsweise aus- gedehnte Entzündungen nicht nach einmaliger Medikamenten - applikation vollständig zurück- geführt worden sind. Ist es erfor- derlich, einen vitalen Zahnnerv im Sinne einer Vitalexstirpation (VitE) zu entfernen, bringt der Laser hingegen keinen Vorteil für den Behandlungserfolg und die Behandlungssicherheit. Abb. 6: Eingangsaufnahme. – Abb. 7: Kontrollaufnahme. automatisch abstellt, sobald ich mit dem Instrument am Apex angekommen bin. Das erhöht die Behand- lungssicherheit nochmals, da ich ausschließlich im Wurzelkanal arbeite und niemals über den Kanal hin- aus. Für einen deutlich höheren Komfort während der Behandlung sorgt auch das Nickel-Titan-Feilensys- tem. Die schneidenden Instrumente empfinden die Patienten als weniger unangenehm, da sie mir ein ru- higeres Arbeiten ermöglichen. Ein Patient sagte mir einmal ganz treffend: „Es rumpelt bei der Behandlung nicht mehr so im Kopf.“ Höhere Qualität bei der Wurzelfüllung, Zeiterspar- nis durch entfallende Zwischenkontrollen und we- niger Schmerzen sind Vorteile, die ich bei der Pla- nung der Behandlung gegenüber dem Patienten auch deutlich kommuniziere. Der Einsatz von Laser, den ich zum Bakterienmanagement einsetze, ver- stärkt den positiven Eindruck einer modernen und schonenden endodontischen Behandlung in unse- rer Praxis. Mehr Sicherheit durch Laser In Kombination mit den Endodontie-Geräten ar- beite ich mit Laser deutlich sicherer. Ich gehe bei meiner Arbeit so vor, dass ich die Länge des Wurzel - kanals zunächst endometrisch bestimme statt per Röntgenbild, bei dem es zu Abweichungen bis zu ei- nem Millimeter zwischen dem radiologischen Apex und dem tatsächlichen anatomischen Apex kom- men kann. Verlasse ich mich nur auf das Röntgen- bild, gehe ich das Risiko ein, dass ich überinstrumen- tiere – sowohl mit einem Endo-Instrument als auch mit dem Laser. Diese Gefahr minimiere ich durch den ApexLocator. Die Messung verhindert, dass ich nicht über das Wurzelende hinaus behandle. Wenn der Zahn aufgrund einer Entzündung avital ist und ich totes Zellmaterial entfernen muss, ver- wende ich den Laser, um zu verhindern, dass sich die Entzündung weiter ausbreitet. Aufgrund seiner Tie- fenwirkung sorgt er vor allem in den Seitenkanälen deutlich effektiver für Keimfreiheit als eine Spülung. Vor der Sterilisation mit Laser entferne ich grund- sätzlich sowohl totes als auch lebendes Material. Das erspart dem Patienten unnötige Schmerzen, die entstehen können, wenn noch eine Restvitalität Patientenfall Das Zusammenspiel von Endo- und Lasergerät sorgt für eine maximale Behandlungssicherheit. Die Abbil- dungen 1 bis 5 zeigen den Fall einer 26 Jahre alten Patientin mit akuten pulpitischen Beschwerden aufgrund einer Parodontitis apicalis acuta. Bei den Röntgenbildern handelt es sich um die Eingangsauf- nahme und die Kontrollaufnahme nach erfolg ter Wurzelkanalfüllung. Es wurden keine Zwischenkon- trollen vorgenommen. Bei der Behandlung ging ich wie folgt vor: Im Rahmen der ersten Sitzung öffnete ich das Pulpenkavum und entfernte anschließend den Zahnnerv. Im Anschluss bekam die Pa tientin eine medikamentöse Einlage. Während der zweiten Sit- zung nahm ich die maschinelle Aufbereitung der Wurzelkanäle samt endometrischer Längenbestim- mung und Bakterienmanagement durch den Einsatz des Lasers sowie das Abfüllen der Wurzel kanäle und die finale Röntgenkontrolle vor. Die gesamte Behand- lung fand unter Kofferdam statt. Mein Fazit: Die Be- handlung der Patientin war kurz, sicher und schmerz- frei. Die Prog nose ist sehr positiv.n Kontrolliert in die Tiefe gehen Das Unternehmen Sirona aus Bensheim bietet im Bereich Endo - dontie neben den Lasergeräten SIROLaser Advance und dem SIROLaser Xtend unter anderem auch das Endo-Gerät SIROEndo Pocket an. Dank intelligenter Elektronik sorgt es für höchste Arbeitseffizienz und Bedienkomfort. Mehr Informationen erhalten Sie auf www.sirona.de KONTAKT Zahnarzt Jesko Gärtner Wittener Straße 242 44803 Bochum Tel.: 02 34/3 24 19-0 Fax: 02 34/3 24 19-20 E-Mail: praxis@mein-zahnarzt-bochum.de Web: www.mein-zahnarzt-bochum.de www.vanderven.de Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Nichtchirurgische Ultraschallinstrumente in der Endodontie Vergrößerungshilfen wie Lupenbrille mit Licht und besonders der Einsatz von Dental - mikroskopen (DM) haben die Endodontie revolutioniert. Mit zunehmender Vergrößerung und Ausleuchtung des Operationsfeldes nahm auch die Notwendigkeit nach speziellem Mikroinstrumentarium zu (Mikrospiegel, Mikrobohrer, Micro Opener, MC Feilen etc.). Insbesondere die Entwicklung von Ultraschallinstrumenten als Präparationsinstrument in Ergänzung und/oder als Ersatz zu konventionellen „Bohrern“ hat den Zugang zu bisher schwer oder gar nicht erreichbaren Strukturen stark verbessert. Dr. Torsten Neuber/Münster n Da die endodontisch relevanten Strukturen fast aus- schließlich nur indirekt über den Spiegel einsehbar sind, ermöglicht das Prinzip des „Gegenwinkel-Design“ die „scharfe“ Bearbeitung von Dentinstrukturen unter di- rekter optischer Kontrolle mittels Dentalmikroskop. Si- chere Manipulationen sind dadurch nicht nur auf Höhe des Pulpakammerbodens, sondern teilweise auch bis zum mittleren und sogar bis zum unteren Wurzeldrittel möglich und zudem noch erheblich substanzschonen- der als mit konventionellen rotierenden Instrumenten. Auch bei der Reinigung des Wurzelkanalsystems kommt der Ultraschallaktivierung der Spüllösung durch spe- zielle Instrumente eine maßgebliche Rolle zu. Die durch Ultraschallschwingungen erzeugte Mikroströmung löst Gewebe aus Arealen ab, die mit keinem Instrument zu erreichen sind: Seitenkanäle, apikale Ramifikationen, Isthmen. Ebenso werden Schmierschicht und Biofilm abgelöst. Die Ultraschallwirkung wird durch eine deutli- che Trübung der Spülflüssigkeit sichtbar. Die Trübung zeigt, was bei Spülung ohne den durch Ultraschall er- zeugten Effekt im Kanalsystem verbleiben würde. Die Integration dieser hochtechnisierten, mikroendo - dontischen Werkzeuge in das alltägliche Behandlungs- konzept führt mittlerweile vorhersagbar zur Beherr- schung vieler, bisher als unlösbar eingeschätzter Fälle bei der Primärbehandlung (Obliterationen, Verkalkungen, Überhänge, nicht gefundene Kanaleingänge etc.). Des Weiteren hat sich eine deutliche Indikationserweiterung bei Revisionsbehandlungen (Entfernung von Stiften und frakturierten Instrumenten etc.) an Zähnen, die bisher als nicht revidierbar eingestuft wurden, etabliert (Abb. 1a–c). Grundsätzliches zu Design und Anwendung Zurzeit ist eine Vielzahl unterschiedlichster Ultraschall- instrumente auf dem Dentalmarkt erhältlich. Je nach Einsatz- und Indikationsbereich gibt es die verschie - Abb. 1a:Üblicherweise als hoffnungslos eingeschätzter Zahn 37 mit großem Substanzverlust, periradikulärer Parodontitis, konfektioniertem Stift distal, nicht behandelten mesialen Wurzelkanälen und von der Norm abweichender Wurzelanatomie. – Abb. 1b: Kontrolle unmittelbar nach WF in reiner Injektionstechnik und adhäsivem Aufbau. – Abb. 1c: Kontrolle nach einem Jahr mit ausgeheilter Läsion. Abb. 2a: Diamantierte US Spitzen: Cavi 1+2 für seitliche Kavitätenwände (VDW).– Abb. 2b: Cavi 1 für Pulpakammerboden und Überhänge (VDW). – Abb. 3: US Spitzen Satz aus Edelstahl: Redo (VDW) zur Revision. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht ment frei, ist die Frakturge- fahr deutlich erhöht. US Spitzen können nass und/oder trocken angewen- det werden. Beim „Lockervi- brieren“ von Stiftaufbauten ist die permanente Kühlung mit Wasserspray durch die Mitarbeiterin ein absolutes Muss, um Hitzeschädigun- gen des Parodonts zu ver- meiden. Ansonsten ist der trockenen Anwendung der Vorzug zu geben. Gerade das permanente Verblasen und gleichzeitige Absaugen des Dentinspans durch die Assistenz ermöglicht das konti- nuierliche Präparieren unter visueller Kontrolle mittels Dentalmikroskop oder Lupenbrille. Auch wenn die Anwendungsbereiche für die Ultra schall - anwendung sehr vielfältig sind, sollte dennoch solange wie möglich mit rotierenden Instrumenten präpariert werden. Hierfür stehen diverse Trepanationssets zur Ver- fügung. Rotierende Schleifkörper sind kostengünstiger, bei vielen Indikationen auch effizienter und zeitsparen- der als Ultraschallinstrumente. Rosenbohrer unter- schiedlicher Größen und Längen sind besonders geeig- net, weil sie bei allen Angulationen des Winkelstücks gleichermaßen schneiden. Zur Darstellung von oblite- rierten Kanälen haben sich extralange Rosenbohrer mit einem Querschnitt von 0,5 mm, 0,8 mm und 1,0 mm be- währt (Abb. 4a,b). In schwer zugänglichen Situationen, z. B. Molaren, kann die Verwendung besonders kleiner Mundspiegel, die zwischen Zahn und Winkelstückkopf Abb. 6a: Extrem obliterierter Zahn 23. Apikal der Zugangskavität des Überweisers ist röntgeno- logisch keine Pulpakammer zu erkennen. Rosenbohrer mit Handstück würden die Sicht versper- ren. – Abb. 6b: Animierte Präparationstiefe mit Cavi 1 (VDW) unter Sicht. – Abb. 6c: Röntgenolo- gische Kontrolle der Achsrichtung. – Abb. 6d: Animierte Präparationstiefe mit Redo 5 (VDW) un- ter Sicht. – Abb. 6e: Messaufnahme: die erste Sondierung mit einer 10er Feile gelang erst ca. 3– 4 mm vor Apex. – Abb. 6f: Röntgenkontrolle Down Pack. – Abb. 6g: Klinische Situation Down Pack. – Abb. 6h: Abschlusskontrolle mit adhäsivem Stift, DT Light Post (VDW). Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“ Abb. 4a: Präparation des Isthmus zwischen mb1 und mb2 eines oberen 1. Molaren mit Drux 0,8. – Abb. 4b: Fertige Präparation der Kanaleingänge mittels Druxbohrern vor der initialen Sondierung. Orientierung er- folgt anhand des gräulichen Pulpakammerbodens unter Verfolgung der bräunlichen Entwicklungslinien. In die Eingänge als Mikrostruktur presst sich heller Dentinspan auf dunklem Grund („magic eyes“) – siehe rote Pfeile. – Abb. 5: Stark erschwerter Zugang bei Zahn 38. Ein kleiner Spiegel ermöglicht die Platzierung des Winkelstücks mit langem Rosenbohrer und direkter Sicht auf den Pulpakammerboden. dens ten Formen und Ausführungen. Wird mehr koronal gearbeitet, sind die Instrumente eher kurz und kräftig und werden mit höherer Intensität benutzt. Mit der Be- handlung zunehmend apikal gelegener Strukturen wer- den die Instrumente tendenziell länger und schmaler bei reduzierter Ultraschallintensität. Einige US Spitzen sind nur an der Seite (seitliche Kavitä- tenwände) oder nur am Ende (Pulpakammerboden) schneidend (Abb. 2a,b). Auch durch die Verwendung verschiedener Materialien wird den unterschiedlichen Anwendungsbereichen Rechnung getragen. Reine Edelstahlinstrumente sind relativ kostengünstig und je nach Form sehr robust und tendenziell eher mit höherer Intensität zu benutzen (Abb. 3). Zusätzliche Oberflächenbeschichtungen mit Zirkoniumnitrid oder Diamantsplittern führen zu einer gesteigerten Abrasivität und somit Effektivität der In- strumente, allerdings verbunden mit einem höheren Preis und einer höheren Verschleiß- quote. Reine Titanspitzen sind ge- kennzeichnet durch eine hohe Flexi- bilität und sind üblicherweise indi- ziert in schwer zugänglichen Berei- chen (mittleres und apikales Wurzeldrittel) mit eher geringen In- tensitäten. Da sowohl diamant- und zirkonium- oxidbeschichtete wie auch Titan und Titan-Niobium US Spitzen rela- tiv teuer sind, sollten sie den Her- stellerangaben entsprechend mit der jeder Spitze zugeordneten Ultra- schallintensität benutzt werden, um Frakturen zu vermeiden. Hierbei hat es sich als nützlich erwiesen, zu- nächst mit geringer Intensität zu beginnen und diese dann allmäh- lich bis zur Herstellerempfehlung zu steigern. Dies gilt umso mehr für sehr lange und grazile Instrumente. Die Ultraschallaktivierung sollte erst nach Kontakt mit dem Dentin oder der zu bearbeitenden Oberflä- che erfolgen. Schwingt das Instru-
Anwenderbericht Stellten Stiftaufbauten bisher ein fast unüberwindliches Hindernis für die orthograde Revision dar, ist durch die Einführung entsprechen- der Ultraschalltechniken die Stift- entfernung zu einer routinemäßi- gen und vorhersagbaren Behand- lungsalternative geworden. Sowohl konfektionierte wie auch gegossene Stiftsysteme lassen sich entfernen. Hierbei muss der Kern des Stiftes rotierend mindestens bis auf den Querschnitt des Stiftes am Kanaleingang reduziert werden. Da- nach wird mit schmalen Ultraschallinstrumenten eine feine ca. 3–4 mm tiefe Furche zwischen Stift und Dentin angelegt. Mit speziellen Ultraschallspitzen wird dann unter permanenter Wasserkühlung der Stift mit hoher Intensität locker vibriert. – Beseitigung von Obturationsmaterial – Entfernen von frakturierten Instrumenten (Abb. 9a–e) Auch abgebrochene Aufbereitungsinstrumente lassen sich in vielen Fällen vorhersagbar bei geringer Schwä- chung der Wurzeln entfernen. Entscheidend für die Pro- gnose sind: – Länge und Lage (mittleres/unteres Wurzeldrittel) des Fragments im Wurzelkanal – Lage in Bezug zur Wurzelkrümmung – Instrumentenquerschnitt (große oder kleine Kontakt- fläche zum Dentin) – Material (Stahl oder Nickel-Titan) – Querschnitt des Wurzelkanals (rundes Fragment im runden oder ovalen Kanal) Voraussetzung für das Entfernen ist ein absolut geradli- niger koronaler Wurzelzugang. Die Stirnfläche des Frag- ments wird mit modifizierten Gates Bohrern freigelegt. Nun wird es mit sehr feinen Ultraschallinstrumenten zirkulär umfahren bis es herausspringt. Abb. 7a:Isthmuspräparation einer typischen distalen Wurzel eines unteren 6ers mittels Pro Ultra 5 (DENTSPLY). – Abb. 7b: Zustand nach abgeschlossener Präparation mit tiefem Isthmus bzw. Bifurkation. platziert werden, sehr hilfreich sein (Abb. 5). Erst wenn aus anatomisch topografischen Gründen (Zahngruppe, Torsionen, Kippungen, eingeschränkte Mundöffnung etc.), also allgemein erschwertem Zugang zum Behand- lungsgebiet die Sicht im Spiegel auf die zu bearbeitende Fläche durch den Kopf des Winkelstücks verdeckt wird, sollten die Ultraschallansätze zum Einsatz kommen. Das Gleiche gilt für sehr weit apikal gelegene Strukturen mit immer spitzer werdendem Betrachtungswinkel gerade bei Zähnen mit zierlicher Zugangskavität wie Frontzähne und Prämolaren (Abb. 6a–f). Indikationsbereiche und technische Durchführung – Beseitigung von Pulpasteinen – Lokalisieren von verkalkten oder versteckten Kanälen (Abb. 6a–f) – Durchbrechen von Stegen und Isthmen (Abb. 7 a, b) – Entfernen von Pulpakammerkernen (sofern nicht ro- tierend erreichbar) • Amalgam • Komposite • Zemente – Entfernung von Stiften (Abb. 8a–g) Abb. 8a,b: Klinischer und röntgenologischer Ausgangs - befund von Zahn 36 mit symptomatischer periradikulärer Parodontitis mit insuffizienter WF und langem gegossenen Stiftaufbau. – Abb. 8c: Substanzschonende zirkuläre Frei - legung des Stiftaufbaus mit Hartmetallfräsen (Komet) vor- zugsweise im Metall. – Abb. 8d: Trennen des Aufbaus und Reduktion der Stifte auf den Querschnitt im Bereich der Ori- ficien. – Abb. 8e,f: Durch Ultraschall gelöste Stifte mit Maxi Tip (VDW). – Abb. 8g: Röntgenkontrolle unmittelbar nach WF und adhäsivem Aufbau. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
Anwenderbericht Abb. 9a: Präoperatives Röntgenbild mit frakturiertem Instrument in der mesiobukkalen Wurzel. – Abb. 9b: Klinische Situation mit Blick auf das freigelegte Instrument im mb2. – Abb. 9c: Das Instrument wird weiter nach apikal mit einer feinen Ultraschallspitze (Pro Ultra 6) präpariert (Bild von einem anderen Zahn). – Abb. 9d,e: Instrument entfernt mit Konfluenz von mb1 und mb2 im koronalen Wurzeldrittel und Röntgenkontrolle. einer Disziplin innerhalb der Zahnheilkunde mit hoher vorhersagbarer Erfolgsprognose gemacht. So ist das Auffinden von verborgenen bisher als exotisch einge- stuften Wurzelkanalstrukturen bei der Primärbehand- lung Routine geworden. Besonders bei der Revisionsbe- handlung hat sich eine Vielzahl von Behandlungsalter- nativen zur Vermeidung von Wurzelspitzenresektionen und Zahnverlust durch Ultraschallinstrumente (Abb. 11) fest etabliert.n KONTAKT Dr. med. dent. Torsten Neuber Bischopinkstr. 24/26 48151 Münster Tel.: 02 51/79 10 07 Fax: 02 51/79 10 08 E-Mail: info@zahnarzt-neuber.de Web: www.zahnarzt-neuber.de Abb. 10: Speziell oberflächenpoliertes Instrument, Irri S (VDW) zur Aktivierung der Spüllösung. – Abb. 11: Ultraschallgerät für Endo- Anwendungen. – Hineinvibrieren von MTA in Wurzeldefekte – Aktivierung der Spüllösung (Abb. 10) Fazit Moderne Ultraschalltechniken in Verbindung mit op- tisch vergrößernden Systemen haben die Endodontie zu ENDODONTIE Impressum Verleger: Torsten R. Oemus Verlag: Oemus Media AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-0 Fax: 0341 48474-290 E-Mail: kontakt@oemus-media.de Deutsche Bank AG Leipzig BLZ 860 700 00 Kto. 150 150 100 Verlagsleitung: Ingolf Döbbecke Dipl.-Päd. Jürgen Isbaner (V.i.S.d.P.) Dipl.-Betriebsw. Lutz V. Hiller Redaktion: Antje Isbaner Tel.: 0341 48474-120 Katja Kupfer Tel.: 0341 48474-327 Dajana Mischke Tel.: 0341 48474-335 Eric Müller Tel.: 0341 48474-360 Korrektorat: Ingrid Motschmann/Frank Sperling Tel.: 03 41/4 84 74-1 25 Herstellung: Sandra Ehnert Tel.: 03 41/4 84 74-1 19 Stand: 01. März 2012 Verlags- und Urheberrecht: Das eBook und die enthaltenen Bei trä ge und Abbildungen sind urheber- rechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zu stimmung des Verlegers und Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Ver viel - fältigungen, Über setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Sys temen. Nach druck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Ein sen dungen an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffentlichung voraus- gesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Mit Einsendung des Manuskrip- tes gehen das Recht zur Veröffentlichung als auch die Rechte zur Überset- zung, zur Vergabe von Nachdruckrechten in deutscher oder fremder Sprache, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonder- drucken und Fotokopien an den Verlag über. Für unverlangt eingesandte Bü- cher und Manu skripte kann keine Gewähr übernommen werden. Mit ande- ren als den redaktionseigenen Signa oder mit Verfassernamen gekennzeich- nete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Mei nung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Beitrages trägt die Verant wortung. Gekennzeichnete Sonderteile und Anzeigen befinden sich außerhalb der Veran t wortung der Redaktion. Für Verbands-, Unternehmens- und Markt informa tionen, insbesondere Marktübersichten, kann keine Ge- währ übernommen werden. Eine Haf tung für Folgen aus unrichtigen oder feh- lerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Gerichtsstand ist Leipzig. Artikelreihe zum Thema „Moderne Endodontie im Überblick“
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