• Titel

  • Impressum

  • Inhaltsverzeichnis

  • Knochenersatzmaterialien und Membranen im täglichen Einsatz - Eine Standortbestimmung

    Dr. Susanne Wurth/Bergisch Gladbach

    Im Verlauf der letzten Jahrzehnte hat ein Paradigmenwechsel in der zahnmedizinischen Versorgung stattgefunden. Von der ehemals reparativen Zahnmedizin hat sich ein Wandel zur präventiven Zahnmedizin vollzogen. Durch Fortschritte in Forschung und auf Herstellerseite stehen in den letzten Jahren immer mehr Materialien zur Verfügung, die die Heilung der körpereigenen oralen Gewebe unterstützen. Somit kann auch zurzeit ein Wandel des Blickwinkels auf die zahnärztliche Versorgung festgestellt werden. Es ist die eindeutige Tendenz zu einer regenerativen Zahnmedizin festzustellen.

  • Marktübersicht Knochenersatzmaterialien: Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Zahnmedizin

    Jürgen Isbaner

    Knochenersatzmaterialien sind aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Sei es als präventive Maßnahme zum Erhalt des Knochens nach Extraktionen oder bei der Wiederherstellung optimaler Knochen- und Gewebeverhältnisse als Voraus setzung für die Insertion von Implantaten. Dem Behandler steht heute ein breites, wissenschaftlich dokumentiertes sowie praktisch erprobtes Spektrum an Knochenersatzmaterialien zur Verfügung.

  • Marktübersicht: Membranen

  • Marktübersicht: Knochenersatzmaterialien

  • Marktübersicht Membranen: GBR und GTR - Membranen in der regenerativen Zahnmedizin

    Jürgen Isbaner

    Ebenso wie die KEM sind Membranen aus der modernen zahnmedizinisch-chirurgischen Therapie nicht mehr wegzudenken. Sie finden ihre Anwendung in der Guided Bone Regeneration (GBR) sowie in der Guided Tissue Regeneration (GTR) mit dem vornehmlichen Ziel, die Proliferation von Bindegewebe in den knöchernen Defekt zu verhindern.

  • Knochenersatzmaterialien in der oralen Implantologie - Einteilung und Eigenschaften

    Bergen Pak, Dr. Pablo Hess/Frankfurt am Main

    Das knöcherne Fundament ist für den langfristigen Implantationserfolg entscheidend. Besteht ein knöchernes Defizit, so muss es entweder präimplantologisch oder im Zuge der Implantation ausgeglichen werden. Um dieser Herausforderung zu begegnen, stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Einige bevorzugen das autologe Knochentransplantat, andere Knochenersatzmaterialien.

  • BEGO Implant Systems GmbH

  • Einheilung von Knochenersatzmaterialien: Grundlagen und neue Befunde

    Prof. Dr. Werner Götz/Bonn, Barbara Michel, Dr. Friedhelm Heinemann/Morsbach

    Mit herkömmlichen und modernen histologischen Methoden ist es möglich, Einheilungsvorgänge von Knochenersatzmaterialien in Biopsien aus augmentierten Regionen zu untersuchen. Histologische Studien an einem neuen, synthetischen nanokristallinen Material (NanoBone®) konnten zeigen, dass dabei osteokonduktive und wahrscheinlich auch osteoinduktive Phänomene beobachtet werden können. Zudem wird das Material schon früh in die körpereigenen Umbauprozesse des Knochens integriert.

  • OSSTEM Germany GmbH

  • Resorba Wundversorgung GmbH & Co. KG

  • Biomaterialien für den Sinuslift - eine Literaturübersicht für den Praktiker

    Dr. Moritz Kebschull*, Dr. Jan H. Behle*, Dr. Stefan Fickl**/New York

    Nach Zahnextraktion in der posterioren Maxilla resultiert regelmäßig durch die Kombination einer fortschreitenden Pneumatisierung der Kieferhöhle und der normalen Atrophie nach Extraktion eine für eine Implantatversorgung inadäquate Knochenhöhe. Die Augmentation der Kieferhöhle mittels eines lateralen Fensters nach Tatum1 oder – bei aus - reichender Restknochenhöhe – der Osteotomtechnik nach Summers2 stellt eine Standardtechnik dar, die sichere und vorhersagbare klinische Ergebnisse liefert.3

  • Biomaterialien für den Sinuslift - eine Literaturübersicht für den Praktiker

    Dr. Moritz Kebschull*, Dr. Jan H. Behle*, Dr. Stefan Fickl**/New York

    Nach Zahnextraktion in der posterioren Maxilla resultiert regelmäßig durch die Kombination einer fortschreitenden Pneumatisierung der Kieferhöhle und der normalen Atrophie nach Extraktion eine für eine Implantatversorgung inadäquate Knochenhöhe. Die Augmentation der Kieferhöhle mittels eines lateralen Fensters nach Tatum1 oder – bei aus - reichender Restknochenhöhe – der Osteotomtechnik nach Summers2 stellt eine Standardtechnik dar, die sichere und vorhersagbare klinische Ergebnisse liefert.3

  • Dentegris Deutschland GmbH

  • Hart- und Weichgewebemanagement zur Erhaltung von Ästhetik und Funktion

    Dr. Jérôme Bouzats/Biarritz, Prof. Serge Armand/Toulouse

    Im Folgenden stellen die Autoren eine Reihe von im Praxisalltag gängigen Möglichkeiten des Hart- und Weichgewebemanagements zur Erhaltung von Ästhetik und Funktion vor und bewerten sie entsprechend ihrer Indikation.

  • Moderne GBR-Techniken für den horizontalen und vertikalen Knochenaufbau

    Drs. Guido-Jan Kisters/Witten

    Der vorliegende Fall zeigt exemplarisch, dass auch komplexe chirurgische Ausgangssituationen durch moderne chirurgische Techniken beherrscht werden können und in Verbindung mit bewährten zahntechnischen Konstruktionsprinzipien zu absolut zufriedenstellenden prothetischen Ergebnissen führen.

  • Einsatz und Evidenz von GTR-Maßnahmen um Implantate – Ein Fallbeispiel

    Dr. Georg Gaßmann, Prof. Dr. Jochen Jackowski/Witten

    GTR um Implantate? Heißt es nicht eigentlich GBR? In der Regeneration der Gewebe für die Aufnahme von Implantaten lag zunächst der Hauptfokus auf dem Gewebe, welches für die erfolgreiche Osseointegration von Bedeutung ist: dem Knochen. Das steigende Bedürfnis nach zufriedenstellender Rot-Weiß-Ästhetik erfordert jedoch auch weiterführende Maßnahmen.

  • GTR und GBR: Schlüssel zu schneller Patientenversorgung

    Dr. med. dent. Tobias Hahn/Wuppertal

    Die langsam ablaufenden Prozesse der gesteuerten Geweberegeneration stehen scheinbar im Wiederspruch zur Beschleunigung der Implantattherapie. Sie eigenen sich aber zur Kombination mit der Sofortimplantation und der Sofortbelastung und führen so schneller zum Erfolg.

  • Autologe Augmentationstechniken

    Dr. Tobias Terpelle/Olsberg

    Das Indikationsspektrum enossaler Implantate hat sich in den letzten Jahren bzw. Jahrzehnten aufgrund bedeutender Fortschritte im Bereich der Makro- und Mikrostruktur der Implantate, der Weiterentwicklung von chirurgischen Techniken und der Einführung von Biomaterialien zur Augmentation deutlich erweitert. Da die Erwartungen und Ansprüche, die Patienten an eine Implantatrestauration stellen, immer höher werden, steigen auch die Anforderungen an den behandelnden Zahnarzt.

  • Kieferaugmentationen mit allogenen Knochenblöcken - Ein alternativer Ansatz zum bisherigen Goldstandard

    Dr. Phillip Wallowy, Dr. Dr. Andreas Dorow/Waldshut

    Einige nachteilige Eigenschaften von autogenen Knochentransplantaten und von Knochenersatzmaterialien haben uns über deren Verwendung in letzter Zeit kritisch nach - denken lassen. Wir verwenden seit zwei Jahren mit großem Erfolg allogenen Knochen zur Augmentation. Eine Alternative, die unserer Erfahrung nach sehr gut funktioniert.

  • Der Sinuslift – ein Grundstein implantologischer Behandlungskonzepte

    Prof. (Univ. Shandong) Dr. med. Frank Liebaug/Steinbach-Hallenberg, ZÄ Ning Wu/Leipzig

    Die Bedeutung und Notwendigkeit augmentativer Verfahren innerhalb des implantologischen Behandlungskonzeptes in Kieferregionen mit reduziertem Knochenangebot ist ein immer wiederkehrendes Thema. Die Einbindung evidenzbasierter Methoden in den täglichen Behandlungsablauf, um eine größtmögliche Sicherheit der Therapie und ein vorhersagbares Ergebnis zu ermöglichen, soll anhand eines externen Sinusliftes beschrieben werden.

  • Knochenersatzmaterialien zur Socket Preservation – ist das Ziel erreicht?

    Dr. Jens Schug/Zürich, Dr. Michael Köhli, Dr. Kurt Ruffieux/Schlieren, Schweiz

    Nach Zahnverlust tritt häufig eine Atrophie des Alveolarkamms auf, was spätere rekonstruktive Maßnahmen unumgänglich macht. Ziel der Socket Preservation ist es, diesen Hartgewebsverlust zu verhindern.

  • DS Degradable Solutions AG

  • Maximale Sicherheit beim Sinuslift – Kollagenmembranen machen’s möglich

    Dr. Anne Jacobi-Haumer/Ludwigsburg

    Die Perforation der Schneider’schen Membran gilt als die häufigste Komplikation bei der Sinusbodenaugmentation. Zum State of the Art der gesteuerten Geweberegeneration in der Zahnheilkunde gibt es eine neue Technik für die Anwendung von Membranen. Im folgenden Beitrag soll zunächst ein kurzer Überblick über verschiedene Membrantypen und deren Anwendung gegeben werden.

  • Bone Harvesting leicht gemacht - Eine Falldarstellung zur Knochengewinnung in der Implantologie

    Dr. Dr. Steffen Hohl/Buxtehude, Dr. Anne Sophie Brandt Petersen/Tonder, Dänemark

    Methoden zur Bereitstellung von Knochen für chirurgische Augmentationen gibt es mittlerweile etliche. Umfangreiche klinische Erfahrungen haben es ermöglicht, ein Verfahren zu entwickeln, mit dem auf schmerzarme Weise mehr Spongiosa gewonnen werden kann.

  • Das autologe Knochentransplantat – auch in Grenzfällen erfolgreich?

    Prof. Dr. med. dent. Lutz Ricken, Dr. med. dent. Sebastian Vogel/Bad Wildungen

    Implantatgetragener Zahnersatz setzt sich immer mehr als Therapie der ersten Wahl durch. Mit ihm ist es möglich, in vielen Fällen eine Restitutio ad intregrum zu erzielen. Jedoch ist der Kliniker durch die immer größere Verbreitung der Therapie auch vermehrt mit hoch komplizierten Fällen, wie z.B. Komplikationen durch erhebliche Knochendefekte, konfrontiert.

  • Promedia Medizintechnik

  • Block- und Knochenaugmentationen mit zeitgleicher Implantation - Behandlung bei lateral atrophierten Kieferkämmen

    Dr. med. dent. Hans-W. Schellekens/Mönchengladbach

    Ziel der krestal-lateralen Knochenaugmentationen ist es, ein ausreichend dimensioniertes Implantatlager herzustellen. Die zwei- und dreidimensionale Augmentation mittels Knochenblöcken und/oder die Auflagerung von kortikalen Chips sind probate Mittel, um ein angemessen breites/hohes Implantatbett zu schaffen. Dafür ist in der Regel ein zweizeitiges operatives Vorgehen erforderlich. Unsere Intention ist jedoch, beide operativen Eingriffe möglichst in einem Schritt zusammenzufassen.

  • Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH

  • Implantation mit gestielter Weichgewebsplastik auf rekonstruiertem Hartgewebe

    Dr. Nina Psenicka, Dr. Kurt Dawirs, Dr. Stephan Grothe/Essen

    Das Spektrum der chirurgischen Techniken zur Knochenregeneration ist mit den Jahren gewachsen. Um bei einem insuffizienten Knochenlager eine Implantation zu ermöglichen, sind z.B. ein Knochenblock (auch als Onlay Graft), Knochenchips, Bone Splitting, Bone Spreading, Sandwichplastik im klassischen Sinne oder als vertikale Pedicled Sandwich Plasty (v PSP), Distraktion (mit und ohne Inlay Graft), Knochenersatzmaterialien und die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration) möglich.

  • Implantologie Journal

eBook ARTIKELSAMMLUNG zum Thema „Knochenregeneration und Weichgewebs - management“ eBook o n l i n e w w w. z w p - o n l i n e . i n f o
IMPLANTOLOGIE Impressum Verleger: Torsten R. Oemus Verlag: Oemus Media AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0 Fax: 03 41/4 84 74-2 90 E-Mail: kontakt@oemus-media.de Deutsche Bank AG Leipzig BLZ 860 700 00 Kto. 150 150 100 Verlagsleitung: Ingolf Döbbecke Dipl.-Päd. Jürgen Isbaner (V.i.S.d.P.) Dipl.-Betriebsw. Lutz V. Hiller Redaktion: Claudia Schreiter Tel.: 03 41/4 84 74-3 26 Eva Kretzschmann Tel.: 03 41/4 84 74-3 35 Korrektorat: Ingrid Motschmann/Frank Sperling Tel.: 03 41/4 84 74-1 25 Helga Friedrich/Hans Motschmann Tel.: 03 41/4 84 74-1 26 Herstellung: Sandra Ehnert Tel.: 03 41/4 84 74-1 19 Sarah Fuhrmann Tel.: 03 41/4 84 74-1 15 Verlags- und Urheberrecht: Das eBook und die enthaltenen Bei trä ge und Abbildungen sind urheber- rechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zu stimmung des Verlegers und Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Ver viel - fältigungen, Über setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Sys temen. Nach druck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Ein sen dungen an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffentlichung voraus- gesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Mit Einsendung des Manuskrip- tes gehen das Recht zur Veröffentlichung als auch die Rechte zur Überset- zung, zur Vergabe von Nachdruckrechten in deutscher oder fremder Sprache, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonder- drucken und Fotokopien an den Verlag über. Für unverlangt eingesandte Bü- cher und Manu skripte kann keine Gewähr übernommen werden. Mit ande- ren als den redaktionseigenen Signa oder mit Verfassernamen gekennzeich- nete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Mei nung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Beitrages trägt die Verant wortung. Gekennzeichnete Sonderteile und Anzeigen befinden sich außerhalb der Veran t wortung der Redaktion. Für Verbands-, Unternehmens- und Markt informa tionen, insbesondere Marktübersichten, kann keine Ge- währ übernommen werden. Eine Haf tung für Folgen aus unrichtigen oder feh- lerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Gerichtsstand ist Leipzig.
INHALT Knochenersatzmaterialien und Membranen im täglichen Einsatz Dr. Susanne Wurth Resorbierbar oder nicht: das ist die Frage! Eva Kretzschmann Solide Lösungen für den Praktiker Eva Kretzschmann Marktübersicht Membranen Marktübersicht Knochenersatz - materialien Knochenersatzmaterialien in der oralen Implantologie Bergen Pak, Dr. Pablo Hess Einheilung von Knochenersatzmate- rialien: Grundlagen und neue Befunde Prof. Dr. Werner Götz, Barbara Michel, Dr. Friedhelm Heinemann Biomaterialien für den Sinuslift Dr. Moritz Kebschull, Dr. Jan H. Behle, Dr. Stefan Fickl Hart- und Weichgewebe - management zur Erhaltung von Ästhetik und Funktion Dr. Jérôme Bouzats, Prof. Serge Armand Moderne GBR-Techniken für den horizontalen und vertikalen Knochenaufbau Drs. Guido-Jan Kisters Einsatz und Evidenz von GTR- Maßnahmen um Implantate – Ein Fallbeispiel Dr. Georg Gaßmann, Dr. Jochen Jackowski GTR und GBR: Schlüssel zu schneller Patientenversorgung Dr. med. dent. Tobias Hahn Autologe Augmentations techniken Dr. Tobias Terpelle Kieferaugmentationen mit allogenen Knochenblöcken Dr. Phillip Wallowy, Dr. Dr. Andreas Dorow Der Sinuslift – ein Grundstein implantologischer Behandlungs - konzepte Prof. (Univ. Shandong) Dr. med. Frank Liebaug, ZÄ Ning Wu Knochenersatzmaterialien zur Socket Preservation – ist das Ziel erreicht? Dr. Jens Schug, Dr. Michael Köhli, Dr. Kurt Ruffieux Maximale Sicherheit beim Sinuslift – Kollagenmembranen machen’s möglich Dr. Anne Jacobi-Haumer Bone Harvesting leicht gemacht Dr. Dr. Steffen Hohl, Dr. Anne Sophie Brandt Petersen Das autologe Knochen transplantat – auch in Grenz fällen erfolgreich? Prof. Dr. med. dent. Lutz Ricken, Dr. med. dent. Sebastian Vogel Block- und Knochen augmentationen mit zeit gleicher Implantation Dr. med. dent. Hans-W. Schellekens Implantation mit gestielter Weichgewebsplastik auf rekonstruiertem Hartgewebe Dr. Nina Psenicka, Dr. Kurt Dawirs, Dr. Stephan Grothe
Knochenersatzmaterialien und Membranen im täglichen Einsatz Eine Standortbestimmung Im Verlauf der letzten Jahrzehnte hat ein Paradigmenwechsel in der zahnmedizinischen Versorgung stattgefunden. Von der ehemals reparativen Zahnmedizin hat sich ein Wandel zur präventiven Zahnmedizin vollzogen. Durch Fortschritte in Forschung und auf Herstel- lerseite stehen in den letzten Jahren immer mehr Materialien zur Verfügung, die die Heilung der körpereigenen oralen Gewebe unterstützen. Somit kann auch zurzeit ein Wandel des Blickwinkels auf die zahnärztliche Versorgung festgestellt werden. Es ist die eindeutige Tendenz zu einer regenerativen Zahnmedizin festzustellen. Dr. Susanne Wurth/Bergisch Gladbach (cid:2) Wenn man eine fortschrittliche patienten- und zu- kunftsorientierte zahnmedizinische Versorgung anbie- ten möchte, kommt man nicht umhin, sich mit diesen Ma- terialien und Techniken auseinanderzusetzen. Dazu sind zum einen Kenntnisse über die verschiedenen Materia- lien, Techniken und Indikationen notwendig, es muss aber auch das Wissen über die komplexe Anatomie und Physio- logie des Knochens, des Wachstums und die Heilung des Knochens und der parodontalen Gewebe vorhanden sein. Die Spontanheilung knöcherner Defekte, aber auch die Knochenaugmentation ist kein rein mechanischer Prozess einer Knochenauf- oder -einlagerung, sondern ist eine auf- wendige Regenerationsleistung des Körpers, die durch komplexe biochemische Vorgänge gesteuert wird. Das Wissen über z. B. den Verlauf der (enchondralen) Ossifika- tions-Kaskade ist Voraussetzung für die bewusste Anwen- dung von Knochenersatzmaterialien. Das spontane Hei- lungssystem des Knochens bezieht seine Ressourcen aus dem angrenzenden Knochen. Häufig heilen knöcherne Defekte deshalb nur partiell aus, weil sie knöchern nur un- zureichend begrenzt sind (Jepsen & Terheyden 2001). Hier kommen heutzutage Transplantate von Eigenknochen oder Knochenersatzmaterialien (KEM) zum Einsatz. Die Wiederherstellung von Knochendefekten durch Trans- plantate beruht auf drei wesentlichen Mechanismen: Osteogenese, Osteokonduktion und Osteoinduktion (Abb. 1). Alle Knochenaufbaumaterialien besitzen zumindest eine dieser drei Wirkungsweisen (Garg 2006). Die zurzeit von der Industrie angebotenen KEM sind passive Produkte ohne eigene osteogenetische Potenz. Die Knochenhei- lung hängt einzig von der osteogenen und angiogeneti- schen Aktivität der angrenzenden Gewebe ab. Knochener- satzmaterialien dienen dabei als Leitschiene für die Kno- chenumbauvorgänge der körpereigenen Gewebe. Man unterscheidet folgende Typen von Knochenauf- baumaterialien: Autologer Knochen, welcher neuen Knochen durch Osteogenese, -induktion und -konduk- tion bildet, Allotransplantate, welche osteokonduktiv, und z.T. -induktiv, aber nicht osteogen wirken, sowie al- loplastische Materialien, die allein osteokonduktiv wirk- sam sind.5 Aus den Arbeiten von Ollier und Barth im 19. Jahrhundert stammen die Begriffe der immunologi- schen Einteilung der Materialien „autogen, allogen und xenogen“, die auch heute noch gebraucht werden (Barth 1893). Da eine z.T. große Begriffsverwirrung be- steht, zeigt die Abb. 2 die in diesem Artikel verwendeten Begriffserläuterungen, die sich weitgehend an der Ein- teilung nach immunologischen Kriterien orientiert. Autogene Knochentransplantate Autogene Knochentransplantate können zum einen intraoral gewonnen werden, zum anderen von Stellen außerhalb der Mundhöhle (Ehmke & Flemming 1999). Da- bei vereinfachen neue Verfahren, wie z.B. die Piezochirur- gie die intraorale Entnahme von autologem Knochen. Seit vor ca. 100 Jahren Sykoff das erste autogene KEM einge- setzt hat, wird der autogene Knochen wegen seiner oste- o genetischen, -induktiven und -konduktiven Eigenschaf- ten nach wie vor als „Goldstandard“ unter den Augmenta- tionsmaterialien bezeichnet (Wagner & Nawas 2004). Der klinische Erfolg hängt dabei, neben vielen anderen Fakto- ren, wesentlich vom Typ des transplantierten Knochens und von Lokalisation und Zustand des Lagers ab. Eine Ge- Osteogenese Bildung und Entwicklung von Knochen Osteogenes Augmentationsmaterial Osteoinduktion bewirkt das natürliche Knochenwachstum/-heilung ist der der Stimulation der spontanen Knochenheilung zugrunde liegende Prozess Osteoinduktives Augmentationsmaterial bewirkt Steigerung der Knochenregeneration oder sogar ektope Knochenbildung Osteokonduktion bietet eine physikalische Matrix/passendes Gerüst zum Anbau neuen Knochens Osteokonduktives Augmentationsmaterial leitet das Knochenwachstum und ermöglicht eine Knochenapposition benötigt die Anwesenheit von vorbestehenden Knochen/differenz. Mesench. Stammzellen Abb. 1: Einteilung Osteogenese/Osteoinduktion/Osteokonduktion. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Autogen Allogen Alloplastisch = autolog vom selben Individuum = homolog von derselben Spezies = künstlich hergestellt natürliche Herkunft Xenogen = heterolog von anderer Spezies synthetische Herkunft nichtmetallische Materialien polymere Keramiken Metalle Titan PLA/PMMA, Aluminiumoxidkeramiken, Zirkoniumoxidkeramiken,Kalziumphosphat- keramiken –> Glaskeramiken/Biogläser Abb. 2: Biologische Materialien. fahr der Infektionsübertragung oder eine immunologi- sche Abstoßungsreaktion kann nicht auftreten. Alle auto- genen Knochentransplantate unterliegen einem Umbau (Remodelling) mit einer deutlichen Resorption. Nachteilig sind jedoch, neben den beobachteten Resorptionen und dem damit einhergehenden Volumenverlust, der erfor- derliche Zweiteingriff zur Transplantatgewinnung und die oftmals begrenzten, intraoral gewonnenen Mengen an Knochen (2–10 ml), Morbidität der Entnahmestelle (z. B. Sensibilitätsstörungen), auch die bakterielle Konta- mination des Transplantates bei der Gewinnung aus intra- oralen Donorregionen (Wenz & Ackermann 2003). Der Versuch, diese Faktoren zu vermeiden, führte zu einer rasanten Entwicklung von KEM. Ein erster Versuch, diese Nachteile zu umgehen, war die Anwendung von Allo - transplantaten in Form von gefriergetrocknetem Knoch - en in mineralisierter Form (freeze demineralized bone Allotransplantat (FDBA)) und in demineralisierter Form (DFDBA). Den Vorteilen gebrauchsfertige Verfügbarkeit, entfallender Zweiteingriff, reduzierte OP- und Anästhesie- zeiten, verminderter Blutverlust und geringere operative Kom plikationen (Miesch & Dietsh 1993), stehen die Nach- teile einer fraglichen Antigenität der Gewebe anderer In- dividuen, die Auslösung einer Immunantwort (Absto- ßung) sowie die fragliche Übertragung von Krankheitser- regern gegenüber. Somit sind heutzutage alloplastische KEM, welche in unbegrenzter Menge und in steriler Auf- bereitung zur Verfügung stehen, in der täglichen zahn- ärztlich-chirurgischen und implantologisch tätigen Pra- xis nicht mehr wegzudenken. Der Markt bietet mittler- weile eine Vielzahl an Knochenersatzmaterial-Produkten mit den unterschiedlichsten Materialeigenschaften. Alloplastische Materialien Alloplastische Materialien sind entweder natürlicher Herkunft (xenogene Materialien), wie z. B. tierischen (bovin/porcin/equin) oder phykogenen Ursprungs (Al- gen/Korallen), oder sind synthetisch hergestellte Materia- lien mit guter Biokompatibilität. Xenogene Materialien, wie Tierknochen, werden deproteiniert, sodass es nicht zu einer Allergisierung des Empfängers kommen kann. Die Übertragung von Krankheitserregern, insbesondere von Prionen, wird bei fachgerechter Aufbereitung als extrem niedrig eingeschätzt.4 Diese alloplastische Material- gruppe mit natürlicher Herkunft wird von manchen Auto- ren auch als „biologisch-alloplastisch“ bezeichnet, da die Materialien durch die Entfernung der Proteine auf biolo- gisch entstandenen Keramiken (Hydroxylapatit, Kalzium- karbonat) reduziert werden, die den alloplastischen (syn- thetischen) Materialien ähnlich sind. Besonderheit der al- loplastischen Materialien natürlichen Ursprungs ist die dreidimensionale Struktur mit interkonnektierenden Po- ren, die synthetisch nur schwer nachzuahmen sind.11 Das anorganische Matrixgerüst wird ausgehend vom orts- ständigen Lagerknochen über die interkonnektierenden Poren angiogenetisch erschlüsselt und sukzessive in einer Zeit von ca. 10 bis 15 Monaten knöchern ab- und durchbaut. Wesentliches Unterscheidungskriterium der alloplasti- schen KEM-Materialien ist neben der Herkunft, die Poren- größe und der Porositätsgrad. Aus bovinen Knochen her- gestellte KEM (Bio-Oss®) stellt zurzeit das wissenschaft- lich am längsten und umfangreichsten dokumentierte KEM dar, dessen Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in vielen experimentellen und klinischen (Langzeit-)Studien gezeigt wurde (Wenz & Koch 2004).11 Synthetisch hergestellte alloplastische Materialien, wie Kalziumphosphate, sind verfügbar als Hydroxylapatit, Trikalziumphosphat und Glaskeramiken. Hydroxylapa- tit (HA) wird synthetisch hergestellt und ist druckstabil und wird kaum resorbiert (170 S 200). Trikalziumphos- phat (TCP) liegt als KEM in zwei kristallinen Gitterformen vor (␣-TCP und ␤-TCP), welche sich durch ihre Resorp- tionszeiten unterscheiden. Es gibt keine echte Resorp- tion, sondern eine chemisch-physikalisch bedingte Auf- lösung und Fragmentation. Die Geschwindigkeit dieser Prozesse ist dabei von der Materialdichte abhängig. Die Auflösung beträgt eineinhalb Jahre und mehr. Biogläser, wie ZrO2 und Al2O3, werden synthetisch auf Siliziumba- sis hergestellt und osteokonduktiv eingebaut. Das Re- sorptionsverhalten entspricht dem von HA. Dadurch äh- neln sich auch Formstabilität und geringe Resorption. Eindeutige Vorteile der Knochenersatzmaterialien sind die gebrauchsfertige Verfügbarkeit und somit kein erfor- derlicher Zweiteingriff. Dieses einzeitige Vorgehen redu- ziert die OP- und Anästhesiezeiten sowie die Belastung für den Patienten. Die Morbiditätskomplikationen entfal- len ganz.7 Bei der Fülle des Angebotes fällt die Auswahl ei- nes geeigneten Materials beim ersten Betrachten schwer. Entscheidend ist, über die verschiedenen Material-, Um- bau-, Bestands- und Resorptionseigenschaften der ver- schiedenen Transplantatmöglichkeiten Bescheid zu wis- sen, denn daraus ergeben sich die Möglichkeiten und Grenzen in der täglichen klinischen Anwendung von KEM in der Praxis. Die spezifischen Eigenschaften eines allo- plastischen Materials legen fest, welcher Typ für eine spezielle Anwendung am besten geeignet ist (Ashmann Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Nicht resorbierbare Membranen Polytetrafluorethylen (e-PTFE) Folien aus aliphatischen Polyurethan Titanfolien Resorbierbare Membranen synthetisch-alloplastische Polylaktide Polyglykolide natürlich-alloplastische xenogene Kollagene porcin, bovin, equin Abb. 3: Einteilung Membranen. 1992).7 Schon dadurch wird deutlich, dass es kein allseits geeignetes KEM geben kann, sondern je nach Indikation die Eigenschaften des Materials bewertet und gezielt ein- gesetzt werden müssen.11 Da die KEM als osteokonduktive Leitschiene für die Knochenumbauvorgänge der körperei- genen Gewebe dienen, müssen auch die Eigenschaften des zu restaurierenden Knochendefektes einbezogen werden. Dabei sind Geometrie und Größe des Defektes (Defektmorphologie) entscheidend. Bei kleinen bis mittle- ren Defekten (2- bis 5-wandig) können alloplastische KEM alleine oder in Kombination mit autologem Knochen ein- gesetzt werden. Bei großen Defekte (1- bis 3-wandig) sollte immer autologer Knochen mit KEM zur Volumenstreckung und als Schutz vor Resorption verwendet werden. Bei De- fekttypen, die eine hohe Tendenz zur Spontanheilung ha- ben, können KEM als alleiniges Aufbaumaterial angewen- det werden. Sinusbodendefekte sind typisch für diese Art des Defektypes, da die Heilung allein vom angrenzenden Gewebe ausgeht. Beimischungen von autologem Kno- chenmaterial dienen nur zur Verringerung der Abheilzei- ten. Die Ergebnisqualität wird nicht wesentlich beein- trächtigt, wie zahlreiche Studien belegen. Bei Defekten, die ein nicht so großes Heilungspotenzial für Spontanheilung haben (ausgedehnte horizontale Knochendefekte), ist es erforderlich, körpereigene Zellen mit osteogenetischer Po- tenz in den Defekt einzubringen. KEM können aber hier zur Volumenstreckung, zur Defektkonturierung und als Re- sorptionsschutz des autogenen Transplantates einge- setzt werden. Kleine horizontale Defekte, wie z. B. bei Im- plantation, können mit KEM und ggf. einem geringen An- teil autologem Material regeneriert werden. Die KEM die- nen wieder dem Resorptionsschutz des autologem Anteils und zur Volumenstreckung. Komplikationen Membranen Mögliche Komplikation bei jedem Knochenaugmenta- tionsmaterial kann das unerwünschte Einwachsen von Weichgewebe sein.5 Mit der gesteuerte Knochenregene- ration (GBR) durch den Einsatz von Membranen wird die- ses Problem gelöst (Schopper et al. 2001). Deshalb ist die Anwendung von Membranen aus der täglichen zahnärzt- lich-chirurgischen Therapie nicht mehr wegzudenken. Sie finden ihre Anwendung in der Guided Tissue Regeneration (GTR) und der Guided Bone Regeneration (GBR) und sollen die Proliferation bindegewebiger Zellen in knöcherne De- fekte verhindern (Exklusion). Dies wird dadurch erreicht, dass unter der Membran ein Hohlraum geschaffen und er- halten wird, damit es zur ungestörten knöchernen Rege- neration kommt (Palti & Hoch 2002). Sie können alleine oder in Kombination mit Knochenersatzmaterialien als Platzhalter (Spacer) zum Einsatz kommen. Anforderungen an Membranen sind u. a. Biokompatibilität, Verhinderung des Eindringens von Bindegewebszellen in den Knochen- defekt, Formstabilität, um einen Kollaps in den Knochen- defekt unter dem Andruck des Weichgewebes zu verhin- dern, und leichte klinische Handhabbarkeit. Man unter- scheidet resorbierbar von nicht resorbierbaren Membra- nen (Abb. 3). Zu den nicht resorbierbaren Membranen zählen Polytetrafluorethylen-(e-PTFE-)membrane, Folien aus aliphatischen Polyurethan und Titanfolien. Nachteilig gerade für die patientenfreundliche Anwendung ist dabei der erforderliche Zweiteingriff zur Entfernung der Memb - ran sowie Entzündungsproblematiken bei Exposition der Membranen. Aus diesen Gründen kommen z. B. bei uns ausschließlich resorbierbare Membranen zum Einsatz. Bei den resorbierbaren Membranen ist die Anforderung zu stellen, dass eine ausreichend lange Barrierefunktion der gefäß- und knochenneubildenden Zellen vor kompetitive Weichgewebszellen gegeben ist und dass eine Entzün- dungsreaktion bei der Resorption der Membran vermie- den wird. Die Antigenfreiheit sollte selbstverständlich sein. Man unterscheidet zwei Typen: zum einen die syn- thetisch-alloplastischen Materialien, wie Polylactide und Polyglykolide, bei denen der Abbau über den Zitronensäu- rezyklus in 4–52 Wochen postoperativ erfolgt, und die na- türlich-alloplastischen Materialien aus xenogenen Kolla- genen, welche durch Lyophilisierung und Autoklavierung desantigenisiert wurden. Deren Degradation erfolgt Abb. 4: Anlegen laterales Fenster bei externem Sinuslift. – Abb. 5: Angemischtes Knochenersatzmaterial (Bio-Oss). – Abb. 6: Mit KEM aufgefüllter Sinus und inseriertes Implant. – Abb. 7: Angelegte Membran (Bio-Gide). – Abb. 8: Adaptierte Membran. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
durch Proteasen und Kollagenase in ca. 16–52 Wochen. Die Zeit der Strukturauflösung (Degradationszeit) der resor- bierbaren Membranen ist ein wichtiges Kriterium. Die Strukturauflösung der Membran, welche mit Verlust der Barrierefunktion einhergeht, sollte erst erreicht werden, wenn die Reossifikation des Knochendefektes bereits ab- geschlossen ist. Deshalb ist ein Funktionszeitraum der Membran von ca. drei bis neun Monaten erforderlich. Da- bei ist ebenfalls entscheidend, dass die bei der Degrada- tion auftretenden Zerfallsprodukte ebenfalls biokompati- bel sind. Dies sind wichtige Entscheidungskriterien für den Anwender. Indikationsabhängig muss somit unter der Vielzahl der angebotenen Membranen entschieden wer- den, welche Membran zum individuellen Behandlungsziel am besten beiträgt. Einsatz in der täglichen Praxis In unserer oralchirurgischen Praxis werden Knochener- satzmaterialien und Membranen täglich eingesetzt. Sie wären aus unserem Behandlungsspektrum nicht mehr wegzudenken. Wir verwenden sie bei GBR- (Guided Bone Re- generation)- und GTR (Guided Tissue Regeneration)-Verfah- ren. Trotz der Vielzahl an Materialien lässt sich bei korrekter Auswahl und Indikationsanwendung die Zahl der verwen- deten Materialien beschränken. Bei Wurzelspitzenresek- tionen, vor allem im posterioren mandibulären Bereich, empfehlen wir unseren Patienten routinemäßig die An- wendung von alloplastischen KEM. Wir haben ein wesent- lich geringes Auftreten von postoperativen Komplikatio- nen und dafür auffallend gute knöcherne Regenerationen bei den Recall Röntgenuntersuchungen durch die Verwen- dung von KEM festgestellt. Daraus ergibt sich automatisch eine hohe Patientenzufriedenheit. Auch bei Zystektomien raten wir zur Anwendung von KEM und haben dadurch eine nach Null tendierende Rezidivrate und, durch Wegfall der bindegewebigen Komplikationen, sehr gute knöcherne Regenerationen der Osteotomiehöhlen. Zur optimalen prothetischen Positionierung von Implantaten im Sinne des „backward plannings“ sind oftmals in atrophierten Be- reichen der Aufbau des Kieferknochens vor Implantation in Form von Augmentation oder Sinuslift erforderlich. Zur Therapie der vertikalen Atrophie der posterioren Maxilla und/oder der vermehrten Pneumatisation der Kieferhöhle nach Zahnverlust ist die Sinusbodenelevation die effek - tivste Methode der Therapie (Schlee 2005). Bei externem Si- nuslift nutzen wir immer einen lateralen Zugang und ver- wenden auch hier xenogene KEM (Bio-Oss® oder BioGen®), welche z.T. mit autologem Knochen vermischt werden. Diesen gewinnen wir durch piezotechnische Verfahren, womit leicht und schnell autologe Knochenmengen in op- timaler Korngröße gewonnen werden können. Zur Abde- ckung kleiner Einrisse in der Schneiderschen Membran und zur Abdeckung des lateralen Zuganges verwenden wir re- sorbierbare Membranen xenogener Herkunft (Abb. 4–8). Auch bei orovestibulär stark atrophierten Kieferkämmen kommen bei der Implantatinsertion in Verbindung mit Bo- nesplitting in unserer Praxis KEM zum Einsatz. Sie dienen dabei als Füllkörper zwischen den autologen Knochen- wänden (Abb. 9–11). Bei kleinen Knochendehiszenzen kres- tal/lateral von Implantate werden, bei nicht ausreichender Menge der gewonnenen autologen Späne, ebenfalls KEM angewendet. Schon in Vorbereitung von Implantationen sind bei uns der Einsatz von KEM und Membranen bei So- cket oder Ridge Preservation Maßnahmen obligatorisch. Je nach Alveolenbefund kommen granuläre oder blockför- mige xenogene Materialien zum Einsatz. Die Abdeckung erfolgt mittels Bindegewebstransplantat (Patch) oder Membran, um den Verlauf der Mukogingivalgrenze mög- lichst wenig zu verändern. Bei der Implantation, welche wir dann in Form einer verzögerten Sofortimplantation durch- führen, können wir immer die gute Integration oder sogar schon den beginnenden Ersatz des KEM beobachten. Dabei ist uns nicht allein die knöcherne Regeneration und Verhin- derung der Atrophie wichtig, sondern vor allem der Erhalt der späteren periimplantären Weichgewebe. Im immer größer werdenden Bereich der Periimplantitistherapie ha- ben wir ebenfalls durch den Einsatz von Knochenersatz- materialien und Membranen, nach gründlicher Bearbei- tung sowie Kontamination der freiliegenden Implantat- oberflächen mittels Laser, gute Ergebnisse erzielen können. Eine Stabilität und langfristige Entzündungsfreiheit der betroffenen Implantate wurde immer erreicht und die Ex- plantation vermieden. Bei der mechanisch-regenerativen Parodontalchirurgie kommen bei uns, abhängig von der Defektmorphologie, autologer Knochen, KEM und Memb - ranen für die GTR zum Einsatz. Nicht unerwähnt bleiben soll, dass schon jetzt in der parodontalchirurgischen The - rapie neben den mechanisch-regenerativen Verfahren die bio logisch-regenerativen Verfahren (Schmelzmatrixpro- teine) zur Verfügung stehen. Unter Beachtung der erforder- lichen Vor- und Nachbehandlung, der Indikationen, der sorg- samen Anwendung und einer guten Compliance des Pa- tienten, lassen sich hiermit erstaunliche Ergebnisse erzielen. Wir verwenden in unserer Praxis, da wir für unsere Thera- pien einzeitige, für den Patienten wenig belastende Verfah- ren, bevorzugen, ausschließlich resorbierbare Membranen, Abb. 9: Stark atrophierter Unterkiefer. – Abb. 10: Zustand nach Bone Splitting (Ridge Expansion). – Abb. 11: Inserierte Implantate und KEM (Bio-Oss) als Spacer. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
natürlich-alloplastischer (xenogener) Herkunft. Die Materi- alien sind dabei porcinen oder equinen Ursprungs (Bio- Gide®, Bio-Gide® Perio, BioCollagen®, CorticalFlex®). Sie sind in Größen zwischen 25 x 25mm und 40 x 40mm erhältlich und individuell zuschneidbar. In der Anwendung zeichnen sie sich durch einfache Handhabung aus. Nach Benetzung mit Blut oder steriler Kochsalzlösung zeigt sich eine gute De- fektanpassung, da die Membranen weich und flexibel wer- den und sich gut an den Defekt adaptieren (Abb. 7 und 8). Sie kleben gut am Defekt und sind meist ausreichend durch ei- nen Schleimhaut-Periost-Pouch gut fixiert. Bei nicht siche- rer Fixierung können zusätzlich Pins oder Nähte zur Stabili- sierung eingesetzt werden. In Verbindung mit granulärem KEM zeigt sich eine gute dreidimensionale Stabilität. Die Materialien sind deproteiniert und hoch gereinigt. Die Re- sorption erfolgt in ca. vier bis sechs Monaten und hat damit eine ausreichend lange Standzeit zum Aufrechterhalten der Barrierefunktion. Bei Exposition der Membran haben wir festgestellt, dass eine Entfernung nicht unbedingt erforder- lich ist. Bei guter Mitarbeit und Pflege des Patienten und re- gelmäßigen Lokalbehandlungen kommt es zu einer freien Granulation und die Abheilung erfolgt komplikationslos. Stellenwert der Patientenaufklärung Immanent wichtig ist eine ausführliche Beratung. Dies ist nicht nur wesentlich unter juristischen Aspekten, sondern auch in Hinblick auf eine gute Patientenführung. Unsere Praxis ist sehr beratungsorientiert ausgelegt und wir unterscheiden nicht zwischen „Kassen-“ und „Privatpa- tienten“. Jeder Patient hat unserer Meinung nach das Recht, über die bestehenden, wissenschaftlich belegten, Möglichkeiten der Therapie seines individuellen Krank- heitsbildes aufgeklärt zu werden. Dabei wird oftmals der „Kassenpatient“ zum Selbstzahler, was auch für eine Praxis von wirtschaftlichem Vorteil ist. Schon bei der ersten Bera- tung erfolgt eine intensive Aufklärung. Dadurch wissen unsere Patienten schon vor dem Eingriff, was auf sie zu- kommt, und sind damit wesentlich ruhiger und entspann- ter zum Zeitpunkt des eigentlichen Eingriffs. Außerdem sind sie wesentlich kooperativer in Hinblick auf die post- operative Pflege und Nachsorge als auch bei den langfristi- gen erforderlichen Recalls. Bei der Verwendung von Kno- chenersatzmaterialien muss der Patient umfassend über bestehende Behandlungsalternativen aufgeklärt werden. Auch wenn viele Patienten der Meinung sind, ihr Behandler sei der Experte und sie würden ihm und seinem Fachwissen voll vertrauen, bleibt die Gefahr zivil- oder strafrechtlicher Ahndung. Da der Bundesgerichtshof jeden zahn-/ärzt- lichen Heileingriff, egal ob invasiv oder medikamentös, tat- bestandsmäßig als „Körperverletzung im Sinne des § 223 StGB“ wertet, kann jeder Eingriff nur durch eine Patienten- einwilligung rechtmäßig bzw. straffrei erfolgen. Um wirk- sam einzuwilligen, muss der Patient aber wissen, in was er einwilligt. Er soll durch die Aufklärung die Möglichkeit er- halten, frei und selbstverantwortlich zu entscheiden. Dies kann er jedoch nur, wenn ihm die Notwendigkeit, die Dring- lichkeit sowie die Tragweite der Behandlung dargelegt wurden. So ist der Patient bei der Verwendung von Kno- chenersatzmaterialien ausreichend über die bestehenden Behandlungsalternativen aufzuklären. Bestehen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmög- lichkeiten mit unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaus- sichten, ist der Patient darüber in Kenntnis zu setzen (Bechtler 2006). Der Hinweis auf z.B. den „bovinen“ Ur- sprung des verwendeten Materials reicht nicht, wenn keine für Laien verständliche Erklärung über mögliche Folgen hierzu gegeben wird, wie das Urteil des OLG Stuttgart zeigt (Zach 2005). Der Patient muss genauestens darüber infor- miert werden, dass es sich um behandelten Rinderknochen handelt. Dies ist wörtlich gemeint und sollte auch so offen angesprochen werden. In unserer Praxis haben wir festge- stellt, dass ein offenes, klares Aufklärungsgespräch über xe- nogenes Knochenersatzmaterial noch nie die Ablehnung zur Folge hatte. Die Aufklärung muss mündlich, in Form ei- nes vertrauensvollen Gespräches zwischen Behandler und Patient und rechtzeitig vor dem Eingriff erfolgen. In unserer Praxis halten wir uns an die durch RA Bechtler, Gießen, empfohlene Zwei-Stufen-Aufklärung in persön- lichen Gesprächen. In einem ersten Gespräch (Stufe eins) wird dem Patienten, nachdem die Diagnose erörtert wurde (Diagnoseaufklärung), die geplante Behandlung darge- stellt. Er wird über Art, Umfang und Durchführung des an- stehenden Eingriffes informiert und der voraussichtliche Verlauf skizziert (Verlaufsaufklärung). Dem Patienten wer- den auch die möglichen Gefahren, Komplikationen und Nebenfolgen erörtert, die sich auch bei der Anwendung der gebotenen Sorgfalt ergeben können (Risikoaufklärung). Stehen verschiedene therapeutische Wege zur Verfügung, kann der Patient selbst entscheiden, welchen Weg er ein- schlagen will. Somit muss der Behandler den Patienten auch umfassend über die zur Verfügung stehenden Be- handlungsalternativen aufklären. Der Patient wird des Weiteren über sein erforderliches postoperatives Verhal- ten und die zwingend notwendige Pflege und Mitarbeit aufgeklärt (therapeutische oder Sicherungsaufklärung). Anschließend erfolgt die wirtschaftliche Aufklärung (Wirt- schaftlichkeitsaufklärung).3 Informationsmaterial wird, gerade beim Einsatz von Knochenersatzmaterialien und Membranen, zusätzlich in schriftlicher Form mitgegeben. Dem Patienten werden außerdem Heil- und Kostenpläne mit Auflistung der vorgesehenen Materialien erstellt. In ei- nem weiteren Gespräch (Stufe zwei) kann der Patient even- tuell aufgetretene Fragen stellen. Diese werden intensiv er- örtert und protokolliert. Im Anschluss daran wird die Ein- willigung in den jeweiligen regenerativen Eingriff unter- schrieben. Es wird kein Eingriff ohne ausreichende Vorgespräche und/oder vorliegende Patienteneinwilli- gung durchgeführt. Auch wenn die erforderlichen Aufklä- rungen und damit verbundenen Patientengespräche auf den ersten Blick sehr weitgefasst und zeitraubend erschei- nen, was sie aber bei einem systematischen und struktu- rierten Praxisablauf nicht sind, sind sie nicht allein aus ju- ristischen Gründen notwendig. In diesen Gesprächen liegt auch eine wirtschaftliche Chance für den Behandler in Zei- ten, in denen die Leistungen der gesetzlichen Versicherun- gen immer weiter reduziert werden. Ein umfassend aufge- klärter „Kassenpatient“ wird immer häufiger zum Selbst- zahler. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Resümee und Ausblick Die wissenschaftlichen Entwicklungen in den Bereichen Biomimetik und Tissue Engineering sind vielverspre- chend und als praktischer Anwender erwarten wir uns zukünftig entscheidende Fortschritte von Forschung und Herstellern für die Behandlungsmöglichkeiten un- serer Patienten. Die Grundsteine sind schon länger be- kannt, und wie schon Jepsen und Terheyden (2001) be- schrieben, lassen positive Ergebnisse darauf hoffen, dass die Geweberegeneration durch biologisch aktive Faktoren bald schon ein wesentlicher Teil unserer rege- nerativen Therapien sein wird. Damit würde ein weiterer und entscheidender Schritt in Richtung regenerative Zahnmedizin gemacht werden.6 Ohne Zweifel ist biologisch aktiven Faktoren eine be- sondere Rolle in der natürlichen Geweberegeneration und im Ablauf von Heilungsprozessen zuzurechnen. Da- bei wurden bereits die eigentlichen Wachstumsfakto- ren (wie z. B. TGF-␤, PDGF, IGF-I, IGF-II) und die Differen- zierungsfaktoren (Bone Morphogenetic Proteins, BMPs) in einer großen Zahl von präklinischen Studien unter- sucht. Viele der biologisch aktiven Faktoren sind mittler- weile in rekombinanter Form erhältlich und können so in großer Menge und hochrein produziert werden.6 Ihre therapeutische Applikation soll die physiologische Wundheilungskapazität, welche oftmals für eine kom- plette Ausheilung der betroffenen oralen Strukturen nicht ausreichend ist, unterstützen und/oder beschleu- nigen. Problematisch scheint zurzeit zu sein, das ideale Trägermaterial zu finden. Gerade bei der Knochenneu- bildung zeigte sich, dass Menge und Struktur des neu- gebildeten Knochens und der zeitliche Verlauf der Kno- cheninduktion in signifikanter Weise vom verwendeten Träger abhängig war. Dafür scheinen u.a. materialspezi- fische Unterschiede in der Kinetik der Freisetzung von z. B. BMPs verantwortlich zu sein. Auch in der konservierenden Zahnmedizin scheinen sich durch biologisch aktive Substanzen neue Perspektiven der Behandlung, vor allem in Richtung der regenerativen Zahnerhaltung abzuzeichnen. So gelang es in verschie- denen experimentellen Studien, eine Dentinneubil- dung mit rekombinaten humanen BMPs zu induzieren. Hier zeichnen sich neue Möglichkeiten für die Versor- gung traumatisch, iatrogen und chirurgisch eröffneter Pulpen ab und ein Paradigmenwechsel für die vitale Pul- pentherapie.6 Zur erfolgreichen Rekonstruktion zerstörter parodontaler Strukturen verliefen präklinische Versuche mit der Fakto- renkombination PDGF und IGF-I sehr erfolgreich und mit signifikanten Ergebnissen. Trotzdem wird diese Therapie- form zurzeit nicht weiter verfolgt, was seine Ursache in aufwendigen Zulassungsverfahren haben kann. Erfolg- reich angewendet wird dagegen im Bereich der parodon- talen Regeneration eine andere Art der Biomimetik, die Therapie mit Schmelzmatrixproteinen (Emdogain®). Bei der Integration von Implantaten werden große Hoff- nungen auf den Einsatz biologisch aktiver Substanzen gesetzt. Wachstumsfaktoren und BMPs bewirken eine Verbesserung und Beschleunigung des Knochen-Im- plantat-Kontaktes, wobei Titanimplantate und KEM als Startpunkt der Knochenneubildung dienen. Die Kno- chenheilung wird unabhängig vom Anschluss an das knöcherne Lager, da die Knochenneubildung auch ek- top, z. B. im Weichgewebe, osteoinduktiv stattfindet. Der Engpass der erforderlichen osteogenen Zellen wird so- mit umgangen. Dies birgt bisher Gefahren weiterer ektoper Knochenneubildung an unerwünschten Stellen und ist Bestandteil der gegenwärtigen Forschung. Es zeichnet sich aber ab, dass zukünftig für periimplantäre Osteoplastiken biologisch aktive Faktoren unsere bishe- rigen Verfahren ergänzen bzw. ersetzen werden. Somit werden wir als Behandler in den nächsten Jahren nicht nur für die Verbesserung der periimplantären Knochen- qualität Hilfe erwarten können, sondern auch bei dem immer größer werdenden Komplex der Periimplantitis- therapie und der dabei erforderlichen Reossifikation. Bei Sinusbodenaugmentationen zeigten, z.T. auch hu- manexperimentelle, Studien, dass die Verwendung re- kombinater BMPs Augmentationen ohne die Verwen- dung von autologem Knochen möglich machen. Dabei fanden sich deutlich beschleunigte Heilungsintervalle. Auch hier werden somit KEM in Kombination mit z. B. BMPs eine klinische Alternative darstellen und sogar eine zeitliche Beschleunigung unserer bisherigen Ver- fahren bewirken. Dies wird weitere Verbesserungen für Behandler und Patienten mit sich bringen. Im Hinblick auf die noch zu erwartenden richtungwei- senden Innovationen wird sich das Spektrum an Be- handlungsmöglichkeiten in der regenerativen Zahnme- dizin wesentlich erweitern und sich für Patienten und Behandler heute noch nicht absehbare Behandlungs- möglichkeiten ergeben. Aber schon jetzt ist, bei aus- führlicher Patientenaufklärung, durch den konsequen- ten Einsatz von KEM und Membranen im Sinne einer fortschrittlichen, patientenorientierten, regenerativen Zahnmedizin ein weites Spektrum an Behandlungen möglich, welche man im Interesse der Patienten aus- schöpfen sollte. Dazu zählt zum einen der verlängerte Zahnerhalt durch mechanisch-regenerative und/oder biologisch-regenerative Verfahren. Zum anderen kön- nen, durch Reparation oder Unterstützung der Heilung bestehender Knochendefekte, auch jetzt schon wesent- lich häufiger Implantate inseriert werden. Dadurch steigt die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz, was für Patienten eine wesentliche Verbesserung der Le- bensqualität bedeutet. (cid:2) Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden. (cid:1) KONTAKT Dr. Susanne Wurth Zahnärztin und Fachzahnärztin für Oralchirurgie Praxis für zahnärztliche Chirurgie Richard-Zanders-Str. 45 51469 Bergisch Gladbach Tel.: 0 22 02/96 13-0, Fax: 0 22 02/96 13-13 E-Mail: rezeption@oralchirurgie-bgl.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Zahnmedizin Marktübersicht Knochenersatzmaterialien Knochenersatzmaterialien sind aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Sei es als präventive Maßnahme zum Erhalt des Knochens nach Extraktionen oder bei der Wiederherstellung optimaler Knochen- und Gewebeverhältnisse als Voraus setzung für die Insertion von Implantaten. Dem Behandler steht heute ein breites, wissenschaftlich doku- mentiertes sowie praktisch erprobtes Spektrum an Knochenersatzmaterialien zur Verfügung. Jürgen Isbaner NanoBone®, REM-Aufnahme. Geistlich Bio-Oss® 1–2 mm. Argon OsteoGraft® Spongiosa Block 1 ccm. n Die Meinungsvielfalt darüber, welche Materialien im Einzelnen als der „Goldstandard“ anzusehen sind, ist in der Regel ebenso breit, wie das Spektrum der angebote- nen Materialien. Unterscheidet man die Knochener- satzmaterialien nach ihrer Herkunft, so lassen sich vier Arten von Knochenersatzmaterialien beschreiben: 1. Autogene Knochentransplantate, die sowohl intra - oral als auch extraoral vom selben Individuum ge- wonnen werden, 2. Allogene Knochenersatzmaterialien, d.h. durch ver- schiedene Verfahren aufbereiteter Knochen dersel- ben Spezies, 3. Xenogene Knochenersatzmaterialien, die tierischen Ursprungs sind, und 4. die künstlich hergestellten alloplastischen Materia- lien rein synthetischer Provenienz. Knochenersatzmaterialien dienen aber nicht nur dem rein mechanischen Aufbau knöcherner Defekte, son- dern sollen vielmehr komplexe biochemische Vor- gänge der Eigenregeneration des Körpers befördern, d. h. die Bildung und Entwicklung von Knochen (Osteo - genese), die Stimulation der spontanen Knochenhei- lung (Osteoinduktion) und letztlich die Schaffung einer physikalischen Matrix zum Anbau neuen Kno- chens (Osteokonduktion). Die Knochenersatzmateria- lien haben entsprechend diesem Anforderungsprofil ihre Stärken bzw. ihre Schwächen. Für den Anwender ist es entscheidend, dass die eingesetzten Materialien auf der einen Seite eine wissenschaftlich abgesi- cherte, langfristig positive Prognose haben und dass sie sich auf der anderen Seite im täglichen praktischen Einsatz bewährt haben. Abgesehen von fachlichen und im weitesten Sinne technologischen Aspekten spielt unter juristischen Gesichtspunkten insbeson- dere auch die Patientenaufklärung und -beratung eine entscheidende Rolle. Der Patient muss über die wis- senschaftlich belegten Therapieoptionen im Kontext seiner individuellen Situation und die geplanten The- rapieschritte informiert und über mögliche Risiken aufgeklärt werden. Bei der Neu- und Weiterentwicklung von Knochener- satzmaterialien bis hin zu biologisch aktiven Materia- lien gibt es keinen Stillstand. So werden künftige Inno- vationen die Optionen der regenerativen Zahnmedizin sicher deutlich erweitern. Die verbesserten Chancen zum Erhalt bzw. zur Wiederherstellung optimaler Kno- chen- und Gewebeverhältnisse helfen auf der einen Seite natürliche Zähne zu erhalten und verbreitern auf der anderen Seite die Einsatzmöglichkeiten für Im - plantate, was in Summe letztlich der Verbesserung der Lebensqualität des Patienten dient. n Anmerkung der Redaktion Die nachfolgende Übersicht beruht auf den Angaben der Hersteller bzw. Vertreiber. Wir bitten unsere Leser um Ver ständnis dafür, dass die Re daktion für deren Richtig- keit und Vollständigkeit weder Gewähr noch Haftung über nehmen kann. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenersatz materialien Herkunft Form Resorbierbarkeit fermentiert (Hyaluronsäure) synthetisch-alloplastisch synthetisch, phasenrein synthetisch allogen equin porcin autologe vitale osteogene Zellen humane Knochenmatrix nicht resorbierbar resorbierbar Granulat Pulver pflanzlich bovin m Schwam Block Zylinder Chip Paste Gel Einsatzbereich flexibles Knochengewebe Augmentation allgemein Sinusbodenelevation Alveolenversorgung Parodontologie Defektchirurgie Implantologie Lyophilisat l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Firma Produkt ACTEON Germany BIOSTITE American Dental Systems Gen-Os Argon Dental/ Argon Medical Apatos (Cortical) mp3 Putty SP-Block (Bone Splitting/Spread.) Dual Block (horiz. Kammaufbauten) Tablet OsteoGraft® DBM OsteoGraft® CortiFlex® OsteoGraft® Femur Span OsteoGraft® Cortical Granula OsteoGraft® Spongiosa Granula OsteoGraft® J & C Grafts OsteoGraft® Osillium & Spong. Grafts OsteoGel® Hyaluron Baxter Deutschland Actifuse/Inductigraft BEGO Implant Systems BEGO OSS Bicon Biocomposites BioHorizons Bioimplon BIOMET 3i BEGO OSS S SynthoGraft™ Fortoss Vital Laddec Hypro-Oss® Biogran® Endobon® Xenograft Granulat BioTissue Technologies BioSeed®-Oral Bone botiss dental cerabone® maxresorb® maxresorb® inject Human-Spongiosa CHB Granulat Human-Spongiosa CHB Block bredent medical BTI ossceram nano PRGF® Endoret® Champions-Implants Matri™ Bone Chiroplant curasan CollaWin! Kasios TCP Dental Cerasorb® Classic Cerasorb® M Cerasorb® Perio Cerasorb® Plus Cerasorb® Paste Cerasorb® Foam Cerasorb® Formteile Dentegris Deutschland CompactBone B CompactBone S DENTSPLY Implants FRIOS®Algipore® DOT BONITmatrix® OSSA NOVA Dr. Ihde Dental Nanos® Gebr. Martin/KLS Martin martrix l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Geistlich Biomaterials Geistl. Bio-Oss® Spongiosa Gran. Geistl. Bio-Oss® COLLAGEN Hager & Meisinger NanoBone® | granulate NanoBone® | block NanoBone® | putty Henry Schein BONITmatrix® l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Stand: April 2014 Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenersatz materialien Herkunft Form Resorbierbarkeit fermentiert (Hyaluronsäure) synthetisch-alloplastisch synthetisch, phasenrein synthetisch allogen equin porcin autologe vitale osteogene Zellen humane Knochenmatrix nicht resorbierbar resorbierbar Granulat Pulver pflanzlich bovin m Schwam Block Zylinder Chip Paste Gel Einsatzbereich flexibles Knochengewebe Augmentation allgemein Sinusbodenelevation Alveolenversorgung Parodontologie Defektchirurgie Implantologie Lyophilisat l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Firma Produkt ACTEON Germany BIOSTITE American Dental Systems Gen-Os Argon Dental/ Argon Medical Apatos (Cortical) mp3 Putty SP-Block (Bone Splitting/Spread.) Dual Block (horiz. Kammaufbauten) Tablet OsteoGraft® DBM OsteoGraft® CortiFlex® OsteoGraft® Femur Span OsteoGraft® Cortical Granula OsteoGraft® Spongiosa Granula OsteoGraft® J & C Grafts OsteoGraft® Osillium & Spong. Grafts OsteoGel® Hyaluron Baxter Deutschland Actifuse/Inductigraft BEGO Implant Systems BEGO OSS Bicon Biocomposites BioHorizons Bioimplon BIOMET 3i BEGO OSS S SynthoGraft™ Fortoss Vital Laddec Hypro-Oss® Biogran® Endobon® Xenograft Granulat BioTissue Technologies BioSeed®-Oral Bone botiss dental cerabone® maxresorb® maxresorb® inject Human-Spongiosa CHB Granulat Human-Spongiosa CHB Block bredent medical BTI ossceram nano PRGF® Endoret® Champions-Implants Matri™ Bone Chiroplant curasan CollaWin! Kasios TCP Dental Cerasorb® Classic Cerasorb® M Cerasorb® Perio Cerasorb® Plus Cerasorb® Paste Cerasorb® Foam Cerasorb® Formteile Dentegris Deutschland CompactBone B CompactBone S DENTSPLY Implants FRIOS®Algipore® DOT BONITmatrix® OSSA NOVA Dr. Ihde Dental Nanos® Gebr. Martin/KLS Martin martrix l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Geistlich Biomaterials Geistl. Bio-Oss® Spongiosa Gran. Geistl. Bio-Oss® COLLAGEN Hager & Meisinger NanoBone® | granulate NanoBone® | block NanoBone® | putty Henry Schein BONITmatrix® l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Stand: April 2014 Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
GBR und GTR: Membranen in der regenerativen Zahnmedizin Marktübersicht Membranen Ebenso wie die KEM sind Membranen aus der modernen zahnmedizinisch-chirurgischen Therapie nicht mehr wegzudenken. Sie finden ihre Anwendung in der Guided Bone Rege- neration (GBR) sowie in der Guided Tissue Regeneration (GTR) mit dem vornehmlichen Ziel, die Proliferation von Bindegewebe in den knöchernen Defekt zu verhindern. Jürgen Isbaner Geistlich Bio-Gide Dentegris MucoMatrixX RESORBA Dentalkegel n Genau wie bei den KEM ist die Meinungsvielfalt da - rüber, welche Membranen für welche Indikationen am besten geeignet sind, in der Regel ebenso breit wie das Spektrum der angebotenen Materialien. Man unter- scheidet im Wesentlichen zwei Arten von Membranen. Erstens die nicht resorbierbaren Membranen, d. h. Folien, die aus Polytetrafluorethylen (e-PTFE), aus aliphatischen Polyurethan oder Titan bestehen, und zweitens die resor- bierbaren Membranen, die entweder als synthetisch- alloplastische (Polyaktide, Polyglykolide) oder natürlich alloplastische Membranen unterschiedlicher Provenienz (porcin, bovin, equin, allogen etc.) verfügbar sind. Membranen kommen sowohl bei der Guided Tissue Re- generation (GTR) als auch im Rahmen der Guided Bone Regeneration (GBR) zum Einsatz und dienen hier als Platz- halter für eine ungestörte Knochenregeneration, ge- währleisten die Formstabilität von eingebrachtem Kno- chenersatzmaterial und/oder verhindern das Eindringen von Bindegewebszellen in den knöchernen Defekt. Die Befürworter der nicht resorbierbaren Membranen sehen deren Vorzüge vor allem in der besseren Stand- festigkeit und der kontrollier- und beeinflussbaren Liegezeit. Als Nachteil erweisen sich hier der in jedem Fall notwendige Zweiteingriff sowie die damit in Zu - sammenhang stehende Entzündungsneigung, wodurch letztlich der Behandlungsablauf für Behandler und Patienten weniger komfortabel ist. Unter anderem aus diesen Gründen bevorzugen viele Anwender die re - sorbierbaren Membranen, vorausgesetzt, es ist indika- tionsabhängig eine ausreichend lange Barrierefunktion und die entzündungsfreie Resorption der Membran ge- währleistet. Ein wichtiges Kriterium für die Auswahl von resorbierbaren Membranen ist somit vor allem die Zeit der Strukturauflösung (Degradationszeit). Je nach Art der Membran ist eine Fixierung entweder nicht notwendig oder sie erfolgt durch Fibrinkleber, Schrauben, Pins, Tacs oder eine Naht. Noch mehr als bei KEM ist bei Membranen der indikationsbezogene Ein- satz entscheidend. Darüber hinaus muss gewährleistet sein, dass die eingesetzten Membranen auf der einen Seite eine wissenschaftlich abgesicherte, langfristig po- sitive Prognose haben und dass sie sich auf der anderen Seite im täglichen praktischen Einsatz bewährt haben. Abgesehen von fachlichen und im weitesten Sinne tech- nologischen Aspekten spielt unter juristischen Ge- sichtspunkten insbesondere auch die Patientenaufklä- rung und -beratung eine entscheidende Rolle. Der Pa- tient muss über die wissenschaftlich belegten Therapie- optionen im Kontext seiner individuellen Situation und die geplanten Therapieschritte informiert und über mögliche Risiken aufgeklärt werden. Ähnlich wie bei den KEM gibt es bei der Neu- und Weiter- entwicklung von Membranen keinen Stillstand. So wer- den auch hier künftige Innovationen die Optionen der re- generativen Zahnmedizin sicher deutlich erweitern. Die verbesserten Chancen zum Erhalt bzw. zur Wiederher- stellung optimaler Knochen- und Gewebeverhältnisse, helfen auf der einen Seite natürliche Zähne zu erhalten und verbreitern auf der anderen Seite die Einsatzmög- lichkeiten für Implantate, was in Summe letztlich der Ver- besserung der Lebensqualität des Patienten dient. n Anmerkung der Redaktion Die nachfolgende Übersicht beruht auf den Angaben der Hersteller bzw. Vertreiber. Wir bitten unsere Leser um Ver ständnis dafür, dass die Re daktion für deren Richtig- keit und Vollständigkeit weder Gewähr noch Haftung über nehmen kann. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Membranen Herkunft Fixierung Resorbierbarkeit Einsatzbereich totale Atrophie der Maxilla GTR nicht resorbierbar azelluläre Dermis ePTFE, d-PTFE* resorbierbar Pins Naht Fibrinkleber Schrauben Tacs Sinusbodenelevation nicht erforderlich Parodontologie Defektchirurgie Implantologie GBR Firma Produkt Acteon Germany PAROGUIDE American Dental Systems Evolution Standard Evolution Fine Evolution X-Fine Derma (Weichgewebsverdickung) Soft Cortical Lamina (Barrier) Resorb X® SonicWeld Rx® Dental Argon Dental/Argon Medical OsteoGraft® Fascia Lata OsteoGraft® EpiFlex OsteoGraft CortiGide OsteoGel® Hyaluron OsteoBarrier Gel® Hyaluron Barrier BEGO Implant Systems BEGO Collagen Membrane Bicon BioHorizons Bioimplon BEGO Collagen Fleece Bicon Kollagenmembran Mem-Lok® Kollagenmembran Hypro-Sorb® F Hypro-Sorb® M Hypro-Sorb® R Fleece Hypro-Sorb® X Conus Hypro-Sorb® Z Conus BIOMET 3i OsseoGuard® OsseoGuard Flex® botiss dental Jason® membrane collprotect® membrane Jason® fleece mucoderm® bredent medical angiopore/angiopore DL Champions-Implants Cova™ Max curasan Osgide® Ti Titanfolie 40µm Ti Titanfolie 20µm Epi-Guide® CollaGuide® Cytoplast® TXT-200 Cytoplast® Ti-250 Cytoplast® RTM Collagen Dentaurum Implants TIOMESH® Dentegris BoneProtect Membrane BoneProtect Guide Dentegris MucoMatrixX Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. synthetisch allogen Titan bovin porcin equin l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l* l* Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“ Stand: Mai 2014
Einsatzbereich totale Atrophie der Maxilla GBR Sinusbodenelevation nicht erforderlich Parodontologie Defektchirurgie Implantologie GTR Membranen Herkunft Fixierung Resorbierbarkeit Firma Produkt synthetisch allogen Titan bovin porcin equin nicht resorbierbar azelluläre Dermis ePTFE, d-PTFE* resorbierbar Pins Naht Fibrinkleber Schrauben Tacs DENTSPLY Implants FRIOS® BoneShield l l l l l l l l l l l DOT Dr. Ihde Hypro-Sorb® F Hypro-Sorb® F Gebr. Martin/KLS Martin Resorb X® SonicWeld Rx® Dental Geistlich Biomaterials Geistlich Bio-Gide® Bio-Gide® PERIO Henry Schein conFORM Hess Medizintechnik RCM 6 Ti-Pore imperiOs ez Cure Kollagenmembran Pericardium Membran BioMesh-S Membran l Keystone Dental DynaMatrix Matricel mectron Remaix OSTEOPLANT® Elite BIOCOLLAGEN® Membran BIOCOLLAGEN® Gel Medical Instinct Flex Barrier Gel l MIS Implants Technologies 4BONE RCM m&k 4BONE RCB 4BONE RSB CovaMax Jason@membrane collprotect@membrane mucoderm@membrane Jason@fleece collacone@ MONDEAL Medical Systems ARCS System Nobel Biocare creos xeno.protect OT medical Promedia BIOVIN® Membrane Micro-Mesh Titanfolie RESORBA Medical PARASORB RESODONT® SIC invent Straumann TRINON PARASORB RESODONT® Forte SIC b-mem Straumann® MembraGel l Titan Mesh/Folie Q-Mesh Zimmer Dental CopiOs® Pericardium Membrane Zimmer® Socket Repair Membran BioMend® BioMend Extend® l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Stand: Mai 2014 Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenersatzmaterialien in der oralen Implantologie Einteilung und Eigenschaften Das knöcherne Fundament ist für den langfristigen Implantationserfolg entscheidend. Be- steht ein knöchernes Defizit, so muss es entweder präimplantologisch oder im Zuge der Implantation ausgeglichen werden. Um dieser Herausforderung zu begegnen, stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Einige bevorzugen das autologe Knochentrans- plantat, andere Knochenersatzmaterialien. Bergen Pak, Dr. Pablo Hess/Frankfurt am Main (cid:2) Das Hartgewebsmanagement, das heißt, die knö- cherne Rekonstruktion des Alveolarkamms und be- nachbarter skelettaler Strukturen, stellt eine der größ- ten Herausforderungen in der zahnärztlichen Implan- tologie dar. Das knöcherne Fundament ist für den langfristigen Implantationserfolg entscheidend. Ver- schiedene Atrophiegrade, Defektgrößen und unter- schiedliche chirurgische Augmentationsverfahren (pri- mär, sekundär und tertiär) haben zu einer weiten Spanne an verfügbaren Materialien und Meinungen geführt (Chiapasco et al. 2006, Zahrani 2007, Aghaloo et al. 2008, Schropp et al. 2008, Polini et al. 2009). Diese Aufgabe kann auf verschiedene Weise in Angriff ge- nommen werden. Unter dem Begriff Knochenersatzmaterialien werden alle nicht körpereigenen Substanzen, die zur Auffüllung knöcherner Defekte eingesetzt werden, zusammenge- fasst. Knochenaufbaumaterialien müssen bestimmte Kriterien erfüllen, um der Aufgabe des Knochenersatzes gerecht werden zu können. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Funktion, die Einteilung sowie die Indikation von Knochenersatzma- terialien. Diese und auch ihre Abbauprodukte dürfen nicht toxisch sein und keine antigene Wirkung besitzen. Weiterhin dürfen Knochenersatzstoffe keinerlei kan- zerogene oder mutagene Eigenschaften aufweisen. Die Indikationen und Ziele der Anwendung sind nach Ter- heyden (2007) folgend definiert: 1. Volumenstreckung bei partikulären autologen Kno- chentransplantaten 2. Reduktion der Oberflächenresorption bei autologen Transplantaten 3. Gerüst für die gesteuerte Knochenregeneration. 4. Verbesserung der Weichgewebskonturen am Alve - olarfortsatz. 1. Volumenstreckung bei partikulären autologen Knochentransplantaten Um den Umfang der autologen Knochenspende zu re- duzieren, kann es sinnvoll sein, partikulären Knochen- transplantaten bestimmte Volumenanteile von Kno- chenersatzmaterialien beizufügen. Das Mischverhält- nis zwischen autologem Transplantat und dem Kno- chenersatzmaterial hängt von verschiedenen Faktoren, wie z. B. einem reduzierten allgemeinen Gesundheitszu- stand, Alter des Patienten und der Knochenqualität, ab. Weiterhin zählen Rauchen, Diabetes, anatomische Ge- gebenheiten und minderwertiger Qualität des Empfän- gergewebes dazu (Zitzmann et al. 2001, Schnurer et al. 2003, Garg 2006, Terheyden 2007). 2. Reduktion der Oberflächenresorption bei autologen Transplantaten Die Resorption eines freien Knochentransplantats durch Osteoklasten ist eine Voraussetzung für die funk- tionelle Einheilung. Sie wird auch als schleichender Er- satz oder „creeping substitution“ bezeichnet. Dabei sollte diese Resorption möglichst innerhalb des trans- plantierten Volumens stattfinden und die äußere Form des regenerierten Volumens intakt lassen. Eine Über- schichtung eines autologen Knochentransplantats mit Ersatzmaterial kann diesen schleichenden Ersatz redu- zieren (Erpenstein et al. 2004, Terheyden 2007). 3. Gerüst für die gesteuerte Knochenregeneration In diesem Falle hat das Ersatzmaterial eine Platzhalter- funktion und wirkt wie ein passives Gerüst, das den Kno- chenzellen Verankerungsmöglichkeiten bietet und die Membran gegen den Weichgewebedruck abstützt (Ter- heyden 2007). 4. Verbesserung der Weichgewebskonturen am Alveolarfortsatz Um die Kontur des Alveolarkamms zu erhalten oder als Stütze für das Weichgewebe zu dienen, kann ein lang- sam oder gar nicht resorbierendes Knochenersatzmate- rial verwendet werden. Zu Zeiten der präprothetischen Chirurgie wurde dieser Effekt häufig mit ␤-Trikalzium- phosphat und Hydroxylapatit für die Kieferkammplasti- ken genutzt (Erpenstein et al. 2004). Mechanismen der Knochenregeneration Bestimmte Knochendefekte des Kiefers heilen bis zu ei- ner gewissen Größe ohne Knochenersatz und Unter- Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
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stützung spontan ab. Wird diese kritische Größe über- schritten (critical size defect), muss der Defekt mit Er- satzmaterialien gefüllt und die Knochenheilung unter- stützt werden. Drei verschiedene Vorgänge sind an einer erfolgreichen Knochentransplantation und am Hei- lungsprozess beteiligt (Garg 2006): Osteogenese, Osteokonduktion und Osteoinduktion Sie alle hängen von drei wichtigen Faktoren ab: Kontakt, Vitalität und Stabilität. Osteogenese ist die Bildung und Entwicklung von Kno- chen. Ein osteogenes Transplantat bewirkt das natürli- che Knochenwachstum und seine Heilung. Diesem Prozess liegt eine Stimulation, die Osteoin- duktion, zugrunde. Osteoinduktive Knochen ersatz - materi alien können zur Steigerung der Knochenrege- neration eingesetzt werden und sogar bewirken, dass Knochen in ein Gebiet vorwächst oder sich erstreckt, in dem normalerweise kein Knochen vorhanden ist. Definitionsgemäß muss ein osteoinduktives Material fähig sein, im subkutanen Gewebe oder in der Musku- latur Knochen zu bilden (Garg 2006, Terheyden 2007). Die Osteokonduktion bietet ein passendes Gerüst zum Anbau neuen Knochens. Diese Materialien leiten das Knochenwachstum ausgehend vom bestehenden Gewebe und ermöglichen eine Knochenapposition und das Einwachsen von Gefäßen (Angiogenese), re- gen dabei jedoch keine Neubildung an. Um das Knochenwachstum entlang seiner Oberflä- che zu fördern, benötigt ein osteokonduktives Mate- rial die Anwesenheit von bereits bestehendem Kno- chen. Alle Knochenaufbaumaterialien besitzen we- nigstens eine dieser drei Wirkungsweisen (Garg 2006). Nur die autologen Transplantate verfügen über alle drei Eigenschaften. Herkunft und Typen von Knochenersatzmaterialien Es gibt unterschiedliche Arten von Knochenersatzmate- rialien. Sie werden nach ihrer Herkunft und Art in fünf verschiedene Gruppen eingeteilt: – autogen – isogen – allogen – xenogen – alloplastisch. Autogenes Material Autologer Knochen ist autogenes Material, d.h., es kommt vom selben Individuum. Transplantierter auto- gener Knochen heilt als wachsender Knochen auf- grund von allen drei Vorgängen der Knochenbildung (Osteogenese, Osteoinduktion, Osteokonduktion) ein. Die Areale, an denen autologer Knochen gewonnen werden kann (Tab. 1), sind extraorale Gebiete wie Be- ckenkamm, Calvaria oder das Tibiaplateau und intra - orale Gebiete, wie die Symphyse des Unterkiefers, das Tuber maxillae der Ramus mandibulae, Crista zygoma- Intraorale Regionen Extraorale Regionen Symphisis mentalis Tuber maxillae Ramus mandibulae Beckenkamm Calvaria Tibiaplateau Exostosen des Ober- und Unterkiefers Rippe Crista zygomaticoalveolaris Tab. 1: Spenderregionen für autologe Transplantate. ticoalveolaris oder intraorale Exostosen. Das Trans- plantat kann als Block gewonnen und transplantiert oder anschließend mit der Knochenmühle partikuliert werden. Weitere Möglichkeiten sind die Nutzung von anfallenden Bohrspänen oder die Entnahme von Kno- chenchips mit einem Knochenschaber (z. B. entlang der Linea obliqua der Mandibula). Isogenes Material Unter isogenem Material versteht man Transplanta- tionsmaterial (in diesem Falle Knochentransplantat) von einem Zwilling, also von derselben Spezies, aber ohne eine Antigen-Antikörper-Reaktion auszulösen. Allogenes Material Allogenes Material ist ein Knochentransplantat von ei- nem anderen Individuum derselben Spezies. Die na- türliche Knochenmatrix von menschlichen Leichna- men wird gereinigt, entfettet und mit unterschied- lichen Methoden behandelt, um sie haltbar zu machen und zu desinfizieren. Da es nicht möglich ist, sämtliche antigenen Proteine dieser allogenen Transplantate zu entfernen, ohne die gewünschte positive Aktivität der Bone Morphogenetic Proteins (BMP) zu zerstören, ver- bleibt eine gewisse Immunogenität in solchen Trans- plantaten. Beispiele dafür sind der „Antigene extrac- ted, Autolysed, Allogenic Bone“ (AAA-Knochen) und der „Demineralized Freezed Dried Bone Allograft“ (be- kannt als DFDBA). Xenogenes Material Xenogenes Material ist ein Knochenimplantat von ei- ner anderen Spezies, z. B. vom Rind (bovin), Pferd (equin) oder vom Schwein (porcin). Als Marktführer in Deutschland ist wohl Bio-Oss (Fa. Geistlich/Schweiz) zuerst zu nennen. Es ist bovinen Ursprungs und anor- ganisch. Die organische Komponente wurde entfernt. Es ist osteokonduktiv und wird in den umliegenden Knochen durch physiologische Remodellierungspro- zesse eingebaut. Alloplastisches Material Alloplastisches Material ist synthetisch hergestelltes Knochenersatzmaterial mit osteokonduktiven Eigen- schaften. Dazu gehören nichtkeramische Materialien wie Kalziumkarbonat, mikroporöser Komposit und bioaktive Glaskeramik. Weiterhin die bekannteren Er- satzmaterialien ␤-Trikalziumphosphat und Hydroxyl - apatit. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenbildende Zellen (Osteoblasten) besiedeln of- fensichtlich nicht nur die natürliche Knochengrund- substanz als Unterlage, sondern akzeptieren auch ge- eignete technische und biologische Oberflächen und können dort Knochen bilden (Strietzel et al. 2007). Die meisten Knochenersatzmaterialien können mit Kom- ponenten des natürlichen Knochens (Zellen/Kno- chenmatrix) in Verbindung gebracht werden. Die Gui- ded Bone Regeneration (GBR) beschreibt den Einsatz dieser Materialien in Verbindung mit der Memb - rantechnik, welche die Proliferation von bindegewe- bigen Zellen in den augmentierten Bereich verhin- dert (Abb. 1, 2). Eigenschaften von Knochenersatzmaterialien Die meisten Materialien, die zum Ersatz von Knochen geeignet sind, haben einen neutralen bis basischen pH-Wert unter Körperbedingungen. Diese Materi - alien und ihre Abbauprodukte dürfen nicht toxisch sein und keine antigene Wirkung besitzen. Ebenso dürfen Knochenersatzstoffe auch keinerlei kanzero- gene oder mutagene Eigenschaften aufweisen. Das Ersatzmaterial muss bioaktiv sein, da die knöcherne Integration eines Biomaterials eine feste Verbindung zwischen vitalem Knochen und dem Ersatzmaterial fordert. Im Idealfall kann das Knochenersatzmaterial biologisch abgebaut werden und nach einiger Zeit von neu gebildetem Knochen ersetzt werden. Ein wei- teres wichtiges Merkmal ist ihre Makroporosität, da die Neubildung von Knochen, über eine klinisch rele- vante Distanz, immer an das Einwachsen von Blutge- fässen gekoppelt ist (Aghaloo et al. 2007). Knochener- satzmaterialien sollten interkonnektierende Makro- poren enthalten. Erneut zu benennen ist das xenogene Knochenersatz- material Bio-Oss, da es als natürlich gewonnenes Er- satzmaterial eine physiologische Porengröße und Po- renverteilung besitzt (Aghaloo et al. 2007). Es ist die Mineralienstruktur bovinen Knochens, die ehemals dem internen knöchernen Weichgewebe (Knochen- zellen, Gefäßen und Nerven) Platz gelassen hat (Peters 2005). Die künstliche Herstellung von interkonnektierenden Poren ist schwierig. Dieser Aussage hat man versucht, mit NanoBone (Fa. ARTOSS/Rostock) entgegenzuwir- ken. NanoBone verfügt durch die Einlagerung von unge - sintertem Hydroxylapatit in eine Siliziumdioxid(SiO2)- Struktur über eine große Oberfläche und weist eine Abb. 1: Lateraler Kieferkammdefekt. – Abb. 2: Laterale Augmentation des Defek- tes mit einem xenogenen Ersatzmaterial und einer resorbierbaren Membran. interkonnektierende Porenstruktur auf (Gerber et al. 2006). Aufgrund dieser Eigenschaften kommt es zu einer schnellen Knochenbildung und zu einem vollständigem Remodelling (Götz et al. 2008). Karageorgiou und Kaplan zeigten 2005, dass eine Ma- k roporosität von 40 % und eine zusammenhängende Porengröße von 300 bis 565 μm optimal sind. Eine hö- here oder geringere Porengröße hat das Ergebnis ver- schlechtert. Partikuläre Materialien weisen allein des- halb eine Makroporösität auf, da sie bei lockerer Schüt- tung Zwischenräume zwischen den einzelnen Parti- keln erzeugen, deren Größe vom Partikelausmaß abhängig ist. Eine tierexperimentelle Studie von Murai et al. 2006 belegte, dass die 250 bis 500 μm großen Par- tikel Erfolg versprechender waren als kleinere, und die Partikel mit einer Größe von mehr als 1 mm weniger Er- folg versprechend waren als kleinere. Abschließend lässt sich noch hinzufügen, dass ein geeignetes Kno- chenersatzmaterial gewisse Anforderung bezüglich der Handhabung erfüllen muss. Es sollte sterilisierbar sein, wobei sich aber seine chemischen und biomecha- nischen Eigenschaften nicht verändern dürfen. Das Material muss in ausreichenden Mengen synthetisier- bar sein und eine einfache Applikation und Bearbei- tung durch den Operateur gewährleisten. Vorteile Zusammenfassend spiegeln diese Eigenschaften die Vorteile der Knochenersatzmaterialien wider. Der be- deutendste Vorteil ist ihre unbegrenzte Verfügbarkeit. Sie sind nicht auf ein Spenderareal begrenzt, sondern werden in großen Mengen gefertigt. Weiterhin sollte das geringe Infektionsrisiko, die kaum vorhandene Ab- stoßungsreaktion und die verminderte postoperative Morbidität genannt werden. Zukünftiges Vorgehen/Trends Die klinische sowie experimentelle Forschung auf dem weiten Gebiet der dentoalveolären Augmentation wird sicherlich in den nächsten Jahrzehnten noch zahlreiche Fragen unbeantwortet lassen. Da der autologe Kno- chen, trotz einiger Nachteile, noch immer als Goldstan- dard zählt, wäre ein Tissue Engeneering, wie es bereits in der Forschung steht, wünschenswert. Doch dieser Knochen sollte im Gegensatz zu dem heute erhält- lichen Knochen zusätzlich anfängliche aber auch end- gültige Formstabilität aufweisen. Nichtsdestotrotz Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
sind momentan künstliche Produkte wie bioaktive Glaskeramiken aufgrund eines makroporösen Gerüsts mit stark verzweigten interkonnektierenden Poren in den Mittelpunkt von Diskussion geraten (Vitale-Brova- rone et al. 2007). Auch gibt es Forschungsgruppen, die sich mit biodegradierbarem Hydroxylapatit beschäfti- gen, welches in der Vergangenheit nur schwer vorstell- bar gewesen wäre (Gerber et al. 2006, Bienengräber et al. 2007, Strietzel et al. 2007, Götz et al. 2008). Die For- schung um die dentoalveoläre Augmentation ist dem- nach ein weites Feld, das selbst eine Konferenz mit ei- gens hierfür eingeladenen Experten nach mehreren Ta- gen zu keinem adäquaten Ergebnis der weiteren For- schung, geschweige denn deren Ausgang, gelangen würde. Es besteht weiterhin Forschungsbedarf und es wird sich zeigen, in welche Richtung dieser Bedarf führt. Aufgrund der rasanten Neu- und Weiterentwicklun- gen auf diesem Gebiet ist das Angebot von Knochen- ersatzmaterialien vielfältig und somit schwer zu über- schauen. Jegliche Art von Knochenersatz, sei es z. B. allogen, xenogen oder alloplastisch, wird in unter- schiedlichen Formen angeboten. Welches Material am besten geeignet ist, hängt sowohl von der Indikation als auch den individuellen Wünschen von Patient und Behandler ab. Auf den folgenden Seiten erhalten Sie einen Überblick über die aktuell erhältlichen Ersatzmaterialien. Dies soll Vergleichsmöglichkeiten bieten und Einsicht in den reichhaltigen Markt verschaffen. n Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden. Anmerkung der Redaktion Die folgende Übersicht beruht auf den Angaben der Her- steller bzw. Vertreiber. Wir bitten unsere Leser um Ver- ständnis dafür, dass die Redaktion für deren Richtigkeit und Vollständigkeit weder Gewähr noch Haftung über- nehmen kann. n KONTAKT Bergen Pak, cand. med. dent. Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7, Haus 29 60590 Frankfurt am Main E-Mail: Bergen-Pak@t-online.de OA Dr. Pablo Hess, Oralchirurg Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7, Haus 29 60590 Frankfurt am Main Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis u. Fortbildungs- zentrum für Zahnheilkunde Dres. Kempf & Dr. Hess Jahnstr. 8 und 14, 65451 Kelsterbach E-Mail: p.hess@em.uni-frankfurt.de Einheilung von Knochenersatzmaterialien: Grundlagen und neue Befunde Mit herkömmlichen und modernen histologischen Methoden ist es möglich, Einheilungs- vorgänge von Knochenersatzmaterialien in Biopsien aus augmentierten Regionen zu untersuchen. Histologische Studien an einem neuen, synthetischen nanokristallinen Ma- terial (NanoBone®) konnten zeigen, dass dabei osteokonduktive und wahrscheinlich auch osteoinduktive Phänomene beobachtet werden können. Zudem wird das Material schon früh in die körpereigenen Umbauprozesse des Knochens integriert. Prof. Dr. Werner Götz/Bonn, Barbara Michel, Dr. Friedhelm Heinemann/Morsbach n Die Einheilung eines Knochenersatzmaterials im Rahmen einer implantologischen Behandlung hängt von zahlreichen prognostischen Faktoren ab. Diese Fak- toren lassen sich zu drei Gruppen zusammenfassen:35,37 – Beschaffenheit des Knochenlagers des Patienten: Dazu zählen Aspekte wie Knochenquantität und -qualität und das osteogene Potenzial, die alle wiederum von vielen zahlreichen klinischen und biologischen Aspek- ten, wie z.B. der Versorgung mit Blutgefäßen, beein- flusst werden. – Systemische Faktoren vonseiten des Patienten, wie z.B. Alter oder Allgemeinerkrankungen, lokale Erkrankun- gen im orofazialen Bereich, aber auch das Vorliegen verschiedener Lifestylefaktoren wie Ernährung oder Rauchen. – Behandlungsfaktoren: Dazu gehören die Art und Tech- nik der Augmentation, die Art des Knochenersatzma- terials, mögliche Vermischungen z.B. mit PRP, die Ver- wendung von Membranen und natürlich die implan- tologische Versorgung im augmentierten Bereich. Unter diesen Faktoren spielt die Art des eingesetzten Knochenersatzmaterials, also ob es auto-, allo-, xenoge- ner oder alloplastischer Natur ist, eine sehr große Rolle. Zusammensetzung und Struktur des Materials wirken sich nämlich auf seine Fähigkeit zur Integration und Ein- heilung in das Knochenlager und damit auf Ausmaß Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
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Abb. 1: Einige Faktoren des Knochenabbaus („Resorption“, linke Bildhälfte) und der Knochenbildung („Bone Formation, Mineralization“, rechte Bildhälfte), die in der vorliegenden Studie nachgewiesen wurden. – Abb. 2: Einsatz von NanoBone® bei Sinuslift (46-jährige Patientin; mit freund- licher Genehmigung von Dr. Glaser, Wermelskirchen). – Abb. 3: Ektope Knochenbildung im Subkutangewebe eines Minischweins vier Monate nach Implantation von NanoBone®, „Sternchen“ = NanoBone®-Reste; Knochendünnschliff, Toluidinblau-Färbung. und Qualität der erwünschten Knochenneubildung aus. Es ist deswegen sinnvoll, dass auch in der klinischen Pra- xis Kenntnisse über das biologische Verhalten von Kno- chenersatzmaterialien vorhanden sind, wenn es um die Auswahl eines geeigneten Produktes und die Einschät- zung seines Erfolgs geht.27 Klinische Anforderungen – biologische Hintergründe Die Anforderungen an ein optimales Knochenersatzma- terial in Praxis und Klinik sind hoch. Hinter den meisten dieser Anforderungen verbirgt sich ein biologischer Zu- sammenhang:2,30 Keine Nebenwirkungen Hinter der Forderung nach Nebenwirkungsfreiheit steckt die Frage nach der Biokompatibilität, d.h. nach der biologischen Verträglichkeit eines Materials. Knochenbildung Ein modernes Knochenersatzmaterial sollte bioaktiv und damit in der Lage sein, einen funktionell belastba- ren Knochen zu bilden. Wie eine solche Osteogenese im ortsständigen Knochenlager abläuft, ist während der Einheilungsphase klinisch nicht zu erkennen. Man weiß aber, das prinzipiell zwei Arten der Knochenneubildung möglich sind:3,24,34 Bei der Knochenbildung über Osteo - konduktion dient das Material nur als Platzhalter. Es er- füllt einen Leitschieneneffekt, indem es das Einwachsen von Blutgefäßen (Angiogenese) sowie von Bindege- webe und Knochenvorläuferzellen vom Defektrand her erleichtert. Dies sind Vorbedingungen für eine Anlage- rung eines sich von außen neu bildenden Knochens um oder in den Strukturen des Knochenersatzmaterials im Sinne eines appositionellen oder interstitiellen Wachs- tums. Gleichzeitig sollte das Knochenersatzmaterial durch Resorption, z.B. durch Osteoklasten oder durch chemische Degradierung, abgebaut werden. Dieser so- genannte „schleichende Ersatz“ („creeping substitu- tion“) ist vor allem von der Qualität des Knochenlagers, d.h. seiner Vitalität, Durchblutung und seinem Zellreich- tum sowie vom Porositätsgrad des Ersatzmaterials ab- hängig. Die Poren sollten so beschaffen sein, dass Ge- fäße und Zellen eindringen können. Eine Knochenbil- dung in Form der sogenannten Osteo induktion verlangt vom Knochenersatzmaterial, dass es eine ortsständige Osteogenese auslöst oder stimuliert.22 Diese Art der Knochenbildung in situ ist nicht abhängig vom umge- benden Knochenlager oder den Defekträndern, sondern von der Anwesenheit undifferenzierter Stammzellen, die sich unter Einfluss des Materials zu Knochenvorläu- ferzellen und schließlich knochenbildenden Osteoblas- ten umwandeln sollen. Diese Zellen können entweder aus einem Knochentransplantat, dem Hämatom oder dem Wundsekret am Ort der Augmentation oder aber aus der Zirkulation stammen, oder sie werden auf kurze Distanz angelockt und wandern aufgrund von Chemo- taxis ein. Um ein Ersatzmaterial als osteoinduktiv be- zeichnen zu können, müssen darüber hinaus bestimmte biologische Bedingungen erfüllt sein, die schon vor fast einem halben Jahrhundert in der experimentellen Kno- chenforschung postuliert wurden.22 Zum einen muss es Abb. 4: Bohrkern nach Trepanbohrung vor Implantatinsertion vier Monate nach Augmentation (Pat. wie in Abb. 2; mit freundlicher Genehmigung durch Dr. Glaser, Wermelskirchen). – Abb. 5: Region mit noch kaum abgebauten NanoBone®-Granula (Sternchen) in einem lockeren Bindegewebe, vereinzelt frühe Knochenneubildung an der Peripherie der Granula (Pfeile); 61 Jahre, Kammaugmentation, fünf Monate Einheilzeit; H.E.-Färbung. – Abb. 6: In ein NanoBone®-Granulum (Sternchen) eindringende Zellen (offener Pfeil), frühe Knochenneubildung (Pfeil), gleiche Biopsie wie in Abb. 5; H.E.-Färbung. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 7: NanoBone®-Granula (Sternchen): Braunfärbung zeigt die Anwesenheit von Osteopontin, einem Knochenmatrixprotein, an; Pfeile: neugebildeter Knochen; 72 Jahre, Kammaugmentation, drei Monate Einheilzeit; immunhistochemische Färbung. – Abb. 8: Osteoblastenvorläu- ferzellen (Braunfärbung, offene Pfeile) an der Peripherie von sowie in NanoBone®-Granula (Sternchen) eindringend, schwarze Pfeile: Knochen- neubildung; 62 Jahre, Kammaugmentation, sechs Monate Einheilzeit; immunhistochemische Färbung. – Abb. 9: Ablagerung von Osteoid (un- verkalkter Knochen, schwarze Pfeile) an der Peripherie und im Inneren eines NanoBone®-Granulums (Sternchen), offener Pfeil: eingedrungene Zellen und Gefäße, 67 Jahre, Sinuslift, sechs Monate Einheilzeit; Trichrom-Färbung. im Tierversuch in der Lage sein, eine ektope oder hetero- tope Knochenbildung zu induzieren, d.h. also an Stellen, an denen physiologischerweise kein Knochen gebildet wird, z.B. subkutan oder im Skelettmuskel. Als weiteres Kriterium gilt, dass osteogene Faktoren, die heute als Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) bekannt sind, ab- gegeben werden.4,5,7,29 Man geht davon aus, dass eine solche Abgabe nur von biologischen Materialien, also z.B. auto- oder allogenen Knochentransplantaten ge- leistet werden kann, die physiologischerweise BMPs enthalten können. Die Frage, ob ein osteo induktiv wir- kendes Knochenersatzmaterial klinisch Vorteile mit sich bringt, kann unter bestimmten Bedingungen als mit ja beantwortet werden, nämlich dann, wenn große De- fekte oder ein sogenanntes „ersatzschwaches“ Kno- chenlager mit schlechter Qualität vorliegen. Da einem osteoinduktiv wirkenden Material keine adjuvanten osteogenen Faktoren beigemengt werden zu brauchen, könnten zudem auch Kosten gespart werden. Resorption und Umbau Weiterhin wird nach einer Augmentation bis zur erhoff- ten Knochenregeneration eine Primärstabilität erwar- tet, gleichzeitig aber auch eine angepasste und kontrol- lierte Resorption.2 Dies sollte mit einer Substitution des Materials durch neugebildeten Knochen bei intaktem Volumen verbunden sein. Auf biologischer Ebene be- deutet dies, dass Knochenumbau ablaufen muss, also sogenanntes Remodelling, d.h. eine Kopplung von Osteo - genese und Knochenabbau. Resorbiert werden soll na- türlich zuerst das Ersatzmaterial, das seine „Dienste ge- tan“ hat. Unter den Begriff Remodelling fällt auch der spätere Umbau des bereits im Augmentat entstande- nen neuen Knochens. Gibt es osteoinduktive synthetische Knochenersatzmaterialien? Die Angaben zu den biologischen Eigenschaften der einzelnen Knochenersatzmaterialien sind in der Litera- tur und nach den Herstellerangaben unterschiedlich. Auch die Meinungen unter den Anwendern divergieren oft stark. Dabei werden synthetische Materialien oft schlechter beurteilt. Eine Osteokonduktivität wird zwar allen Arten der Knochenersatzstoffe zugespro- chen, Osteoinduktivität nur den autogenen Knochen- transplantaten, manchmal auch noch den allogenen. Die Meinung, dass alloplastische, also synthetische Materialien keine induktiven Wirkungen besäßen, ist weitverbreitet.36 Auch ihre Resorptions- und Remodel- lierungsfähigkeiten werden im Vergleich zu auto- und allogenen Stoffen gelegentlich schlechter beurteilt. Die Vorteile der synthetischen Ersatzmaterialien wer- den stattdessen oft an ihrer unbegrenzten Verfügbar- keit, dem fehlenden Infektions- und Abstoßungsrisiko oder ihrer geringen postoperativen Morbidität festge- macht.21,36,37 In der Zahnmedizin ist jedoch kaum be- kannt, dass es seit Jahrzehnten immer wieder Untersu- chungen und Studien an synthetischen Materialien ganz unterschiedlicher Art gegeben hat, für die intrin- sische osteoinduktive Eigenschaften beschrieben wur- den. Zu den untersuchten Stoffen zählen vor allem die Biokeramiken auf der Basis der Kalziumphosphate, wie Hydroxylapatite oder ␤-Trikalziumphosphate. Die Im- plantation dieser Materialien führte in den meisten Tierversuchen zu einer ektopen Knochenbildung, wo- bei auch eine Aktivierung oder Hochregulation von BMPs beobachtet werden konnte. Genauere histologi- sche und zellbiologische Untersuchungen ergaben, dass dabei osteogene Vorläuferzellen aktiviert und ANZEIGE www.zwp-online.at Jetzt auch in Österreich und der Schweiz! www.zwp-online.ch Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
endogene Proteine und Wachstumsfaktoren an die Ma- terialien gebunden werden, die als Initiatoren für eine beginnende Osteogenese eine Rolle spielen. Entschei- dend für diese Vorgänge war das Vorhandensein von Makro- als auch Mikroporositäten.13,14,30 Histologische Untersuchungen: Bewährte und neue Methoden Neue synthetische Knochenersatzmaterialien werden laufend entwickelt und auf den Markt gebracht. Zwar sind sie in der Zellkultur und im Tierversuch getestet, der Nachweis zu erwartender biologischer Vorgänge im Rahmen der Einheilung im Patienten ist dagegen schwierig. Eine Möglichkeit dazu bietet die feingewebli- che Beurteilung von Biopsien, die man aus augmentier- ten Bereichen z.B. als Bohrkern, bei einem Zweiteingriff gewinnen kann. Solche histologischen Untersuchun- gen sind heute fast schon Standard und Bestandteil vie- ler Veröffentlichungen zum klinischen Einsatz von Kno- chenersatzmaterialien. Die dabei angewandten histolo- gischen Methoden wie die Knochendünnschlifftechnik oder die üblichen Färbungen an entkalkten Präparaten sind jedoch von ihrer Aussagekraft beschränkt, erlauben sie doch nur eine deskriptive Beurteilung des Zustands der Materialeinheilung und damit nur indirekt Rück- schlüsse auf die dabei ablaufenden biologischen Phä- nomene. Zu diesem Zweck bieten sich neuere Untersu- chungsmethoden an, wie z.B. die Immunhistochemie, ein Verfahren, das in der biomedizinischen Forschung schon seit Jahrzehnten etabliert ist. Damit lassen sich auf histologischen Schnitten mithilfe spezifischer Anti- körper Stoffe nachweisen und lokalisieren. Manche die- ser Stoffe gelten als Marker bestimmter Zellen oder Zell- populationen, andere findet man extrazellulär als typi- sche Komponenten z.B. der Knochenmatrix. Immunhis- tochemische Verfahren bieten also die Möglichkeit, Faktoren zu identifizieren, die an zellulären und moleku- laren Phänomenen beteiligt sind, sodass in Zusammen- schau mit anderen histologischen Befunden Rück- schlüsse auf abgelaufene oder gerade ablaufende biolo- gische Vorgänge möglich sind. In der Literatur finden sich bisher nur wenige Studien, in denen mit immunhis- tochemischen Methoden die Einheilung von Augmen- tationsmaterial untersucht wurde.32,39 In nunmehr seit zwei Jahren laufenden Studien werden immunhistochemische Untersuchungsmethoden an- gewandt, um das Verhalten eines neuartigen nanokris- tallinen Knochenersatzmaterials (NanoBone®) wäh- rend der Einheilung nach Augmentation bei Patienten vor implantologischer Versorgung zu erforschen. Die Auswahl der immunhistochemisch nachzuweisenden Faktoren erfolgte so, dass damit alle möglichen biologi- schen Vorgänge, die bei der Einheilung zu beobachten sein könnten, charakterisiert werden (Abb. 1). Bestimmte Marker, wie z.B. runx2 oder Alkalische Phosphatase, er- lauben die Identifizierung von Knochenvorläuferzellen,16 Knochenmatrixproteine, wie z.B. Kollagen Typ I oder Osteokalzin, eine Beurteilung der Bildung und Entwick- lung der Knochensubstanz,25,38 Faktoren wie z.B. TRAP oder Kathepsine die Identifizierung von Osteoklasten. Weiterhin wurden für die Osteogenese wichtige Wachs- tumsfaktoren wie BMPs oder VEGF nachgewiesen. Auch die Angiogenese oder mögliche entzündliche Vorgänge können beurteilt werden.11 NanoBone®: ein nanokristallines Knochenersatzmaterial Das Knochenersatzmaterial NanoBone® (Fa. ARTOSS, Rostock) besteht aus synthetischem Hydroxylapatit (HA), das in eine poröse Matrix aus Kieselgel (Silizium- dioxid, SiO2) eingebettet ist. Die Herstellung erfolgt nicht im Sinterverfahren wie bei anderen Knochener- satzmaterialien, sondern in einem sog. Sol-Gel-Verfah- ren bei Temperaturen bis 700°C und weiteren Trock- nungsprozessen. Durch diese Prozeduren entsteht ein hochporöses Granulat mit Poren vom Nanometer- bis Mikrometerbereich, das nach Anmischung mit Patien- tenblut verwendet wird.6,8,10 Neuerdings steht das Ma- terial auch in Blockform zur Verfügung. Die bisherigen Anwendungen im orofazialen Bereich umfassen ver- schiedene Indikationen bei Augmentationen und De- fektauffüllungen aller Art einschließlich des Sinuslifts (Abb. 2), parodontale Defekte oder bei Periimplantitis.23 Auch in der Orthopädie, Neurochirurgie und HNO- Chirurgie findet das Material neuerdings Verwen- Abb. 10: Immunhistochemische Anfärbung von Blutgefäßen (Braunfärbung, offene Pfeile) an und in einem NanoBone®-Granulum (Sternchen); 66 J., Sinuslift, sechs Monate Einheilzeit; Färbung gegen von-Willebrand-Faktor. – Abb. 11: Nachweis von BMP-2 (Braunfärbung) in der Matrix ei- nes NanoBone®-Granulums (Sternchen) sowie in Osteoblasten (offene Pfeile); 55 J., Sinuslift, sechs Monate Einheilzeit; immunhistochemische Färbung. – Abb. 12: Markierung von Osteoklasten (Braunfärbung, offene Pfeile) an NanoBone®-Granula (Sternchen); Biopsie wie in Abb. 5 und 6; immunhistochemische Färbung gegen ED1. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 13: Abbau von NanoBone® durch Osteoklasten (offene Pfeile), parallel Knochenneubildung (schwarze Pfeile); 78 Jahre, Sinuslift, sieben Mo- nate Einheilzeit; Trichrom-Färbung. – Abb. 14: (a) Nachweis von Osteocalcin (Braunfärbung) in der Matrix neugebildeten spongiösen Knochens (Sternchen) nach NanoBone®-Implantation, offene Pfeile: Osteoblasten; 24 Jahre, Sinuslift, elf Monate Einheilzeit; immunhistochemische Fär- bung; (b) Nachweis von Kollagen Typ I (Braunfärbung, Sternchen) in neugebildetem kompaktem Knochen, Pfeile: NanoBone®-Reste; 63 Jahre, Alveolenauffüllung; immunhistochemische Färbung. dung.28 Verschiedene tierexperimentelle Studien nach Auffüllung von sogenannten „critical size“-Defekten beim Minischwein und human-histologische und his- tomorphometrische Studien hatten bereits gezeigt, dass das Material eine schnelle Einheilung unter knö- chernem Umbau zeigt, im Empfängerlager resorbiert und in den körpereigenen Knochenumbau integriert wird.6,9,17–20,26,31 Bereits nach drei Monaten war ein soli- des Lager für eine primärstabile Implantatinsertion geschaffen.26 Die experimentelle Implantation in Unterhautfettgewebe und Muskulatur des Schweins führte zu ektoper Knochenbildung (Abb. 3), ein starker Hinweis auf mögliche osteoinduktive Eigenschaften.12 Im Rahmen einer retrospektiven humanhistologischen Stu- die, bei der Biopsien aus der Praxis eines der Autoren (F.H.) sowie bundesweit aus weiteren Praxen und Kliniken untersucht werden, konnten erste Ergebnisse an Bohrker- nen (Abb. 4) von zwölf Patienten veröffentlicht werden.11 Sie stammen aus mit NanoBone® augmentierten Berei- chen vor allem bei Kammaugmentationen und Sinuslift. Untersuchungen an über 50 weiteren Biopsien sind im Gange. Einblicke in die Einheilung eines Knochenersatzmaterials Aufgrund der histologischen Befunde lässt sich folgender Einheilvorgang beobachten:11Die als Granula in den Defekt eingebrachten NanoBone®-Partikel durchlaufen einen Transformationsprozess, bei dem sich um und innerhalb der Partikel neuer Knochen bildet. Gleichzeitig kommt es zur Auflösung des Knochenersatzmaterials. In einem er- sten Schritt der Einheilung liegen die noch nicht degra- dierten Granula in einem lockeren, gefäßreichen und zell- reichen Bindegewebe (Abb. 5, 13). Aus ihm heraus wandern Zellen in die Granula ein, teilweise über bindegewebige Ausläufer und Blutgefäße (Abb. 6, 8), ein Vorgang, der ty- pisch für osteokonduktive Materialien ist. Die Porosität von NanoBone® spiegelt sich in der granulären, porösen Matrix der Granula wider (Abb. 5, 6, 9–10, 12, 13). Wie biophysikali- sche und Tierversuche ergaben, wird das SiO2 schon früh aus dem Verbund des Materials gelöst. Nach diesem soge- nannten „Matrixwechsel“ wirkt das zurückgebliebene HA wie ein Schwamm und „saugt“ dank seiner Nanoporosität Proteine aus der Umgebung, wahrscheinlich aus dem Kno- chenlager oder aus dem Serum, das bei der Einbringung freigesetzt oder mit der Blutbeimengung hinein gelangte, auf. Dies konnte durch die immunhistochemischen Unter- suchungen gezeigt werden (Abb. 7) und ist durch frühere elektronenmikroskopische und biophysikalische Studien belegt.9Es bildet sich eine proteinreiche, organische Matrix am HA, die in ihrer Zusammensetzung wahrscheinlich der physiologischen organischen Knochenmatrix entspricht.6 Diese Matrix fördert das weitere Einwachsen von Bindege- webe und die Einwanderung von Zellen. Speziell wird sie auch die Anlockung und Differenzierung von Knochenvor- läuferzellen fördern. Tatsächlich konnten in der Studie mit- hilfe der Antikörpertechnik solche Vorläufer identifiziert werden. Vorstadien von Osteoblasten und junge Osteob- lasten bevölkern die Regionen zwischen dem Material und dringen in die Granula ein (Abb. 8). Die Osteoblasten beginnen an der Peripherie und im Inneren der Nano- Bone®-Granula mit der Bildung einer frühen unverkalkten Knochenmatrix, dem sog. Osteoid, das diese bald schalen- förmig umhüllt und in das Innere hineinwächst (Abb. 6–9, 13). Diese frühe Osteogenese findet also nicht nur vom Rand her statt, wie dies für autogene Transplantate oder andere Knochenersatzmaterialien beschrieben ist, son- dern zwischen und in den Granula des Materials. Die typi- schen Komponenten des Osteoids, wie z.B. Kollagen Typ I, das wichtigste Knochenkollagen, können nachgewiesen werden. Auffällig ist in dieser Phase auch die dichte Vasku- larisation im Augmentatlager und das Einwachsen von Blutgefäßen bis in die Granula hinein, was immunhisto- chemisch zum ersten Mal für ein Knochenersatzmaterial im orofazialen Bereich gezeigt wurde (Abb. 10). In Tierver- suchen konnte inzwischen die angiogene Potenz von Na- noBone® bestätigt werden.1 Während dieser initialen Phase der Knochenbildung kommt es auch zu einem ver- stärkten Nachweis von BMP-2 (Abb. 11), einem der wichtig- sten BMPs, das die Knochenbildung fördert. Insbesondere rekrutiert es osteogene Stammzellen und induziert Fakto- ren, die eine Differenzierung zu Osteoblasten fördern.4,5,7,29 Das Knochenersatzmaterial scheint BMPs zu absorbieren bzw. am Ort seine Sekretion durch Zellen zu fördern. Damit scheinen wichtige Bedingungen für eine Osteoindukti- vität erfüllt zu sein: Anlockung von Knochenstammzellen und Bereitstellung von BMPs. Während der frühen Kno- chenbildung laufen aber auch schon Abbauvorgänge an: Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Mithilfe der Immunfärbungen wurden Osteoklasten bzw. deren Vorläufer lokalisiert, die, wahrscheinlich ebenfalls angelockt durch die organische HA-Matrix, in Richtung der Granula wandern und dort Resorption durchführen (Abb. 12). Es konnte somit gezeigt werden, dass NanoBone® spe- zifisch durch Osteoklasten abgebaut wird, im Gegensatz zu anderen Knochenersatzmaterialien, wie z.B. xenogenen Produkten, bei denen es widersprüchliche Befunde zur Re- sorption durch solche Zellen gibt.15 Die Histologie zeigte auch, dass man auf und in den NanoBone®-Granula abge- grenzte Areale nachweisen kann: Zonen der Knochenneu- bildung und Ablagerung von Knochensubstanz (Apposi- ton) sowie Zonen der Resorption (Abb. 13). Es hat den An- schein, dass somit NanoBone® als „körpereigene Struktur“ oder körpereigener Knochen erkannt wird und in die physiologischen Prozesse von An- und Abbau einbezogen wird, eine Integration in körpereigene Vorgänge im Sinne einer „Biomimetik“. Entzünd liche Veränderungen wurden in allen bisher untersuchten Proben nicht gefunden. Auf- grund der beschriebenen biologischen Vorgänge kann man NanoBone® eher als Knochenaufbaumaterial denn als Ersatzmaterial bezeichnen. Im Laufe der weiteren Knochenbildung kommt es dann zur Mineralisation des Osteoids. Wie bei allen Osteogenese- vorgängen nach Einbringen von Knochenersatzmateria- lien entsteht zuerst ein Geflecht- oder Faserknochen, der von seiner biomechanischen Belastung her noch minder- wertig ist. Aber auch dieser früh gebildete Knochen unter- liegt Umbauvorgängen. Er wird schnell remodelliert und in reifen, lamellären Knochen umgewandelt, wahrscheinlich schon ab der vierten Woche nach Augmentation. Aufgrund der immunhistochemischen Untersuchungen gleicht die- ser neugebildete Knochen dem originären Knochen, wie er im Kieferbereich zu finden ist (Abb. 14a,b). Bei zeitnaher Im- plantation kann sich unter funktioneller Belastung der Knochenumbau verstärkt fortsetzen.26 Nur geringe Reste von NanoBone® bleiben als kleine inselartige Residualkör- per innerhalb der Knochenmatrix liegen. Im Gegensatz zu anderen, z.B. xenogene Knochenersatzmateralien, die eventuell Jahre im Knochenlager verbleiben,33 erfährt Na- noBone® damit einen zügigen Abbau. Untersuchungen des neugebildeten Knochens nach langer Einheilzeit, z.B. nach elf bis zwölf Monaten, zeigten sowohl kompakten als auch spongiösen Knochen (Abb. 14a,b). Weitere Untersuchungen sind im Gange und konzent - rieren sich vor allem auf die frühen Phasen der Einheilung von NanoBone® und der Aufklärung der osteoinduktiven Phänomene. n Literatur beim Erstautor. Für die Bereitstellung von Untersuchungsmaterial für die hier vorgestellten Studien danken wir den Kollegen Dr. Heinze (Berlin), Dr. Hoffmann u. Dr. Puschmann (Jena), Dr. Hotz (Sigmaringen), Prof. Jacob (Göttingen), Dr. Klingler (Bad Salzungen), Dr. Dr. Meier (Bremerhaven), Dr. Scopp (Ber- lin), Dr. Sontheimer und Dr. Fries (Issing) sowie den Firmen ARTOSS und Dentaurum Implants für die Unterstützung. ANZEIGE
Biomaterialien für den Sinuslift Eine Literaturübersicht für den Praktiker Nach Zahnextraktion in der posterioren Maxilla resultiert regelmäßig durch die Kombina- tion einer fortschreitenden Pneumatisierung der Kieferhöhle und der normalen Atrophie nach Extraktion eine für eine Implantatversorgung inadäquate Knochenhöhe. Die Aug- mentation der Kieferhöhle mittels eines lateralen Fensters nach Tatum1 oder – bei aus - reichender Restknochenhöhe – der Osteotomtechnik nach Summers2 stellt eine Stan- dardtechnik dar, die sichere und vorhersagbare klinische Ergebnisse liefert.3 Dr. Moritz Kebschull*, Dr. Jan H. Behle*, Dr. Stefan Fickl**/New York n Über die Wahl des geeignetsten Biomaterials für die Durchführung der Sinusaugmentation hingegen herrscht weitgehende Uneinigkeit. Ziel dieses Über- sichtsartikels ist es daher, dem Praktiker auf der Basis aktueller Literatur eine Entscheidungshilfe zu bieten. Sinusaugmentation mit Einbringen von autologem Knochen Autologer Knochen für den Einsatz bei Sinusaug- mentationen wird von intra- oder extraoralen Spen- derstellen gewonnen. Eine extraorale Entnahme von autologem Knochen, so etwa aus dem Hüftknochen, der Schädelkalotte oder der Tibia, kann mühelos auch große Mengen an Material erzielen, angesichts der ca. 5 ml benötigtem Volumen in einem großen Sinus ein nicht zu unterschätzender Vorteil. Allerdings spielt diese Methode aufgrund der operativen Be - lastung des Patienten der i.d.R. notwendigen Allge- meinanästhesie und der notwendigen Doppelappro- bation für die implantologische Praxis kaum mehr eine Rolle.4 Intraoral wird autologer Knochen in den für eine Sinusaugmentation notwendigen Mengen an der Linea obliqua der Mandibula, am Kinn oder vom maxillären Tuber gewonnen. Hierbei sind der operative Aufwand und Komplikationen der intra - oralen Entnahme entsprechend der Spenderstelle (allgemeine operative Risiken, lokale Nervschädigun- gen oder auch kosmetische und/oder funktionelle Probleme am Kinn) zu beachten. Aufgrund seiner osteogenen Potenz durch die Trans- plantation von lebendigen Osteozyten wurde der autologe Knochen lange als Goldstandard für Knoche- n augmentationen betrachtet.3 Die Einheilung eines autologen Transplantates gilt als vorhersagbarste augmentative Maßnahme.4 Schon in den Erstbe- schreibungen von Sinusaugmentationen von Boyne * Division of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York ** Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University, New York und James5 sowie Tatum1 wurde autologer Knochen verwendet. Die lebendigen Osteozyten verringern die Notwendigkeit einer endostalen Knochenbildung von den Sinuswänden her, zudem sind autologe Trans- plantate höchst osteokonduktiv4: Neben vitalen Zellen enthält autologer Knochen Bone Morphogenetic Pro- teins (BMPs), welche die Differenzierung osteogener Zellen in benachbarten Geweben induzieren können, sowie weitere Wachstumsfaktoren, die die Einheilung des Transplantates ermöglichen. Diese Funktionen werden durch eine Behandlung des Transplantates, wie z.B. das Zerkleinern in einer Knochenmühle, nicht negativ beeinflusst.6 Das Einbringen eines kortikalen Knochenblocks hingegen ist technisch deutlich an- spruchsvoller als das von partikularisiertem Knochen, hat allerdings den theoretischen Vorteil einer geringe- ren Resorption sowie einer weiteren Stabilisierung von gleichzeitig eingebrachten Implantaten.7 Allerdings scheinen die Erfolgsraten von Implantaten in partiku- larisierten autologen Augmentaten höher zu sein als die in Blocktransplantaten.3 Ein Hauptproblem des Einsatzes von autologem Knochen stellt neben einer starken Belastung des Patienten und der nicht immer leicht zu erzielenden ausreichenden Menge an Mate- rial die nicht unbeträchtliche Schrumpfung – bis zu 40 %4 – des Augmentats dar. Diese Schrumpfung ist eine Folge von stärkerer Resorption als Neubildung von Knochen während der Umwandlung des Transplanta- tes in ortsständigen Knochen bei der Einheilung. Wird der eingeheilte Knochen nicht zeitnah nach Einhei- lung funktionell (durch Implantate) belastet, so ten- diert auch er zu weiterer Resorption. Sinusaugmentationen mit Knochenersatzmaterialien Aufgrund der bekannten Resorption von autologem Knochen, die regelmäßig zu einer Überaugmentation mit entsprechend höherem Materialbedarf und er- höhtem operativen Aufwand führte und zudem z.T. in der tatsächlich erzielbaren Knochenhöhe schlecht vorhersehbar war, wurde schon früh ein Einsatz von resorptionsvermindernden Knochen ersatz ma te - Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c Abb. 1d Abb. 1e Abb. 1: Externer Sinuslift mit lateralem Tatum- Fenster: a) OP-Situs nach Lappenpräparation; b) Sinus-Fenster präpariert; c) Lateraler Kno- chendeckel und Schneidersche Membran ele- viert; d) Augmentation mit Bio-Oss® (Fa. Geist- lich), hier ist die Anwendung einer sterilen Insu- linspritze mit abgeschnittener Spitze als Ein- bringhilfe sehr zu empfehlen; e) Postoperative Röntgenkontrolle. ri alien postuliert, so etwa von Tatum, der Trikalzium- phosphate (TCP, z.B. Cerasorb®, Fa. curasan, Kleinost - heim) verwandte.1 Die nicht oder nur sehr langsam resorbierenden Ersatz- materialien konnten die augmentierte Knochenhöhe bewahren, die sich bei Verwendung von autologem Kno- chen allein oder bei Beimischung desselben während der Einheilung bis zu 40 % verminderte.4,8 Allerdings konnten klinische Studien zeigen, dass eine Beimi- schung von nur 20 % autologem Knochen zu einem Kno- chenersatzmaterial die Neubildung vitalen Knochens signifikant verbesserte.9 Ob diese Tatsache einen klini- schen Vorteil zur Folge hat, ist fraglich, da mehrere ver- gleichende Studien höhere Überlebensraten von Im- plantaten in mit 100 % Ersatzmaterialien (hier: depro - teinierter boviner Knochen [DBBM], z. B. Bio-Oss®, Fa. Geistlich, Wolhusen, CH) augmentierten Kieferhöhlen als bei Beimischungen oder alleiniger Verwendung von autologem Knochen zeigen konnten.10–13 Bei der Anwen- dung der Osteotomtechnik konnte eine multizentrische Studie zeigen, dass die Wahl des Biomaterials den Erfolg nicht signifikant beeinflusst.14 Neben den erwähnten alloplastischen oder xenogenen Biomaterialien existieren noch eine Vielzahl anderer Ersatzmaterialien, die für die Sinusbodenaug men ta- tion eingesetzt oder mit anderen Materialien kom - biniert wurden, so etwa allogener demineralisierter gefrier getrockneter Bankknochen (DFDBA), rekombi- nante Wachs tumsfaktoren wie BMPs oder Konzentrate von autogenen Blutprodukten wie PRP oder PRGF. Da diese Produkte entweder in Deutschland noch nicht oder nicht mehr zugelassen sind, oder aber nur höchst unzureichende Evidenz für ihre Wirksamkeit vorliegt, werden diese in dieser Übersicht, die der konkreten Entscheidungsfindung des Praktikers dienen soll, nicht behandelt. Sinusaugmentationen ohne Einbringen von Biomaterialien Aufbauend auf der Vorstellung ei- ner endostalen Knochenneubildung von den knöchernen Sinuswän- den in einen mit einem Blutkoagu- lum gefüllten Hohlraum unter der Schneiderschen Membran15 gibt es Ansätze, ganz auf das Einbringen von Biomaterialien in den Sinus zu verzichten. Eine Grundvorausset- zung ist hierfür die gleichzeitige Einbringung von Implantaten, um die Schneidersche Membran in einer angehobenen Position zu hal- ten. Studien an Affen16 zeigten eine voll ständige Knochenneubildung um Implantate, die nur 2–3 mm in den Sinus ragten, bei tieferem Eindringen (5 mm) konnte nur eine Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2d Abb. 2: Interner Sinuslift nach Summers: a) Ausgangssituation, 7mm Restknochenhöhe; b) Rich- tungs- und Tiefenkontrolle des Osteotoms; c) Sinusboden angehoben; d) Implantat inseriert. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Auffüllung von ca. 50 % beobachtet werden. In einer ak- tuellen klinischen Studie17 konnte bei Implantaten, die ohne Augmentation, aber mit vorherigem Anheben der Membran inseriert wurden, eine Erfolgsrate von 90 % über fünf Jahre beobachtet werden. Bei der Betrachtung dieser Studien muss beachtet werden, dass diese Technik, die auf den Prinzipien der gesteuerten Gewebsregeneration18 basiert, eine ent- sprechende Restknochenhöhe unterhalb des Sinus voraussetzt, um sicher Implantate zur Stützung der Schneiderschen Membran einbringen zu können. Auch zeigte die Technik eine starke Abhängigkeit vom verwendeten Implantatsystem, insbesondere von der Form und Beschaffenheit der Implantatspitze, die die Membran trägt. Eine denkbare Anwendung einer Sinusbodeneleva- tion ohne Einbringen von zusätzlichem Biomaterial stellt die Osteotomtechnik dar. Eine Studie19 konnte zeigen, dass bei Verzicht auf die Einbringung von Bio- material, die Summers in seiner Originalbeschrei- bung2 vorgeschlagen hatte, trotzdem eine Knochen- neubildung von durchschnittlich 3,9 mm beobachtet werden konnte. Neueste Daten von Pjetturson hinge- gen zeigen, dass beim Verzicht auf Biomaterialein- bringung bei der Osteotechnik regelmäßig kein Kno- chen apikal der Implantatspitze entstehe, sondern nur eine „moderate“ Menge an Knochen mesial und distal des Implantates.20 Daher scheint nach derzeitiger Literaturlage der Ver- zicht auf das Einbringen von Biomaterialien sowohl bei lateralem Zugang als auch bei Anwendung der Osteotomtechnik keine empfehlenswerte Standard- technik darzustellen, auch wenn diese natürlich an- gesichts eines geringeren operativen Aufwands und nicht zuletzt geringerer Kosten sehr verlockend wäre. Notwendigkeit einer Membran zur Deckung des lateralen Fensters Nach derzeitiger Literaturlage erhöht die Abdeckung des lateralen Fensters nach erfolgter Augmentation die Rate der Knochenneubildung im Sinus und die Überlebensrate von Implantaten in der augmentier- ten Kieferhöhle.3,21 Die Wahl des Membrantyps (re - sorbierbar-nichtresorbierbar) hingegen scheint das Ergebnis nicht signifikant zu beeinflussen.21 Fazit Unter Abwägung der Vor- und Nachteile der Verwen- dung autologen Knochens können die Autoren die Emp- fehlung aussprechen, für die Sinusaugmentation so- wohl mit einem lateralen Zugang als auch – wenn kli- nisch möglich – mit der Osteotomtechnik ausschließ- lich ein Knochenersatzmaterial, gemischt mit Blut des Patienten zu verwenden. Am besten dokumentiert ist die Anwendung von xenogenem, nicht resorbierenden DBBM, z. B. Bio-Oss®. Wenn kein tierisches Produkt zur Abb. 3: Histologie eines mit ei- nem Knochenersatzmaterial augmentierten Sinus, deutlich sind die dunklen Trikalzium- phosphat-Partikel, umgeben von neugebildetem Knochen, zu erkennen (Hundemodell; Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. Hürzeler). Anwendung kommen soll (Aufklärung!), haben sich TCPs (z. B. Cerasorb®) bewährt, allerdings fehlt hier die langfristige Resorptionsresistenz. Zu beachten gilt bei der vorgeschlagenen Vorgehens- weise, dass ein Augmentat ohne Beimischung autolo- gen Knochens längere Einheilzeiten benötigt. Sollte eine Implantation in den augmentierten Sinus nach we- niger als sechs Monaten geplant sein, so empfehlen die Autoren in Anlehnung an die Arbeiten von Wallace einen Anteil von 20 % autologem Knochen mit entsprechen- der leichter Überaugmentation, um die Schrumpfung des Augmentats zu kompensieren. Bei Wahl eines lateralen Zugangs sollte das Knochen- fenster aufgrund der leichteren intraoperativen Hand- habung vorzugsweise mit einer resorbierbaren Memb - ran verschlossen werden. (cid:2) Literatur 1 Tatum OH, Jr., Lebowitz MS, Tatum CA, Borgner RA. Sinus augmentation. Ra- tionale, development, long-term results. N Y State Dent J 1993; 59: 43–48. 2 Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994; 15: 152, 154–156, 158 passim; quiz 162. 3 Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: 328–343. 4 Browaeys H, Bouvry P, De Bruyn H. A literature review on biomaterials in sinus augmentation procedures. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9: 166–177. Eine ausführliche Literaturliste kann in der Redaktion ange- fordert werden. (cid:1) KONTAKT Dr. med. dent. Moritz Kebschull Postdoctoral Clinical Fellow Division of Periodontics Section of Oral and Diagnostic Sciences College of Dental Medicine Columbia University 630 W 168th St, PH7E-110 New York, NY 10032, USA Tel.: +1-212-342 1414 Fax: +1-212-305 9313 E-Mail: mk2978@columbia.edu Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Dentale Knochen- und Weichgewebe regeneration Biomaterialien Made in Germany CompactBone® B. Natürliches, bovines Knochenersatzmaterial BoneProtect® Membrane Native Pericardium Kollagenmembran MucoMatrixX® Soft Tissue Graft BoneProtect® Guide Natürlich quervernetzte Kollagenmembran BoneProtect® Fleece Natürliches Kollagenvlies BoneProtect® Cone Alveolarkegel aus natürlichem Kollagen Großes Produktportfolio für die Implantologie, Parodontologie und Oralchirurgie Bovines Knochenaufbaumaterial, Kollagenmembrane, Kollagenvlies, Alveolarkegel, Weichgewebsmatrix Dentegris Deutschland GmbH | Tel.: 02841-88271-0 | Fax: 02841-88271-20 | www.dentegris.de | shop.dentegris.de
Hart- und Weichgewebemanagement zur Erhaltung von Ästhetik und Funktion Ein Fallbericht Im Folgenden stellen die Autoren eine Reihe von im Praxisalltag gängigen Möglichkeiten des Hart- und Weichgewebemanagements zur Erhaltung von Ästhetik und Funktion vor und bewerten sie entsprechend ihrer Indikation. Dr. Jérôme Bouzats/Biarritz, Prof. Serge Armand/Toulouse Fall 1 Eine 50-jährige Patientin, gesunde Nichtraucherin mit guter Mundhygiene, wurde zu einer Implantatversor- gung zum Ersatz von Zahn 15 und 16 in unsere Praxis überwiesen. Bei ihr lag ein Hartgewebsdefekt im trans- versalen Bereich ohne vertikales Knochendefizit vor, da- her entschieden wir uns für folgenden Behandlungs- plan: 1. Augmentation des transversalen Defekts vor der Im- plantatinsertion durch eine gesteuerte Knochenrege- neration (Guided Bone Regeneration, GBR) mit einer nicht resorbierbaren, versenkten Membran aus ex- pandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE) und Titan (Gore, Flagstaff, USA). 2. Entfernung der Membran nach sechs Monaten. 3. Insertion von zwei XiVE plus-Implantaten (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland) – D 3,8 und D 4,5; Länge 11 mm. 4.Nach zwei Monaten: Implantatfreilegung und An- wendung der Palacci-Technik. 5. Herstellung von zwei Kronen zur Restauration von Zahn 15 und 16 nach einer einmonatigen Heilungs- phase. Erster chirurgischer Eingriff Die intraoperativ vorgefundene Knochensituation be- stätigte die prächirurgische Diagnose (Scanner) einer unzureichenden transversalen Breite bei Zahn 15 und 16. Der Defekt wurde durch Aufklappen eines Mukope- riostlappens, mit vom GBR-Situs wegführenden verti- kalen Entlastungsschnitten, freigelegt. Dabei mussten alle Reste von Granulationsgewebe sorgfältig von der Kortikalis entfernt werden. Im distalen Bereich wurde ein kortikospongiöses Knochenstück entfernt. An- schließend wurde die zur Aufnahme der Membran vor- gesehene Stelle oberhalb der Kortikalis perforiert. Die Membran wurde mit Zange und Schere zurechtgebo- gen, an die gewünschte Form des zu augmentierenden Alveolarkamms angepasst und schließlich mit sechs Titannägeln (FRIOS Fixation Set, DENTSPLY Friadent, Mannheim) verankert. Für eine spannungsfreie Weich- gewebeadaptation musste an der Basis des bukkalen Fall 1 – Abb. 1: Ausgangssituation. – Abb. 2: Röntgenaufnahme, Dentascanner. – Abb. 3: Mit Nägeln (FRIOS Fixation Set) verankerte Membran. – Abb. 4: Röntgenaufnahme, Dentascanner, vor der Implantatinsertion. Abb. 5: GBR nach sechs Monaten. – Abb. 6: Herausnehmen der Membran. – Abb. 7: Insertion eines XiVE plus-Implantats D 4,5. – Abb. 8: Insertion eines XiVE plus-Implantats D 3,8. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 9: Implantatpositionen. – Abb. 10: Zweiter chirurgischer Eingriff, vertikale Schnitte. – Abb. 11: Apikale Verschiebeplastik. – Abb. 12: Periostnaht. – Abb. 13: Weichgewebeentwicklung. Abb. 14: Geformtes Weichgewebe. – Abb. 15: Abutments. – Abb. 16: Definitive Krone nach der Einzementierung. – Abb. 17: Röntgenaufnahme nach der Einzementierung. Lappens ein Periostschnitt durchgeführt und mit den vertikalen Entlastungsschnitten verbunden werden. Dabei haben wir darauf geachtet, jeglichen Kontakt der ePTFE-Membran mit den natürlichen Zähnen zu ver- meiden. Die Patientin erhielt im Anschluss an den Ein- griff für eine Woche Amoxicillin (Tagesdosis: 3 x 500 mg) und Cortison (Tagesdosis: 60 mg für drei Tage). Zudem spülte sie ihren Mund drei Wochen lang mit 0,12 Pro- zent Chlorhexidingluconat. Nach einer Heilungszeit von drei Wochen war die Membran mit keratinisierter Mukosa bedeckt. Wir führen dies darauf zurück, dass wir die Mukogingivalgrenze, das heißt die freie Mukosa zum Schutz der Membran, intraoperativ nach koronal verschoben haben. Heilungsphase In der sechsmonatigen Heilungsphase vor der Implan- tatinsertion traten keine Komplikationen auf. Insertion der Implantate In einer Sitzung wurde die Membran entfernt und zwei XiVE plus-Implantate (Durchmesser 4,5 und 3,8; Länge 11 mm) mit guter Primärstabilität in den regenerierten Knochen eingebracht. Zweiter chirurgischer Eingriff Acht Wochen nach der Insertion wurden die Implantate freigelegt, und es erfolgte ein temporärer Verschluss mit Gingivaformern. In diesem speziellen Fall wurde be- schlossen, eine apikale Verschiebeplastik in Kombina- tion mit der Papillenregenerationstechnik nach Palacci durchzuführen. Fall 2 Ein 32-jähriger Patient wurde zu einer Implantatversor- gung von Zahn 11 überwiesen, da bei ihm durch eine chro- nische Entzündung infolge einer Wurzelfraktur ein Defekt an der vestibulären Kortikalis entstanden war. Wir ent- schieden uns zur Extraktion des frakturierten Zahns und anschließender Sofortimplantation in Verbindung mit gesteuerter Knochenregeneration (Guided Bone Regene- ration, GBR) mit einer nicht resorbierbaren Titanmemb - ran (FRIOS BoneShield, DENTSPLY Friadent, Mannheim). Chirurgischer Eingriff Nach minimalinvasiver chirurgischer Entfernung der Wurzel inserierten wir sofort ein XiVE plus-Implantat, Fall 2 – Abb. 1: Chronische Entzündung nach einer Wurzelfraktur bei Zahn 11. – Abb. 2: Röntgenaufnahme der Fraktur. – Abb. 3: Wurzelextraktion mit einem Periotom. – Abb. 4: Vertikaler Defekt. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 5: Ideale vertikale Implantatposition. – Abb. 6: Implantatinsertion. – Abb. 7: Mit dem Knochenfilter gesammelter autogener Knochen. – Abb. 8: Mit autogenem Knochen aufgefüllter und mit BoneShield Membran bedeckter Knochendefekt. Abb. 9: Mit FRIOS Nägeln fixierte Membran. – Abb. 10: Chirurgischer Wundverschluss nach der Implantat- und Membraneinbringung. – Abb. 11:Tem- poräre Krone (die zuvor extrahierte und modifizierte natürliche Krone). – Abb. 12: Definitive prothetische Restauration. D 4,5/15 mm und sammelten die bei der Bohrung ent- stehenden Knochenspäne mit einem Knochenfilter (FRIOS BoneCollector, DENTSPLY Friadent, Mannheim). Anschließend wurde oberhalb des Implantats ein FRIOS BoneShield angebracht und mit nach koronal verscho- bener freier Mukosa bedeckt. Heilungsphase Nach einer sechsmonatigen Heilungszeit wurde die Membran entfernt und das Implantat freigelegt. Die Im- plantatschulter wurde abgeformt, danach befestigten wir die zuvor extrahierte natürliche Krone auf einem temporären Abutment (FRIADENT EsthetiCap, DENTSPLY Friadent, Mannheim) und konnten so das Emergenzpro- fil des natürlichen Zahns einfach beibehalten. Nach ei- ner einmonatigen Maturation der Mukosa wurde er- neut eine Abformung vorgenommen und die definitive Restauration angefertigt. Diskussion Zu den häufig auftretenden Komplikationen bei der GBR gehören unter anderem Weichgewebsdehiszenzen. Spannungen im Lappen können eine Exponierung der Membran zur Folge haben. Dies wiederum führt zu einer früheren chirurgischen Entfernung der Membran. Zur Vermeidung dieser Komplikation kann durch Periost- schnitte für eine spannungsfreie Bedeckung der Memb - ran gesorgt werden. Diese Lappen-Modifikation schafft periimplantär lockeres, keratinisiertes Mukosa- und Pa- pillengewebe. Ein Mangel an keratinisiertem Gingiva- und Papillengewebe könnte eventuell zu ästhetischen und funktionellen Problemen führen. In solchen Fällen wäre mit einem begrenzten Verlust des Mukosa-Attach- ments zu rechnen. Trotz der Gefahr einer Komplikation bietet die GBR große Vorteile: Sie ist weniger invasiv als eine Knochentransplantation mit Schraubenfixierung und findet vor allem bei der horizontalen Augmentation des Alveolarkamms, einschließlich Fenestrationen und Dehiszenzdefekten, Anwendung (Dahlin et al., 1991). Sie wird gleichzeitig als effektives Verfahren zur Behand- lung von periimplantären Knochendefekten zum Zeit- punkt der Insertion eines Implantats beschrieben. Durch GBR regenerierte Knochensubstanz reagiert auf funktionelle Belastung wie ein natürlicher Kieferkno- chen (Buser et al., 1996). Für einen langfristig verläss- lichen Erfolg periimplantärer Rekonstruktionen muss jedoch auf die Ästhetik ebenso viel Wert gelegt werden wie auf die Funktion, denn sowohl der regenerierte Kno- chen als auch das periimplantäre Weichgewebe tragen erheblich zum natürlichen Aussehen einer protheti- schen Restauration bei. (cid:2) Literatur auf Anfrage bei den Verfassern. (cid:1) KONTAKT Prof. Serge Armand Professeur des Universités Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d’état en Odontologie Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse 3, rue des Maraichers 31000 Toulouse, Frankreich Dr. Jérôme Bouzats Diplomé d’Université en Parodontologie Diplomé d’Université en Implantologie Cabinet privé, Pratique limitée à la Parodontologie et Implantologie 6, rue Maison Suisse 64200 Biarritz, Frankreich Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Moderne GBR-Techniken für den horizontalen und vertikalen Knochenaufbau Der vorliegende Fall zeigt exemplarisch, dass auch komplexe chirurgische Ausgangssitu- ationen durch moderne chirurgische Techniken beherrscht werden können und in Verbin- dung mit bewährten zahntechnischen Konstruktionsprinzipien zu absolut zufriedenstel- lenden prothetischen Ergebnissen führen. Drs. Guido-Jan Kisters/Witten (cid:2) Mithilfe evident-basierter Knochenaufbautechni- ken und einem modernen Implantatsystem wird dem Patienten eine für ihn optimale, funktionelle und ästhe- tische Lösung angeboten. Ausgangssituation Eine 63-jährige Patientin stellte sich 2006 zum ersten Mal mit ihrer insuffizienten, implantatgetragenen Versorgung im Oberkiefer in meiner Praxis vor (Abb. 1 und 2). Nach eingehender Diagnose und ausführli- chem Beratungsgespräch wurde folgender Behand- lungsplan erstellt: Explantation der insuffizienten Im- plantate in Regiones 14–15, horizontaler und vertikaler Knochenaufbau mit Implantation von sechs Implanta- ten im Oberkiefer. Als prothetische Versorgung wurde eine herausnehmbare Prothese auf zahntechnisch in- dividuell gefrästen Stegen in Galvanotechnik geplant. Aufgrund der stark atrophischen Maxilla wurde zur CT-unterstützten Diagnose ein Denta-Scan angefer- tigt (Abb. 3). Behandlung Die starken Dehiszensen im ersten Quadranten nach der Explantation und die geringe Knochenhöhe im zweiten Quadranten machten ein zweiphasiges operatives Vor- gehen notwendig. Unter ITN wurde Mitte Mai 2006 eine Augmentation des Oberkiefers durchgeführt. Dazu wurde aus Regio 48–46 mittels der Piezosurgery® -Tech- nik (Fa. mectron) ein autologer Knochenblock ent - nommen (Abb. 4). Zusätzlich wurde mithilfe eines Bone- Scrapers spongiöser Knochen aus der Donorregio ge- wonnen (Abb. 5). Zur vertikalen Augmentation des rech- ten Oberkiefers wurde der entnommene Knochenblock mit 8-mm-Fixationsschrauben befestigt (Abb. 6). Des Weiteren erfolgte die Durchführung eines offenen Si- nuslifts (Abb.7), der mit Beta-TCP (Cerasorb) und autolo- gem Knochen im Mischungsverhältnis von 75 % zu 25 % aufgefüllt wurde. Die Abdeckung des Fensters erfolgte durch eine Collagen-Membran (Bio-Guide der Fa. Geist- lich Biomaterials), die mit Titan-Pins fixiert wurde. Der Aufbau der linken Oberkieferseite fand mittels gesteuerter Knochenaufbautechnik (GBR) statt. Zum Abb. 1: Röntgenologische Darstellungen der insuffizienten Implantate in Regio 14, 15. – Abb. 2: Periimplantitis an Implantaten Regio 14, 15. – Abb. 3: Denta-Scan (CT-unterstützte Diagnose). – Abb. 4: Entnahme eines autologen Knochenblocks (Regio 48, 46) mittels der Piezosurgery-Technik. Abb. 5: Entnahme spongiöser Knochen aus Donorregio mittels JO-Scraper. – Abb. 6:Vertikale Augmentation im ersten Quadranten durch Fixierung des Knochenblocks mittels Fixationsschrauben. – Abb. 7: Darstellung des Fensters während eines offenen Sinuslifts mittels Piezosurgery-Technik. – Abb. 8:Vertikale Augmentation des zweiten Quadranten mittels Knochentransplantats (Mischung aus Beta-TCP und autologem Knochen). Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 9: Abdeckung des Knochentransplantats mittels einer nichtresorbierbaren, titanunterstützte PTFE-Membran (Gore-Tex). – Abb. 10: Rönt - genologische Darstellung der bilateralen, vertikalen Augmentation im Oberkiefer (Sandwich-Technik). – Abb. 11: Post-OP Panorama-Aufnahme von sechs enossalen Implantaten (Fa. Dentegris, Deutschland). Abb. 12: Abdruckpfosten aufgeschraubt für Abdrucknahme durch offene Löffeltechnik. – Abb. 13: Meistermodell mit individualisierten Gold- Kunststoff-Aufbauten (UCLA-Abutments), (Dental-Labor Voss, Fröndenberg). – Abb. 14: Verklebung der Mesio-Struktur mit dem Tertiärgerüst, spannungsfrei im Mund. – Abb. 15: Suprakonstruktion in situ. vertikalen Aufbau wurden zwei Jeil-Schrauben mit 8 mm fixiert, eine Mischung aus Beta-TCP (Chronos) und autologem Knochen gewählt. Die Abdeckung er- folgte mit einer nichtresorbierbaren, titanunterstütz- ten PTFE-Membran (Gore-Tex), die mittels Titanpins (curasan) fixiert wurde (Sandwich-Technik) (Abb. 8, 9 und 10). Nach fünfmonatiger komplikationsloser und reizfreier Heilungsphase konnten sechs enossale Im- plantate (Fa. Dentegris, Deutschland) inseriert werden (Abb. 11). Nach einer Einheilzeit der Implantate von wei- teren sechs Monaten erfolgte die Freilegungs-OP mit sich anschließender Abdrucknahme durch offene Löf- feltechnik (Abb. 12). Zahntechnische Realisation Nach Herstellung des Meistermodells (Abb.13) erfolgte die Anprobe der vom Zahntechniker individualisierten und vergossenen Goldkunststoffaufbauten (UCLA- Abutments, Fa. Dentegris, Deutschland). Die Verkle- bung der in Galvano-Technik hergestellten Mesostruk- tur mit dem Tertiärgerüst konnte schließlich span- Abb. 16: Röntgenologische Darstellung nach Eingliederung zeigt die optimale Passgenauigkeit. nungsfrei im Mund der Patientin durchgeführt wer- den (Abb. 14). Die zahntechnisch hochwertige, heraus- nehmbare Versorgung stellt in kaufunktioneller und ästhetischer Hinsicht eine sehr zufriedenstellende und komfortable prothetische Lösung für den Patien- ten dar (Abb. 15). Fazit Die bewährte klassische Konstruktion der implantatge- tragenen, individuell hergestellten Stegprothese ist im- mer noch ein bevorzugter Lösungsweg bei der Versor- gung des zahnlosen Kiefers, wenn aus anatomischen, finanziellen oder altersbedingten Gründen von einer festsitzenden Brücke bzw. einem teleskopierenden Zah- n ersatzes Abstand genommen wird. Guter Prothesen- halt, einfache Handhabung und hoher Tragekomfort bei vergleichsweise guter Reinigungsfähigkeit gegen über festen Brückenkonstruktionen werden von den Patienten sehr geschätzt. Auch aus ästhetischer und phonetischer Sicht kann die Stegversorgung indiziert sein, da eine sinnvolle Gestaltung des Prothesenkörpers positiven Einfluss auf die Lippenfülle, Kronenlänge und Phonetik nehmen kann. (cid:2) Vielen Dank an Zahntechniker ZTM Voss, Fröndenberg. (cid:1) KONTAKT Drs. Guido-Jan Kisters Spezialist Implantologie DGZI, GBOI Im Esch 4 58455 Witten Tel.: 02 30/22 40 66 E-Mail: gjk@drs-kisters.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Einsatz und Evidenz von GTR-Maßnahmen um Implantate – Ein Fallbeispiel GTR um Implantate? Heißt es nicht eigentlich GBR? In der Regeneration der Gewebe für die Aufnahme von Implantaten lag zunächst der Hauptfokus auf dem Gewebe, welches für die er- folgreiche Osseointegration von Bedeutung ist: dem Knochen. Das steigende Bedürfnis nach zufriedenstellender Rot-Weiß-Ästhetik erfordert jedoch auch weiterführende Maßnahmen. Dr. Georg Gaßmann, Prof. Dr. Jochen Jackowski/Witten (cid:2) Mit dem wachsenden ästhetischen Anspruch an die prothetische Rehabilitation durch Patient und Zahnarzt, steht die periimplantäre mukosale Situation und Funk- tion im Grenzbereich zur Suprakonstruktion immer mehr im Fokus. Dies erfordert die Steuerung auch dieser Ge- webe in Hinblick auf ihre Morphologie und Charakteristik. Insofern ist es berechtigt, in der periimplantären Situa- tion von Maßnahmen zur gesteuerten Geweberegenera- tion, also von Guided Tissue Regeneration, zu sprechen. Es liegt sowohl im Interesse des Patienten als auch des behandelnden Zahnarztes, dass die zu fällenden Ent- scheidungen für oder gegen Maßnahmen zur Errei- chung eines ästhetisch und funktionell zufriedenstel- lenden Ergebnisses auf einer größtmöglichen Vorher- sagbarkeit beruhen. Die Quantifizierung der Wahr- scheinlichkeit des Erfolges einer Methode ist eines der Ziele evidenzbasierter Medizin und Zahnmedizin. Wissenschaftliche Evidenz kann sich auf unterschied- lichen Niveaus wiederfinden. Dabei besteht der Kon- sens, dass den systematischen Reviews und den Meta- analysen das höchste Evidenzniveau entspricht. In die- sen Literaturanalysen werden die Artikel, die sich zu der entsprechenden Fragestellung finden lassen, von einem versierten Autorenteam revisioniert und entsprechend der Qualitätskriterien, die an klinische Studien zu stellen sind, entweder ausgemustert oder in die Analyse einbe- zogen. Diese Kriterien beziehen sich in klinisch kontrol- lierten Studien auf Randomisierung zum Ausschluss ei- ner situationsbezogenen Entscheidung für oder wider eine Therapieform, einfache/doppelte Verblindung zum Ausschluss des Bias, die Auswahl des Verfahrens, wel- ches in der Kontrollgruppe angewandt wurde, die Frage nach Split-mouth- oder Cross-over-Design. So wird ver- a b c ständlich, warum aus einer zunächst in der Regel be- achtlichen Anzahl von Artikeln nur wenige dieser Arbei- ten Eingang in eine solche Analyse finden. Hier soll nun anhand eines Fallbeispiels an den ent- scheidenden Punkten durch den Blick in die Literatur er- örtert werden, inwiefern wir unsere Entscheidungen im Management der periimplantären Gewebe evidenzba- siert treffen können. Die seinerzeit 42-jährige Patientin stellte sich erstmalig im August 1998 in der Abteilung für Parodontologie der Universität Witten/Herdecke vor. Der Zahn 21 zeigte eine Fistelung, als deren Ursache sich röntgenologisch eine la- terale parodontale Zyste als Verdachtsdiagnose formu- lieren ließ. Es wurde eine Zystektomie durchgeführt und die histopathologische Untersuchung des Resektates bestätigte unsere Verdachtsdiagnose. Nach Altini und Shear (1992) machen laterale Zysten 0,8 % aller Kieferzys- ten aus, treten wie in unserem Fall am häufigsten zwi- schen der fünften und siebten Lebensdekade auf und zei- gen eine häufige Rezidivierung. Im Jahre 2005 trat eine erneute Fistelung auf, sodass nunmehr der Defekt mit bovinem Knochenmineral (Geistlich, Bio-Oss®) gefüllt und mit einer porcinen Kollagenmembran (Geistlich, Bio- Gide®) abgedeckt wurde. Nach zunächst komplikations- loser Heilung zeigte sich drei Jahre später im Jahre 2008 ein erneutes Rezidiv, sodass der Zahn im August 2008 extrahiert wurde (Abb. 1 und 2). Um dem Dimensionsverlust der bukkalen Lamelle nach Extraktion entgegenzuwirken, wurde das Verfahren der sogenannten „Alveolar Ridge Preservation“ (ARP) oder auch „Socket Preservation“ (SP) vorgeschlagen. Der Unterschied zwischen den beiden Begrifflichkeiten liegt darin, dass mit SP die Auffüllung einer intakten Alveole mit Knochenersatzmaterial und mit ARP die zusätzliche Verwen- dung einer Membran zur Substi- tution der defekten bukkalen La- melle gemeint ist. McAllister und Haghighat (2007) geben in ihrem AAP Commissioned Review eine Übersicht über die zahlreichen Verfahren, die in diesem Zu- sammenhang beschrieben wur- den. Darby et al. (2009) konnten zwei Jahre später anhand ihrer Li- teraturanalyse zu den verschiede- nen Verfahren die Aussagen tref- d Abb. 1a bis d: Röntgenologisches Follow-up des Zahnes 21 mit einer lateralen parodontalen Zyste. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 2 Abb. 3a Abb. 3b Abb. 2: Zahn 21 vor der Extraktion. – Abb. 3: a) Wundadaption mittels fortlaufender atraumatischer 6.0 Polyamidnaht; b) Ersatz des Zahnes durch ein intraoral modelliertes Pontic. fen, dass sich der horizontale und vertikale Dimensions- verlust durch die zahlreichen in der Literatur beschrie- benen diversen Verfahren reduzieren lässt, wobei sich keine Überlegenheit der einen gegenüber der anderen Methode demonstrieren ließ. Schließlich ließe sich keine Evidenz dafür zeigen, dass die Verfahren dazu gereich- ten, um die Möglichkeiten, Implantate zu setzen, zu ver- bessern. Wir entschlossen uns vor dem Hintergrund des ent- zündlich bedingten Verlustes der bukkalen Lamelle ge- gen eine direkte Auffüllung der bukkal defekten Extrak- tionsalveole mit Knochenersatzmaterial und/oder Ab- deckung mit einer Membran. Die Wundränder wurden durch eine fortlaufende Naht adaptiert und so eine Sta- bilisierung des Blutkoagels gewährleistet (Abb. 3a). Der Ersatz des Zahnes erfolgte durch ein mit Säure-Ätztech- nik an den Nachbarzähnen befestigten intraoral model- lierten Pontic (Abb. 3b). Sechs Wochen nach der Extraktion zeigte sich bereits ein deutlicher, horizontaler und vertikaler Dimensionsver- lust, sodass präimplantologisch der Kieferkamm aug- mentiert werden sollte. Hierzu wurde nach parakresta- ler Inzision und mukoperiostaler Präparation bis zur De- fektgrenze weiter apikalwärts ein Spaltlappen gebildet, um eine ausreichende Flexibilität des Lappens zur span- nungsfreien Readaption nach Augmentation zu ge- währleisten. Eine porcine Kollagenmembran (Geistlich, Bio-Gide®) wurde doppellagig an der Defektgrenze sub- periostal platziert und mit einer vom Vestibulum von au- ßen geführten Naht apikal fixiert (Abb. 4). Die laterale Augmentation erfolgte mit einem bovinen Knochenmineral (Geistlich, Bio-Oss®). Für das stufen- weise Vorgehen sprechen die hohen Erfolgsraten, wie sie von Donos et al. 2008 in ihrem systematischen Re- view raportiert werden. So lag der Implantaterfolg beim stufenweisen Vorgehen zwischen 93,3 % nach 22,4 Mo- naten (Chiapasso et al. 1999) und 98,3 % nach fünf Jah- ren (Buser et al. 2002). Nach fünfmonatiger Wartezeit erfolgte das Re-entry zur Implantatinsertion (Straumann®, RN 3,3 x 10 mm). Unter Erhalt der benachbarten Papillen wurde ein mu- koperiostaler breitbasiger Zugangslappen gebildet. Es zeigte sich ein solides Augmentat. Die Positionierung erfolgte mithilfe einer im Wax-up-Verfahren hergestell- ten Klarsichtschiene im Sinne des Backward planning. Aus der Literatur wissen wir, dass die bukkale Lamelle über dem Implantat mit 2 mm dimensioniert sein sollte, um später auftretenden Rezessionen entgegen- zuwirken (Grunder et al. 2005). Daher wurde in diesem Fall wiederum mit bovinem Knochenmineral nachaug- mentiert und das Augmentat mit einer kollagenen Membran abgedeckt (Abb. 5a bis c). Zur Frage der Über- lebensrate von Implantaten in lateral augmentiertem Knochen lässt sich aus der Literatur eine vergleichbare Überlebensrate mit Implantaten im nicht augmentier- ten Knochen ablesen (Donos et al. 2008). Nach sechsmonatiger Wartezeit erfolgte die Freilegung mit Insertion des Gingivaformers und die Straffung der periimplantären Mukosa zur Schaffung einer befestig- ten periimplantären mukosalen Gewebsmanschette (Abb. 6). Während die Notwendigkeit letzterer Maßnahme aus ästhetischen Gesichtpunkten notwenig war, ist ihre In- dikationsstellung aus biologisch funktionellen Aspek- ten umstritten. Die Forderung nach 3 mm befestigter periimplantärer Mukosa zur Vermeidung periimplantä- rer Entzündungen, die von Berglundh und Lindhe (1996) auf der Grundlage von Versuchen im Hundemodell auf- gestellt wurde, konnte in der Literaturanalyse von Cairo et al. (2008) nicht bestätigt werden. Trotzdem geht die Abb. 4 Abb. 5a Abb. 5b Abb. 5c Abb. 4: Apikale subperiostale Einlagerung einer doppellagigen Kollagenmembran. – Abb. 5: a) Zustand nach Insertion des Implantates und weiterer bukkaler Auffüllung mit Knochenmineral; b) Abdeckung mit einer doppellagigen Kollagenmembran; c) röntgenologische Kontrolle der Implantatposition. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 6a Abb. 6b Abb. 7a Abb. 7b Abb. 6: a) Situation vor der Freilegung; b) nach Freilegung, Straffung der periimplantären mukosalen Manschette und Einbringung des Gingiva- formers. – Abb. 7: a) Instillation von 0,12%iger Chlorhexidindigluconatlösung vor Einbringung der Basisschraube; b) Zirkonoxidkeramikaufbau in situ mit Wachsabdeckung der Befestigungsschraube. Abb. 8a Abb. 8b Abb. 8c Abb. 8a–c: Situation nach Eingliederung der implantatgetragenen Suprakonstruktion in Regio 21. empirisch gewonnene Empfehlung dahin, zur Ermögli- chung einer optimalen Pflege der periimplantären Ver- hältnisse eine Situation zu schaffen, in welcher die peri- implantäre Mukosa nicht verschoben werden kann. Im Rahmen der Freilegung wurde ein Rolllappen präpa- riert, um nach vestibulärem Einschlagen des bukkal ge- stielten bindegewebigen Lappenanteils eine Aufpolste- rung zu erreichen (Abrams 1980) (Abb. 6b). Nach zwei Wochen wurden die Nähte entfernt und nach weiteren vier Wochen die Abformungen für die Herstel- lung des individualisierten Zirkonoxidabutments ge- nommen. Nach Anprobe des Abutments und weiterer Individualisierung wurde schließlich das Zirkonoxid- käppchen im CAD/CAM-Verfahren gefräst und verblen- det. Auch zur Frage der Komplikations- und Verlustrate von Suprakonstruktionen aus Zirkonoxid im Vergleich zu konventionellen metallischen Aufbauten/Suprakon- struktionen gibt es inzwischen eine Übersichtsarbeit von Sailer et al. (2009), die den keramischen Aufbauten eine vergleichbare Prognose attestiert. Vor der Einbringung der Basisschraube und des Abut- ments wurde eine 0,12%ige Chlorhexidindegluconatlö- sung instilliert (Abb. 7a und b). Dies führt durch ihre bak- terizide Wirkung zu einer wünschenswerten Keimre- duktion der im Rahmen der Eingliederung auftretenden Kontamination der Implantathohlräume, wenngleich es für die Notwendigkeit dieser Maßnahme bisher keine wissenschaftliche Evidenz gibt. Gleichwohl wird die Be- deutung der bakteriellen Kommunikation der Implantat - hohlräume mit dem periimplantären Gewebe disku- tiert und zahlreiche Vorschläge für die Versiegelung der Hohlräume untersucht. Die bisherigen Untersuchun- gen konnten allerdings keine Evidenz für die Vermei- dung zukünftiger periimplantärer Entzündungen durch Maßnahmen zur Versiegelung oder Instillation antimi- krobieller Agenzien liefern (Ibrahim et al. 2008). Die Zementierung der keramischen Restauration (Abb. 8) erfolgte zur Emöglichung eines destruktionsfreien wiederholten Zugangs mit provisorischem Zement (Tempbond®NE). Fazit So wie die hier erörterten GTR-Maßnahmen am zu set- zenden und zu versorgenden Implantat zur Schaffung an- sprechender und funktionell optimierter Ergebnisse füh- ren können, wäre dies auch im Falle des entzündlich be- dingten Gewebsverlustes durch periimplantäre Entzün- dungen (Periimplantitis) wünschenswert. Wenngleich die Verfahren zur Beherrschung solcher Entzündungen inklusive der GTR am Implantat vielfältig und von größ- tem Bemühen gekennzeichnet sind, so gibt es bisher keine Methode, die wissenschaftlich evident zum Erfolg führt. Daher gilt es als die vielversprechendste Maßnahme, durch entsprechende Verfahren der gesteuerten Gewe- beregeneration im Rahmen der Insertion und Versorgung von Implantaten für optimal pflegbare Verhältnisse zur Vermeidung der periimplantä- ren Mukositis als Vorläufer der periimplantären Ostitis (Peri- implantitis) zu sorgen. (cid:2) Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. (cid:1) KONTAKT OA Dr. Georg Gaßmann Abteilung für Parodontologie Fakultät für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Private Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Straße 50, 58448 Witten E-Mail: georg.gassmann@uni-wh.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
GTR und GBR: Schlüssel zu schneller Patientenversorgung Die langsam ablaufenden Prozesse der gesteuerten Geweberegeneration stehen schein- bar im Wiederspruch zur Beschleunigung der Implantattherapie. Sie eigenen sich aber zur Kombination mit der Sofortimplantation und der Sofortbelastung und führen so schneller zum Erfolg. Dr. med. dent. Tobias Hahn/Wuppertal (cid:2) Unbestritten haben Implantate im Vergleich zu konventionellem Zahnersatz viele ästhetische und funktionelle Vorteile: Implantate befestigen nicht nur Kronen, Brücken und Prothesen, sie schonen auch die Zahnsubstanz gesunder Zähne und beugen dem Ab- bau des Alveolarknochens nach der Extraktion vor. Allerdings haftet der Therapie mit Implantaten ein gro- ßer Nachteil an: Zwischen dem Zeitpunkt des Zahnver- lustes und der Versorgung mit der Suprakonstruktion vergehen oft viele Monate. Die Wartezeit stellt die Geduld der Patienten auf die Probe und die lange Tragedauer von Provisorien kann direkt durch Störung der Einheilung des Implantates und indirekt durch die Überlastung verbliebener Zähne das Gesamtergebnis beeinträchtigen. Aus dieser Pro- blematik ergibt sich ein ständiger Druck, die Behand- lungsdauer durch Sofortimplantation und Sofortbe- lastung zu reduzieren. Mithilfe der gesteuerten Gewe- beregeneration kann man die Indikation dieser Techni- ken ausweiten und in Bereichen sofort implantieren und sofort belasten, in denen dies ansonsten nicht möglich wäre. Wirkungsmechanismen von Knochentransplantaten und Ersatzmaterialien Für die knöcherne Regeneration bestehender Defekte werden bekanntermaßen Materialien unterschied- lichen Ursprungs verwendet. Hinsichtlich der Vitalität von verpflanzten Knochenzellen unterscheidet man zwischen Knochentransplantaten und Knochenim- plantaten. Knochentransplantate bezeichnen frisch entnommenes, vitales Knochengewebe, Knochenim- plantate sind dagegen grundsätzlich devitale Materia- lien organischen oder synthetischen Ursprungs. Um Überschneidungen zu vermeiden, soll hier auf die Aus- gabe 4/2010 (Schwerpunkt: GBR in der Implantologie) des Implantologie Journals verwiesen werden. Gesteuerte Geweberegeneration bei der Sofortimplantation Man spricht von einer Sofortimplantation, wenn ein Implantat direkt nach der Extraktion des nicht erhal- tungswürdigen Zahnes (Abb. 1) in die frische Extrak- tionsalveole inseriert wird. Liegt eine Entzündung vor, Abb. 1: Nicht erhaltungswürdige Zähne 11 und 21 drei Jahre nach Luxation und Replantation. – Abb. 2: Knöcherne Defekte vestibulär der Implan- tationsregion. – Abb. 3: In Regio 11 und 21 inserierte Implantate. Abb. 4: Knochenfilter BoneTrap (Fa. Astra Tech) mit aufgesetztem Stempel zur leichten Applikation des gesammelten Knochens. – Abb. 5: Das Gemisch aus Eigenknochen und Knochenersatzmaterial zur Augmentation der knöchernen Dehiszenzen wird mit einer Membran abgedeckt. – Abb. 6: Eingesetzte Zirkonkronen auf Zirkonabutments nach Papillenrekonstruktionsplastik. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
ist zu bedenken, dass die sofortige Implantation nur bei chronischen Ent- zündungen erfolgen kann, nicht jedoch im akuten Entzündungsstadium. Meistens besteht die Indikation zur Sofortimplantation im Frontzahnbe- reich, da hier der Wunsch nach kurzer Behandlungsdauer besonders groß ist. Durch die chronischen Entzündungsvorgänge am Zahn ist dort häufig die vestibuläre Knochenlamelle zerstört und muss augmentiert werden. Die autogene Knochentransplantation ist in ihrer Wertigkeit allen alterna- tiven Verfahren zur Defektfüllung unbestritten überlegen.20 Hierbei wer- den lebende Knochenzellen und im Knochenmark befindliche mesenchy- male Stammzellen übertragen. Für die Gewinnung stehen verschiedene Spenderregionen zur Verfügung (Kieferwinkel, Kinn, Beckenkamm). Das schonendste Verfahren besteht in der Sammlung des Bohrstaubes, der während der Implantation anfällt.9 Der große Nachteil der zusätzlichen Be- lastungen durch die verlängerte Operationszeit und die Schaffung eines weiteren Operationsgebietes mit postoperativen Beschwerden sowie möglichen Komplikationen an der Entnahmeregion entfällt durch die Nut- zung eines Knochenfilters.25,46 Bei der sofortigen Implantation nach der Extraktion wird die Präparation des Bohrstollens allerdings nicht viel Ei- genknochen ergeben, insbesondere wenn der Alveolarknochen durch Ent- zündungsprozesse abgebaut ist (Abb. 2). Durch die zeitgleiche operative Entfernung der vier Weisheitszähne kann in solchen Fällen beispielsweise der BoneTrap (Fa. Astra Tech) eine ausreichende Menge an Eigenknochen aus dem abgesaugten Kühlwasser filtern (Abb. 3). Die Mischung des ge- sammelten Knochens mit Bio-Oss vergrößert das Volumen und verlang - samt zusätzlich die Resorption während der Einheilzeit. Ein großer Vorteil der Sofortimplantation ist hierbei der funktionelle Stimulus der zeitgleich gesetzten Implantate auf den augmentierten Knochen, der zu einer Reduk- tion der sekundären Resorption des Eigenknochens führt (Abb. 4). Zur De- ckung des augmentierten Bereichs muss das Periost geschlitzt werden, was die Verwendung einer Barrieremembran bedingt (Abb. 5), da aufgrund der raschen Proliferation des bedeckenden Weichgewebes andernfalls mit ei- ner bindegewebigen Einscheidung des Ersatzmaterials anstelle eines knö- chernen Durchbaus zu rechnen ist. Auch wenn resorbierbare Kollagen- membranen eine geringere Stabilität und Standzeit aufweisen,43 sind sie hierbei das Material der Wahl. Die Biodegradation durch Proteasen, Kolla- genasen und Makrophagen kann durch Quervernetzung verzögert und die Stabilität erhöht werden.3,4,21,29,32,47 Mit steigendem Vernetzungsgrad nimmt zwar die Standzeit zu, aber die Ernährung des Augmentats über Vas- kularisation ab. Durch die chemische Quervernetzung mit Glutaraldehyd (BioMend, BioMend Extend) wird die Biokompatibilität verringert, was auf die Vernetzung mit nativem Kollagen und Polysachariden nicht zutreffen soll (Bio-Gide, Ossix). Andererseits führt die Quervernetzung mit Glutaral- dehyd zu einer biomechanischen Membranstabilisierung, welche im klini- schen Alltag die Applikation z.T. wesentlich erleichtert (Abb. 5). Die zur De- Abb. 7: Computernavigierte Implantation in Regio 33. – Abb. 8: Nach Entfernung der Opera- tionsschablone zeigt sich ein knöcherner Defekt vestibulär des Implantates. – Abb. 9: Augmen- tation mit Knochenersatzmaterial und Membran. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“ ANZEIGE Knochenaufbau in neuer Dimension Gute Gründe für NanoBone®: extrem schnelle Knochenbildung vollständiges Remodelling leistungsstark durch Nanostruktur synthetisch und risikolos VERTRIEBSPARTNER m&k GmbH | Bereich Dental Tel.: +49 (0) 364 248110 DENTAURUM IMPLANTS Tel.: +49 (0) 7231 8030 DCV-INSTRUMENTE GmbH Tel.: +49 (0) 7464 2200 HERSTELLER ARTOSS GmbH Friedrich-Barnewitz-Straße 3 18119 Rostock | Deutschland Tel.: +49 (0) 381 54345-701 Fax: +49 (0) 381 54345-702 eMail: info@nanobone.de Web: www.nanobone.de e d . e n o b o n a n
Abb. 10: Sofortige Versorgung der vier Implantate im Unterkiefer mit einer rein implantatgetragenen, verschraubten Prothese. – Abb. 11: Kontrolle nach einem Jahr. – Abb. 12: Röntgenkontrolle ein Jahr nach Insertion der Implantate. ckung des Augmentats notwendige Periostschlitzung wird bei einer Sofortimplantation umfangreicher aus- fallen, da der Bereich der extrahierten Zähne noch nicht – wie bei einer verzögerten Sofortimplantation sechs bis acht Wochen nach Extraktion – epithelisiert ist. Der daraus resultierende Verlust an befestigter Gingiva kann bei der Freilegung ausgeglichen werden (Abb. 6). Gesteuerte Geweberegeneration bei der Sofortbelastung Ein Verfahren zur computernavigierten Implantatin- sertion mittels Bohrschablonen, welches es ermög- licht, Implantate in Schaltlücken, bei Freiendsituatio- nen oder im zahnlosen Kiefer bei ausreichender Pri- märstabilität mit bereits präoperativ – unter Verwen- dung der Bohrschablone – angefertigtem, temporären oder definitiven Zahnersatz sofort zu versorgen (Teeth-in-one-Hour-Konzept) ist NobelGuide. Dabei kann man sich den Vorteil, dass computergestützte Planungssysteme auf der Grundlage tomografischer Röntgenaufnahmen nicht nur das vorhandene Kno- chenangebot in beliebigen Schnittebenen darstellen, sondern auch die Analyse der Knochendichte und der Knochenqualität erlauben, zunutze machen. Auf diese Weise ist es möglich, die Indikation für eine Sofortbe- lastung von Implantaten exakter zu stellen. Die im CAD/CAM-Verfahren konstruierten Bohrschablonen wurden dahingehend weiterentwickelt, dass die Präzi- sion der Umsetzung die Eingliederung eines zuvor an- hand der Schablone hergestellten, provisorischen oder definitiven Zahnersatzes erlaubt. Zusätzlich ent- fällt bei diesem Verfahren die Notwendigkeit der Kno- chenfreilegung mittels eines Mukoperiostlappens. Die Implantate können über die Bohrschablone durch die ausgestanzte Schleimhaut hindurch (d.h. mi - nimalinvasiv bzw. flapless) inseriert werden. Die Bohrschablone wird mit drei transversalen Veranke- rungsstiften fixiert und die Implantate nach Schleim- hautstanzung und entsprechender Knochenbohrung transgingival eingebracht (Abb. 7). Alle weiteren Ope- rationsschritte erfolgen über die Schablone, die erst nach Abschluss der Insertion aller Implantate entfernt wird. Bei diesem Verfahren wirkt sich vorteilhaft aus, dass die Implantate über eine Stanzung der Schleim- haut inseriert werden, da dies die postoperative Be - einträchtigung des Patienten, insbesondere durch Schwellung und Schmerzen, erheblich reduziert. Aller- dings geht durch das minimalinvasive Vorgehen auch die Übersicht verloren, wodurch ein Fehler bei der Pla- nung oder bei der Platzierung der Bohrschablone erst nach der Insertion des Implantates erkannt wird (Abb. 8). Die gesteuerte Geweberegeneration ermöglicht es, diese iatrogen verursachte Dehiszenz zu decken und den Fehler bei der Platzierung der Bohrschablone aus- zugleichen. Wenn das Implantat eine Primärstabilität von mehr als 35 Ncm aufweist, ist nach Augmentation mit Bio-Oss und Abdeckung des augmentierten Be- reichs mit einer Membran (Abb. 9) trotzdem noch die direkte Verschraubung der Suprakonstruktion mög- lich (Abb. 10). Durch die sofortige Belastung der Im- plantate erfährt der augmentierte Knochen einen funktionellen Stimulus, was seine Resorption weitest- gehend verhindert (Abb. 11). Auch langfristig ist der pe- riimplantäre Knochen stabil und zeigt im Röntgenbild keinerlei Anzeichen einer Resorption (Abb. 12). Zusammenfassung Bei der Sofortimplantation ist der Einsatz der gesteu- erten Geweberegeneration ebenso möglich wie bei der verzögerten Sofort- und der Spätimplantation. Die Vorteile sind die Verkürzung der Behandlungsdauer und die Verhinderung der frühen Resorption des Aug- mentats durch fehlenden funktionellen Stimulus. Der Nachteil, dass ein Teil der befestigten Gingiva zur De- ckung des augmentierten Bereichs verloren geht, ist durch einen mukogingivalchirurgischen Eingriff wäh- rend der Freilegung leicht auszugleichen. Bei der Sofortbelastung von computernavigiert inserier- ten Implantaten kann durch die gesteuerte Geweberege- neration ein Fehler bei der Platzierung der Operations- schablone kompensiert werden, was – die Primärstabilität der Implantate vorausgesetzt – trotzdem noch die Fixierung der präoperativ erstellten Su- prakonstruktion ermöglicht. (cid:2) Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. (cid:1) KONTAKT Dr. med. dent. Tobias Hahn Gustavstraße 1a 42329 Wuppertal E-Mail: tobias.hahn@wuppertaler-oralchirurg.de Web: www.wuppertaler-oralchirurg.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Autologe Augmentationstechniken Das Indikationsspektrum enossaler Implantate hat sich in den letzten Jahren bzw. Jahr- zehnten aufgrund bedeutender Fortschritte im Bereich der Makro- und Mikrostruktur der Implantate, der Weiterentwicklung von chirurgischen Techniken und der Einführung von Biomaterialien zur Augmentation deutlich erweitert. Da die Erwartungen und Ansprüche, die Patienten an eine Implantatrestauration stellen, immer höher werden, steigen auch die Anforderungen an den behandelnden Zahnarzt. Dr. Tobias Terpelle/Olsberg (cid:2) Positive Erfahrungen mit Implantaten im sozialen Umfeld und eine Präsenz des Themas in den Medien bestärken Patienten in dem Wunsch nach einer Im- plantatlösung. In vielen Fällen weisen Patienten je- doch einen erheblichen Hart- und Weichgewebsde- fekt auf, der aufgrund parodontalen Attachmentver- lusts, Atrophien, chronischen Entzündungen oder traumatisch bedingt eingetreten ist. Eine Implanta- tion im ortsständigen Knochen ohne Wiederherstel- lung der Hart- und Weichgewebsdefizite, wie sie frü- her zum Teil praktiziert wurde, wird heute als proble- matisch angesehen. Im Bereich der Implantologie hat sich das Konzept der „restorative driven implanto- logy“ durchgesetzt. Hierfür müssen die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, das heißt, dass Hart- und Weichgewebe im Vorfeld entsprechend konditioniert werden müssen. Die Therapie knöcherner Defekte wird nicht erst im Rahmen der dentalen Implantologie betrachtet. Be- reits 1907 wurde durch Lexer eine autogene Kno- chentransplantation dokumentiert.8 Im ersten Welt- krieg führten durch Schussverletzungen ausgelöste Traumata zu einem Entwicklungsfortschritt im Be- reich der Rekonstruktion von Defekten. Dies wurde u. a. von Lindemann bereits 1915 beschrieben, der ei- nen Unterkiefer mit Beckenkammspan rekonstru- ierte.9 In den folgenden Jahrzehnten fand eine Erweiterung der Anwendung von autogenem Knochen statt, wo- bei vorwiegend mit Beckenkamm, zum Teil aber auch mit Rippenknochen, präprothetische chi rurgische Maßnahmen durchgeführt wurden.17,19 Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts wurde versucht, die physiologi- schen und histologischen Zusammenhänge der Kno- chenregeneration zu klären. Zum damaligen Zeit- punkt waren konträre Meinungen zum Überleben vi- taler Zellen im Transplantat und damit dem Baustein der Osteogenese, also der Neuformation von Kno- chen aufgrund überlebender Osteo blasten und -zy- ten bekannt.2,12 Nach heutigem Stand wird jedoch in der erhaltenen Vitalität von Oberflächenzellen im Transplantat und damit der osteogenetischen Potenz das große Potenzial des autogenen Knochenblock- transplantates gesehen.6,11 Erhalten bleibt in jedem Fall die individualspezifische Knochengrundsubs- tanz. Autologer Knochen besitzt im Gegensatz zu an- deren Knochenersatzmateri alien auch die Fähigkeit der Osteoinduktion, d.h., dass eine Umdifferenzie- rung pluripotenter mesenchymaler Zellen in Osteo - blasten durch Induktionsreize im Transplantatlager bewirkt wird.14 Dies ist bei der Transplantation auto- genen Knochens für den Transplantationserfolg eine wichtige Komponente. Als dritte Option bietet der autologe Knochen analog zu Knochenersatzmateri- alien natürlich auch osteo konduktive Eigenschaften, d.h., dass Resorptions- und Appositionsvorgänge an vorhandenen Strukturen stattfinden. Die Qualität des Knochenlagers ist für diese beiden letztgenann- ten Komponenten der knöchernen Regeneration ein wichtiger Parameter. Die Grunderkenntnisse der heu- tigen autologen Knochentransplantation wurden bereits 1952 durch Kazanjian beschrieben und durch Soost wie folgt zusammengefasst5,18: – Eine adäquate Durchblutung des Transplantatla- gers ist ausschlaggebend für das wesentliche Über- leben oberflächlicher Transplantatzellen und deren Ernährung durch Diffusion. Abb. 1: Klinische Situation mit Hart- und Weichgewebsdefekt Regio 21. – Abb. 2: Retromolarer Bereich nach Osteotomien mit der MicroSaw©. – Abb. 3: Splitting des Blocktransplantates. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 4: Erheblicher horizontaler Knochendefekt 21. – Abb. 5: Wiederherstellung der Kontur des Alveolarfortsatzes über Split-Blocktransplan- tat. – Abb. 6: Partikuliertes Material zur Defektrekonstruktion mit guten Regenerationseigenschaften. – Der direkte Knochen-Knochen-Kontakt und eine möglichst rigide Fixation der Knochenfragmente ist wesentlich, um eine „creeping substitution“ vom Empfänger- zum Transplantatknochen zu ermög- lichen. – Das freie Knochentransplantat sollte immer in ge- sundes Gewebe eingebettet sein. Bakteriell infi- ziertes oder vorbestrahltes Gewebe beeinflusst die Transplantationsergebnisse negativ. Gerade in den letzten beiden Jahrzehnten ist die Viel- falt der angebotenen alternativen Knochenersatz- materialien, die sich in Struktur und biologischer Herkunft unterscheiden, exponenziell gestiegen. Aufgrund intensiven Marketings der Hersteller sind diese Materialien weit verbreitet und lassen sie uni- versell einsetzbar erscheinen. Zum Teil wird sugge- riert, dass Knochenersatzmaterialien autologem Knochen überlegen sind. Im Gegensatz zum autolo- gen Knochen haben natürliche oder synthetische al- loplastische Knochenersatzmaterialien jedoch le- diglich das Potenzial der Osteokonduktion, was gegenüber autologem Knochen als erheblicher Nachteil anzusehen ist. Zudem besteht bei einigen Materialien trotz strenger Kontrolle ein potenzielles Infektionsrisiko. Daher haben viele Zahnärzte ge- wisse Vorbehalte gegenüber dem Einsatz homoge- ner oder heterogener Knochenersatzmaterialien.15 Der autologe Knochen stellt wegen seiner osteoge- netischen, osteoinduktiven und osteo konduktiven Eigenschaften im Bereich der Augmentationsmate- rialien daher nach wie vor den Goldstandard dar.6,16,20 Die regenerative Potenz eines autologen Transplan- tates ist abhängig von der Entnahmestelle. So ist das Beckenkammtransplantat aufgrund seiner zellrei- chen, spongiösen Struktur qualitativ besser als rein kortikale, zellarme Transplantate. Das Beckenkamm- transplantat kann dank seiner Mikrostruktur direkt mit Osteosyntheseschrauben fixiert werden. 50 % der Regeneration erfolgt über die Osteogenese. An- fang des 19. Jahrhunderts wurde bereits erkannt, dass rein kortikale Knochentransplantate nicht un- problematisch sind, da sie eine geringere Zellzahl aufweisen und dadurch die Revaskularisierung und die Einsprossung von Gefäßen erschweren.4,10 Aus diesem Grund wurde in der Folgezeit z.B. auf gespal- tene Rippentransplantate zurückgegriffen, die über den vergrößerten spongiösen Anteil eine schnellere und bessere Revaskulisierung und damit eine bes- sere Regeneration erreichten.1,3 Die Entnahme von Beckenkammtransplantaten oder gar die Entnahme von Spalttransplantaten aus der Calvaria stellt nicht nur aufgrund der geringen Patientencompliance ei- nen Hinderungsgrund für die autologe Transplantat- entnahme dar. Auch die Anlage eines zweiten, exter- nen Operationsfeldes mit entsprechenden postope- rativen Beschwerden ist sowohl für den Patienten als auch für den Arzt keine optimale Lösung. In der Literatur sind viele Spenderregionen für auto- logen Knochen dokumentiert, viele davon befinden sich intraoral und damit im gleichen Operationsfeld.6 Partikuliertes, zum Teil spongiöses autologes Mate- rial lässt sich im Ober- und Unterkiefer an vielen Stel- len gewinnen, u.a. durch ablative Maßnahmen wie z. B. mit dem SafeScraper©. So ist im Oberkiefer die Tu- berregion, die faziale Kieferhöhlenwand und die Apertura piriformis eine mögliche Spenderregion. Im Unterkiefer können dies auch Exostosen sein. Kortikale und kortikospongiöse Knochenblocktrans- plantate lassen sich dagegen nur im Unterkiefer praktikabel gewinnen. Mögliche Entnahmestellen sind hier die retromolare Region, das Kinn oder zahn- lose Kieferabschnitte. Schon Mitte der 90er-Jahre wurde die intraorale, retromolare Knochenblock- transplantatentnahme mit der MicroSaw© von Khoury beschrieben. Um die Qualität und das Rege- nerationspotenzial des fast ausschließlich kortikalen Transplantates zu verbessern, muss dieser modifi- ziert werden.6 Zur Diagnostik vor retromolarer Knochentransplan- tatentnahme ist die Anfertigung eines OPGs ausrei- chend, eine zusätzliche intraorale Palpation gibt ge- nauere Vorstellungen über die Dimension der Linea Obliqua Externa. Nach Bildung eines Mukoperiost- lappens zur Darstellung des retromolaren Bereichs werden mit der Mikrosäge die distale und mesiale Osteotomielinie des Knochenblocks angelegt. An der Pars Basalis der Mandibula wird im Anschluss eine horizontale Verbindung hergestellt. Aufgrund des Durchmessers der Diamantscheibe von ca. 3 mm kann eine Schädigung der Nerven bei Respektierung des Protokolls der Entnahme fast ausgeschlossen werden. Die Verbindung der Osteotomielinien er- folgt krestal mit dem Drillbohrer. Zur lateralen Luxa- Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 7: Palatinallappen zur Verbesserung der Weichgewebssituation. – Abb. 8: Klinische Situation vor Implantation. – Abb. 9: Knöcherner Befund drei Monate nach Augmentation. Anteile in der Regel als wesentlich zeitaufwendiger und ist mit erheblich erhöhten postoperativen Kom- plikationen und Beschwerden verbunden. Nach drei Monaten hat eine Revaskularisierung und Knochen- neubildung stattgefunden, der Defekt ist regene- riert. Eine Osseointegration des Implantates kann er- wartet werden. Je nach Lokalisation und Anatomie des Defektes bewirkt die Modifikation des monokor- tikalen Blockes, dass mit nur geringen Resorptionen zu rechnen ist. Notwendige Weichgewebsmaßnah- men können parallel, z. B. über den Palatinallappen, durchgeführt werden. Das Ergebnis der Augmenta- tion erweist sich wegen der schnellen und guten Re- generation des autologen Transplantates als stabil. Die Indikation augmentativer Maßnahmen im Be- reich der dentalen Implantologie hat sich in den letz - ten Jahren bedeutend weiterentwickelt. Die au to ge - ne Knochentransplantation mit der beschriebenen Technik stellt daher häufig die alleinige Möglichkeit dar, Knochendefekte dauerhaft zu rekonstru ieren. Für den Patienten und den Behandler bietet sich ein sicheres und vorhersagbares Verfahren. Durch seine osteogenetischen, osteoinduktiven und osteokon- duktiven Eigenschaften repräsentiert der autologe Knochen bei den Augmentationsmaterialien zur Re- konstruktion knöcherner Defekte daher nach wie vor den Goldstandard. Entwicklungen sind sicherlich jedoch im Bereich de- mineralisierter Knochenmatrix und den daraus iso- lierten morphogenetic proteins zu erwarten. Auch können biokompatible, osteokonduktive Knochener- satzmaterialien durch eine Modifikation der Oberflä- chen für die Zukunft interessant werden. (cid:2) Eine ausführliche Literaturliste kann beim Verfasser angefordert werden. (cid:1) KONTAKT Dr. Tobias Terpelle Privatzahnklinik Schloss Schellenstein Chefarzt: Prof. Dr. F. Khoury Am Schellenstein 1, 59939 Olsberg E-Mail: mail@dr-terpelle.de Abb. 10: Klinische Situation drei Jahre postoperativ nach Versorgung über vollkeramische Rekonstruktion. tion des Blockes wird im Anschluss mit dem konve- xen Meißel die notwendige Spannung erzeugt. Über dieses Verfahren können Transplantate aus dem ret- romolaren Bereich von bis zu 3,5 cm3 gewonnen wer- den.7 Um die Qualität des vorwiegend kortikalen Knochens zu verbessern und die Osteokonduktion und -induktion zu fördern, wird der monokortikale Block gesplittet und die beiden Anteile mit dem Sa- feScraper© weiter ausgedünnt. Über das gewonnene partikulierte Material wird eine deutlich verbesserte Osteokonduktion erreicht. Hierbei hat sich gezeigt, dass Partikel der Größe 0,5 bis 2 mm3 das beste Rege- nerationspotenzial besitzen.13 Mit den ca. 0,8 bis 1 mm dünnen Blöcken kann die Kontur des Alveolarfortsatzes wiederhergestellt werden. So können sowohl laterale als auch okklusale Rekonstruktionen des Alveolarfortsatzes durchge- führt werden. Diese Blöcke dienen ausschließlich dazu, dem partikuliertem Material eine Stützfunk- tion zu geben. Die Blöcke werden über Osteosynthe- seschrauben auf Distanz stabilisiert, um die notwen- dige Kontur wiederherzustellen. Die Funktion ent- spricht daher einer biologischen, starren Membran. Der Freiraum zwischen dem Lager und dem auf Dis- tanz fixierten Knochenblocktransplantat wird durch partikuliertes, mandibuläres Material gefüllt und kondensiert. Zur Verbesserung des Operationsergeb- nisses kann der augmentative Eingriff über die Tun- neltechnik durchgeführt werden.6 Analog der retro- molaren Entnahme kann nach ähnlichem Protokoll auch eine Entnahme aus der Kinnregion erfolgen. Diese erweist sich aufgrund der deutlich kortikaleren Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Kieferaugmentationen mit allogenen Knochenblöcken Ein alternativer Ansatz zum bisherigen Goldstandard Einige nachteilige Eigenschaften von autogenen Knochentransplantaten und von Kno- chenersatzmaterialien haben uns über deren Verwendung in letzter Zeit kritisch nach - denken lassen. Wir verwenden seit zwei Jahren mit großem Erfolg allogenen Knochen zur Augmentation. Eine Alternative, die unserer Erfahrung nach sehr gut funktioniert. Dr. Phillip Wallowy, Dr. Dr. Andreas Dorow/Waldshut (cid:2) Um den Kieferkamm verlässlich mit dentalen Implan- taten zu rehabilitieren, ist oft eine Rekonstruktion des nicht selten massiv atrophierten Kieferknochens nötig. Ein Verlust an Knochenlager kann seine Ursache nicht nur in einem langjährig persistierenden Zahnverlust haben, sondern zum Beispiel auch in Defekten, bedingt durch Tumorresektion oder traumatischen Ereignissen. Die Augmentation ausgedehnter Knochendefizite durch die verschiedensten Knochenersatzmaterialien oder autologen Knochen ist gerade in der zahnärztlichen Im- plantologie nicht mehr wegzudenken, stellt aber den- noch eine große Herausforderung dar. Patienten von heute sind sich immer mehr den modernen Behand- lungsmodalitäten bewusst und erwarten dementspre- chend verlässliche Ergebnisse, was die Vorhersagbarkeit, die Funktion und natürlich die Ästhetik betrifft. Einteilung und Eigenschaften der Augmentationsmaterialien Augmentationsmaterialien lassen sich bekanntlich ge- mäß ihrer Herkunft in autogen, allogen, xenogen und alloplastisch einteilen. Idealerweise sollte ein solches Material folgende Eigenschaften aufweisen: 1. die Förderung von Revaskularisation sowie Osteoge- nese durch Osteoinduktion und Osteokonduktion 2. die Abwesenheit antigener Eigenschaften 3. die Existenz in unbegrenzter Quantität ohne die Not- wendigkeit einer Entnahmestelle 4. die Darbietung einer adäquaten Stabilität.1 Knochenersatzmaterialien Xenogene Transplantate entstammen einer anderen Spezies. Sie sind zum Beispiel bovinen Ursprungs, also artfremder Herkunft. Alloplastische Knochenersatzma- terialien werden artifiziell hergestellt. Sie besitzen wie die xenogenen Transplantate nur rein osteokonduktive Eigenschaften. Als Beispiele sind ␤-Trikalziumphosphat und Hydroxylapatit zu nennen. Sie sind in der implanto- logischen Welt sehr weit verbreitet, zeichnen sich durch einfaches Handling aus und werden deshalb von sehr vie- len Behandlern eingesetzt. Dies nicht zuletzt auch durch die teilweise aggressive Vermarktung der Produkte durch die Industrie. Allerdings besitzen sie nur eine Zulassung als „Medical Device“. In vielen Histologien findet sich das unvollständige bzw. sehr langsame Remodeling, d.h. der Umbau in körpereigenen Knochen. Oft persistieren Ent- zündungen, es entsteht häufig kein echter Knochen, son- dern ein fibroossäres Regenerat.15,16 Uns sind vielfach bei Folgeoperationen (selbst oft nach Jahrzehnten) die rela- tiv schlechte Qualität und das unnatürliche Aussehen des entstandenen Knochenproduktes aufgefallen. Autogener Knochen – der bisherige Goldstandard Am weitesten verbreitet ist die Transplantation von auto- genem Knochen. Autogener Knochen definiert sich da- durch, dass Spender und Empfänger das gleiche Indivi- duum sind. Dieses bildet aufgrund von osteogenetischen, osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften den derzeitigen „Goldstandard“. Autogener Knochen wird sowohl von extra- als auch von intraoral gewonnen. Entnahmeregionen sind dabei der Beckenkamm, die Sym- physis mentalis, der Ramus mandibulae oder andere Kör- perregionen des Patienten. Sie erfordern dementspre- chend zusätzliche chirurgische Eingriffe, verbunden mit allen dazugehörigen Risiken, Komplikationsmöglichkei- ten und Entnahmemorbiditäten. Dabei ist anzumerken, dass Patienten, die nur eine Einzelzahnversorgung oder den Ersatz partiell verloren gegangener Zahnbögen be- nötigen, oder ältere Patienten mit gewissen Vorerkran- kungen sich oft nicht zu einem derart ausgedehnten chirurgischen Eingriff bereit erklären. Solche Zweitein- griffe resultieren ebenso zwangsläufig in einer Zunahme der postoperativen Morbidität, der Dauer der Operation und natürlich der entstehenden Kosten.2–5 Es hat sich zu- dem gezeigt, dass gerade Knochen aus dem Beckenkamm Nachteile bezüglich der Volumenkonstanz im Vergleich zu anderen Knochenersatzmaterialien aufweist. Eine vor- zeitige und unkontrollierte Resorption kann das Ergebnis erheblich beeinträchtigen. Studien belegen Resorptions- raten von bis zu 55 Prozent während der ersten sechs Mo- nate.15 Resistenter gegen Resorptionen ist intraoral ent- nommener Knochen. Die zu entnehmenden Mengen sind aber in einigen Fällen quantitativ nicht ausreichend. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Als Ergebnis nach einer Augmentation wünscht man sich natürlichen, vitalen und gut vaskularisierten Knochen von guter Langzeitstabilität. Dabei sollten keine Reste von Augmentationsmaterial als Fremdkörper nachzuweisen sein. Das einzubringende Material sollte bei gleichzeitiger Darbietung einer genügenden Ortsbeständigkeit voll- ständig in eigenen Knochen umgebaut werden können. Eine Option: allogener Knochen Die Suche nach einer geeigneten Alternative, die die Er- zeugung von vitalem, natürlichen und stabilen Knochen ermöglicht, hat unser Interesse auf die Möglichkeit der Verwendung allogener Knochentransplantate gelenkt. Allogener Knochen entstammt nicht von demselben Indi- viduum, aber von derselben Spezies. Durch die Ausein- andersetzung mit den verschiedensten allogenen Kno- chentransplantaten hat sich unser Bild von diesen Mate- rialien völlig gewandelt. Eine wichtige Erkenntnis war, dass sich die einzelnen auf dem Markt erhältlichen Pro- dukte völlig voneinander unterscheiden. Wichtige Fragen, die sich in diesem Zusammenhang stel- len, sind: – Wie ist die Spenderherkunft und Spenderanamnese? – Sind die Transplantate sterilisiert? Wenn ja, wie? – Besitzt das Produkt eine deutsche Zulassung als Medi- kament? – Wird das Transplantat frisch, gefroren oder gefrierge - trocknet geliefert? – Wie groß sind die Blöcke bzw. Granulatmengen, wie ist die Konsistenz? – Wie ist die Lagerhaltung? – Sind Langzeiterfahrungen bzw. Studien verfügbar? – Sind antigene Eigenschaften nachweisbar? – Sind Wachstumsfaktoren nachweisbar? Besteht eine osteoinduktive Potenz? – Wie teuer sind die Transplantate? Anhand der zahlreichen Fragestellungen wird schnell klar, dass kein vorurteilsbelastetes Pauschalurteil gefällt wer- den kann, dass sich aber eine Beschäftigung mit dieser Thematik lohnt. Gerade in Fällen limitierter Verfügbarkeit von autologem Knochen wurde bereits in zahlreichen Studien die erfolg- reiche Anwendung von allogenem Knochenersatzmate- rial dargelegt.2,6,7Von großem Vorteil ist die Disponibilität. Jegliche Quantität und Darreichungsform kann mühelos erworben werden. Gefriergetrocknete Augmentate besit- zen die lange Haltbarkeit von fünf Jahren. Zusätzlich wird die Dauer der Operation verkürzt (im Schnitt 30 Minuten weniger8), der Blutverlust vermindert (im Schnitt 15 % weniger9) und die Möglichkeit einer allei- nigen lokalen Anästhesie ermöglicht. Wichtiges Krite- rium ist die Tatsache, dass neun Monate post OP kein sig- nifikanter Unterschied zu autologem Knochen bezüglich der Einheilung besteht.9 Die Reduktion der Morbidität aufgrund des Wegfallens der Entnahmestelle, die einfa- che Handhabung sowie die deutliche Reduktion der Kos- ten für den Patienten lassen uns die Verwendung von al- logenen Knochentransplantaten als Neuinterpretation des Goldstandards sehen. Das Deutsche Institut für Zell- und Gewebeersatz (DIZG) wurde 1993 von Wissenschaftlern aus Berlin und Erlangen als gemeinnützige GmbH gegründet. Sie vertreibt Spen- dergewebe mit dem Leitsatz, dass das Geschenk einer ver- storbenen Person an eine andere Person ein Geschenk bleiben soll. Daher arbeitet das Institut als „Non-Profit“- Organisation. Für die MKG-Chirurgie sowie für die Im- plantologie werden die DIZG-Produkte unter dem Namen OsteoGraft® von der Firma Argon Dental bzw. Argon Me- dical vertrieben. In Deutschland sind allogene Zell- und Gewebetransplantate als Arzneimittel reguliert und zu- lassungspflichtig, d. h. die Gewinnung und Verarbeitung, die biologische Sicherheit und die klinische Anwendung unterliegen der ständigen Kontrolle der deutschen Be- hörden. Das DIZG besitzt zurzeit eine Arzneimittelzulas- sung für zehn Gruppen von Transplantaten. Immer wieder wird in der Literatur auf ein Restrisiko hin- sichtlich der Übertragung von Infektionskrankheiten und antigener Abwehrreaktionen des Empfängers hingewie- sen. Das Ausschlaggebende an diesem Spenderknochen ist das besondere Sterilisationsverfahren. Das System zur Gewährleistung der biologischen Sicherheit der Gewebe- transplantate des DIZG besteht aus einer Vielzahl an wei- teren Faktoren. Die Herstellung des Transplantates bei der DIZG beinhal- tet ein chemisches Kaltsterilisationsverfahren (Peressig- säure-Sterilisation, PES), welches 1985 an der Berliner Cha- rité entwickelt wurde. In einer Studie des Robert Koch-In- stituts in Berlin wurde 1997 das PES-Verfahren als verläss- liche Sterilisationsmethode anerkannt und die Wirksamkeit dieser Methode auf alle relevanten Viren, Bakterien, Pilze und Sporen validiert. Darüber hinaus exis- tieren in der Literatur erste Hinweise, dass Peressigsäure möglicherweise auch Prionen in begrenztem Umfang zerstören kann.17 Die oft angeführten Nachteile der mög- lichen Krankheitsübertragung und Antigenität wurden weitgehend untersucht und sind bei dem modernen Ste- rilisationsverfahren praktisch nicht existent.6 Seit 1985 wurden über 150.000 PES-sterilisierte allogene Knochen- transplantate der Charité und DIZG verpflanzt, bis heute aber über keine Infektion berichtet. Die spenderspezifi- schen Oberflächenantigene werden durch das intensive Prozessing zerstört. Bis heute wurde über keine Immun- reaktion berichtet. Als weiterer Nachteil des allogenen Knochens gilt in der Li- teratur der fehlende Transfer vitaler Zellen und osteo - induktiver Stoffe. Weitere Studien belegen jedoch ein- stimmig, dass das PES-Verfahren keine signifikanten Re- duktionen der osteoinduktiven Proteine hervorruft.10–13 Als positiv konnten 2007 von Wildemann et al. im alloge- nen Knochen nach Aufbereitung nach dem PES-Verfahren noch sieben von acht getesteten Wachstums faktoren de- tektiert werden. Das Zellwachstum auf PES-sterilisierten Transplantaten ist bewiesen, ebenso die Osteo - neogenese durch Osteokonduktion.9 Die medizinische Wirksamkeit wird als sehr hoch interpretiert. Mehr noch: Die transplantierten Knochen weisen exzellente Ergeb- nisse bezüglich der Integration auf.14 Im histologischen Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 1: OPG prä OP. – Abb. 2: Klinische Situation prä OP. Abb. 3: DVT prä OP. – Abb. 4: Freilegung des Knochens. Vergleich zwischen autologem und allogenen Knochen können nach zwölf Monaten in situ keine Unterschiede mehr festgestellt werden.9 Es resultiert eine 100-prozen- tige Inkorporation des Knochens. Im Schnittbild zeigen sich spongiöser Knochen, vitale Knochenbälkchen sowie eine fehlende Abgrenzung zum ortsständigen Knochen. Aber: Allogener Knochen ist nicht gleich allogener Kno- chen. Diese Ergebnisse unterstützen die Tatsache, dass nur speziell aufbereitete allogene Knochentransplan- tate ein osteoinduktives Potenzial besitzen und damit die Inkorporation des Transplantats fördern. Ebenso wird die Hypothese unterstützt, dass durch die Verwendung von allogenem Spenderknochen der Chirurg oder Zahn- arzt mehr Zeit bei der OP hat und somit die Anpassung und Konturierung des Transplantats sowie der Ver- schluss der Weichgewebe noch sorgfältiger erfolgen kann. Der Fokus ist nur auf eine Wunde gerichtet. Da- durch, dass mehr Knochen zur Verfügung steht, kann eine bessere und sorgfältigere Augmentation durchge- führt werden. Es müssen keine Kompromisse mehr be- züglich Quantität und Qualität eingegangen werden. Fallpräsentation In der folgenden Fallpräsentation berichten wir über eine erfolgreiche Knochenblockaugmentation mithilfe eines Kortikalisblockes vom Femur mit den Kortikalis- granulat OsteoGraft® (Firma Argon Dental, Bingen) im Sinne einer bilateralen Kieferkammaugmentation des Unterkiefers bei einem Patienten im Rahmen einer ge- planten Implantatversorgung. Der 86-jährige Patient wurde von seinem Hauszahn- arzt zu uns in die Klinik überwiesen, mit dem Wunsch zur Abklärung und Durchführung einer möglichen Im- plantatversorgung im Unterkiefer. Der Patient be- klagte den mangelhaften Halt der unteren Totalpro- these. Dies war auch, trotz des hohen Alters, der Grund für die Implantation. Röntgenologisch schienen im OPG die idealen Voraussetzungen für eine klassische intraforaminäre Insertion von vier Implantaten gege- ben (Abb. 1). Klinisch imponierte ein insgesamt sehr schmaler Kieferkamm (Abb. 2). Um die Knochenverhältnisse detailliert und in allen Di- mensionen darzustellen, wurde eine DVT-Aufnahme erstellt (Abb. 3) und ausgewertet. Hier zeigte sich der zwar hohe, aber messerschneideartig schmale Kno- chen. Eine Implantation ohne augmentative Maßnah- men war unmöglich. Wir entschieden uns daher für eine laterale Kieferkammaugmentation zur Vorberei- tung einer späteren Implantation mit ANKYLOS®-Im- plantaten, die wir aufgrund der stabilen und mikrobewegungsfreien Ko nusverbindung bevorzugt im augmentierten Knochen verwenden (Tissue-Care Konzept). Operatives Vorgehen Präoperativ wurde die Mundhöhle zur kurzzeitigen Keimreduktion zwei Minuten lang mit einer Chlorhexi- dinlösung gespült. Der Patient bekam durch einen venösen Zugang Amoxicillin mit Clavulansäure (Aug- mentan®, 2,2 g) sowie Midazolam (Dormicum®, 10 mg fraktioniert, Überwachung durch Pulsoxymeter) ver- abreicht. Nach beidseitiger Lokalanästhesie (Ultra- cain®D-S forte) erfolgte durch einen krestalen Schnitt mit mesialer Entlastung (jeweils von Regio 32 bis 36 Abb. 5 bis 7: Konturierung des allogenen Knochenblocks. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
F O R T S C H R I T T I N D E R H A R T- U N D W E I C H - G E W E B E T R A N S P L A N TAT I O N T I O N E B E T R A N S P L A N T R A N S P L A A I O N (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:43)(cid:76)(cid:84)(cid:80)(cid:85)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:83)(cid:80)(cid:90)(cid:80)(cid:76)(cid:89)(cid:91)(cid:76)(cid:3)(cid:50)(cid:85)(cid:86)(cid:74)(cid:79)(cid:76)(cid:85)(cid:84)(cid:72)(cid:91)(cid:89)(cid:80)(cid:95)(cid:3)(cid:15)(cid:43)(cid:41)(cid:52)(cid:16)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) 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O S T E O G R A F T. D E | I N F O @ O S T E O G R A F T. D E F O N : 0 6 7 2 1 / 3 0 9 6 - 0 O G R A F T D E O N : 0 6 7 2 1 / 3 0 9 6 - 0 | F A X : 0 6 7 2 1 / 3 0 9 6 - 2 9 O G R A F T D E | I N F O @ O S T E O G R A F T A X : 0 6 7 2 1 / 3 0 9 6 - 2 9 | E O G R A F T W W W . O S T . .
und 42 bis 46) die Freilegung des Knochens (Abb. 4). Die Periost- schlitzung zur späteren Mobilisa- tion und spannungsfreien Adapta- tion des gebildeten Mukoperiost- lappens erfolgte vor der Aug - mentation. Der Knochenblock (Femur-Span 12 x 50 x 5 mm) wurde auf eine Kie- ferkamm-kongruente Passform konturiert und scharfe Kanten ab- gerundet, um Irritationen zu ver- meiden (Abb. 5 bis 7). Der Knochenblock diente nur als Verschalung, der Hohlraum wurde mit Kortikalisgra- nulat (5 cm3, OsteoGraft®), gemischt mit Eigenblut, ge- füllt (Abb. 8 und 9). Nach der Vorbohrung im Block für die Befestigungsschrauben und Aufbringen des Span- Blut-Gemisches zum Ausgleich entstehender Inkon- gruenzen wurde der Block auf den Kieferkamm aufge- legt und mithilfe von jeweils zweier Schrauben (Syn- tes®, Durchmesser 1,2 mm, Länge 8 mm) befestigt (Verschalungstechnik modifiziert nach Khoury) (Abb. 10 bis 12). Dabei ist unbedingt der schaukelfreie Sitz des Augmentats zu beachten. Nach Reposition des Mukoperiostlappens und Überprüfung des völlig spannungsfreien Sitzes (Stoß auf Stoß) erfolgte der Wundverschluss mit Einzelknopfnähten im Abstand von 2–3 mm (Ethilon® 5.0) (Abb. 13). Bei den folgenden Nachkontrollen zeigten sich die Wundgebiete reizlos und stadiengerecht. Lediglich eine geringe Schwellung war zwei Tage post OP vor- handen, Schmerzen fehlten gänzlich. Der Patient zeigte sich sehr zufrieden mit der Operation mit ins- gesamt sehr wenig Beschwerden (Abb. 14). Im direkten Vergleich zwischen zwei post OP angefertigten DVT- Bildern ist vier Monate später keine Resorption zu er- kennen (Abb. 15 und 16). Abb. 8: Anpassung des allogenen Knochenblocks. – Abb. 9: Allogenes Kortikalisgranulat. Histologie Bei mehreren Patienten haben wir bisher Histologien an- fertigen lassen, die immer normalen, dichten und vitalen Knochen gezeigt haben. Es fand sich vitales Knochenge- webe mit intakten Osteozyten, dazwischen nur noch ein- zelne kleine arreaktive disseminierte Nekroseherde, ohne entzündliche Exsudate oder Infiltrate. Die Osteo - blastenaktivität war in der Nähe von ektatischen Blutge- fäßen recht deutlich ausgeprägt, die Knochenbälkchen wurden von aktiven Osteoblasten umrandet. Dies ist Aus- druck der ausgezeichneten Gewebeverträglichkeit des implantierten allogenen Materials (Abb. 17 bis 19). Diese Ergebnisse zeigen, dass das Remodeling, also der Umbau vom allogenen Knochen in Eigenknochen, in vol- lem Gange war. Wie bereits erwähnt, zeigten sich im histo- logischen Vergleich zwischen allogenem und autologen Knochen nach zwölf Monaten keine Unterschiede mehr.15 Resümee Unsere Erfahrung zeigt, dass bei der Augmentation mit al- logenem Knochen die Ergebnisse teilweise sogar besser ausfallen können als bei autogenem Knochenersatz (glei- Abb. 10: Fertig konturierter Knochenblock mit Vorbohrungen für Befestigungsschrauben. – Abb. 11: Auffüllen mit Granulat-Blut-Gemisch. – Abb. 12: Verschraubung des Knochenblocks. Abb. 13: Wundverschluss. – Abb. 14: Zwei Wochen post OP. – Abb. 15: DVT post OP. – Abb. 16: DVT vier Monate post OP. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 17 bis 19: Histologie. che Einheilung bei deutlich mehr zur Verfügung stehen- dem Volumen). Die erzielte Qualität des Knochens ist gleichwertig, eine feinere OP-Technik kann durch das Wegfallen des Zeitdrucks erzielt werden und es resultiert praktisch keine Resorption in der Einheilungszeit. Durch eine offene und direkte Aufklärung ist ebenfalls eine un- serer Erfahrung nach praktisch uneingeschränkte Akzep- tanz bei den Patienten gegeben. Durch die üppige Größe der Blöcke kann eine ideal konfi- gurierte Schale zur Ummantelung des partikulierten Kno- chens hergestellt werden. Durch die perfekt anmodel- lierte und abgerundete Form und durch ein sehr sorgfälti- ges Schleimhaut-Handling können Dehiszenzen zuver- lässig vermieden werden. Wir haben in den letzten zwei Jahren 42 laterale Blockaugmentionen mit der beschrie- benen Technik durchgeführt und lediglich zwei dieser Augmentate durch eine Wunddehiszenz verloren. Die nach ca. sechs Monaten ange- fertigten DVT-Bilder zeigten i.d.R. praktisch keine Resorptio- nen. n Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. n KONTAKT Dr. Phillip Wallowy Dorow Clinic Robert-Gerwig-Straße 1, 79761 Waldshut E-Mail: wallowy@dorow-clinic.de Web: www.dorow-clinic.de Der Sinuslift – ein Grundstein implantologischer Behandlungskonzepte Augmentationen als Schlüssel zum ästhetischen Langzeiterfolg Die Bedeutung und Notwendigkeit augmentativer Verfahren innerhalb des implantologi- schen Behandlungskonzeptes in Kieferregionen mit reduziertem Knochenangebot ist ein im- mer wiederkehrendes Thema. Die Einbindung evidenzbasierter Methoden in den täglichen Behandlungsablauf, um eine größtmögliche Sicherheit der Therapie und ein vorhersagbares Ergebnis zu ermöglichen, soll anhand eines externen Sinusliftes beschrieben werden. Prof. (Univ. Shandong) Dr. med. Frank Liebaug/Steinbach-Hallenberg, ZÄ Ning Wu/Leipzig n In den letzten Jahren sind im Fachgebiet der dentalen Implantologie neue Aspekte in den Vordergrund gerückt. Die 1980er-Jahre waren das Jahrzehnt der Osseointegra- tion, die 1990er-Jahre die Zeit der gesteuerten Knochen - regeneration (GBR). Heute liegt der Fokus hauptsächlich auf der Verbesserung der dentalen Ästhetik bzw. Verfahren zur Optimierung des ästhetischen und funktionellen Re- sultates, der Belastbarkeit, aber auch der Vereinfachung der operativen Techniken. Diese Aspekte sind nicht losgelöst voneinander zu betrachten, sondern überschneiden sich häufig. Bereits im Jahre 1980 erfolgte die Erstbeschreibung von Verfahren zur Sinusbodenaugmentation durch Philip Boyne. So sind mittlerweile mehr als 1.000 wissenschaft - liche Artikel, welche sich mit der Sinusbodenaugmenta- tion beschäftigen, publiziert worden. Heute ist der Einsatz osseointegrierter Implantate ein wirksames und zuverlässiges Verfahren zur Langzeitbe- handlung von Patienten mit partiellen und totalen Zahn- verlust. Die Erfolgsrate und Vorhersehbarkeit der Im- plantatversorgungen hängen von mehreren Faktoren ab, sind aber allgemein hoch. Dementsprechend besteht das Behandlungsziel darin, dieses rehabilitative Verfah- ren möglichst vielen Patienten zugänglich zu machen, auch solchen mit geringer Knochenqualität und/oder wenig Knochensubstanz. Bislang waren eine unzurei- chende Knochenmenge und eine schlechte Knochen- qualität eine ungünstige Ausgangssituation oder sogar Kontraindikation für die Implantatversorgung. Wegen der geringen Knochenqualität und der oft progressiven Knochenresorption nach Zahnverlust war insbesondere Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
der posteriore Oberkiefer ein Hochrisikobereich für die Versorgung mit implantatgestütztem, festsitzenden Zahnersatz. Wenn atrophische Alveolarfortsätze oder ein stark pneumatisierter Sinus maxillaris vorliegen, wird die Implantatversorgung deutlich erschwert. Eine Lösung ist in solchen Fällen die Verwendung von kürzeren Implan- taten. Hierfür müssen allerdings bestimmte klinische Voraussetzungen erfüllt sein, damit das ungüns tige Ver- hältnis zwischen der Implantat- und der Restaurations- länge (Implantat-Kronen-Verhältnis) nicht zu biomecha- nischen Problemen und Fehlbelastungen mit vorzeiti- gem Implantatverlust führt. In solchen Fällen muss die Implantatversorgung sorgfältig geplant werden. Oft sind zusätzliche präprothetisch chirurgische Eingriffe, wie eine Knochentransplantation in den Sinus maxillaris, erforderlich, um ein unzureichendes Knochenangebot auszugleichen und optimale Voraussetzungen für die Insertion von Implantaten in die hinteren Abschnitte des Processus alveolaris des Oberkiefers zu schaffen. Jahrelang vermieden Zahnärzte und MKG-Chirurgen komplizierte Operationen, die einen Zugang zum Sinus maxillaris über die Mundhöhle erforderten, sofern sie nicht unumgänglich waren. Bereits 1984 zeigte Brånemark mit klinischen und expe- rimentellen Daten, dass das apikale Ende eines osseo - integrierten Implantates in den Sinus maxillaris einge- bracht werden kann, ohne dass die Gesundheit des Nebenhöhlenbereiches negativ beeinflusst wird, sofern die Schneider’sche Membran intakt bleibt. Heute ist allgemein bekannt, dass der Langzeiterfolg bei enossalen Implantaten vom Grad ihrer Osseointegration abhängt. Diese wiederum ist zum einen von der Primär- stabilität abhängig, die von der Dichte der Kortikalis und von der Knochenqualität determiniert wird, und zum an- deren von der Sekundärstabilität, die aus der fortschrei- tenden Anlagerung von Knochen entlang der gesamten Implantatoberfläche resultiert. Obwohl ein Implantat, das in Knochen mit verminderter Höhe und Breite einge- bracht wird und mit einem Ende in die Kieferhöhle hineinragt, bei ausreichend fester Kortikalis eine gute primäre Stabilität zeigt, bleibt seine Verankerung doch begrenzt. Eine Osseointegration der gesamten Implan- tatoberfläche, welche für den Langzeiterfolg entschei- dend ist, lässt sich so kaum erzielen. Wenn es im Laufe der Jahre zu einem zunehmenden Verlust von krestalen Kno- chen kommt, wird die Implantatstabilität weiter beein- trächtigt. So ist es im posterolateralen Oberkiefer oft notwendig, bei unzureichender Knochenqualität und Knochenhöhe eine Sinusboden augmentation durchzu- führen. Elevation des Sinusbodens zur Verbesserung des Langzeiterfolges Die Indikation der Sinusbodenaugmentation ist neben einer deutlichen Pneumatisierung des Sinus maxillaris auch dadurch gegeben, ausreichend lange Implantate einbringen zu können, um die Verankerung in einem Be- reich, der hohen funktionellen Belastungen ausgesetzt ist, zu gewährleisten. Die erste Veröffentlichung zur Behandlung von Patienten mit enossalen Implantaten in Verbindung mit einer Si- nusbodenelevation wurde 1980 von Boyne und James veröffentlicht. Der Zugang zum Sinus maxillaris erfolgte mittels Androstomie unter Präparation eines „Knochen- fensters“. Dieses wurde anschließend vorsichtig vorge- schoben und in die Höhle einroutiert, wozu eine partielle Ablösung der Schneider’schen Membran vom Sinusbo- den her erforderlich war. Anschließend wurde ein Kno- Abb. 1: Ausgangssituation mit flachem Vestibulum, aber relativ breitem Kieferkamm in Regio 14–16; sechs Wochen nach Extraktion von 14. – Abb. 2: OP-Situs nach Mukoperiostlappenbildung zeigt noch keine vollständig verknöcherte Alveole in Regio 14, sechs Wochen nach Extraktion. – Abb. 3: Vorpräparation des Knochenfensters in Regio 16 mit grober Rosenfräse zur Markierung der Präparationsgrenze unter ständiger Kühlung. Abb. 4: Gewinnung von patienteneigenen (autologen) Knochenchips mittels Safescraper. – Abb. 5: Schonende Freipräparation der Schneider’- schen Membran mittels diamantiertem Kugelschleifer. – Abb. 6: Darstellung der intakten Schneider’schen Membran in Regio 16. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 7: Schonendes Lösen der Schneider’schen Membran von lateral nach kaudal. – Abb. 8: Anheben und Verlagern der Schneider’schen Mem- bran. – Abb. 9: Präparation der Implantatkavität nach Pilotbohrung unter Nutzung von Bone-Kondensatoren. plantologisch tätigen Zahnarzt Mut und geben Sicher- heit für eine positive Langzeitprognose von Implantatver- sorgungen im distalen Oberkiefer. Aber auch in ästhetisch anspruchsvollen Zonen ist eine Implantateinbringung ohne augmentative Verfahren heute kaum noch zu ver- antworten, denn nur eine durch Knochen oder Augmen- tationsmaterial abgestütztes Bindegewebe kann zu äs- thetisch befriedigenden Ergebnissen beitragen. Platzierung von Transplantaten und Implantaten Das Augmentationsmaterial (Transplantat) sollte aus- gehend von dem am schlechtesten zu erreichenden Be- reichen eingebracht werden, wobei darauf geachtet werden muss, dass es zur besseren Einheilung Kontakt mit den Knochenwänden hat. Wenn die Sinusmembran (Schneider’sche Membran) sehr dünn ist, kann und sollte sie mit einer Kollagenmembran geschützt und stabilisiert werden. Zunächst werden die Recessus an- terior und posterior aufgefüllt, anschließend der Be- reich der medialen Sinuswand. Das Transplantat sollte die Membran nicht noch weiter anheben und darf nicht zu stark verdichtet werden, da dadurch insbesondere bei Biomaterialien die Vaskularisierung behindert wird. Die Implantate werden dann nacheinander in die vor- bereiteten Implantatkavitäten eingesetzt, wobei nach der eigentlichen Pilotbohrung bei ungünstiger Kno- chenqualität mittels Bone-Kondensatoren eine Ver- dichtung der lockeren Spongiosa erreicht wird. Dies ist auch eine sinnvolle und effektive Möglichkeit zur Ver- besserung der Primärstabilität. Nach Einbringen der Im- plantate wird von lateral das Augmentationsmaterial weiter über die entsprechenden Implantate gebracht, alle Zwischen- und Hohlräume verfüllt und das Knochen fenster mittels einer kleinen Kollagenmem- bran abgedeckt. Die Größe der Kollagenmembran sollte chentransplantat unter die Membran gebracht und die Öffnung wieder verschlossen. Als Transplantat wurde autologer Knochen verwendet. In einer zweiten, mehrere Monate nach der Sinusbodenelevation erfolgten Opera- tion wurden damals Klingenimplantate eingesetzt. Die prothetischen Rekonstruktionen bestanden in festen oder abnehmbaren Prothesen, die in den zahnfreien Ab- schnitten des hinteren Oberkiefers platziert wurden. Fast zur gleichen Zeit arbeiteten Tatum et al. intensiv an dieser Operationsmethode und versuchten durch geän- derte Verfahren die Ergebnisse weiter zu verbessern. So kommt Tatum eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung des Verfahrens zur Sinusbodenelevation mittels autologer Knochentransplantation aus dem Beckenkamm zur Vor- bereitung von Implantatinsertionen zu (Tatum 1977, 1986). Fortschritte auf dem Gebiet der Biomaterialien und ver- feinerte Techniken und Protokolle zur Rehabilitation bei Zahnverlusten mittels osseointegrierter Implantate er- höhten die Erfolgsrate und Vorhersagbarkeit der Im- plantatversorgung. Xenogene Implantate Um den Patienten eine zusätzliche Entnahme von autologen Knochen in anderen Kieferbereichen oder des Beckenkammes zu ersparen, werden heute immer mehr Knochenersatzmaterialien, welche als xenogene Implantate bezeichnet werden, verwendet. Diese sind heute meistenteils enteiweißte (anorganische) Rinder- knochenpräparate und werden entweder allein oder als Teil eines Mischtransplantates mit autologen Patien- tenknochen und Defektblut des Patienten vermischt und eingesetzt. Die Überlebensrate enossaler Implantate bei Verwen- dung von xenogenen Augmentationsmaterialien ist sta- tistisch vergleichbar mit der Verwendung von partikulier- ten autologen Knochentransplanta- ten. Del Fabbro et al. machten 2004 Untersuchungen zu verschiedenen Knochenersatzmaterialien. Aber auch in Arbeiten von Aghaloo und Moy 2007 wurde eine Implantats- überlebensrate von 88 % in rein auto- logen Transplantaten, 92 % in Misch- transplantaten mit autologen Kno- chen, 81 % in rein alloplastischen, 93,3 % in rein allogenen und 95,6 % in rein xenogenen Implantaten gefun- den. Diese Zahlen machen den im- Abb. 10: Einbringen des Implantates in Regio 14. – Abb. 11: Nach Stabilisierung der Schneider’schen Membran durch eine Bio-Gide-Membran erfolgt das Anheben durch das Einbringen von Bio-Oss- Granulat (beides Fa. Geistlich) in Mischung mit Defektblut und autologen Patientenknochenchips. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
chen bzw. vermeidet oft eine zweite Eröffnung einer Spenderregion, wo- durch eine zusätzliche Wunde ent- steht. Prinzipiell muss man bei der Be- handlungsplanung und Aufklä- rung des Patienten dessen Wunsch respektieren, dass alle chirurgi- schen Eingriffe so gering wie nur möglich, aber effizient und letz- tendlich auch erfolgreich verlaufen. Gerade durch die Kombination kör- pereigenen Patientenknochens und Fremdmaterial sowie einem je nach Fall notwendi- gen Einsatz von Membranen, kann der Langzeiterfolg von Implantatbehandlungen planbar und sicherer ge- staltet werden. Nicht zuletzt bilden die heutigen Augmentationsver- fahren eine unverzichtbare Grundlage für den ästheti- schen Langzeiterfolg, um eine gut abgestützte und physiologisch ausgeformte Gingiva im angrenzenden Implantatschulter- und Suprakonstruktionsbereich zu erhalten. Ein Behandler sollte für neue Wege und Methoden stets offen sein, aber sich auch kritisch der Verantwortung gegenüber seinen Patienten stellen. Die Ansprüche un- serer heutigen Patienten wachsen ständig und so nimmt das Management im Bereich von Hart- und Weichgewebe für den implantologisch tätigen Zahn- arzt eine Schlüsselstellung ein. Die Kenntnis und Be- herrschung von Augmentationsverfahren ist dabei eine unverzichtbare Grundlage für die Sicherung des Langzeitergebnisses und macht oft überhaupt erst den Einsatz von enossalen Implantaten möglich. (cid:2) Literatur beim Autor erhältlich. Abb. 12: Weiteres vorsichtiges Einbringen des Augmentationsmaterials unter die Bio-Gide- Membran vor Insertion des Implantates in Regio 16. – Abb. 13: Nach Einbringen des Implantates in Regio 16 erfolgt weitere, lockere Auffüllung mit Augmentationsmaterial von lateral. nahezu nur dem vorhandenen Knochenfenster ent- sprechen. Die Befestigung kann auch ohne Nutzung von Pins oder resorbierbaren Haltefäden unter dem Muko- periostlappen erfolgen. Neue Studien zeigen, dass es keine Unterschiede zwi- schen den Ergebnissen bei Einsatz kollagenhaltiger Membranen und denen mit Membranen aus expan- diertem Polytetrafluorethylen (ePTFE, GORE-TEX) gibt (Wallace et al. 2005). Da kollagenhaltige Membranen festkleben, können sie ohne Befestigungsschrauben oder Pins angebracht werden und haben den Vorteil, dass sie wegen ihrer Resorbierbarkeit nicht in einem späteren Eingriff entfernt werden müssen. Naht- und Wundversorgung Für die abschließende Wundversorgung muss der Lap- pen passiv und spannungsfrei den Defekt decken. Dazu sind meistens Entlastungsinzisionen im Periostbereich notwendig. Dieses Verfahren ist allerdings meist nur bei gleichzeitiger Kieferkammaugmentation (zur Ver- breiterung) notwendig, da reine Sinusbodenaugmen- tationen die Kieferkammkontur nicht verändern. Die Fadendicke kann von 4.0 bis 6.0 mit nichtresorbierba- rem Monofilament angegeben werden. Zusammenfassung KONTAKT Es gilt generell im Sinne des Patienten abzuwägen, in- wieweit man einen sicheren Weg über den autologenen Knochen und die zusätzliche Beimischung von syntheti- schen Knochenmaterialien und/oder xenogenen Kno- chenersatzmaterialien geht. Der Einsatz von Fremdma- terial führt zur Schonung von patienteneigenen Kno- Prof. (Univ. Shandong) Dr. med. Frank Liebaug Praxis für Laserzahnheilkunde und Implantologie Arzbergstr. 30, 98587 Steinbach-Hallenberg Tel.: 03 68 47/3 17 88 E-Mail: frankliebaug@hotmail.com Abb. 14: Abdeckung des fazialen Knochendefektes mittels restlicher Bio-Gide-Membran. – Abb. 15: Zustand nach Wundverschluss und Vorberei- tung der transmukosalen Einheilung der ITI-Implantate (Fa. Straumann). – Abb. 16: Die OPG-Kontrollaufnahme nach externem Sinuslift zeigt keine Dislokation des Augmentationsmaterials in den Sinus maxillaris. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Knochenersatzmaterialien zur Socket Preservation – ist das Ziel erreicht? Nach Zahnverlust tritt häufig eine Atrophie des Alveolarkamms auf, was spätere rekon- struktive Maßnahmen unumgänglich macht. Ziel der Socket Preservation ist es, diesen Hartgewebsverlust zu verhindern. Dr. Jens Schug/Zürich, Dr. Michael Köhli, Dr. Kurt Ruffieux/Schlieren, Schweiz n Zahnextraktionen gehören zum Alltag in jeder zahn- ärztlichen Praxis. Nach einer Zahnentfernung erfolgt im Be- reich der Extraktionsalveole ein Remodellierungsprozess, welcher zu einem bedeutenden Verlust an Volumen des Al- veolarkamms führt (Carlsson und Persson 1967; Atwood 1971; Tallgren 1972). Mit der Atrophie des Alveolarknochens verschlechtern sich die Voraussetzungen für implantologi- sche und andere prothetische Folgebehandlungen, aug- mentative Verfahren werden daher häufig notwendig und erhöhen den operativen und finanziellen Aufwand. Ge- zielte präventive Maßnahmen unmittelbar nach der Zahn- extraktion können solche Folgebehandlungen reduzieren oder sogar ersetzen (Schmidlin et al. 2004). Nebst einer schonenden Zahnentfernung (Quayle 1990) kommen zu diesem Zweck verschiedene Methoden der Socket Preser- vation (engl.: „Erhalt des Sockels“) zur Anwendung: die Be- füllung der Alveole entweder mit Knochen oder Knochen- ersatzmaterialien. In verschiedenen Studien wurden im Vergleich zu unbehandelten Extraktionsalveolen ein verrin- gerter Volumenverlust nachgewiesen (Yilmaz et al. 1998; Hoad-Reddick et al. 1999; Camargo et al. 2000; Barone et al. 2008). In den selten beschriebenen Fällen der Socket Pre- servation Mitte der Neunziger wurden die Extraktionsalve- olen entweder mit granulären Materialien befüllt oder mit nichtresorbierbaren Kegeln verschlossen. Beim Einsatz von partikulärem Material musste zwingend die Membran- technik angewendet werden. Dies erhöhte den operativen Aufwand und auch das Risiko für Wunddehiszenzen. Kegel waren einfacher in der Anwendung, wurden aber nicht re- sorbiert, was die Implantation in der betroffenen Region verunmöglichte. Der neue Standard: Nach jeder Extraktion Socket Preservation Obwohl die Vorteile der Socket Preservation schon seit län- gerer Zeit bewiesen wurden, war die zahnärztliche Praxis aufgrund material- und verfahrenstechnischer Limitierun- gen weit davon entfernt, die Socket Preservation als Stan- dard-Therapie anzubieten. Derzeit sind prinzipiell zwei Vor- gehensweisen bekannt. In seltenen Fällen kann bei geeig- neten Voraussetzungen eine erfolgreiche Sofortimplanta- tion durchgeführt werden. In den häufigs ten Fällen sind aber diese Voraussetzungen nicht gegeben. Für diese Pa- tienten sollte ebenfalls ein Alveolarkamm erhalt mit einer blutstillenden und infektionshemmenden Wundversor- gung angestrebt werden. Diese hohen Ansprüche unter- scheiden die einfache Extraktionstechnik des mittelalter- lichen Barbiers vom präventiven und rekonstruktiven Kon- zept des modernen Zahnarztes. Ende des letzten Jahrhun- derts wurde die Entwicklung von geeigneten Materialien daher unumgänglich. Die erfolgreiche Socket Preser- vation stellt hohe Ansprüche an ein Knochenersatzmate- rial. Im Zentrum steht die ein- fache und sichere Handha- bung. Im Gegensatz zu mikro- beweglichen Granulaten wurde nach potenten Materi- alien zur Herstellung defekt- und damit wurzelanaloger Passkörper gesucht. Um die Socket Preservation zur Routi- neversorgung werden zu las- sen, sollte die offene Einhei- lung der Knochenersatzmate- rialien ohne aufwendigen Wundverschluss ermöglicht werden. Für spätere implanto- logische Eingriffe sollte das Material teilresorbierbar und osteo konduktiv sein. Syntheti- Abb. 1: Die Entwicklung von Materialien zur routinemäßigen Socket Preservation. Mile stones (blau) und Publikationen (grün) sind auf einem Zeitstrahl (1995–2009) eingetragen. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 2: Extraktionsalveole. – Abb. 3: Extrahierter Zahn mit Wurzelanalog aus Polylactid. – Abb. 4: Extraktionsalveole nach Einbringen des Wurzelanalogs. sche Materialien sind aus mehreren Gründen zu bevorzu- gen: sie sind oft wirtschaftlicher, es besteht ein verringertes allergenes Potenzial und kein Restrisiko zur Übertragung von Krankheitserregern, und sie sind ethisch unbedenklich. Mit diesen hochgesteckten Vorgaben begann die Entwick- lung von Materialien zur routinemäßigen Socket Preserva- tion (Abb. 1). Defektanaloge Wurzelreplikate aus bioresorbierbaren Polymeren Polymilchsäure (Polylactide, PLA) und Polyglycolsäure (Poly- glycolide, PGA) sowie Milchsäure-Glykolsäure-Copolymere (Poly-lactide-co-glyocolide, PLGA) sind gut formbare, bio- kompatible Werkstoffe, welche im Körper resorbiert wer- den. Das Resorptionsverhalten kann durch die chemische Zusammensetzung der Polymere gesteuert werden. In er- sten Tierstudien und klinischen Versuchen wurden defekt- analoge Wurzelreplikate mit einer Kopierfräse aus PLA und PGA hergestellt, wobei der extrahierte Zahn als Vorlage diente (Abb. 2 bis 4). Die passgenauen Wurzelreplikate wur- den in die Extraktionsalveolen eingebracht, wo sie abge- baut und durch Knochen ersetzt wurden. In einem Kanin- chenmodell konnte dank Wurzelreplikaten ein palatinaler Kollaps im Bereich der Oberkieferschneidezähne verhindert werden (Suhonen et al. 1995). Bei einer Patientin, die mit ei- nem Wurzelanalog behandelt wurde, blieb die Höhe des Al- veolarkamms über 21 Monate erhalten (Suhonen und Meyer 1996). Diese ersten Erfolge ermutigten uns, den ein- geschlagenen Weg weiterzuverfolgen. Die Herstellung der Wurzel analoge mit einer Kopierfräse war jedoch aufwen- dig und nur bedingt geeignet für den zahnärztlichen Alltag. In einer Kooperation zwischen dem Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Zürich und der Abteilung für Biokompatible Werkstoffe und Bauweisen der Eidgenössisch-Technischen Hochschule Zürich (ETHZ) verfolgte man das Konzept der passgenauen Wurzelrepli- kate weiter. Durch die finanzielle Projektunterstützung der Förderagentur für Innovation KTI der Schweizerischen Eid- genossenschaft sollte diese präventive Therapie zur Markt- reife gebracht werden. Dazu wurde 1999 die Degradable So- lutions AG gegründet. In einem ersten Schritt wurde ein Ver- fahren entwickelt, bei der das Wurzelreplikat mittels einer einfachen Abdruck- und Dupliertechnik chairside hergestellt werden kann (Maspero et al. 2002). Solide und poröse Wurzelanaloge aus einem Polylactid wurden in einer klinischen (Nair und Schug 2004). Die Studie zeigte, dass ein offenes Einhei- len der Wurzelreplikate möglich ist und keine Membran ver- Studie gegeneinander getestet wendet werden muss. Die präoperativen Dimensionen des Alveolarfortsatzes blieben erhalten und Infektionen traten keine auf. Die Wurzelreplikate waren biokompatibel und re- sorbierten. Bei den Patienten, welche die massiven Wurzel- replikate erhalten haben, zeigte sich jedoch eine Verminde- rung der Röntgendichte des peripheren Knochens um das Wurzelreplikat. Beim mehrere Monate dauernden Abbau des verwendeten Polylactids werden organische Säuren frei, welche vom Körper aufgenommen und abgebaut wer- den. Es ist daher wahrscheinlich, dass durch die freigesetzte Menge an Abbauprodukten eine initiale Demineralisierung des umgebenden Knochens und eine Aktivierung der Oste- oklasten stattfand. Bei den porösen Wurzelreplikaten wurde keine Aufhellung im peripheren Knochen beobach- tet, wahrscheinlich da aufgrund der hohen Porosität weni- ger Polylactid eingebracht wurde und somit auch weniger saure Abbauprodukte freigesetzt wurden. Die Knochenbil- dung wurde histologisch analysiert und zeigte eine große Variabilität zwischen den Patienten. Zusammenfassend er- füllten Wurzelreplikate aus Polylactiden einige, aber nicht alle der Zielvorgaben: sie sind relativ einfach herzustellen, heilen offen ein und erhalten kurzfristig das Volumen des Alveolarfortsatzes. Die weitere Entwicklung zielte darauf ab, die Materialeigenschaften auf eine voraussagbare Kno- chenneubildung hin zu optimieren. RootReplica als wurzelanaloger Formkörper aus einem PLGA/␤-TCP-Komposit ␤-Tricalciumphosphat (␤-TCP) ist ein synthetisches Kno- chenersatzmaterial, welches breite Anwendung in der Oral- chirurgie und der Orthopädie findet. Es ist osteokonduktiv und wird vollständig resorbiert. Eine innovative Kombina- tion von ␤-TCP mit PLGA, ein sogenanntes Komposit, sollte daher die gute Verarbeitbarkeit von PLGA und die positiven Eigenschaften von ␤-TCP vereinen. Um dieses Ziel zu errei- chen, wurde phasenreines, mikroporöses ␤-TCP-Granulat mit einer 10 µm dünnen, schnell resorbierenden PLGA- Schicht umhüllt (Abb. 5). Durch Erhitzen verbindet sich die hauchdünne PLGA-Schicht der einzelnen Granulatkörner, nach Abkühlen bildet sich ein poröser, stabiler Formkörper der extrahierten Zahnwurzel (Abb. 6 und 7). Im Tiermodell zeigte sich, dass die Wurzelreplikate aus dem ␤-TCP/PLGA-Komposit biokompatibel und bioresorbierbar sind (Abb. 8). Sie wurden nach rund 60 Wochen vollständig abgebaut. Ein vollständiger krestaler knöcherner Ver- schluss der Extraktionsalveole wurde in der Gruppe mit den Wurzelreplikaten, aber nicht in der unbehandelten Kon- trollgruppe festgestellt (Nair et al. 2006). In einer weiteren Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Tierstudie zeigte sich, dass bereits nach drei Monaten Hei- lungsperiode das ␤-TCP/PLGA-Komposit bei allen Proben vollständig resorbiert war (Rothamel et al. 2007). Erste klinische Erfahrungen mit den ␤-TCP/PLGA-Wurzel - replikaten waren sehr gut (Schug et al. 2002): sie heilten of- fen ein und der Verlust an Kieferkammvolumen konnte mittelfristig verhindert werden. In einer Studie mit 30 Pa- tienten konnte in allen Fällen auf augmentative Maßnah- men bei der Implantation sechs Monate später verzichtet werden. Noch vor der Markteinführung wurde das Root - Replica™ auf der Internationalen Dental-Schau 2003 in Köln in die Top Ten der innovativsten Produkte gewählt und 2004 mit dem Swiss Technology Award ausgezeichnet. Ein Etap- penziel war erreicht: Socket Preservation ist ein breit disku- tiertes Thema geworden und RootReplica™ war im wahr- sten Sinne des Wortes die maßgeschneiderte Therapie. Es wurde als formstabiler, passgenauer Körper nicht nur zur Socket Preservation im engeren Sinne eingesetzt, es ist auch sehr gut geeignet zum Verschluss von Mund-Antrum-Ver- bindungen (MAV) (Thoma et al. 2006). In einer klinischen Studie wurde gezeigt, dass mit einem ␤-TCP/PLGA-Wurzel- analog zum MAV-Verschluss im Vergleich zu bukkalen Mu- koperiostlappen weniger Schmerzen und keine Schwellun- gen auftreten, und dass keine Reduktion der vestibulären Fornixhöhe auftritt (Gacic 2007). Die Abdrucktechnik hat jedoch Nachteile. Bei frakturierten Wurzeln oder periapikalen Hohlräumen ist die Herstellung eines defektanalogen Formkörpers nicht möglich oder um- ständlich. Die Kliniker verlangten immer wieder nach der Möglichkeit, knöcherne Defekte direkt mit einem stabilen Formkörper zu füllen. Aus der Spritze in den Defekt: Socket Preservation made easy Es wurde ein Material entwickelt, welches in der Verarbei- tung plastisch ist und im Defekt aushärtet. Dazu wurde das klinisch erprobte ␤-TCP/PLGA-Komposit mit einem Biolin- ker kombiniert. Dieser penetriert die PLGA-Schicht des Gra- nulats und fungiert als Weichmacher: die Schicht wird weich und die Granulatkörner haften aneinander. Die plas- tische Masse kann direkt aus der Spritze angewendet wer- den (Abb. 9). Kommt sie mit wässrigen Flüssigkeiten wie etwa Blut in Berührung, härtet die Masse zu einem porösen, defektanalogen Formkörper. Der Name easy-graft™ spie- gelt das einfache Handling dieses Materials wider. In einem Abb. 5: Schnitt durch ein einzelnes, mit PLGA beschichtetes ␤-TCP-Gra- nulat. – Abb. 6: Zu einem Festkörper verbundenes ␤-TCP/PLGA-Komposit. Fall wurde es zur Socket Preservation in Extraktionsalveolen mit apikalen, interkonnektierenden Zysten angewandt. Nach sorgfältiger Zahnentfernung und Exkochleierung fand die Befüllung des Defektes mit 1,2 ml easy-graft statt. Eine histologische Analyse des Gewebes, welches nach sie- ben Monaten bei der Implantation entnommen wurde, er- gab, dass das Material vollständig abgebaut und größten- teils durch Knochen ersetzt wurde (Abb. 10 und 11). In der Mitte des histologischen Präparats ist eine Zone aus nicht- mineralisiertem Gewebe zu erkennen (Abb. 11). Dies beein- trächtigte die implantologische Versorgung nicht, da die Al- veole zu einem guten Teil verknöcherte und die Dimensio- nen des Alveolarkamms erhalten geblieben sind (Gläser 2009). Eigentlich zur Socket Preservation entwickelt, wurde easy- graft™ auch bei anderen Indikationen eingesetzt. Neben dem Befüllen von parodontalen Defekten (Fried rich 2009) wird das ␤-TCP/PLGA-Komposit zur Sinusbodenelevation, zur Defektfüllung nach der Wurzelspitzenresektion, beim Bone Spreading, bei diversen augmentativen Techniken und in der Implantologie eingesetzt. Da durch den stabilen Formkörper auch eine Barrierefunktion sichergestellt wird, kann generell auf das Legen einer Membran verzichtet wer- den. Langfristige Volumenstabilität Mittelfristig stabilisiert das ␤-TCP/PLGA-Komposit den Al- veolarkamm ausreichend gut. Das Material wird abgebaut und durch Knochen ersetzt. Die knöcherne Struktur ist funk- tionsorientiert. Bei Ausbleiben einer mechanischen Stimu- lierung durch umgebende Zähne und Implantate ist lang- fristig davon auszugehen, dass im Rahmen des physiologi- schen Knochenumbaus eine Resorption des Alveolar - Abb. 7: Wurzelanalog aus ␤-TCP/PLGA-Komposit in der Abdruckmasse (RootReplica™). – Abb. 8: Histologische Analyse 20 Wochen nach Behand- lung mit einem Wurzelanalog (Schwein). Links und rechts sind die benachbarten Zähne sichtbar, Reste von ␤-TCP sind subkrestal erkennbar (T). Balken = 5 mm. – Abb. 9: easy-graft™ kann direkt aus der Spritze in den knöchernen Defekt angewandt werden. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 10: easy-graft™ in Extraktionsalveolen mit großen, periapikalen Zysten (freundlicherweise zur Verfügung gestellt von R. Gläser). – Abb. 11: Tolu - idin-Blaufärbung einer Gewebeprobe sieben Monaten nach Socket Preservation mit easy-graft™. Knochen erscheint dunkelblau (freundlicherweise zur Verfügung gestellt von R. Gläser und K.-U. Benner). – Abb. 12: Biphasisches Kalziumphosphat in einem 8 mm Knochendefekt im Femur eines Schafes nach acht Wochen. Toluidin-Blaufärbung, Knochen erscheint blau. Der Knochen hat sich zwischen den Granulatkörnern gebildet, der Defekt ist vollständig durchknöchert (Bild: B. von Rechenberg). fortsatzes stattfindet. Im Bereich eines Brückenzwischen- glieds jedoch ist eine langjährige Volumenstabilität des Al- veolarkamms gewünscht (Schmidlin et al. 2004). Um dieses Ziel zu erreichen, wurde easy-graft™CRYSTAL entwickelt. In diesem Produkt ist das komplett resorbierbare ␤-TCP mit ei- nem porösen, biphasischen Kalziumphosphat (BCP) er- setzt. BCP besteht zu 40 % aus ␤-TCP und zu 60 % aus schwer löslichem Hydroxylapatit (HA) synthetischen Ur- sprungs. Dieses Biomaterial wird schon seit 20 Jahren in der Orthopädie verwendet (Passuti et al. 1989), es zeichnet sich durch eine hohe Osteokonduktivität und eine sehr gute Bio- kompatibilität aus. Neuere Forschungsergebnisse weisen sogar auf osteoinduktive Eigenschaften von BCP hin (Le Ni- houannen et al. 2005; Habibovic et al. 2008). Während der ␤- TCP-Anteil (40 %) im BPC langsam abgebaut wird, verbleibt das Hydroxylapatit (60 %), eingebettet im Knochen, als stützende und volumenerhaltende Leitstruktur (Abb. 12). Das biphasische easy-graft™CRYSTAL ist ein weiterer Schritt in die Richtung einer individuell optimierten und einfachen Socket Preservation. Ausblick In vielen Fällen müssen Zähne aufgrund von Infektionen extrahiert werden. Infizierte und entzündete Extraktions- wunden erschweren jedoch die knöcherne Regeneration. Unabhängig vom verwendeten Knochenersatzmaterial kann es zu einem bindegewebigen Einwachsen kommen, ohne dass eine genügende Knochenneubildung stattfin- det. Diese jedem Zahnarzt bekannten Komplikationen sind wissenschaftlich schlecht beschrieben. Es besteht ein For- schungsbedarf zur Identifikation von systemischen und lo- kalen Faktoren, welche die Regeneration beeinflussen. Zu- künftige Verfahren zum Kammerhalt müssen diese indivi- duellen Rahmenbedingungen in Betracht ziehen. Das Ent- wicklungspotenzial für Materialien zur Socket Preservation ist daher noch lange nicht ausgeschöpft. Alle bisher entwickelten Materialvarianten eignen sich als Slow Delivery Devices zur Freisetzung bioaktiver Substan- zen. In einem frühen Versuch testeten wir zu diesem Zweck die Wirkung von autologen Dentinpartikeln, Säureextrak- ten und Dentinmatrixproteinen (Marcello 2003). Heutzu- tage ist eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren, Antibiotika und anderen Molekülen bekannt, deren lokale Anwendung einen großen therapeutischen Vorteil darstellen kann. Das gezielte Einbringen und Freisetzen solcher Stoffe zusam- men mit einem Knochersatzmaterial wird die Heilung be- schleunigen und auch in schwierigen Fällen zu hervorra- genden Resultaten führen. Fazit ist noch Beinahe 15 Jahre lang wurden Materialien schrittweise und systematisch entwickelt, um den hohen Anforderungen der Socket Preservation gerecht zu werden. Root Replica™ und easy-graft™ heben sich eindeutig von anderen Knochener- satzmaterialien durch einfaches Handling und Formstabi- lität ab. Nur bei diesen Materialien kann auf eine zusätzliche Membran verzichtet werden, nur so kann die Socket Preser- vation zur Standard-Therapie werden. Das Entwicklungspotenzial für Materialien zur Prävention der Alveolarkammatrophie lange nicht ausgeschöpft. Zum einen sind die Bedürfnisse abhängig vom geplanten Therapieverlauf verschieden, was uns zur Entwicklung von easy-graft™CRYSTAL bewogen hat. Zum andern kann das easy-graft™ System als Träger zur gezielten Wirkstofffreisetzung dienen, was neue Perspektiven zur ak- tiven Knochenregeneration eröffnet. Wir arbeiten daran, einfache und effiziente Methoden zur Socket Preservation zu entwickeln, damit die Socket Preser- vation in jedem Fall angewendet wird. Es ist nicht zu erwar- ten und auch nicht nötig, dass die Alveolen dadurch kom- plett verknöchern. Das Ziel ist, durch das Befüllen der Alve- ole einen Kollaps des Alveolarkamms zu verhindern und so dem Patienten weitaus kosten- und zeitintensivere, risiko- behaftete, augmentative Maßnahmen zu ersparen. n Wir bedanken uns bei R. Gläser und K.-U. Benner für das zur Verfügung gestellte Bildmaterial. Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden. n KONTAKT Dr. Jens Schug Swiss Dental Center Heinrichstr. 239, 8005 Zürich, Schweiz Tel.: +41 (0)43/444 74 10 E-Mail: jens.schug@swissdentalcenter.ch Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
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Maximale Sicherheit beim Sinuslift – Kollagenmembranen machenʼs möglich Die Perforation der Schneider’schen Membran gilt als die häufigste Komplikation bei der Sinusbodenaugmentation. Zum State of the Art der gesteuerten Geweberegeneration in der Zahnheilkunde gibt es eine neue Technik für die Anwendung von Membranen. Im fol- genden Beitrag soll zunächst ein kurzer Überblick über verschiedene Membrantypen und deren Anwendung gegeben werden. Dr. Anne Jacobi-Haumer/Ludwigsburg (cid:2) Das biologische Prinzip der Guided Tissue Regene- ration (GTR-Technik) wurde aus der Orthopädie zu- nächst auf die Regeneration parodontaler Gewebe – entstanden durch parodontale Erkrankungen – in die Zahnmedizin übertragen. Das Konzept basiert auf der Hypothese, dass unerwünschte Gewebezellen durch eine Membranbarriere daran gehindert werden, in die Wunde einzuwandern, um gleichzeitig jenen Zel- len den Vorzug zu geben, welche die Fähigkeit haben, den gewünschten Gewebetyp wieder zu bilden. Die GTR-Technik findet ihre Anwendung in vielen chirurgi- schen Gebieten, mit dem Ziel verloren gegangene Ge- webe zu regenerieren, so auch in der Knochenchirurgie mit dem Zweck, Knochen zu gewinnen. Sie wurde An- fang der 1980er-Jahre von Nyman und seinen Mit - arbeitern an einem menschlichen Zahn vorgestellt9 und wird längst nicht mehr nur in der Parodontologie angewendet. Ein wesentlicher Bestandteil der Konzepte von GTR und Guided Bone Regeneration (GBR) ist der Einsatz von Membranen. Sie nehmen hierbei mehrere wichtige Funktionen ein und bilden die Basis für vorhersagbare klinische Resultate bei der Regeneration von Knochen- und Parodontalgewebe.6 Funktionen von Membranen Barrierefunktion Die Membran schließt während der anfänglichen Phase der Wundheilung das konkurrierende und schnell wach- sende Bindegewebe und Epithelzellen aus, um den lang- sam wachsenden Knochenzellen bei der GBR und den Zellen des Parodonts bei der GTR das Einsprossen zu er- möglichen, bevor der Platz vom Weichgewebe einge- nommen werden kann. Stabilisierung des Augmentats Heute werden standardmäßig partikuläre Materialien für den Knochenaufbau bei den meisten implantologi- schen und parodontologischen Indikationen angewen- det. Die Membran zwischen dem Augmentat und dem Weichgewebe stabilisiert die augmentierten Partikel und verhindert deren Migration. Dabei wird das Blut - koagel als Basis für die Knochenregeneration ebenfalls stabilisiert. Schutzfunktion Als Schutz über dem Augmentat bildet die Membran eine Leitschiene für das darüberliegende Weichgewebe.7 Heute gilt das biologische Prinzip der GTR- und GBR- Technik als absolut vorhersagbare Methode, Kiefer- kämme zu verbreitern oder Defekte zu regenerieren, um auch in ungünstigen Knochenverhältnissen eine Im- plantation zu ermöglichen.3 Dabei kommen sowohl re- sorbierbare wie nicht resorbierbare Membranen zur An- wendung. Die nicht resorbierbaren Membranen müs- sen in einem zweiten Eingriff entfernt werden. Zu der als ersten in der GTR eingesetzten Membran liegen diverse umfangreiche klinische und experimentelle Erfahrun- gen zu synthetischen e-PTFE Membranen vor (z.B. Gore- Tex®).4 Diese sogenannte gestreckte Membran wird aus erwärmten Teflonfolien durch Dehnung gewonnen und weist eine spezielle Faserstruktur mit stark hydropho- ben Eigenschaften auf. Um die Membran trotz der hydrophoben Eigenschaften am richtigen Ort platzie- ren zu können, wurden spezielle Befestigungssysteme wie das Memfix®- und FRIOS®-System entwickelt. Ungestreckte PTFE-Membranen (z.B. Cytoplast® und Tefgen®) wurden mit dem Ziel entwickelt, exponierte Implantatanteile ohne primären Wundverschluss ab- zudecken, da ein Bakteriendurchtritt durch die dichte Oberfläche verhindert wird. Bei offener Einheilung kommt es nach drei bis vier Wochen zur Exfoliation der Membran. Die Exposition der nicht resorbierbaren Membranen ist durch die Mikroporositäten und die damit verhin- derte Bakteriendurchlässigkeit risikoarm. Dehiszen- zen treten bei PTFE-Membranen aber häufiger auf als bei resorbierbaren Membranen.15 Ein primärer Wund- verschluss kann sogar ausbleiben, da diese freiliegen können, ohne dass Epithelzellen oder Bakterien ein- dringen können. Die Entfernung ist durch die hydro- phile Oberflächenkonfiguration einfach und für den Patienten wenig traumatisch. Neue PTFE-Membranen ermöglichen durch Titangitter eine stabile Stützung und Formung. Die nicht resorbier- baren Membranen aus Titan oder mit Titangittern wer- den bei ausgedehnten präimplantologischen Augmen- tationen empfohlen, in denen eine gewisse Zeit eine Formstabilität durch die metallische Struktur erreicht werden soll. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Indikationen für die Membrananwendung – Deckung nach dem Auffüllen von intraossären (ein- bis dreiwandigen) und Furkationsdefekten (Klasse I/II) in der Parodontologie und Implantologie – Deckung von bukkalen Knochendehiszenzen und Fe- nestrationen bei Knochenmangel über apikalen Im- plantatwindungen – Deckung von horizontalen und vertikalen Augmentaten – Auffüllen und Abdecken von Extraktionsalveolen im Sinne der Socket Preservation – Abdeckung des lateralen Fensters bei der Sinusboden - elevation sowie Abdeckung der Schneider’schen Membran bei Rupturen oder dünner Membran. Der Fall Wie eine Membran an zwei Körperstrukturen das Aug- mentat schützt und das Einwachsen von Bindegewebe verhindern kann, soll im folgenden Fall einer Sinusboden - augmentation geschildert werden. An der Schneider’- schen Membran deckt sie (Bio-Gide®, Fa. Geistlich) Mikrorupturen und Perforationen. Auch wenn diese nicht sichtbar sind, können sie nicht ausgeschlossen werden. Dort verhindert sie das Überpressen vom Kno- chenaugmentat in den Sinus. Die gleiche Membran deckt das laterale Zugangsfenster zum Sinus an der vor- deren Kieferhöhlenwand. Die Ausgangssituation Eine 38-jährige Patientin stellte sich Anfang 2010 zum ersten Mal mit einem Lückengebiss in der Praxis vor. Ihr Wunsch war eine Implantatversorgung, um das Beschlei- fen von gesunden Zähnen zu vermeiden. Nach eingehen- der Untersuchung und Beratung wurde ein Behandlungs- plan erstellt. Aus finanziellen Gründen wollte die Patientin zunächst nur die Versorgung der Lücke im zweiten Qua- dranten. Wir entschieden uns nach Abwägung der Vor- und Nachteile für eine implantatgetragene Brücke von 24 bis 26. Bis zum nächsten Termin wurde eine Bohrschablone vorbereitet, um intraoperativ die prothetische Ausrichtung der Implantate zu erleichtern. Vor dem Eingriff wurde mit der Bohrschablone ein DVT und OPG erstellt (Abb. 1). Die Planung Die DVT-Aufnahme ergab eine ausreichende Knochen- situation in Regio 24, in Regio 26 nur eine Restknochen- höhe von knapp 6 mm. Um das gewünschte Implantat von 11 mm Länge inserieren zu können, war eine Sinusbodenaugmentation in Regio 26 unumgänglich. Auch wenn nach Summers die Implantatüber- lebensrate beim internen Sinuslift erst bei einer Restknochenhöhe un- ter 5 mm sinkt,10 entschieden wir uns in diesem Fall für einen exter- nen Sinuslift, um die fehlenden 5 mm für ein 11 mm langes Implan- Abb. 1: Präoperatives DVT. In ästhetisch kritischen Regionen haben sich die resor- bierbaren Membranen bewährt. Sie müssen nicht in einem Zweiteingriff entfernt werden, verlieren aber schnell ihre Formstabilität. Bei ihnen ist eine vorzeitige Exposition zu vermeiden, da eine Membranexposition das Risiko eines Augmentatverlusts erhöht. Resorbier- bare Membranen bestehen zum Beispiel aus Glycolid 910. Das Material wird in der Chirurgie als Nahtmaterial seit vielen Jahren verwendet und wird rückstandsfrei vollständig resorbiert. Demgegenüber gibt es syntheti- sche resorbierbare Membranen aus Copolymeren, soge- nannte Compositematerialien. Diese rufen beim Abbau durch eine Fragmentierung der Reste eine Fremdkörper- reaktion hervor, die die Weichteil- und Knochenregene- ration negativ beeinflussen. Membranen organischen Ursprungs sind z.B. aus Kolla- gen und beim Abbau nicht mit einem partikulären Zer- fall verbunden. Sie werden in entzündungsfreien Pro- zessen durch phagozytäre Resorption zu natürlichen Aminosäuren abgebaut.7 Vertreter der Kollagenmem- branen sind z.B. die Bio-Gide® (Fa. Geistlich) aus Schwei- nekollagen und die BioMend® (Fa. Zimmer) aus bovinem Kollagen. Die immunologische Verträglichkeit bestäti- gen serologische Untersuchungen. Nach zwei bis vier Wochen ist die Bio-Gide® resorbiert, die BioMend® re- sorbiert innerhalb von vier bis acht Wochen, die Tuto- dent® nach acht bis 16 Wochen. Die kürzere Barriere- dauer der Bio-Gide® kann durch eine doppellagige An- wendung verlängert werden. Bei der Bewertung der Membran müssen die spezifi- schen Vorteile berücksichtigt werden. Die resorbierbare Membran wird in der Parodontologie und in Fällen emp- fohlen, in denen eine Entfernung nicht möglich ist, zum Beispiel wie im folgenden geschilderten Fall zur Stüt- zung der Schneider’schen Membran in der Kieferhöhle. Abb. 2: Kiefersituation. – Abb. 3: Dargestellter Kieferkamm. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
der Bohrstollen für das Implantat angelegt. Selbst mit dieser fortschrittlichen und patientenschonenden Techno- logie können Mikroperforationen nicht ausgeschlossen, aber mini- miert werden. Membranperforatio- nen werden in der Literatur bei 11–56 % der Sinusbodenaugmenta- tionen angegeben.12 Sie stellt dabei die häufigste Komplikation dar.2 Routinemäßig wird in unserer Praxis die von Testori beschriebene Methode angewendet, eine resor- bierbare Membran in den Sinus und außerhalb des Fensters zu legen.11 Eine resorbierbare Membran (Bio- Gide) wurde dazu auch in diesem Fall in die Form von zwei zu- sammenhängenden Flügeln zuge- schnitten. Die mittlere zugeschnit- tene Einziehung entsprach dabei dem Durchmesser des Zugangsfensters in die Kieferhöhle. Mit einer Pin- zette wurde einer der Flügel in den Sinus durch das Fenster gefaltet. Die mittlere Einziehung fixierte dabei die Membran. Der Flügel im Sinus wurde anschließend mit einem flachen Instrument wieder aufgefaltet. Dies lässt sich am besten visualisieren anhand von zwei ver- bundenen Schmetterlingsflügeln im Stil einer Origami- Technik (Abb. 8 bis 11). Anschließend wurde der neu gewonnene Raum in der Kieferhöhle mit dem bovinen Knochenersatzmaterial (Bio-Oss®) aufgefüllt, ange- feuchtet und angereichert mit Eigenblut aus dem OP-Gebiet (Abb. 12 und 13). Letztendlich wurde der äußere Teil der Kollagenmembran über das Zugangs- fenster geklappt (Abb. 14 und 15). Bei der von Testori beschriebenen Membranapplikation sind drei Dinge zu beachten: – exakter Zuschnitt der Membran Abb. 4–7: Präparation des Kieferhöhlenfensters. tat zu gewinnen. Der Zugang erfolgte durch ein vesti- buläres Fenster in die laterale Kieferhöhlenwand nach Tatum.14 Die Breite des vorhandenen Kiefers dagegen konnte als völlig unproblematisch eingestuft werden. Der Eingriff Die Patientin wurde mit 2 g Amoxicillin und 600 mg Ibuprofen prämediziert und anschließend im zweiten Quadranten anästhesiert. Nach krestaler Schnitt - führung und Entlastungsinzision wurde ein Muko - periostlappen gebildet. Auf eine Periostschlitzung wurde verzichtet, da durch die vorhandene Breite des Kieferkamms kein Augmentat lateral geplant war und sich somit keine Volumenzunahme ergeben würde (Abb. 2 und 3). Alternativ zu rotierenden Instrumenten wurde das Knochenfenster in die faziale Kieferhöhlenwand durch Abtragen des vestibulären Knochens mit ultraschall- getriebenen Arbeitsspitzen mittels Piezosurgery-Technik (Fa. mectron) gelegt. Der Vorteil liegt hier im se- lektiven Schnittverhalten. Die Pie- zogeräte sind auf die Präparation von Hartgewebe abgestimmt. Be- nachbarte Weichgewebestruktu- ren bleiben bei Kontakt mit der schwingenden Spitze unversehrt.8 Diese Eigenschaft vermindert die Verletzungsgefahr der Schneider’- schen Membran bei der Präpara- tion des Knochendeckels.13 Durch das Knochenfenster von 12 x 6 mm erfolgte die vorsichtige Ablösung der Kieferhöhlenschleim- haut zunächst wieder mit ultra- schallgetriebenen Piezo-Spitzen, dann mit konventionellen Sinus - instrumenten unter optischer Kon- trolle (Abb. 4 bis 7). Erst dann wurde Abb. 8–11: Membranzuschnitt und Applikation der Membran. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
tion lässt sich dieses Problem in den Griff bekommen. Unbehandelt be- steht das Risiko eines Implantatver- lustes, Entzündung der Kieferhöhle und Verlusts des Augmentats. Der Eingriff muss durch die technischen Möglichkeiten heute nicht mehr abgebrochen werden. Perforatio- nen unter 5 mm sollten mit einer re- sorbierbaren Membran abgedeckt, Perforationen über 5 mm zusätzlich vernäht werden. Eine geeignete Be- handlung von Perforationen führt zu keinem erhöhten Risiko, ein Im- plantat zu ver lieren, Infektionskom- plikationen oder Versprengung von Augmentationsmaterial in den Si- nus.1 Auch wenn durch die Anwen- dung der Piezosurgery die Perfora- tionsgefahr erwiesenermaßen ge- senkt werden kann12, ist die in der Literatur maximal angegebene Per- forationsrate von 56 % sehr hoch. Mikroperforationen bleiben unbemerkt. Aus diesem Grund wird die Schneider’sche Membran in unserer Praxis routinemäßig mit der von Testori11 beschriebe- nen Methode im Sinne der GTR behandelt. Zusammenfassung Die beschriebene Anwendung der Kollagenmembran im Sinne der GBR und GTR zeigt eine Möglichkeit, um gleichzeitig eine Augmentation und Implantation vorzunehmen. Sie kann des Weiteren im Fall von Komplikationen zum Einsatz kommen und so zum ge- wünschten OP-Ziel führen, ohne den weiteren Behand- lungsverlauf und die Prognose des Erfolgs der Behand- lung zu beeinträchtigen. Ohne die jahrelangen Erfah- rungen und Fortschritte in der GTR-Technik wäre so manche Behandlung weniger Erfolg versprechend. (cid:2) Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. (cid:1) KONTAKT Dr. Anne Jacobi-Haumer Danziger Straße 40 71638 Ludwigsburg E-Mail: praxis@dentics.de Web: www.dentics.de Abb. 12 und 13: Füllen der Kieferhöhle. Abb. 14 und 15: Abdecken des lateralen Zugangsfensters. – glatte Ausbreitung der Membran im Sinus, – stabile Positionierung der Membran. Der Anteil der Membran außerhalb der Kieferhöhle darf sich nicht beim Einbringen des Knochenersatzmaterials in die Kieferhöhle verschieben. Da die Restknochenhöhe eine Primärstabilität der Im- plantate versprach, wurden im gleichen Eingriff zwei Implantate (ANKYLOS®) mit 11 mm Länge in Regio 24 und 26 gesetzt. Die Implantatüberlebensrate ist bei Verwendung von Membranen zur Abdeckung des Sinusfensters an der lateralen Kieferhöhlenwand signifikant höher als bei Behandlung ohne Membranen.2 Eine Pilotstudie be- legt, dass die Abdeckung des Zugangs zum Sinus mit ei- ner resorbierbaren Membran zwar keinen Einfluss auf die Quantität des neu gebildeten Knochens hat, dass aber signifikant weniger Weichgewebe im Sinus vorlag und die Oberflächenbeschaffenheit an der verheilten Zugangskavität glatter und gleich mäßiger ist. Ebenso verhindert die Membran, dass Augmentatpartikel aus der Sinuswand herausragen.5 Eine Anwendung der GTR-Technik ist folglich am lateralen Zugang zur Kiefer- höhle empfehlenswert. Die Fixierung durch Pins ist im vorgestellten Fall durch die aufgefaltete Membran, die sich in ihrer Einziehung im Fenster fixiert, nicht nötig. Allgemein wird mit einer Perforation der Schneider’- schen Membran ein Behandlungsmisserfolg assozi- iert. Durch eine angemessene Behandlung der Perfora- ANZEIGE zwp-online Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Bone Harvesting leicht gemacht Eine Falldarstellung zur Knochengewinnung in der Implantologie Methoden zur Bereitstellung von Knochen für chirurgische Augmentationen gibt es mittlerweile etliche. Umfangreiche klinische Erfahrungen haben es ermöglicht, ein Verfahren zu entwickeln, mit dem auf schmerzarme Weise mehr Spongiosa gewonnen werden kann. Dr. Dr. Steffen Hohl/Buxtehude, Dr. Anne Sophie Brandt Petersen/Tonder, Dänemark (cid:2) Die Verwendung körpereigenen Knochens zum Aufbau von Defekten – eine mittlerweile gängige Me- thode in der (Zahn-)Medizin. Man bezeichnet dieses Vorgehen als autologe Knochentransplantation. Beim autologen Knochentransfer findet die Knochenent- nahme bekanntlich am selben Organismus statt wie die Knocheneinlagerung. Die körpereigenen Knochen- zellen besitzen die größte Potenz zur Knochenneubil- dung und gelten als Goldstandard in der oralen Aug- mentationschirurgie. Zu den Spenderregionen zählen der Tuber maxillae, der Retromolarenbereich, die Kinnregion, der Beckenkamm bzw. Rippen oder das Schienbein. Die Gewinnung in erforderlicher Menge ist manchmal aufwendig (größere chirurgische Eingriffe, stationärer Aufenthalt) und mit gewissen Problemen behaftet, besonders dann, wenn er aus mundhöhlen- fernen Regionen (z.B. Beckenkamm) stammt. Die beste Akzeptanz bei Patienten hat die Entnahme von autolo- gen Knochen aus dem Retromolarenbereich. Be- sonders in der Implantologie sind in mehr als 75 % aller Fälle laterale Augmentationen nötig. Diese augmenta- tiven Maßnahmen erfordern meistens geringe Kno- chenvolumina von weniger als 0,3 mg. Wenn intraope- rativ die Entscheidung getroffen wird, dass eigener Knochen des Patienten entnommen werden muss, stellt sich in der Regel die Frage: „Aus welcher Region wird Knochen entnommen und wie kann er schnell ge- wonnen werden?“ In mehr als 70 % der Fälle wurde hier die retromolare Region gewählt und daraus aus- schließlich Knochenblöcke entnommen. Ein Beispiel aus der Praxis Ein 36-jähriger Patient wünschte sich zur Wiederher- stellung der Frontzahnästhetik, dass die Zahnlücken in den Regionen 031 und 041 implantologisch versorgt werden. Es stellt sich in dieser Situation allerdings die Frage, ob die Implantationen und die nötige Augmenta- tion des krestalen Kiefers synchron erfolgen können. Ge- Abb. 1: Ausgangssituation in Regio 031 und 041. Es handelt sich um einen Zustand drei Monate nach Entfernung der Zähne 31 und 41. In Regio 041 ist die vestibuläre Lamelle komplett kollabiert. – Abb. 2: Deutlich sichtbarer dreiwandiger Knochendefekt in Regio 031 vestibulär. – Abb. 3: Nach Bohrung des Implantatschachtes zeigt sich Regio 031 deutlich atrophiert.– Abb. 4: Mittels Kondensatoren werden die Implantatschächte aufge- dehnt und der periimplantäre Knochen kondensiert. Abb. 5: Implantatinsertionen in den Regionen 031 und 041. In Regio 031 ist ersichtlich, dass eine vestibuläre Augmentation erfolgen muss. – Abb. 6: Der Implantatkörper in Regio 031 muss vestibulär zu ca. zwei Drittel seiner Oberfläche mit autologem Knochen umlagert werden. – Abb. 7: Ein konven- tioneller Implantatbohrer wird durch die Stichinzision direkt im Bereich der Linea obliqua zur Bohrung eingesetzt. Ein „two Spade drill“ ist hervorra- gend geeignet zur Knochengewinnung. – Abb. 8: Knochengewinn durch einfache Schaftbohrung mit dem konventionellen „two Spade drill“. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 9: Zusätzliche Knochengewinnung durch Aushöhlen der Schaftlochbohrung in der Linea obliqua mit dem Excavator. – Abb. 10: Implantate und autologe Knochenaugmentationen in situ. Um dieses Ergebnis zu erzielen, war lediglich eine Bohrung retromolar nötig! – Abb. 11 und 12: Die Stichinzision der retromolaren Entnahmeregion wird mit Cyanoacrylat verklebt. Hierdurch entsteht für den Patienten nur ein mikroskopisch kleiner Entnahmedefekt. plant wurde für den Patienten die Anlagerung von auto- logem Knochen, vorwiegend in Regio 031 vestibulär. Als Spenderareal kam hierfür die rechte Retromolarregion bzw. der rechte Tuberbereich infrage. Dem Patienten konnte präoperativ zugesichert werden, dass ein Ent- nahme defekt zur Knochengewinnung nur mit geringer Beschwerdesymptomatik einhergehen würde. Intraoperativ wurde zunächst mit der krestalen Schnitt- führung im Bereich 031 und 041 begonnen. Nach Bildung eines minimalinvasiven Mukoperiostlappens zeigte sich besonders die Region 031 stark von vestibulärer Seite atrophiert. Es wurden zunächst die Implantatboh- rungen angelegt und mittels Bone Condenser die Bohr- schäfte erweitert bzw. der periimplantäre Knochen kon- densiert. Anschließend wurden die Implantatkörper in- seriert. In Regio 031 zeigte sich das Implantat an der vestibulären Seite zu zwei Drittel exponiert. Beide Im- plantate waren primär stabil. Nach Abmessung des fehlenden Knochenvolumens wurde retromolar rechts eine Stichinzision durchgeführt, dann im Anschluss ein konventioneller Implantatbohrer durch die Schleim- hautdecke geführt und exakt 9 mm tief gebohrt. Beim Zurückziehen des Bohrers konnte bereits Knochenmehl aserviert werden. Zusätzlich wurde mit einem Miniex- kavator weiterer spongiöser Knochen gewonnen. Der Transplantatknochen konnte in idealer Art und Weise an die Implantatkörper angelagert werden. Ab- schließend wurde eine dünne Kollagenmembran zur vollständigen Abdeckung aufgebracht und die Weich- gewebsdefekte mit resorbierbaren Materialien ver- schlossen. Die Verklebung der retromolaren Stichinzi- sion erfolgte mit Cyanoacrylat. In Regio 031/041 wurde der Wundverschluss mittels resorbierbarem Nahtmate- rial und horizontalen Matratzennähten durchgeführt. Abschließend konnte als provisorische Restauration ein Marylandprovisorium eingeklebt werden, das zusätz- lich für eine schöne Weichgewebsstabilisierung sorgte. Eine final durchgeführte digitale Volumentomografie (DVT) half, um den Entnahmedefekt zu evaluieren und das augmentative Ergebnis zu dokumentieren. Zusammenfassung Die autologe Knochentransplantation stellt den Gold- standard in der oralen Augmentationschirurgie dar, wobei die intraoralen Spenderregionen am häufigsten genutzt werden. Die Entnahmemorbidität ist von den jeweiligen Regionen und der Defektgröße abhängig. Während der letzten Jahre hat sich besonders die Knochengewinnung im Kieferwinkel etabliert, da hier die Entnahmemorbidität in Relation zu den anderen Re- gionen am geringsten ist. Bisher existierte keine Technik zum „Bone Harvesting“, die für den Patienten fast un- merkliche Entnahmedefekte hinterlässt. Während Implantatoperationen wird oft die Entschei- dung zur Knochengewinnung erst nach der Exposition der zukünftigen Implantatregion getroffen. Dann muss die autologe Knochengewinnung schnell und sicher er- folgen. Des Weiteren ist hierbei das Bestreben, dem Pa- tienten einen Entnahmedefekt mit geringen intra- bzw. postoperativen Schmerzen beizubringen. In der Mehrzahl aller Fälle zeigt sich erst intraoperativ, dass eine geringe Menge autologer Knochen zur Aug- mentation benötigt wird. Bei der intraoralen Knochen- gewinnung werden dann autologe Knochenvolumen von weniger als 1 ml gewonnen. Aufgrund der klini- schen Studien der Autoren können mit der gezeigten Abb. 13 und 14: Mit resorbierbarem Nahtmaterial wird das Weichgewebe in der Implantatregion verschlossen. Die Nachbarzähne 43, 42, 32 und 33 werden lingual angeätzt. – Abb. 15: Eingliederung eines Marylandprovisoriums direkt nach dem augmentativ-implantologischen Eingriff. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
fünf bis sieben Tagen post opera- tionem vollständig auf. Durch die Anwendung moderner 3-D-Diagnostik (DVT) lassen sich minimalinvasive Verfahren in der Implantologie perfekt planen und durchführen. Im hier dargestellten Fall wurde nach der Knochenent- nahme eine digitale Volumentomo- grafie durchgeführt, um die mini- male Ausdehnung des Entnahme- defektes zu dokumentieren. Ebenfalls ist anhand der postoperativen DVT-Diagnostik zu erkennen, dass die angewendete Methode mit weitem Abstand zu sensi- blen Strukturen eine ausreichende Knochengewinnung zulässt. Die Autoren wenden die dargestellte „Bone Harvesting“-Methode bereits erfolgreich seit mehr als fünf Jahren an und haben in dieser Zeit noch keine Struk- turverletzungen mit bleibenden Beschwerden bei ihren Patienten festgestellt. (cid:2) (cid:1) KONTAKT Dr. Dr. Steffen Hohl DIC Dental Implant Competence Estetalstr. 1, 21614 Buxtehude Web: www.dr-hohl.de Abb. 16 und 17: DVT vom Entnahmedefekt. Methode Spongiosavolumina von bis zu 2 ml erzielt werden. Die hierbei entstehenden Defekte waren alle für die Patienten kaum oder nur mit geringer Schmerz - wahrnehmung verbunden. Da wir uns für unsere Pa- tienten eine Operationsmethode wünschen, die mit möglichst geringen Unannehmlichkeiten einhergeht, sind minimalinvasive Vorgehensweisen das Mittel der Wahl. Die dargestellte neue Methode begeistert durch ihren minimaltraumatischen und einfachen Charak- ter. Gerade für Augmentationsplanungen mit Volu- mina bis 2 ml eigenem Knochen ist die gezeigte Vorge- hensweise ideal. Sicherlich sind auch größere Volu- mina zu erreichen. Hierfür wäre dann mehr als eine einzelne Bohrung nötig. Unter Verwendung von Klebe- techniken kann das Weichgewebe dezent und für die Patienten unmerklich verschlossen werden. Das hier angewendete Cyanoacrylat löst sich innerhalb von ANZEIGE
Das autologe Knochentransplantat – auch in Grenzfällen erfolgreich? Implantatgetragener Zahnersatz setzt sich immer mehr als Therapie der ersten Wahl durch. Mit ihm ist es möglich, in vielen Fällen eine Restitutio ad intregrum zu erzielen. Jedoch ist der Kliniker durch die immer größere Verbreitung der Therapie auch vermehrt mit hoch kompli- zierten Fällen, wie z.B. Komplikationen durch erhebliche Knochendefekte, konfrontiert. Prof. Dr. med. dent. Lutz Ricken, Dr. med. dent. Sebastian Vogel/Bad Wildungen (cid:2) In den letzten 20 Jahren hat sich eine Entwicklung vom chirurgisch zu einem prothetisch orientierten Posi- tionieren der Implantate gezeigt. Ist es bei einer Deck- prothese noch möglich, die Implantate in den Regionen mit bestem Knochenangebot zu setzen, erfordert der Einzelzahnersatz ein unter prothetischen Gesichts- punkten absolut korrektes Positionieren des Implan- tats.3,5,9,10 In Fällen defizitären Knochenangebots ist die- ses jedoch ohne vorhergehende oder zeitgleiche aug- mentative Behandlungen nicht möglich. Die Ursache dieser Knochendefizite ist in den meisten Fällen die pa- rodontale Destruktion des Zahnes, welche leider auch iatrogen begründet sein kann, durch exzessive Erhal- tungsversuche oder auch die Weigerung mancher Pa- tienten, nicht erhaltungsfähige Zähne entfernen zu las- sen. Das Gleiche gilt für die Destruktion des Alveolar- kamms periimplantär, die in Zukunft durch die weitere Verbreitung der Therapie häufiger auftreten werden. Defekte durch Resorption, infolge von Inaktivität des Al- veolarkamms, finden sich unter Brückenversorgungen oder schleimhautgelagertem Zahnersatz. Neben dieser Hauptgruppe treten aber auch Fälle konge- nitaler und traumatisch bedingter Knochendefekte auf, die das Ausmaß zuvor genannter Defekte häufig beträcht- lich übersteigen. Aus dieser Gruppe werden im Folgenden ein Patient mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und ein weiterer Patient mit Zustand nach einem schweren Schä- deltrauma vorgestellt. Zum Ausgleich großvolumiger Al- veolarkammdefekte stehen diverse Augmentationstech- niken zur Verfügung, wobei die Autoren das autologe, intraoral gewonnene Transplantat und die Alveolarkamm- distraktion favorisieren.2,8,14 Als Alternativen stehen die Guided Bone Regeneration (GBR) mit autologem oder al- loplastischen Materialien bzw. deren Gemisch und die Transplantation extraoral gewonnener Transplantate zur Verfügung.2,6,7,12,14 Gute Ergebnisse haben z.B. Plöger et al. mit homologen Transplantaten erzielt, wobei die Verbrei- tung dieser Materialien, im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten, in Deutschland relativ gering ist. Interpositionsplastiken sind aufgrund des begrenzten Platzangebots in Schaltlücken äußerst kompliziert durch- führbar und damit nicht die Therapie der ersten Wahl. Spreadingtechniken scheiden durch den Mangel an auf- spreizbarem Knochen und dem Vorliegen einer vertikalen Komponente des Defekts aus. Die Alveolarkammdistrak- tion ist das Verfahren mit der höchsten Prädiktabilität, aber auch mit der Notwendigkeit eines invasiven Zweit - eingriffs bei der Entfernung des Distraktors.1,11In manchen Fällen ist zu diesem Zeitpunkt eine zusätzliche horizon- tale Augmentation mit einem autologen Transplantat er- forderlich.4 Durch die ausschließliche Verwendung auto- loger Materialien sind die Transplantation autologem Knochens und die Distraktionsosteogenese nach wie vor der Goldstandard der Augmentationstechniken, da mo- mentan keine Materialien kommerziell angeboten wer- den, die über osteokonduktive und osteoinduktive Eigen- schaften verfügen und zudem formstabil sind.16 Die Ver- wendung von osseokonduktiven Materialien kann zwar auch zum gewünschten Behandlungserfolg führen, ist aber stark vom regenerativen Potenzial des Defekts und den biologischen Voraussetzungen des Individuums ab- hängig. Somit ist die Vorhersagbarkeit des Behandlungs- erfolgs in größeren Defekten fraglich. Den Zusammen- hang zwischen Defektmorphologie und den daraus resul- tierenden Anforderungen an das Augmentationsmate- rial wurde von Terheyden beschrieben.16 Die folgenden vier Kasuistiken können als charakteris- tisch für die jeweiligen Pathogenesen und den daraus re- sultierenden Defektmorphologien angesehen werden. Fallbeispiele Fall 1 Hier handelt es sich um einen Alveolarkammdefekt der durch parodontale Destruktion der Zähne 11 und 12 ent- standen ist. Die Zähne wiesen einen bis apikal reichen- den Knochenabbau, mit Verlust des interradikulären Septums auf, der zunächst die Zahnentfernung und ein Ausheilen der Weichgewebe erforderte. Drei Monate nach Zahnentfernung wurde der knöcherne Situs nach kurvilinearer Schnittführung nach Sclar dargestellt. Das Ausmaß des horizontalen und vertikalen Defekts zeigt Abbildung 1. Die Kontur des Alveolarkamms wurde mit zwei retromolar entnommenen Transplantaten aus dem Unterkiefer rekonstruiert, die basal formkongruent eingebracht wurden. Nach oberflächlichem Finishing zeigt sich der in Abbildung 2 dargestellte Zustand. Um eine ausreichende Osseointegration des Transplantats zu erzielen und einer Resorption vorzugreifen, wurde die Implantation nach vier Monaten durchgeführt. Beim Reentry fanden wir gut vaskularisierten Knochen und nur eine geringe Resorption vor, die an den Fixations- schrauben deutlich ablesbar ist (Abb. 3). In Abbildung 4 Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 1: Vertikaler und horizontaler Defekt nach parodontaler Destruktion. – Abb. 2: Dreidimensionale Rekonstruktion mit autologen Knochen- blöcken. – Abb. 3: Gut vaskularisierter Knochen nach vier Monaten Einheilzeit. – Abb. 4: Zustand direkt nach prothetischer Versorgung. sieht man den Zustand direkt nach Eingliederung der Suprakonstruktion. Eine vorherige Konditionierung des Weichgewebes mit Provisorien fand nicht statt, worauf das Fehlen der Papillen zurückzuführen ist. Da aber die Kontaktpunkte der Kronen nach der Tarnow’schen Re- gel15 5 mm oberhalb der Implantatschulter liegen, kann eine Regeneration der Papillen erwartet werden. Fall 2 Dieser Fall zeigt das erschreckende Ausmaß eines loka- len Alveolarkammverlusts durch Periimplantitis (Abb. 5) im durch GBR augmentierten Knochenlager. Die auf dem Orthopantomogramm erkennbaren Membranpins deuten auf diese Vorbehandlung hin. Die Implantate der rechten Seite konnten durch eine resektive Periimplan- titistherapie erhalten werden und sind seit mittlerweile zwei Jahren entzündungsfrei in Funktion. Drei Monate nach Entfernung der Implantate des dritten Quadran- ten fanden wir eine klinische Situation vor, die eine er- neute Implantation nur nach umfangreicher Augmen- tation zulässt. Diese wurde mit einem freien Transplan- tat aus der retromolaren Region des linken Unterkiefers durchgeführt, wodurch das gesamte Operationsfeld auf einen relativ begrenzten Raum eingeschränkt werden konnte. Die rechtwinkelige Form des Unterkiefers im ret- romolaren Bereich, hervorgerufen durch die Linea obli- qua, erleichterte die dreidimensionale Rekonstruktion des Alveolarkamms (Abb. 7). Nach einer Einheilzeit von vier Monaten wurde der aug- mentierte Bereich durch eine vestibuläre Schnittfüh- rung und nachfolgender mehrschichtiger Präparation des Weichgewebes im Sinne einer Kazanjian-Plastik dar- gestellt (Abb. 8). Trotz der großen Augmentationshöhe war keine Resorption des Transplantats festzustellen, was die Lage der Schraubenköpfe zeigt. In Abbildung 9 ist der Wundverschluss mit der apikalen Fixierung des Lappens und daraus resultierender freier Wundfläche vestibulär zu sehen. Diese Modifikation des Weichge- webes führte zu einer ursprünglichen Vestibulumtiefe mit ausreichend fixierter Gingiva bei in voller Breite re- konstruiertem Alveolarkamm (Abb.10). Fall 3 Bei diesem Patienten liegt die besondere Schwierigkeit im Zusammentreffen einer parodontalen Destruktion mit einem kongenitalen Defekt. Der Patient litt an einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die im Kindesalter ver- schlossen wurde. Es war nicht mehr nachvollziehbar, ob Abb. 5: Radiologischer Ausgangsbefund bei Periimplantitis im Unterkiefer. – Abb. 6: Klinische Situation drei Monate nach Implantatentfernung. – Abb. 7: Dreidimensionale Rekonstruktion mit autologem Knochenblock aus der Linea obliqua. Abb. 8: Zustand nach viermonatiger Einheilzeit. – Abb. 9: Wundverschluss nach Kazanjian-Plastik. – Abb. 10: Molarenkronen natürlicher Größe bei breitem Alveolarkamm. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 11: Ausgangssituation nach Verlust von 11 bei Patienten mit verschlossener LKG-Spalte. – Abb. 12: Dreidimensionale Rekonstruktion mit auto- logen Knochenblöcken. – Abb. 13: Insertion eines Implantats in ausreichend dimensionierten Knochen. – Abb. 14: Zustand drei Wochen nach Frei- legung in Kombination mit einer Kazanjian-Plastik. die Lockerung des Zahnes 11, die zu seiner Entfernung führt, allein durch eine entzündliche Resorption des Zahnhalteapparats oder durch das Fehlen der distalen Al- veolenwand bedingt durch die Spalte verursacht wurde. Drei Monate nach Entfernung des Zahnes, die der Patient leider erst zwei Jahre nach der Empfehlung durchführen ließ, zeigte sich ein umfangreicher Hart- und Weichge- websdefekt mit multiplen Narbenzügen (Abb. 11). Um weitere Narben im sichtbaren Bereich zu vermeiden, wurde eine weit im Vestibulum liegende Schnittführung gewählt, die ein geringes Risiko einer Dehiszenzbildung aufweist. Zur dreidimensionalen Ausformung des Alveo- larkamms wurden zwei retromolar entnommene Trans- plantate mit Osteosyntheseschrauben fixiert (Abb. 12). Nach viermonatiger Einheilzeit konnte ein Implantat in gut vaskularisierten und ausreichend dimensionierten Knochen inseriert werden (Abb. 13). Die Freilegung des Implantats erfolgte durch einen Rolllappen in Kombina- tion mit einer Vestibulumplastik nach Kazanjian (Abb. 14). Fall 4 In diesem Fall erlitt der Patient einen schweren Arbeits- unfall bei dem es neben einer Verletzung der Wirbel- säule auch zu einem Schädeltrauma kam, bei dem er- hebliche Teile des anterioren Oberkiefers ausgesprengt wurden. Die Primärversorgung bestand lediglich aus ei- nem Verschluss der Weichgewebe, da die übrigen Ver- letzungen Priorität hatten. Ein halbes Jahr nach dem Un- fall wurde uns der Patient mit dem in Abbildung 15 er- sichtlichen intraoralen Zustand zugewiesen. Neben dem Volumenverlust des Alveolarkamms war es eben- falls zu Veränderungen im Bereich des Weichgewebes gekommen. Besonders im Bereich der Papilla incisiva im- ponierte ein Narbenzug mit komplettem Verlust der ke- ratinisierten Schleimhaut. Die Dimension des Volumenverlusts zeigt sich in Rela- tion zur Zahnaufstellung für das herausnehmbare Pro- visorium, bei dem das Lippenschild entfernt wurde, um intraoperativ einen Anhaltspunkt für das zu erzielende Augmentationsvolumen zu erhalten (Abb. 16). Die Augmentation des Hartgewebes erfolgte nach kres- taler Schnittführung mit kurvilinearen Entlastungs- schnitten, im besonders kompromittierten Bereich des Knochens mit einem großen Transplantat aus dem ret- romolaren Bereich des Unterkiefers und in Regio 23/24, wo eine primäre Implantation möglich war, mit Kno- chenchips, die durch ein Titan-Mesh abgedeckt wurden. Dieses konnte mit der Deckschraube des Implantats 24 fixiert werden (Abb. 17). Der Volumenzugewinn zeigt sich bei eingesetztem Pro- visorium in Abbildung 18. Der Defekt des Hartgewebes war damit behoben. Sehr viel schwieriger gestaltete sich die Rekonstruktion des Weichgewebes, welche nicht in vollem Umfang gelang. Zunächst wurde eine Optimierung des Weichgewebes im Zuge der Implantation nach vier Monaten durchge- führt. Hierzu wurde ein weit in das verstrichene Vestibu- lum reichender Split-Flap gebildet. Die labiale Mukosa wurde so weit apikal wie möglich fixiert. Zur Insertion der Implantate wurden lediglich kleine Inzisionen in das sub- epitheliale Bindegewebe und Periost gesetzt, um den augmentierten Knochen nicht zu denudieren. So konnte ein suffizientes Lager für freie Schleimhauttransplantate vom Gaumen erhalten werden. Nach dreimonatiger Ein- heilzeit wurden die Implantate freigelegt. Es zeigte sich hierbei ein Mangel an Weichgewebe in Regio 11, der durch ein gefäßgestieltes Bindegewebstransplantat vom Gau- men behoben werden sollte. Diese Technik erlaubt die Transplantation einer maximalen Menge an Gewebe bei guter Vaskularisation des Transplantats (Abb. 19). Trotz Abb. 15: Hart- und Weichgewebsdefekt nach traumatisch bedingtem Zahnverlust. – Abb. 16: Position des Alveolarkamms in Relation zur geplan- ten Zahnposition. – Abb. 17: Dreidimensionale Rekonstruktion mit autologem Knochenblock und Titan-Mesh. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 18: Lageveränderung des Alveolarkamms zur prothetischen Schablone. – Abb. 19: Gefäßgestielter Lappen zur Weichgewebsoptimierung. – Abb. 20: Zustand nach prothetischer Versorgung. dieses Ausschöpfens verschiedener Techniken der Hart- und Weichgewebsaugmentation ist es nicht gelungen, eine Restitutio ad integrum herbeizuführen. Dieses Defi- zit wurde prothetisch durch zahnfleischfarbene Keramik ausgeglichen (Abb. 20). Diskussion Die oben gezeigten Fälle überschreiten die in der Rou- tine der täglichen Praxis auftretenden Dimensionen von Alveolarkammdefekten. Die entzündlich bedingten Re- sorptionen aus Fall 1 und 2 sind vermeidbare Defekte, die durch entsprechende parodontale Behandlung und Re- call verhindert werden können. Allerdings wird es nie möglich sein, alle Patienten hiermit zu erreichen. Wir halten es aber für besonders wichtig, darauf hinzuwei- sen, den richtigen Zeitpunkt für die Entfernung des Zah- nes/Implantats zu wählen, da der prothetische Ersatz ei- nes Zahnes bedeutend einfacher zu realisieren ist als die Rekonstruktion verlorenen Lagergewebes. Wenn jedoch Defekte des gezeigten Ausmaßes auftreten, bieten sich verschiedene Techniken zur Rekonstruktion an. Bei ausreichendem Knochenangebot apikal des Defekts haben wir im Unterkiefer und im Frontzahnbereich des Oberkiefers ebenfalls hervorragende Ergebnisse mit der Distraktionsosteogenese erreicht. Diese hat den Vorteil, deutlich größere vertikale Augmentationshöhen erzielen zu können und dabei gleichzeitig das Weichgewebe zu op- timieren. Der Zweiteingriff zur Entfernung des Distraktors ist aber invasiver als bei einer Augmentation mit Trans- plantaten. Um diesen dem Patienten in Fall 2 zu ersparen, wurde das autologe Transplantat gewählt, obwohl die maximale Augmentationshöhe für ein kortikospongiöses Transplantat erreicht war, wodurch das Risiko einer fehlen- den Vaskularisation im koronalen Bereich des Transplan- tats bestand. Das stabile Knochenniveau an den Implanta- ten nach zwei Jahren zeigt aber, dass eine komplette Vas- kularisation stattgefunden hat. In diesem Fall kann man von einer Retitutio ad integrum sprechen, da Hart- und Weichgewebe in komplettem Umfang, bei natürlicher Vestibulumtiefe, wiederhergestellt werden konnten. Dieser Zustand konnte nicht das angestrebte Ziel in Fall 3 sein, bei dem durch den kongenitalen Defekt und die vor- ausgegangenen Operationen ein narbenfreier Zustand nicht erreichbar war. Der Zahn 12 fehlte mit Lücken- schluss und die unter ästhetischen Gesichtspunkten in- suffiziente vorhandene prothetische Versorgung sollte auf Wunsch des Patienten nicht erneuert werden. Unter diesen Voraussetzungen und in Anbetracht der kompro- mittierten nutritiven Situation des Lagergewebes durch die vorausgegangenen Operationen kann das Ergebnis als zufriedenstellend betrachtet werden, zumal es die Erwartungen des Patienten erfüllt. Dieses trifft auch auf den vierten Fall zu, bei dem ein De- fektvolumen vorlag, bei dem man sich fragen muss, ob die Menge intraoral zu gewinnenden Knochens ausrei- chend sein wird oder doch ein Beckenkammtransplan- tat erforderlich ist. Unserer Meinung nach ist das intraorale Transplantat vorzuziehen, da es eine deutlich geringere Entnahme- morbidität aufweist, durch seine überwiegend kortikale Struktur geringere Resorptionen in der Einheilzeit und in der Funktionsphase zeigt. Die Menge intraoral zu gewin- nenden Knochens ist in den meisten Fällen ausreichend, um selbst hochatrophe Kiefer durch Einsatz geeigneter Techniken zu rekonstruieren. Dieses Vorgehen entspricht dem Ziel möglichst minimalinvasiver Eingriffe, welches allerdings nie zulasten eines suffizienten Implantatla- gers gehen sollte, was relativ häufig beim Einsatz der GBR mit Knochenersatzmaterialien anzutreffen ist. Auch mit dieser Technik lassen sich bei kleineren Defekten gute Er- gebnisse erzielen, jedoch sind diese nicht vorhersagbar und unterliegen großen individuellen Schwankungen. So bedeuten Weichgewebsdehiszenzen, die auch bei er- fahrenen Operateuren auftreten, in der Regel den Total- verlust des Augmentats. Aber auch bei komplikationslo- ser Abheilung entspricht die Qualität des augmentierten Gewebes häufig nicht dem gewünschten Ziel eines gut ossifizierten Knochens. Stattdessen findet sich eher ein keramo-fibröses Augmentat, wie auch im gezeigten Fall die Knochenqualität unter dem Titan-Mesh schlechter war als im Bereich des Knochenblocks. Diese Erfahrun- gen haben in unserer Klinik die Transplantation intraoral gewonnenen, autologen Kno- chens zur Augmentations- technik der ersten Wahl wer- den lassen. (cid:2) Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. (cid:1) KONTAKT Prof. Dr. med. dent. Lutz Ricken Privatzahnklinik Bad Wildungen GmbH Stöckerstr. 1, 34537 Bad Wildungen E-Mail: info@prof-ricken.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
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Block- und Knochenaugmentationen mit zeitgleicher Implantation Behandlung bei lateral atrophierten Kieferkämmen Ziel der krestal-lateralen Knochenaugmentationen ist es, ein ausreichend dimensioniertes Implantatlager herzustellen. Die zwei- und dreidimensionale Augmentation mittels Kno- chenblöcken und/oder die Auflagerung von kortikalen Chips sind probate Mittel, um ein angemessen breites/hohes Implantatbett zu schaffen. Dafür ist in der Regel ein zweizeiti- ges operatives Vorgehen erforderlich. Unsere Intention ist jedoch, beide operativen Ein- griffe möglichst in einem Schritt zusammenzufassen. Dr. med. dent. Hans-W. Schellekens/Mönchengladbach (cid:2) Als Voraussetzung für einzeitiges Vorgehen sind ei- nige Gegebenheiten zu beachten. Es muss palatinal und lingual ein ausreichend hohes Restvolumen an Knochen vorhanden sein, um die geplanten Implan- tate primär stabilisieren zu können. Weiterhin muss ausreichend mobilisierbares Weich- gewebe zur Verfügung stehen, um eine vollständige Deckung des Transplantates zu gewährleisten. Im Fol- genden sollen einige operative Beispiele das Vorgehen erläutern. Fall 1 Ein 45-jähriger Überweisungspatient wurde mit dem Wunsch der Versorgung des linken unteren Quadran- ten in unserer Praxis vorstellig. Aus Kostengründen bat er um eine Versorgung mit nur zwei Implantaten. Abbildung 1 zeigt den klinischen Befund mit einem stark lateral atrophierten Kieferknochen. Im Stan- dardverfahren wurde dann ein solider Block gleichsei- tig retromolar präpariert. Nach Entnahme wurde die- ser nach entsprechender Trimmung und Trennung in zwei Teilen bukkal mit Osteosyntheseschrauben be- festigt (Abb. 2). Die vorhandenen geringen Zwi schenräume füllten wir mit kortiko-spongiösen Chips. Danach erst wur- den die Osteo synthese schrau ben fest angezogen, um eine breitbasige Auflage der Knochenblöcke und eine gleichmäßige Verteilung der spongiösen Chips inner- halb der Zwischenräume von Empfängerregion und Transplantat zu gewährleisten. Spongiöse Chips erhielten wir reichlich aus dem Kno- chenfilter (Abb. 3). Das nach vier Monaten angefer- tigte OPG (Abb. 4) zeigt eine sehr gute Osseointegra- tion der beiden Implantate, der klinische Befund bei der Freilegung beweist den Erfolg der Augmentation (Abb. 5). Fall 1 – Abb. 1: Klinische Situation im Vorfeld. – Abb. 2: Blockpräparation. – Abb. 3: Komplette Augmentation. – Abb. 4: Kontrolle nach vier Monaten. – Abb. 5: Freilegung und Entfernung der Schrauben. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
SinusLift s a f e t y Mehr Sicherheit in der Implantologie Die Sinuslift-Operation, bei kres talem Zugang, ist mit SCA Sicherheitsfräsern sicher und kon trolliert durchführbar. Fall 2 – Abb. 6: Blockfixation. – Abb. 7: Kom- plette Augmentation. – Abb. 8: Freilegung. – Abb. 9: Klinische Situation im Unterkiefer. – Abb. 10: Fertige Augmentation. – Abb. 11: Kon- trolle nach vier Monaten. – Abb. 12: Freilegung. Das SLA Sicherheits-Instrumentarium für die sichere und schonende Sinuslift- Operation, bei lateralem Zugang. Fall 2 Bei einer 80-jährigen Überweisungspatientin wurde eine Blockaugmen- tation und offener Sinuslift im rechten oberen Quadranten durchgeführt. Die Versorgung des linken unteren Quadranten fand ein Jahr später statt. Im Einzelnen: Nach einem offenen Sinuslift in Regio 16 und Blockentnahme retromolar 48 erfolgte die Blockfixation (Abb. 6) quasi als Stütze für die fol- gende Auflagerung, in diesem Falle mit kortikalen Chips (Abb. 7). Auf eine Abdeckung mit einer Membran wurde verzichtet. Abbildung 8 zeigt den klinischen Befund nach der Freilegung. Nach einem Jahr erfolgte die Ver- sorgung des unteren linken Quadranten nach entsprechendem Schema; die bukkale Auflagerung eines kortikalen Blockes nach dem entsprechen- den Standard. Die Abbildungen 9 und 10 demonstrieren den klinischen Be- fund vor der Augmentation und Implantation. Das vier Monate später an- gefertigte OPG (Abb. 11) zeigt die osseointeg rierten Implantate. Die Kno- chenzunahme ist in Abbildung 12 deutlich erkennbar. Fall 3 In unserer Praxis wurde eine 60-jährige Patientin mit folgendem intraora- Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“ H b m G V / W k a j l z r e M © ImplantEx ist ein praxisgerechtes In stru - men tarium für die schonende Entfernung fehlgeschlagener Schraub-Implantate. Mehr Informationen und Anwendungsvideo finden Sie unter: www.sinuslift-safety.de PROMEDIA Service-Telefon: 쏼 0 800/77 66 334 (kostenlos)
Fall 3 – Abb. 13: Klinische Situation sechs Wochen nach der Extraktion. – Abb. 14: Deutliche Atrophie. – Abb. 15: Implantate in situ. Abb. 16: Fertige Augmentation. – Abb. 17: Kontrolle nach sechs Monaten. – Abb. 18: Vor der Freilegung. Abb. 19: Freilegung. – Abb. 20: Zustand vor dem Einsetzen. – Abb. 21: Fertige Restauration. len Zustand vorstellig: Extraktion 16 nach massivem Furkationsbefall und Versorgung mit einer laborgefer- tigten Zwischenversorgung. Deutlich ist der massive Knochenverlust zu erkennen (Abb. 13 und 14). Acht Wochen nach der Extraktion fand die implantolo- gische und augmentative Versorgung statt. Nach Blockentnahme retromolar im rechten Unterkiefer und dessen Zerkleinerung zu kortikalen Chips erfolgte im ersten Schritt der Zugang zum Sinus und dessen Augmentation mit einer Mischung von Bio-Oss und Knochenchips. Die Aufbereitung des Implantatbettes erfolgte manuell und sehr behutsam durch Bone Con- densing. Trotz der ungünstigen Verhältnisse konnte eine ge- ringe Primärstabilität erreicht werden, die Positionie- rung der Implantatschulter erfolgte in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne (Abb. 15). Die Augmentation, Mischung kortikaler Chips und Bio- Oss wurde in diesem Falle mit einer Bio-Gide Membran gesichert (Abb. 16). Das nach fünf Monaten angefertigte OPG (Abb. 17) de- monstriert die Stabilität des Augmentates. In Abbil- dung 18 zeigt sich der klinische Befund vor der Freile- gung mit deutlich sichtbarer Volumenvergrößerung, der röntgenologische Befund wird durch das klinische Bild bei der Freilegung bestätigt (Abb. 19). Das endgül- tige klinische Ergebnis unmittelbar nach Einsetzen der endgültigen Versorgung stellt sich in Abbildung 20 und 21 dar. (cid:2) (cid:1) KONTAKT Dr. med. dent. Hans-W. Schellekens ZTS Implantologie Op de Fleet 7a 41189 Mönchengladbach Tel.: 0 21 66/5 89 83 Fax: 0 21 66/5 93 32 E-Mail: dr.schellekens@t-online.de Web: www.dr-schellekens.de Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
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Implantation mit gestielter Weichgewebs- plastik auf rekonstruiertem Hartgewebe Das Spektrum der chirurgischen Techniken zur Knochenregeneration ist mit den Jahren gewachsen. Um bei einem insuffizienten Knochenlager eine Implantation zu ermöglichen, sind z. B. ein Knochenblock (auch als Onlay Graft), Knochenchips, Bone Splitting, Bone Spreading, Sandwichplastik im klassischen Sinne oder als vertikale Pedicled Sandwich Plasty (v PSP), Distraktion (mit und ohne Inlay Graft), Knochenersatzmaterialien und die ge- steuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration) möglich. Dr. Nina Psenicka, Dr. Kurt Dawirs, Dr. Stephan Grothe/Essen (cid:2) Die nachfolgende Fallpräsentation befasst sich mit ei- nem Patienten, der durch einen Unfall im Oberkiefer- frontzahnbereich ein starkes Defizit an Knochen, Weich- gewebe und Zähnen erlitt. Zur ästhetischen und funktio- nellen Implantatrekonstruktion war ein Aufbau beider Komponenten notwendig, die simultan durchgeführt wurden. Bei der ästhetisch-funktionellen Rekonstruk- tion solcher Defekte spielt nicht nur die Knochenregene- ration, sondern auch das Weichgewebsmanagement eine Rolle. Nur bei ausreichendem vertikalen und trans- versalen Knochenangebot ist eine Implantatrekonstruk- tion möglich. Dies bedeutet, dass das Knochenangebot einer funktionellen und ästhetischen optimalen Implan- tatposition angepasst werden muss.11 Falldarstellung Ausgangsbefund Bei dem 19-jährigen Patienten wurden im Vorfeld die aus- geschlagenen Zähne 11, 21 und 22 autoalloplastisch mit ret- rograder Stiftinsertion unter Abtrennung der Wurzelspit- zen replantiert. Die prognostizierte Extraktionswürdig- keit des Zahns 21 erfolgte ca. ein Jahr nach dem Eingriff. Die Folge war ein ausgeprägtes Hart- als auch Weichgewebs- defizit (Abb. 1 und 2). Der knöcherne Defekt erstreckte sich bis in den krestalen Bereich. Der krestale Knochen war in der sagittalen Ebene ca. 1 mm breit (Abb. 2). Diese ausge- dehnte Art des Knochendefekts macht ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich. Ein weiterer Defekt ist im Bereich des Weichgewebes zu vermerken (Abb. 1). Das Ziel war die ästhetische Rekonstruktion sowohl des Hart- als auch des Weichgewebes. Vorbehandlung Die Kieferkammrekonstruktion wurde auf der Grund- lage der Implantatdiagnostik mit einem Knochenblock aus der rechten Retromolarregion geplant. Nach Einhei- lung des Knochenblocks sollte das Weichgewebe mit ei- nem gestielten Bindegewebstransplantat aus dem Gau- men mit simultaner Implantation aufgebaut werden. Auflagerungsplastik zur Rekonstruktion des Hartgewebes Die augmentative Maßnahme in Regio 21 war notwendig, um die Implantation in der idealen Position zu ermög- lichen.4 Die knöcherne Rehabilitation kann in einem sol- chen Fall z. B. mit einer Auflagerungsosteoplastik erfolgen. Präimplantologisch sollte der Knochendefekt mit einem kortikospongiösem Knochentransplantat als Auflage- rungsplastik rekonstruiert werden, um genügend autolo- gen Knochen für die Augmentation des verloren gegange- nen Hartgewebes zu erhalten.2,7 Die Donorregion war die rechte Retromolarregion. Für eine solche Plastik eignet sich ein kortikospongiöser Knochenblock (Abb. 4). Der feh- lende periimplantäre Knochen sollte so rekonstruiert wer- den, dass eine Unterstützung des Weichgewebes möglich ist und ein entsprechendes Emergenzprofil erreicht wird.1 Aus dem rechten Kieferwinkel wurde in lokaler Anästhesie ein kortikospongiöser Knochenblock entnommen und da- für in der Donorregion ein modifizierter Winkelschnitt an- gelegt, dessen krestale Grenze die Linea obliqua externa bildet (Abb. 4). Im Empfängerbereich wurde ein Trapezlap- pen mit palatinal versetztem Kieferkammschnitt präpa- riert (Abb. 5). Das Knochentransplantat wurde in der Retro- molarregion zuerst mittels Knochenbohrungen markiert und dann mit der Lindemannfräse und kleinem Rosen- bohrer umschnitten und anschließend mit einem Meißel Abb. 1: Ausgangssituation der Schaltlücke in Regio 21. – Abb. 2: Profundes Knochendefizit in der Vertikalen und Sagittalen. – Abb. 3: Die Aus- gangssituation im Orthopantomogramm dargestellt. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 4: Präparation eines kortikospongiösen Knochenblocks. – Abb. 5: Fixierung des Transplantats mittels sagittal inserierter Osteosynthese- schraube. – Abb. 6: Transferierter Knochenblock aus der rechten Retromolarregion ad Regio 21. herausgelöst (Abb. 4). Um eine bindegewebige Abgren- zung mit anschließendem Verlust des Transplantats zu vermeiden, ist die Lagestabilität des Transplantats im Be- reich der Empfängerstelle notwendig. Dazu trägt eine sa- gittal inserierte Osteosyntheseschraube (Fa. Leibinger) bei, die den Knochenblock fixiert (Abb. 5). Zur besseren Revaskularisation des knöchernen Transplan- tats wurde die Kortikalis in Regio 21 mit Perforationen ver- sehen. Das retromolare Transplantat wurde der Form des Knochendefekts entsprechend angepasst. Dies kann mit Beschleifen oder Ultraschall erfolgen und somit die feh- lende bukkale Knochenlamelle rekonstruiert werden.3,6 Das Knochentransplantat wird mit der spongiösen Seite der Defektstelle aufgelagert. Die Osteo syntheseschraube wurde in den Knochenblock vertieft eingebracht, dabei sollte das knöcherne Transplantat nicht den Nachbarzäh- nen anliegen. In den darauffolgenden vier Monaten unter- liegt der Knochenblock einer Ersatzresorption. Der span- nungsfreie Weichgewebsverschluss wurde durch eine Pe- riostschlitzung ermöglicht. Die Entfernung der Nähte fand nach einer Woche statt. Postoperativ wurde dem Patienten Ibuprofen 400 mg und Chlorhexidin 0,12 Prozent medi- ziert. Die Einnahme des Antibiotikums (Amoxicillin 750 mg N2) wurde zwei Tage präoperativ begonnen. Die provisori- sche Versorgung der Schaltlücken erfolgte mit einem he - rausnehmbaren Provisorium. Im postoperativen Ortho - pantomogramm (Abb. 6) lässt sich sowohl die Kompensie- rung des knöchernen Defekts in Regio 21 durch die Auflage- rungsplastik als auch die Entnahmestelle in der rechten Retromolarregion erkennen. Implantation simultan mit gestieltem Bindegewebstransplantat Nach vier Monaten Einheilungszeit zeigt sich im Ortho- pantomogramm (Abb. 7), dass der Knochenblock in Regio 21 gut eingeheilt und die rechte retromolare Donorregion gut regeneriert ist. Infolgedessen konnte die zweite Ope- ration der Implantatinsertion mit simultaner Weichge- websplastik stattfinden. In lokaler Anästhesie wurde im oberen Frontzahnbereich ein palatinal versetzter Trapez- lappen präpariert (Abb. 8 und 9). Im Anschluss fand die operative Entfernung der Osteosyntheseschraube sowie die primärstabile Insertion des Implantates (ANKYLOS®, DENTSPLY Friadent, Mannheim) mit einer Länge von 11 mm und einem Durchmesser von 3,5 mm statt. Somit war das Implantat zirkulär ausreichend von Knochen be- grenzt (Abb. 9). In der ästhetischen Zone spielt die ideale Implantatposition und Implantatachse eine entschei- dende Rolle. Zudem ist die Einhaltung des Mindestab- standes des Implantates zu den Nachbarzähnen und eine ausreichend dimensionierte bukkale Knochenlamelle wichtig.8–10 Zur simultan ausgeführten Weichgewebs- plastik wurde die Inzision des palatinal versetzten Kiefer- kammschnitts nach palatinal verlängert. Somit konnte aus der linken Gaumenregion ein gestieltes Bindege- webstransplantat minimalinvasiv präpariert werden. Dieses Weichgewebstransplantat wurde über den Kno- chenblock und das Implantat in Regio 21 geschwenkt (Abb. 10 und 11). Das Bindegewebstransplantat gestielt zu lassen, empfiehlt sich für eine bessere Regeneration. Mit provisorischen Kunststoffkronen kann die Weichgewebs- rekonstruktion partiell auch noch bei der Versorgung der Implantate mit erfolgen.2,5 Der Nahtverschluss in Abbildung 12 zeigt, dass keine ex- tendierenden Entlastungsinzisionen für die Präparation des gestielten und nach vestibulär geschwenkten Weichgewebstransplantats notwendig sind. Sowohl das knöcherne Defizit als auch der Weichgewebsdefekt wurden rekonstruiert (Abb. 13). In der postoperativen ra- diologischen Kontrolle, die mit einem Orthopantomo- gramm durchgeführt wurde, erkennt man das in den Knochenblock subkrestal inserierte Implantat (Abb. 14). Abb. 7: Eingeheilter Knochenblock und regenerierte Retromolarregion. – Abb. 8: Positionierungskontrolle nach der Pilotbohrung. – Abb. 9: Inse- riertes Implantat in Regio 21. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
Abb. 10: Am Gaumen gestieltes Bindegewebstransplantat. – Abb. 11: Gestieltes und nach vestibulär geschwenktes Bindegewebstransplantat. – Abb. 12: Nahtverschluss. – Abb. 13: Hart- und Weichgewebsrekonstruktion in Regio 21. Minimalinvasive Freilegung und Frühbelastung Das Implantat unterlag einer sechswöchigen gedeck- ten Einheilzeit. Zur minimalinvasiven Freilegung des Implantats wurde nur eine Stichinzision mit der Sonde durchgeführt (Abb. 15). Daraufhin erfolgte eine Früh- belastung des Implantats über ein Kunststoffproviso- rium. Das Provisorium konnte nach der intraoperativen Registrierung der Implantatposition im Labor angefer- tigt werden. Somit war ein genauer Sitz des Provisori- ums vorherbestimmt. Das darauffolgende Knochen- training erstreckte sich über sechs Wochen. In dieser Zeit unterlagen die Provisorien einer reduzierten Ok- klusion. Der Patient wurde instruiert, in dieser Zeit nur weiche Nahrung zu sich zu nehmen.12–15 Die Optimie- rung des anliegenden Weichgewebes erfolgte als Fein- schliff über die ponticartige Gestaltung des Provisori- ums, welches im Bereich der Kontaktfläche mit dem Weichgewebe immer wieder mit Kunststoff unterfüt- tert wurde. Dadurch konnte die Rekonstruktion des umliegenden Weichgewebes und der Papillen erreicht werden (Abb. 11). Zur Ausbildung einer Papille sollte der Abstand zwischen dem krestalen Knochen und dem interproximalen Kontaktpunkt zwischen 3,5 und 5,0 mm betragen.16,17 Prothetische Versorgung In der Frontansicht der implantatgetragenen Krone in Regio 21 erkennt man, dass sich das gesunde Weichge- webe zirkulär um die VMK-Krone angelegt hat (Abb. 18 und 19). Wie sich in den Abbildungen 18 und 19 erkennen lässt, ist die Rekonstruktion der mesialen und distalen Papillen auf diese Weise ermöglicht worden. Zusammenfassung Die Therapie eines traumatischen Defekts an Hart- und Weichgewebe ist komplex. Das Ziel war eine ästhetische und funktionelle dentale Implantation. Für die knöcherne Rekonstruktion wurde ein kortikospongiöser Knochenblock aus der Retromolarregion in die Schaltlücke im oberen Fron- zahnbereich transferiert. Die darauffolgende Implantation wurde simultan mit einem am Gaumen gestielten und geschwenkten Bindegewebstransplantat durchgeführt. Nach minimalinvasiver Freilegung mittels Stichinzision wurde das Implantat einer Frühbelastung nach sechs Wo- chen unterzogen. Das anschließende Knochentraining um- fasste weitere sechs Wochen. Durch ponticartige Gestal- tung des Provisoriums wurden das umliegende Weichge- webe und die Papillen entsprechend ausgeformt. Somit Abb. 14: Implantatinsertion in den transferierten Knochenblock. – Abb. 15: Minimalinvasive Freilegung in Regio 12 mittels Stichinzision. – Abb. 16: Anprobe des Abutments am Modell mit Zahnfleischmaske. Abb. 17: Röntgenologische Darstellung des prothetisch versorgten Implantats. – Abb. 18: Eingesetze implantatgetragene VMK-Krone in Regio 21. – Abb. 19: Implantatgetragene Krone 21 mit rekonstruierten Papillen in situ. Artikelreihe zum Thema „Knochenaugmentation“
konnte die implantatgetragene VMK-Einzelkrone vom um- liegenden Weichgewebe ästhetisch ummantelt werden. (cid:2) Der dargestellte Fall und die verwendeten Abbildungen wurde von der Autorin an der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie der ZZMK (Direktor: Prof. Dr. G.-H. Nentwig) aufgenommen, mit freundlicher Genehmi- gung zum Abdruck des Bildmaterials von Prof. Nentwig. Literatur 1 Belser UC, Bernard JP, Buser D. Implant-supported restorations in the an- terior region: prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec; 8(9): 875–83; quiz 884. 2 Chee WW, Donovan T. Use of provisional restorations to enhance soft-tis- sue contours for implant restorations. Compend Contin Educ Dent. 1998. May; 19(5): 481–6, 488–9; quiz 490. 3 Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmen- tation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res. 2002 Feb; 13(1): 103–11. 4 Cune MS, Meijier GJ, Koole R. Anterior tooth replacement with implants in grafted alveolar cleft sites: a case series. Clin Oral Implants Res. 2004 Oct; 15(5): 616–24. 5 Lekholm U, Jemt T. Measurements of buccal tissue volumes at single-im- plants restorations after local bone grafting in maxillas: a 3-year clinical pro- spective study case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5(2): 63–70. 6 Misch CM. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants: presentation of a technique. Pract Peri- odontics Aesthet Dent. 1996 Mar; 8(2): 127–35. 7 Sethi A, Kaus T. Ridge augmentation using mandibular block bone grafts: preliminary results of an ongoing prospective study. Int J Oral Maxillofac Im- plants 2001;16:378–388. 8 Tarnow DP., Magner AW, Fletscher P. The effect of distance from the contact point of the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontal. 1992 Dec; 63(12): 995–6. 9 Tarnow DP. Vertical distance from the creast of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003 Dec; 74(12): 1785–8. 10 Tarnow DP, Choquet V, Hermanns M, Adriaenssens P, Daelemans P, Male- vez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001 Oct; 72(10): 1364–71. 11 Jakobs W. Guided bone regeneration. Oralchirurgie J 2/2004. 12 Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. 13 Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Eds 1985: Tissue integrated prothe- ses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publ. Co. 14 Misch CE. 1990: Density of bone: effect on treatment plans, surgical ap- proach, healing, and progressive boen loading, School of Dental Medicine, University of Pittsburgh,Pennsylvania. Int J Oral Implantol;6(2):23–31. 15 Romanos G et al. 2003: Bone-implant interface around titanium implants under different loading conditions. J Periodontol.;10, 1483–1490. 16 Tarnow DP, Magner A.W, Fletscher P. 1992. The effect of distance from the contact point of the crest of bone on the presence or absence ot the inter- proximal dental papilla. J Periodontol, 1992 Dec; 63(12):995–6. 17 Tarnow DP et al. 2003. Vertical distance from the creast of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J periodontol, 2003 Dec;74(12): 1785–8. (cid:1) KONTAKT Dr. Nina Psenicka Oralchirurgie, Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie RÜ-Klinik Essen Girardetstr. 1, 45131 Essen E-Mail: n.psenicka@gmx.de ANZEIGE
November I 14. Jahrgang I 82010 ISSN 1435-6139 I PVSt. F 42816 - 10,00 zzgl. MwSt.und Versand Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V. Probeabo I Special I Anwenderbericht I Berufspolitik I Interview I Fortbildung Nachhaltigkeit in der Implantologie I Langzeiterfolg bei der Sofortbelastung im zahnlosen Unterkiefer I Stabile periimplantäre Gewebe auf Dauer Moderne Kieferkammaugmentation – Implantologie mit Wachstumsfaktoren I Durchtrittsprofile korrekt einstellen Stellungnahme der Konsensuskonferenz Implantologie „Die DGZI verkörpert Tradition und Dynamik“ „Am Puls der Implantologie – UPDATE“ I Anatomie-Wochenende weiterhin begehrt I Leitlinie zur 3-D-Bildgebung verabschiedet Langzeiterfolg von Implantaten – Von der Planung bis zum Recall | Erscheinungsweise: 8 x jährlich 70,00 € | Abopreis: 10,00 € | Einzelheftpreis: Preise zzgl. Versandkosten + gesetzl. MwSt. Bestellung auch online möglich unter: www.oemus.com/abo 1 Ausgabe kostenlos! (cid:1) Das Implantologie Journal richtet sich an alle implantolo gisch tätigen Zahn ärzte im deutschsprachigen Raum. Das Mit - glied erorgan der Deut schen Gesell schaft für Zahnärztliche Implantologie, der ältes - ten europäischen Implan tologengesell - schaft, ist das auflagenstärkste und fre- quenzstärkste Fach medium für Praktiker und eine der führenden Zeit schriften in diesem Informa tions seg ment. Über 6.500 spe zialisierte Leser er halten durch an - wend erorientierte Fall be richte, Studien, Markt über sichten und komprimierte Produkt informat ionen ein regelmäßiges medizinisches Update aus der Welt der Im plan tologie. Die Rubrik DGZI intern informiert über die vielfältigen Akti vitäten der Fach ge sellschaft. Aufgrund der Inno - vations geschwind igkeit in der Im plan - tologie erscheint das Im plan to lo gie Journal mit 8 Ausgaben jährlich. (cid:1) Faxsendung an 03 41/4 84 74-2 90 J Ja, ich möchte das Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schriftliche Abbestellung von mir erhalten, möchte ich das im Jahres abonnement zum Preis von 70,00 B/Jahr zzgl. Versandkosten und gesetzl. MwSt. beziehen. Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Name, Vorname: Straße: PLZ/Ort: E-Mail: Telefon/Fax: Unterschrift ✗ Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Unterschrift ✗ OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0 Fax: 03 41/4 84 74-2 90 eBook Knochen eBook Knochenregeneration