• 1. Injektions-Therapien

  • 15 Jahre Erfahrungen mit Botulinumtoxin A-Behandlungen

    Dr. Doris Grablowitz, Wien

    Die Wirkung von Botulinumtoxin A (BT A), um Falten zu unterspritzen, ist heute unumstritten. Trotzdem haben Befürchtungen um Antikörperbildung und systemische Nebenwirkungen, schlecht aus - gebildete Anwender sowie reißerische Artikel der Regenbogenpresse der BT-Faltenbehandlung einen schlechten Beigeschmack vermittelt. Ein Überblick über 15 Jahre BT-Behandlungen und alle BT A-Produkte soll über einen objektiven Status quo Aufschluss geben.

  • Faltentherapie mit neuem komplexproteinfreien Botulinumtoxin A

    Dr. med. Ramin Khorram, Stuttgart

    Die Therapie von mimischen Falten mit Botulinumtoxin A ist ein etabliertes Verfahren. Seit dem 1. Juli 2005 gibt es neben den beiden bereits etablierten Botulinumtoxinen vom Typ A Botox® (Vistabel® stellt die identische Präparationen dar) und Dysport® mit Xeomin® ein weiteres Botulinumtoxin A-Präparat. Botulinumtoxin A-Präparate weisen alle den gleichen Wirkmechanismus auf. Die Wirkung geht ausschließlich vom 150 Kilo Dalton Toxinmolekül aus und sie ist bei dem Allergan Produkt (Botox®) und dem Merz Produkt identisch, wie im Übrigen auch klinische Studien gezeigt haben. Aufgrund dieser Tatsache sollte auch der erzielbare Effekt und die Wirkdauer bei diesen Präparaten bei gleicher Dosierung vergleichbar sein...

  • Entwicklung auf dem Dermalfillermarkt in den letzten 20 Jahren

    Dr. med. Marianne Wolters, Frankfurt am Main

    Schon seit weit über 100 Jahren versuchte man, Gesichtsfalten zu kaschieren und mit Füllmaterialien verschiedenster Art aufzufüllen. Neben menschlichem Fett wurde vor allem Paraffin Anfang des 20. Jahrhunderts sehr populär. Mitte des Jahrhunderts wurde dann Silikonöl der häufigste Faltenfüller, aber extreme Nebenwirkungen führten 1965 zu einem Verbot des Silikonöls „medical grade“ der Firma Dow Corning durch die FDA. In den frühen 70ern begannen die Forschungsarbeiten mit einem injizierbaren Implantat aus Rinderkollagen in Stanford/Kalifornien...

  • Botox, Filler, Chirurgie – wo sind die „Schnittstellen“

    Prof. Dr. Hans Behrbohm, Berlin

    Was hat die Zeit mit uns gemacht, was ist denn bloß aus uns geworden. Ein eisiger Wind treibt uns nach Norden … ich will da nicht hin …, so beschreibt es Udo L. in einer seiner Balladen von der letzten LP „Stark Wie Zwei“.

  • Hyaluronsäure mit Langzeiteffekt

    Dr. Michael J. Weidmann, Augsburg

    Da die Patienten längere berufliche Ausfallszeiten zunehmend ablehnen, erfolgte in den letzten Jahren ein stetiger Wandel im Bereich der ästhetischen Medizin hin zu minimalinvasiven Eingriffen. Hierzu zählen: Die Anwendung von Augmentationsverfahren, Botulinumtoxin A, Peeling, Lasersysteme, Aptosfäden, kleine operative Korrekturen und die Anwendung der entsprechend ergänzenden Externa...

  • Monophasischer Hyaluronsäurefiller zur Faltenaugmentation

    Dr. med. Sabine Zenker, München

    Der Trendzu minimalinvasiven Eingriffen ist auch in der Ästhetischen Dermatologie ungebrochen: Hyaluronsäurepräparate zur Faltenbehandlung sind aufgrund ihrer hohen Biokompatibilität zur Injektionsbehandlung besonders geeignet. Jetzt steht eine neue Generation von Fillern auf Hyaluronsäurebasis zur Verfügung, mittels derer eine Augmentation mit weichen Übergängen zwischen behandeltem und nicht behandeltem Areal erzielt werden kann: Dank eines innovativen Herstellungsprozesses (CPM-Technologie ®) wird ein monophasisches Gel gewonnen, welches sich aufgrund der durch diese Herstellung erreichbaren Konsistenz besonders gut an das zu augmentierende Gewebe anpasst und somit ein sehr natürliches kosmetisches Ergebnis gewährt.

  • Extraorale Ästhetik – Ergänzung zur prothetischenVersorgung

    Dr. Peter K. Filzmayer, Neu-Isenburg

    Die extraorale Ästhetik gewinnt immer mehr an Bedeutung. Die Behandlung von perioralen Falten und atrophischen Lippen mit sog. „Dermafillern“ ist für den ästhetisch orientierten Zahnarzt ein zusätzliches Instrument zur kosmetischen Vervollständigung seiner prothetischen Arbeit...

  • Ästhetikvision für erfolgreiche Praxen

    Dr. med. dent. Martin Jörgens, Düsseldorf

    Das ästhetische Empfindendes Menschen hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Während die geschmackliche Einordnung von Kunstwerken nach wie vor eher von universellen und zeitlosen Kriterien abhängig ist, steht die moderne Ästhetik in unserem täglichen Leben dagegen mehr und mehr unter dem Einfluss von gesellschaftlichen und kulturellen Faktoren. Das ästhetische Empfinden hat dementsprechend auch einen neuen Stellenwert im Zusammenhang von Schönheit und Gesundheit eingenommen. Das Bewusstsein für einen gesunden, schönen Körper wird zunehmend größer und steht daher unmittelbar im Zusammenhang mit den verbesserten medizinischen Voraussetzungen.

  • 2. Alternative Therapien

  • Periorale Falten – die Herausforderung eines jeden Plastischen Chirurgen

    Dr. med. Jürgen Hermann Reus, Karlsruhe

    Wenn man die periorale Zone inklusive der Lippen betrachtet, stehen volle, feuchte, wohlgeformte, weiche Lippen im Vordergrund, die durch ihre feine Randkonturierung sinnlich und weiblich wirken. Oft werden bereits kleine Abweichungen vom Schönheitsideal in Farbe, Form und Proportion als unschön und störend empfunden. Insbesondere ist eine vorgealterte Erscheinung des perioralen Hautgebietes Grund für die Konsultation beim Plastischen Chirurgen. Die Ästhetisch-Plastische Chirurgie kann mit gutem Erfolg durch moderne Techniken helfen dieses Erscheinungsbild zu verbessern. Grundlage einer jeden ästhetischen Maßnahme ist das klare Verständnis zwischen Arzt und Patient, welches durch ein ausführliches Beratungs- und Aufklärungsgespräch hergestellt werden sollte. Bestandteil dieses Gespräches muss auch die Abwägung unterschiedlicher Techniken und deren Risiken und Komplikationen sein.

  • Radiage™ – Eine revolutionäre Radiofrequenztherapie zur nichtinvasiven Hautstraffung

    Dr. med. Kai Rezai, Münster

    Der Wunsch, so jung auszusehen wie man sich fühlt, ist so alt wie die Menschheit selbst. Schon im alten Ägypten gab es ausgedehnte ästhetische Anwendungen, um dieses zu erreichen.1 Die heutige Generation ist bezüglich Gesundheit und des äußeren Erscheinungsbildes schon in frühen Jahren sehr sensibel. Hierbei stören häufig beginnende kleinere Fältchen im Gesicht und Halsbereich. Die meisten Patienten wünschen sich nichtinvasive und nichtoperative Behandlungsformen mit sehr geringen, oder besser keinen Ausfallzeiten und sichtbaren Nebenwirkungen. Das Ergebnis der Behandlung soll trotzdem eine eindeutige Verbesserung zeigen...

  • Hautverjüngung in 3-D

    Dr. Dr. Christiane Gutsche, Düsseldorf

    Immer mehr Patientenkommen mit dem Wunsch, durch minimalinvasive Behandlungsmethoden jünger und frischer auszusehen – ohne lange Ausfallzeiten.

  • Schönheit und Gesundheit durch ein nichtinvasives Verfahren

    Frau Dr. med. K. Komender-Spira, Darmstadt

    Diese alternative und unterstützende Maßnahme der ästhetischen Medizin und Chirurgie basiert auf einem multiplen Verfahren zur Verschönerung der Haut und des Körpers. Frauen wollen sich in erster Linie selbst gefallen und ihrem Alter entsprechend gut aussehen, anstatt künstlich sexy zu wirken. Um diese Natürlichkeit zu erreichen, ziehen sie immer öfter nichtinvasive, sanfte Methoden einem operativen Eingriff vor. Denn entscheidend ist das Ergebnis: typgerecht, dezent und natürlich soll es in jedem Fall sein...

  • Möglichkeiten und Grenzen für Nahrungsergänzungsmittel

    Dr. Jürgen Reimann, München

    Nahrungsergänzungsmittel werden gemäß Nahrungsergänzungsmittel-Verordnung vom 24.05.2004 wie folgt definiert: „Nahrungsergänzungsmittel“ sind Lebensmittel, die dazu bestimmt sind, die normale Ernährung zu ergänzen und Konzentrat von Nährstoffen oder sonstigen Stoffen mit ernährungsspezifischer oder physiologischer Wirkung allein oder in Zusammensetzung darstellen und in dosierter Form in den Verkehr gebracht werden, d. h. in Form von z.B. Kapseln, Pastillen, Tabletten, Pillen und anderen ähnlichen Darreichungsformen...

  • Ästhetische Endokrinologie - der topische Einsatz von Steroidhormonen zur Erzielung kosmetischer Effekte

    Dr. med. Bernd Kleine-Gunk, Fürth

    Die positive Wirkung weiblicher Geschlechtshormone auf Haut, Schleimhäute und Haare ist seit Langem bekannt. Über viele Jahre hinweg waren diese Wirkungen jedoch allenfalls ein zwar erwünschter, jedoch keinesfalls primär intendierter Nebeneffekt einer systemischen Hormontherapie. Mit dem Aufkommen der Anti-Aging-Medizin und einer immer stärkeren Betonung ästhetischer Aspekte erlangt jedoch auch die topische Applikation von Steroidhormonen zur Erzielung kosmetischer Effekte (Hormonkosmetik) eine zunehmende Bedeutung.

  • 3. Recht

  • Umsatzsteuerpflicht von Schönheitsoperationen

    RA Nadja Döscher, LL.M., Marlies Schreiber-Aderhold, Dipl.-Oec., Steuerberaterin, Chemnitz

    Grundsätzlich sind ärztliche Leistungen von der Umsatzsteuer befreit. Bekannt ist aber: Kein Grundsatz ohne Ausnahme. Als zweiter Schritt ist daher zu prüfen, ob tatsächlich alle Umsätze unter die Steuerbefreiung fallen.

  • Faltenunterspritzung: Bundeszahnärztekammer versus europäisches Recht

    Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen

    Mit der Frage, was ein Zahnarzt kosmetisch tun darf, befassen sich zahlreiche Fortbildungsveranstaltungen. Großer Beliebtheit erfreuen sich Kurse zur Lippen- und Faltenunterspritzung. Dabei werden – auch gezielt für Zahnärzte – Unterspritzungstechniken für den gesamten Gesichts- und Halsbereich gelehrt.

  • Botox – ein echtes Wettbewerbsgift?

    Dr. Sebastian Berg, Rechtsanwalt Dennis Hampe, LL.M., Friederike Stiller, Bielefeld

    Im Bereich des Gesichtes wird es besonders deutlich: die Grenzen zwischen verschiedenen medizinischen Bereichen verschwimmen immer mehr und eine interdisziplinäre Arbeit wird für einen erfolgreichen Behandlungsverlauf zunehmend wichtig. Wo es früher eine klare Trennung zwischen dem ärztlichen Behandlungsspielraum und der zahnärztlichen Tätigkeit gab, sind solche Grenzen im Zeitalter von Plastischer Chirurgie, Implantologie und Oralchirurgie zunehmend verschwommen. Ein neues Urteil des Verwaltungsgerichts Münster hat dem versucht entgegenzuwirken und Behandlungsspielräume zwischen den verschiedenen Berufen klarer und damit im Einklang mit der zahnärztlichen und ärztlichen Berufsordnung zu definieren...

  • Werbung für „Faltenbehandlung mit Botox“ zulässig?

    Christian Schuler, Hamburg

    Das Oberlandesgericht Frankfurt am Main (Urteil vom 31.08.2006, Az: 6 U 118/05) hatte eine Werbeanzeige eines Arztes für „Faltenbehandlung mit Botox“ für unzulässig, da wettbewerbswidrig, erachtet. Die Entscheidung dürfte den beklagten Arzt überrascht haben, so das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) noch im Jahre 2004 (Az: 1 BvR 2334/03) entschieden hatte, dass im Regelfall eine Werbung mit dieser Faltenbehandlung zulässig ist.

  • Urteil des Bundesgerichtshofs: Die Gebührenordnung für Ärzte gilt für kosmetische Eingriffe

    Dr. Maike Erbsen, Sindelfingen

    Bislang war es im Bereich medizinisch nicht indizierter kosmetischer Eingriffe üblich, Pauschalhonorare zu verlangen. Dieser Praxis hat der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) in einem kürzlich verkündeten Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/05 – einen Riegel vorgeschoben: Ein Arzt ist auch bei der Abrechnung rein kosmetischer Eingriffe an die Regelungen und das Gebührenverzeichnis der GOÄ gebunden.

  • Umsatzsteuerpflicht für Schönheitsoperationen

    Dr. Thomas Ratajczak, Birgitta Radermacher, Köln

    Für die Umsatzsteuerfreiheit von Schönheitsoperationen nach § 4 Nr.14 UstG 1993 reicht es nicht mehr aus, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden können, vielmehr müssen sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen, also medizinisch indiziert sein. Dies hat nach dem Europäischen Gerichtshof nun auch der Bundesfinanzhof (BFH) am 15.07.2004 – V R 27/03 – entschieden. Bis zu der Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) ging man in Deutschland davon aus, dass es für die Umsatzsteuerfreiheit ausreicht, dass die Behandlung durch einen Arzt durchgeführt wird...

  • Augmentation der Lippen und perioraler Falten für Zahnärzte zulässig

    Dr. Stefan Stelzl, Sindelfingen

    Eine Lippenaugmentation durch Zahnärzte ist zulässig. Gleiches gilt für die Unterspritzung von perioralen Falten, solange eine enge örtliche Grenzziehung vorgenommen wird...

  • Welche rechtlichen Besonderheiten muss der Zahnarzt bei Schönheitsbehandlungen beachten?

    RA Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen

    Schönheitsbehandlungensind in der Regel medizinisch nicht indizierte Maßnahmen. Eingriffe ohne medizinische Indikation nehmen rechtlich eine Ausnahmerolle mit besonderen Voraussetzungen ein, liegen aber im Trend der Zeit. Der medizinische Fortschritt und das steigende Anspruchsdenken der Gesellschaft lassen reine Schönheitseingriffe im Alltag des Zahnarztes immer mehr Platz greifen. Das führt dazu, dass sich der Zahnarzt zunehmend mit diesem Thema auseinander setzen und die rechtliche Sonderstellung von reinen Schönheitsbehandlungen kennen sollte.

  • Lippenunterspritzung – wer darf was?

    RA Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen

    Bei der Lippenunterspritzung stellt sich wie bei vielen neu entwickelten Verfahren der ästhetisch/kosmetischen Behandlung primär die Frage, ob es sich dabei um Ausübung der Heilkunde handelt. Bejaht man dies, darf sie nur von Heilkundigen durchgeführt werden. Heilkunde ist nach der gesetzlichen Definition in § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz „jede Berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen“.

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  • eBooks im Praxisshop

Ästhetische Medizin eBook ARTIKELSAMMLUNG zum Thema „Unterspritzungstechniken“ eBook o n l i n e w w w. z w p - o n l i n e . i n f o
1. Injektions- Therapien _Botulinumtoxin _Botulinumtoxin/ Filler _Filler
Fachbeitrag _ Botox 15 Jahre Erfahrungen mit Botulinumtoxin A-Behandlungen Autorin _ Dr. Doris Grablowitz, Wien _Die Wirkung von Botulinumtoxin A (BT A), um Fal- ten zu unterspritzen, ist heute unumstritten. Trotz- dem haben Befürchtungen um Antikörperbildung und systemische Nebenwirkungen, schlecht aus - gebildete Anwender sowie reißerische Artikel der Regenbogenpresse der BT-Faltenbehandlung einen schlechten Beigeschmack vermittelt. Ein Überblick über 15 Jahre BT-Behandlungen und alle BT A-Pro- dukte soll über einen objektiven Status quo Auf- schluss geben. _Einführung Als ich vor 15 Jahren mit den ersten BT A-Behand- lungen in Österreich begann, stürzte sich die ge- samte Laienpresse auf das „Gift gegen Falten“ und versuchte die Leserzahl durch unseriöse Artikel, wie „Faltentod durch Mascarpone verseuchtes Tira- misu“ oder „Faltenglättung mit Schlangengift“, an- zuheben. Nicht selten warnten unwissende Kolle- gen vor tödlichen Komplikationen, wenn BT A wäh- rend des Injizierens in die Blutbahn gebracht wird. Als die ersten „Botoxpartys“ in London mit Cham- pagner, Lachsbrötchen und Glabella-Injektionen die restlich verbliebene Seriosität der Subs tanz in- frage stellten, verglich die Boulevardpresse das me- dizinische Präparat mit dem biologischen Kampf- gift im Kriegseinsatz. Bei dieser Reputation war es kein Wunder, dass sich negative Pressegerüchte und schlechte Mundpropaganda so lange hartnä- ckig halten konnten. Medizinisch-wissenschaftlich gesehen wird BT seit 1984 zur Behandlung von Dystonien, anderen Mus- kel-Überaktivitätssyndromen, lokaler Hyperhidrose sowie speziellen Schmerzsyndromen eingesetzt. 1982 entdeckte das Ehepaar Carruthers, dass beim Einsatz von BT A gegen Schielen die Falten im latera- len Augenbereich reduziert wurden. Fünf Jahre spä- ter konnten beide schon auf mehr als 10.000 Ein- griffe zurückblicken, bei denen weder systemische Reaktionen noch irreversible Nebenwirkungen auf- getreten sind. Diese Eigenschaft sowie der Umstand, endlich ein kostengünstiges Mittel zu besitzen, das kaum schmerzt, rasch einsetzenden Erfolg zeigt und dessen spärliche Nebenwirkungen in zwei bis 21 Tagen wie- der gänzlich abgeklungen sind, ließ BT A sehr rasch ei- nen wichtigen Platz in der Behandlung von Gesichts- falten erobern (Tab. 1). _BT A-Effekte Ein sinnvoll ästhetischer Einsatz von BT A sollte sich auf übermäßige Schweißbeseitigung axillär, palmar und plantar sowie auf die Faltenreduktion im Gesicht, am Hals und Dekolleté beschränken. Im Besonderen sollten nur jene Muskeln miteinbezogen werden, deren einzelne Anteile nicht unterschiedli- che Funktionen abdecken. Versuche, zum Beispiel an den Muskeln der Nasolabialfalte, wurden rasch wie- der aufgegeben, weil sich die Muskeltätigkeiten in diesem Areal sehr vielfältig gestalten und deren teil- weises Ausschalten zu einem unnatürlichen mimi- schen Bild führte. Andere Versuche, wie zum Beispiel Heben der Brust durch Injizieren des M. pectoralis m., scheiterten an der Wirkungslosigkeit und an den dadurch zu recht verärgerten Patienten. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Botox Tab.1_Anwendung von BT A in der klinischen Praxis, Nebenwirkungen bei 753 Eingriffen (Grablowitz D., Studie 1996–1998).1 Tabelle 1 European Academy of Cosmetic Surgery, Austrian Division Application of Botulinumtoxin in clinical office, side effects with 753 applications Number of patients Male Female Average age Oldest patient Youngest patient Number of treatments Average single dose Highest single dose Non responders Side effects Hematoma 4,91% Headache 1,32 % Pressure forhead, upper eyelids 1,32 % Ptosis 0,28 % „diabolical eyebrows“ 0,53 % 340 6 334 47,6 87 17 753 0,45 ml 1 ml 1 63 37 10 10 2 4 _Botox® – Vistabel® – Dysport® – Xeomin® Für welches BT A-Produkt sich ein neuer Anwender entscheiden soll, hängt sicherlich nicht nur von der Qualität der einzelnen Präparate ab. Sowohl Botox® (Fa. Allergan) als auch Dysport® (Fa. Ipsen) eignen sich hervorragend für ästhetische Zwecke. In Kanada, USA und Brasilien wurde Botox unter dem Namen Botox Cosmetic®, bei uns unter dem Namen Vistabel® zugelassen. Vistabel® unterscheidet sich von Botox® nur in der Menge der BT-Einheiten pro Verpackungseinheit. Statt mit 100 IU, sind die Vistabel® Fläschchen nur mit der Hälfte, also mit 50 IU ausgestattet. Auch das letzte am Markt erschienene BT A-Produkt Xeomin® (Fa. Merz) steht den anderen BT A-Produk- ten in keiner Weise nach. Meine im August 2007 begonnene Vergleichsstudie jetzt schon erkennen, dass die Erfolgsrate von Xeomin® den Er- gebnissen der Konkurrenzpräparate mindest eben- bürtig ist. Die Herstellerfirma von Xeomin® weist vor allem auf die unkomplizierte Aufbewahrung bei Raumtemperatur, die hohe spezifische Aktivität und den minimalen bakteriellen Proteingehalt des ge - reinigten BT-Neurotoxins bei Entfernung seiner Komplexproteine hin. Im Gegensatz zu Vistabel®, Botox® und Xeomin® be- sitzt Dysport® ein anderes Zählsystem der BT-Einhei- ten, das nicht selten zu Verwechslungen führt. So be- sitzt das Fläschchen Dysport 500 IU, das Fläschchen Botox nur 100 IU, was aber nicht bedeutet, das lässt Dysport 5x so stark wie Botox wirkt. Die Hersteller- firma beteuert trotzdem, dass ein Fläschchen Dysport dem Fläschchen Botox an Kraft und Erfolg überlegen ist (Tab. 2). _Herstellen der Lösungen Eine gewisse Unsicherheit haben auch die verschie- denen Lösungsvorschläge mit sich gebracht. Wäh- rend die Carruthers (Kanada) 100 IU Botox® Trocken- pulver in nur 1ml NaCl auflösen (sehr konzentriert, teuer für den Patienten), verwendet Keen (New York) für 100 IU BT 20ml NaCl (weniger Erfolg, große NaCl-Beulen nach der Unterspritzung). Ich ziehe die Menge von 2,5ml NaCl pro Flasche vor, da diese Lösung ausgezeichnete Resultate aufweist. Außerdem entspricht bei Verwendung von 1 ml In- sulinspritzen mit 40 Teilstrichen eine Einheit Insulin genau einer Einheit BT. Dies hat sich besonders für Anfänger bewährt, die ohne komplizierte Umrech- nungen die gespritzten Einheiten direkt an der Skala ablesen können. Eine sehr interessante Studie meiner amerikanischen Arbeitsgruppe aus dem Jahre 1992 hat gezeigt, dass Lösungen bis zu 5 IU/ml NaCl sinnvoll sind, bei weni- ger IU/ml NaCl die Erfolgskurve jedoch steil abfällt (Tab. 3). _Aufregungen mit BT Aufregungen über die Behandlungen mit BT werden vor allem immer durch die Regenbogenpresse aus- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Tab.2_Vergleich aller sich derzeit am Markt befindlichen BT A-Präparate. Tab.3_Die Auswirkung verschie - dener Mischungsverhältnisse auf die BT A-Erfolgsrate. Während Mischungen bis zu 10 IU/ml noch in der Erfolgsgruppe konkurrieren können, fallen Mischungen ab 5 IU/ml deutlich nach unten ab. Fachbeitrag _ Botox Tabelle 2 BTA A – Comparison Pro Vial Botox® Vistabel® Dysport® Xeomin® 100 U, ca. 5 ng 50 U, ca. 2,5 ng 500 U, ca. 5 ng 100 U, ca. 0,6 ng Komplex Komplex Komplex Neurotoxin Rekonstitutions- 0,9 % NaCl- 0,9 % NaCl- 0,9 % NaCl- 0,9 % NaCl- prep solution, steril solution, steril solution, steril solution, steril additionals substances pH-value storage NaCl HSA 5–7 2– 8 °C or freezing NaCl HSA 5–7 2– 8 °C Lactose HSA 5–7 2– 8 °C Saccharose HSA 5–7 roomtemperature (25 °C) duration 36 months 24 months 24 months 36 months after opening 24 h, 2– 8 °C 24 h, 2– 8 °C 24 h, 2– 8 °C 24 h, 2– 8 °C gelöst. Im April 2008 beschrieb ein Journalist eine Studie mit Ratten, die durch BT elendiglich dahin- darben. Die Tatsache, dass bei dieser Studie nicht ein Standard BT verwendet wurde, sondern eine „Labor- Variante“, in einer, auf den Menschen umgerechne- ten 87.500-fachen Dosis und diese außerdem noch direkt in das Hirn gespritzt wurde, hat die Leser nicht wirklich interessiert. Der neueste Schock: Laut Septemberausgabe einer bekannten Zeitschrift wurden der EMEA (Euro päische Arzneimittelbehörde) 600 Nebenwirkungen sowie 28 Todesfälle gemeldet. Dass dieser EMEA-Bericht wahrscheinlich gar nicht existiert (bis jetzt gab es noch keine offizielle Bestä- tigung der EMEA), und manche Zahlen aus dem Buch: „Gute Pillen, Schlechte Pillen“ eines deut- schen Pharmakritikers kommen, geht in der Aufre- gung unter. Auch, dass die Todesfälle überhaupt nichts mit Faltenunterspritzungen zu tun haben, sondern zum Beispiel mit schweren Erkrankungen, bei denen man nach der Todesursache forscht und in deren Krankengeschichte unter anderem auch BT gegen Krämpfe eingesetzt wurde. Die Schuld von BT ist übrigens in keinem der Fälle bewiesen. Tabelle 3 European Academy of Cosmetic Surgery, Austrian Division Concentration n o i t a v r e n e D % 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 g 100 units/ml g 20 units/ml g 10 units/ml g 5 units/ml Time (weeks) Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Botox Abb. 1a–b_Erstmalige Behandlung: _Unsicherheitsfaktor Arzt Injektion von zwei Einheiten, verteilt auf sieben Punkt, a before, b after. Da es keine übergeordnete Prüfungsinstanz und Qua- litätskontrolle auf dem Gebiet der Ästhetischen Me- dizin gibt, schlüpfen mehr denn je unwissende Kol- legen nach kurzen halbtäglichen Workshops als an- geblich professionelle Behandler durch. Da bekann- terweise auch die schlimmsten Nebenwirkungen nach ein paar Wochen verschwunden sind, der zeit- liche Aufwand gering und das Honorar befriedigend erscheint, ist das rasche Eingliedern von BT- Behandlungen in den täglich angebotenen Praxis - plan sehr verlockend. Mit einer neuen ästhetischen Behandlung sollte aber erst dann begonnen werden, wenn der Arzt über alle möglichen Nebenwirkungen Bescheid weiß, sie erkennt und schnell beseitigen kann. Dies setzt nicht nur gründliche theoretische Kenntnisse der Anatomie und Wirkungsweise von BT voraus, sondern auch eine seriöse praktische Grundausbildung, die mit einmaligen Wochenend- kursen wenig zu tun hat. Bei professioneller Anwendung werden die BT-In- jektionspunkte individuell auf das Muskelmuster des Patienten abgestimmt und nicht nach einem vorge- fertigten Punkteschema eines Schnellwork shops eingespritzt (Abb.1). Entsprechend positiv schaut die letzte große 2007 mit 4.103 Behandlungen abgeschlossene deutsch- österreichische Studie von Rzany et al. aus, bei der sich viele erfahrene Ärzte beteiligt haben. Durch sie sollte die Wirksamkeit und Sicherheit von wiederhol- ten Injektionen (mindest drei aufei nanderfolgende, dokumentierte Behandlungszyklen) mit BT A im obe- ren Gesichtsbereich zur Reduzierung von Falten be- urteilt werden. In den meisten Fällen (93,9%) wurde die Glabella behandelt, wobei die Mehrzahl der Pa- tienten (81,5%) eine Behandlung in mehr als einem Gesichtsbereich erhielt. Die Behandlung mit BT A wurde in 57,5% der Fälle mit anderen ästhetischen Eingriffen kombiniert, meist mit Füllsubstanzen (31,7%). Es gab keine Hinweise auf eine Tachyphyla- xie: Die verabreichte Dosis, der Zeitraum zwischen den Behandlungen und die Zufriedenheit mit den Er- gebnissen blieben über den Behandlungsverlauf sta- bil. Unerwünschte Ereignisse waren solche, die unter einer Behandlung mit BT A zu erwarten sind. Am häu- figsten lokale Blutergüsse und eine Ptose, in allen Fäl- len nur leicht bis mittelschwer ausgeprägt. Es gab keine Hinweise auf kumulative Nebenwirkungen. Tatsächlich nahm die Rate an unerwünschten Ereig- nissen in späteren Behandlungszyklen ab. _Konklusion Langfristige wiederholte BT A-Injektionen zur Fal- tenreduktion im Gesichtsbereich liefern im realen Kli- nikalltag eine dauerhaft hohe Zufriedenheit und Wirksamkeit.2 In der Hand des Erfahrenen eröffnet die Faltenbehandlung mit BT eine für den Patienten sichere, erschwingliche, schmerzfreie, effektive und nebenwirkungsarme Therapieform in der ambulan- ten ästhetischen Medizin._ Literaturliste [1] Doris Grablowitz „Plastisch ästhetische Indikationen im Ge- sichtsbereich“, Kap. aus „Botulinumtoxin-Therapie im Kopf- Hals-Bereich“, Rainer Laskawi, Peter Roggenkämper, 2. Auf- lage 2004, Urban&Vogel [2] Berthold Rzany, MD, ScM, Dorothee Dil-Müller, MD, Doris Grablowitz. MD et al. „Wiederholte Injektionen von Botuli - num Toxin A zur Behandlung von Falten im oberen Gesichts - bereich: Eine retrospektive Studie an 4.103 Behandlungen bei 945 Patienten.“ Dermatologic Surgery, Volume 33, Nummer 1, Januar 2007 _Kontakt face Dr. Doris Grablowitz Facharzt für Dermatologie und Venerologie Präsidentin der European Academy of Cosmetic Surgery Medizinisch Ästhetisches Zentrum Wien Seilerstätte 7, III. Etage, 1010 Wien E-Mail: ordi.dg@grablowitz.at www.grablowitz.at Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Studie Faltentherapie mit neuem komplexproteinfreien Botulinumtoxin A Autor_ Dr. med. Ramin Khorram, Stuttgart _Einleitung Die Therapie von mimischen Falten mit Botulinum- toxin A ist ein etabliertes Verfahren. Seit dem 1. Juli 2005 gibt es neben den beiden bereits etablier- ten Botulinumtoxinen vom Typ A Botox® (Vistabel® stellt die identische Präparationen dar) und Dysport® mit Xeomin® ein weiteres Botulinumtoxin A-Präpa- rat. Botulinumtoxin A-Präparate weisen alle den gleichen Wirkmechanismus auf. Die Wirkung geht ausschließlich vom 150 Kilo Dalton Toxinmolekül aus und sie ist bei dem Allergan Produkt (Botox®) und dem Merz Produkt identisch, wie im Übrigen auch kli- nische Studien gezeigt haben. Aufgrund dieser Tat- sache sollte auch der erzielbare Effekt und die Wirk- dauer bei diesen Präparaten bei gleicher Dosierung vergleichbar sein. Das Ziel der im folgenden beschriebenen Untersu- chung war es, zu klären, inwieweit mit dem neusten Botulinumtoxin A vergleichbare Ergebnisse in der Faltenbehandlung zu den bisher erhältlich Botuli- numtoxin-Präparaten erreicht werden können. Es werden die Erfahrungen mit dem neuen Komplex- proteinfreien Botulinumtoxin A (Xeomin®) bei 40 Patienten vorgestellt. Xeomin® enthält als einziges Botulinumtoxin-Präparat nur das wirksame Neuro- toxin und somit wird neben der guten Verträglichkeit ein geringes Risiko der Antikörperbildung als Vorteil postuliert. Ein weiterer positiver Aspekt ist, dass dieses Präparat bei Raumtemperatur gelagert und transportiert werden kann. _Methode 40 Patienten (37 Frauen, 3 Männer) im Alter von 40,8±8,6 Jahren wurden nach der Injektion über acht Monate beobachtet. Von diesen Patienten wurden Injektionsschema von Xeomin® nach Khorram Standarddosis: Glabella 20 E, Quere Stirnfalten 10–20 E, Krähenfüße 6–10 E je Seite. _ Männer höhere Dosis. _ Injektion intramuskulär. _ Injektion Lachfalten am Orbitarand subcutan. _ Besser mehr Injektionspunkte. _ Immer 1 cm vom Orbitarand entfernt bleiben. bereits 29 schon früher mit Botox® behandelt. Wir wenden eine relativ hohe Verdünnung und eine Viel- punktetechnik der Botulinumtoxin-Injektion an. 100 E (Einheiten) des bei Raumtemperatur gelagerten Xeomin® wurden mit 5 ml NaCl 0,9 Prozent aufgelöst. Für die Behandlung der Glabellafalten wurden 10 In- jektionspunkte gewählt. Die Stirnquerfalten wurden mittels 8–10 Injektionspunkten, die seitlichen Orbi- tafalten je an 3–5 Injektionspunkten, die seitlichen Nasenwurzelfalten (Bunny Lines) an 2 Injektions- punkten und Oberlippenfalten mit 3 Injektionspunk- ten behandelt. Die Injektionen wurden immer durch den gleichen Behandler (Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie) durchgeführt. Wir injizierten an relativ vielen Injektionspunkten. So gingen wir sicher, dass wir das Medikament an die gewünschten Stellen ein- gebracht hatten und spekulierten auf keine Diffu- sion. Nach der Injektion mussten die Patienten die In- jektionsstellen 10–15 Minuten lang komprimieren und durften nicht massieren. Sportliche Betätigun- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Studie gen und Saunabesuche waren drei Tage nach der Behandlung untersagt. So wollten wir sichergehen, dass sich möglichst wenig Substanz unkontrolliert verteilt. Die Behandlungsdaten wurden in der Patientenakte dokumentiert. Bei der Wiedervorstellung zur nächs- ten Behandlung wurden die Patienten mittels Frage- bogen bezüglich der Wirkung der Behandlung be- fragt. Die Zufriedenheit bezogen auf den Behand- lungseffekt (d.h. Mimik und Faltenwirkung) beurteil- ten die Patienten nach dem Schulnotensystem. Es wurde der Behandlungseffekt für die verschiedenen Regionen und auch der Gesamteffekt beurteilt. Außerdem wurde nach Komplikationen gefragt. Zu- sätzlich sollten die Patienten Wünsche bezüglich ei- ner Behandlungsoptimierung angeben. Hier sollten die Wirkdauer, der Schmerz und die Behandlungs- kosten beurteilt werden. Botulinumtoxin A-Präparate Hersteller Dosis pro Ampulle (MU Einheiten) Äquivalentdosis Komplexproteine Bakt. Proteingehalt H-Albumin/Amp Lagerung (°C) Lösung haltbar Xeomin® Merz 100 1 nein 0,6 ng 1 mg Raumtemp. 24 h Botox® Allergan 100 1 ja 4,8 ng 0,5 mg 2–8 4 h Ergebnisse Xeomin® bei 40 Patienten Glabella 37 Stirn quer 31 Orbita 28 Nase seitlich 5 20,9 ± 2,6 14,6 ± 2,6 8,9 ± 2,2 5,2 ± 1,8 1,36 ± 0,48 1,38 ± 0,49 1,96 ± 0,69 1,8 ± 0,44 Range 1–2 Range 1–2 Range 1–3 Range 1–2 Anzahl Behand- lungen Dosis (E) Patienten- zufrieden- heit Dysport® Ipsen 500 3-4 ja 5 ng 0,25 mg 2–8 8 h Oberlippe 1 8 1 Nebenwirkungen/Komplikationen Schmerz nach der Therapie Schwellung > 6 Stunden Kleines Hämatom Rötung > 6 Stunden passagerer Kopfschmerz passagere störende Läh- mungen (z.B. Ptosis) Allergie Übelkeit Infekt Resistenz andere 0 0 2 (Orbita) 0 2 0 0 0 0 0 0 _Ergebnisse Alle Patienten zeigten sich mit der Behandlung mittels Xeomin® sehr zufrieden und stellten sich wie- der aus eigener Initiative im Mittel nach 136,5±49,4 Tagen zur nächsten Behandlung vor. Bei keinem Pa- tienten war eine frühe Nachinjektion zur Verbesse- rung des Ergebnisses erforderlich. Die schon früher mit Botox® behandelten Patienten (n=29) konnten keinen Unterschied zu ihren früheren Behandlungen feststellen. Die mittlere verabreichte Gesamtdosis von Xeomin® betrug 43±15 E pro Patient. Die häufigste Behandlungsregion (n=37) war die Glabella. Hier wurde im Mittel 20,9 E injiziert. Am zweithäufigsten behandelten wir Stirnquerfalten mit im Mittel 14,6 E. Bei 28 Patienten wurden Orbitafalten mit im Mittel 8,9 E pro Seite behandelt. Seltener war die Behand- lung von Falten an der Nasenseite und der Oberlippe (siehe Tabelle). Die höchste Zufriedenheit zeigte sich bei der Be- handlung der Glabellafalten mit der mittleren Beno- tung von 1,36, gefolgt von den Stirnquerfalten mit 1,38. Bei den Orbitafalten gab es als schlechteste Ein- zelbeurteilung auch die Note 3, im Mittel aber ergab sich eine 1,96. Es traten keine Komplikationen ein. Lediglich zwei Patienten berichteten über ein sehr kleines Hämatom an einem Orbitarand. Zwei Patienten berichteten über kurze Kopfschmerzen in der anfänglichen Wirk- phase. Als positive Nebenwirkung berichteten dage- gen fünf Patienten über die Besserung ihrer chroni- schen Kopfschmerzen. Bei vier Patienten wurde nach ausreichender Schwächung der Muskelaktion eine Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure (Belotero®) durchgeführt. Drei der Patienten gehörten zu der Gruppe der erwähnten fünf Kopfschmerzpatienten. 35 Prozent der Patienten wünschten sich eine noch weniger invasive Behandlung und gaben an, unter den Injektionsnadelstichen zu leiden. 87,5 Prozent wünschten eine längere Wirkdauer der Faltenbe- handlung. Unterschiede zu früheren Behandlungen konnten sie aber nicht feststellen. 95 Prozent der Pa- tienten erhofften für die Zukunft geringere Behand- lungskosten. Trotzdem waren alle Patienten sehr zu- frieden und führten die Behandlung weiter, da sie keine Behandlungsalternativen für ihre ästhetischen Wunschvorstellungen sahen. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Studie _Diskussion Unterschiedliche Ergebnisse nach der Anwendung von Botulinumtoxin-Präparaten können sowohl mit der Injektionstechnik, der injizierten Menge des Toxins sowie dem Verdünnungsgrad zusammenhängen. Auch können Antikörper gegen das Botulinumtoxin, die auch nach ästhetischer Anwendung gebildet wer- den können, für ein schlechtes Ergebnis verantwort- lich sein. Für ein erfolgreiches Behandlungskonzept sind ebenfalls die ausreichende Patientenaufklärung und das Versprechen eines realistischen Behand- lungsergebnisses entscheidend. Bei der Behandlung mit Botulinumtoxin kann laut Li- teratur grundsätzlich nicht von einer 100-prozentigen Responderrate ausgegangen werden. Ebenso kann die Dauer der Wirkung variieren. Beschrieben ist dieser Sachverhalt zum Beispiel auch in der Fachinformation von Vistabel®. Dort werden die erhobenen klinischen Daten u.a. folgendermaßen beschrieben: „30 Tage nach der Injektion hatten nach Auffassung der Prüf- ärzte 80 Prozent (325 von 405) der mit Vistabel® be- handelten Patienten auf die Behandlung reagiert.“ 20 Prozent der Patienten waren also nach Auffassung der Ärzte auch in dieser Studie Nonresponder. Die Ursache hierfür ist nicht genau bekannt, möglicherweise be- gründet sich die Nonresponse durch die Injektions- technik oder auch durch eine Antikörperbildung. Im eigenen Patientengut haben wir noch keinen Thera- pieversager erlebt. Dies gilt für die Anwendung von den beiden bereits lang etablierten Botulinumtoxinen vom Typ A Botox® und Dysport® sowie ebenfalls für die An- wendung des neuen Botulinumtoxin A-Präparates Xe- omin®. Nach unserer Meinung ist die Verteilung einer ausreichenden Menge der Substanz auf viele Injek- tionspunkte für eine erfolgreiche Therapie entschei- dend. Die Verteilung der Substanz ist hiermit genauer möglich, da durch die aktive Verteilung auf viele Injek- tionspunkte der unkalkulierbare Faktor der Diffusion als Zufallsfaktor begrenzt wird. Eine relativ hohe Verdün- nung vereinfacht hierbei die präzise Injektion. Die Therapie mit Xeomin® kann erfolgreich analog un- serem Behandlungskonzept mit Botox® durchgeführt werden. Die Faltenbehandlung mit Xeomin® zeigt sich mit unserem Therapieschema als sicher und zuverläs- sig. Die Lagerung und der Transport bei normalen Raumtemperaturen vereinfacht das Handling mit dem Präparat. Dass die gelöste Substanz laut den offi- Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ Therapie der Stirnfalten mit 16 E Xeomin® Abb. 1_Vorher, maximale Anspannung. Abb. 2_Vorher, Entspannung. Abb. 3_Nach vier Wochen.
Fachbeitrag _ Studie Faltentherapie Glabella mit Xeomin® und Filler (Belotero®) Abb. 1– 3_Vorher. Abb. 4–6_Nach 8 Wochen 26 E Xeomin®/4 Wochen 0,5 ml Belotero®. Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 ziellen Herstellerangaben bei einer Kühlung zwischen 2–8 Grad Celsius über 24 Stunden anwendbar ist, hat sich ebenfalls als Vorteil herausgestellt. Vom 1. Juli 2005 bis 31. März 2007 führten wir in unserer Klinik über 350 Behandlungen mit Xeomin® durch. Bis heute konnten wir noch keine negativen Nebenwirkungen, Resistenzen oder Therapieversager beobachten. Ob langfristig die Tendenz zur Antikörperbildung verrin- gert ist, muss in Langzeitstudien evaluiert werden._ Literaturliste [1] Jost WH, Kohl A, Brinkmann S, Commes G (2005) Efficacy and tolerabiltiy of a botulinum toxin type A free of complexing pro- teins (NT 201) compared with commercially available botuli- num toxin type A (Botox®) in healthy volunteers. J Neural Transm 112: 905–913 [2] Dressler D (2006) Pharmakologische Aspekte therapeutischer Botulinumtoxin-Präparationen. Nervenarzt 77: 912–921 [3] Truong DD, Jost WH (2006) Botulinum toxin: Clinical use. Par- kinson Disorders 12: 331 and Related – 355 _Kontakt face Dr. med. Ramin Khorram Leitender Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie c/o Apollo Klinik Stuttgart GmbH Hohenzollernstr. 7–9, 70178 Stuttgart E-Mail: plast@apollo-klinik.de www.apollo-klinik.de Faltenbehandlung der Stirn mit Xeomin® Abb. 1a– b_Vorher, maximale Anspannung. Abb. 1c_Vorher, Entspannung. Abb. 2a_Nach vier Wochen, maxi- Abb. 1a male Anspannung. Abb. 2b_Nach vier Wochen, Ent- spannung. Abb. 1b Abb. 2a Abb. 1c Abb. 2b Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dentalfiller Entwicklung auf dem Dermalfillermarkt in den letzten 20 Jahren Autorin_Dr. med. Marianne Wolters, Frankfurt am Main _Schon seit weit über 100 Jahren versuchte man, Gesichtsfalten zu kaschieren und mit Füllmaterialien verschiedenster Art aufzufüllen. Neben menschli- chem Fett wurde vor allem Paraffin Anfang des 20. Jahrhunderts sehr populär. Mitte des Jahrhun- derts wurde dann Silikonöl der häufigste Faltenfül- ler, aber extreme Nebenwirkungen führten 1965 zu einem Verbot des Silikonöls „medical grade“ der Firma Dow Corning durch die FDA. In den frühen 70ern begannen die Forschungsarbeiten mit einem injizierbaren Implantat aus Rinderkollagen in Stanford/Kalifornien. Diese führten letztlich zur Entwicklung und Zulassung des ersten resorbierba- ren Dermalfillers Zyderm® durch die FDA 1977. Die Kollageninjektion wurde laut Angaben der ASAPS 1997 die häufigste minimalinvasive Prozedur welt- weit. Seit 1981 wurden Kollagenfiller in Europa zu- gelassen und vertrieben und waren auch hier Gold- standard der Faltenbehandlung. Nachteil der Pro- dukte war zum einen die erforderliche Vortestung wegen einer möglichen immunogenen Reaktion und zum anderen die relativ kurze Wirkdauer. Ver- schiedenste Präparate aus humanem Kollagen soll- ten die Allergenität der Dermalfiller reduzieren und machten eine Vortestung überflüssig, konnten sich aber dauerhaft nicht auf dem Dermalfillermarkt durchsetzen.1 Injizierbare Kollagenprodukte hatten mit der Entwicklung und Vermarktung der porcinen Kollagenfiller Evolence® und Evolence Breeze® von 2004 bis 2009 noch einmal ein kurzes Comeback auf dem Fillermarkt. Aber trotz Zulassung durch die FDA in den USA 2007 und guter ästhetischer Ergebnisse ohne nennenswerte Komplikationen wurde dieses Produkt vom Markt genommen. Steigende Nach- frage nach Alternativprodukten, zunehmendes Interesse an minimalinvasiver Gesichtsverjüngung und letztendlich die BSE-Krise in den frühen 90ern haben dann letztendlich dazu geführt, dass Hyalu- ronsäurefiller den Markt eroberten. Hyaluronsäure (HA) ist neben dem Kollagen eine wesentliche Komponente des Bindewebes und im Gegensatz zu diesem kein Eiweiß, sondern ein Zu- ckerderivat und deshalb nicht immunogen. Bereits 1934 wurde HA aus dem Glaskörper des Rinderau- ges isoliert, medizinische Anwendungen erfolgten zunächst in der Ophthalmochirurgie, später in ver- schiedenen Bereichen sowie vor allem in der Ortho- pädie zur intraartikulären Injektion bei Arthrosen (Synvisc®). Eine Pilotstudie zur Anwendung eines hyaluronsäurebasierten Produktes zur Behandlung altersbedingter Hautveränderungen mit einer Mo- difikation von Synvisc® wurde bereits 1990 von der Firma Biomatrix/Schweden durchgeführt und 1996 kam unter dem Handelsnamen Hylaform® das erste Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dentalfiller Hyaluronsäureprodukt auf Basis des Hylan B auf den Markt.2 Nachdem sich die wesentlich geringere Allergenität des hyaluronsäurebasierten Dermalfillers gegen- über der kollagenbasierten Produkte bestätigte und dazu noch eine deutlich bessere Haltbarkeit zeigte, erfolgte eine rasche Entwicklung weiterer Produkte auf HA-Basis. Neben dem aviären Ursprung aus dem Hahnenkamm, wie bei Hylaform®, wurde für die folgenden Produkte die HA aus bakterieller Quelle (Streptococcus equi) gewonnen und der Begriff NASHA (non animal stabilized hyaluronic acid) für die Produkte der schwedischen Firma Q- med wurde geprägt. Außerdem wurde der chemi- sche Quervernetzer Divinylsulfon (DVS), der bei Hylaform® verwendet wurde, ersetzt durch 1,4- Butanediol-Diglycidylether (BDDE) und es resul- tierte ein injizierbares Hydrogel mit viskoelasti- schen Eigenschaften, das 1996 unter dem Handels- namen Restylane® als Produkt der zweiten Genera- tion auf den europäischen Markt kam.2 Erst im Dezember 2003 wurde Restylane® als erster HA-Fil- ler in den USA von der FDA zugelassen. Spätestens seit diesem Zeitpunkt wurden HA-Filler weltweit marktbeherrschend bei der minimalinvasiven Ge- sichts- und Körperbehandlung. Weitere Entwicklungen galten der Verbesserung der Verträglichkeit und der Verlängerung der Wirksam- keit der HA-Filler. Dazu wurden sowohl neue Quer- vernetzer als auch neue Vernetzungstechniken als auch steigende Hyaluronsäurekonzentrationen eingesetzt. Bei der dritten Generation der HA-Filler wurde z.B. wurde mit dem Quervernetzer 1,2,7,8 Diepoxyoktan (DEO) die Stabilität erneut gestei- gert durch zwei unterschiedliche chemische Brü- cken zwischen den HA-Ketten; diese Technik wird als doppelte Quervernetzung bezeichnet und kommt z.B. bei dem Produkt Puragen® zum Einsatz, das 2001 zugelassen wurde. Eine wesentliche Neu- erung war dann zuletzt die Entwicklung eines monophasischen Gels, nachdem alle vorherigen aus HA-Partikeln in einer Lösung bestanden, also bipha- sisch waren. 2004 wurde diese vierte Generation der HA-Filler in der Schweiz entwickelt von der Firma Anteis S.A. Das monophasische Gel, BDDE-ver- netzt, bildet durch eine spezielle Technik Zonen fes- terer und weniger fester Konsistenz, die sog. kohä- sive polydense Matrix (CPM), die es auch im Ge- webe beibehält. Vorteil dabei ist, dass das Gel deut- lich geringere viskoelastische Eigenschaften hat als die Vorgänger und deshalb durch enge Kanülen in- jiziert werden kann, ohne vorher zerkleinert zu wer- den. In Deutschland und Europa wurde dieser erste monophasische Filler 2005 unter dem Handelsna- men Belotero® eingeführt.2 In den USA erhielt 2006 Juvederm® als erster monophasischer Filler die Zu- lassung durch die FDA. Mittlerweile ist eine unüberschaubare Palette an Produkten auf HA-Basis auf dem europäischen Markt erhältlich und jährlich kommen etliche neue Produkte dazu. Im Wesentlichen handelt es sich um Modifikationen der vier Generationen, die Unter- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dentalfiller Jahrtausends kamen auch etliche nichtresorbier- bare Fillersubstanzen auf den Markt, die durch Ver- sprechungen über Unbedenklichkeit und Langle- bigkeit vor allem um die Jahrtausendwende viele Behandler zu ihrer Anwendung verleiteten. Es han- delte sich um nichtresorbierbare Grundsubstanzen oder aber um permanente Partikel, gelöst in Hyalu- ronsäure oder Kollagen, die vorwiegend im Gesicht angewendet wurden und z.T. verheerende Kompli- kationen auch noch nach Jahren hervorriefen. Zahlreiche Veröffentlichungen über Komplikatio- nen mit permanenten Dermalfillern und der extrem schwierigen Behandlung der mit schwersten Ent- zündungen, Verhärtungen, Fistelbildungen und Materialverschiebung einhergehenden Entstellun- gen haben mittlerweile sämtliche ästhetischen Fachgesellschaften dazu veranlasst, sich gegen die Verwendung nichtresorbierbarer Dermalfiller aus- zusprechen.4, 5 Aufgrund der anhaltenden Kompli- kationen nach permanenten Dermalfillern wurden Anfang des Jahrtausends Zentralregister für Fil- lerkomplikationeneingerichtet, bei denen die Sub- stanz, die die Komplikation auslöste, genau be- stimmt werden konnte und die dadurch vor allem auch bei forensischen Fragestellungen wichtig wurden. Aber auch die resorbierbaren Filler verur- sachten in unterschiedlicher Häufigkeit Komplika- tionen, die durch diese Zentralregister allen zu- gänglich gemacht werden konnten und die Be- handlung der Komplikationen wurde standardisiert. Vor allem C. Lenzen, der als erster ein Zentralregis- ter aufbaute, gab frühzeitig einen breiten Überblick über die Möglichkeiten der Diagnostik, Behand- lung und vor allem der Vermeidung solcher uner- wünschter Nebenwirkungen6 und machte auf die Existenz des BfArM und die Meldepflicht solcher Komplikationen aufmerksam. Mittlerweile können alle Anwender und Patienten sich an drei Stellen über Komplikationen und Therapiemöglichkeiten informieren und registrieren lassen: schiede aufweisen in Vernetzungsmittel, Vernet- zungstechnik, Hyaluronsäurekonzentration und Viskoelastizität.3 Eine Studie, die einen Vergleich an- stellte zwischen den gängigsten quervernetzten Hy- aluronsärefillern in den USA, zeigte, dass die klini- sche Effektivität, also die Fillerpersistenz, eng korre- lierte mit der Konzentration der Hyaluronsäure und etwas weniger mit der prozentualen Elastizität. D.h., dass bei der Entwicklung zukünftiger effektiverer, sprich langanhaltenderer HA-Filler die Steigerung der Konzentration und der Elastizität erfolgen muss. Das Produkt mit der höchsten HA-Konzentra- tion ist zurzeit Vario Fill® Bodycontour mit 33 mg/ml der Firma Adoderm GmbH, das im Juli 2010 auf den Markt kam. Höhere HA-Konzentrationen sind zur- zeit problematisch, ebenso wie die Erhöhung der Konzentration der gängigen Quervernetzer, da sie toxisch werden. Es müssen deshalb neue Techniken der Quervernetzung oder neue Vernetzungsmittel gefunden werden, um die Haltbarkeit der Produkte zu verlängern, ohne die Nebenwirkungen zu erhö- hen. Zur Reduktion der Schmerzhaftigkeit beim Inji- zieren setzte die Firma Allergan 2008 seinen Juve- derm® ultra-Produkten 0,3 % Lidocain zu. Dadurch wurde eine wesentlich komfortablere Behandlung vor allem sensibler Gesichtsareale möglich ohne vorherige Anästhesie und viele Patienten bevorzu- gen natürlich diese schmerzlosere Variante.Eine Be- einträchtigung der Wirksamkeit und Dauerhaftig- keit der Präparate durch den Lidocainzusatz konnte nicht festgestellt werden,10 sodass etliche andere Produkte zwischenzeitlich ebenso mit Lidocain ver- setzt wurden. Lange Jahre wurden unterschiedliche HA-Filler zur einfachen Faltenunterspritzung eingesetzt. Seit drei Jahren aber ist das ganzheitliche Behandlungs- konzept mit Volumenrestaurierung und flächen- hafter Hautverbesserung als minimalinvasive Be- handlungsmethode des alternden Gesichtes auf dem Vormarsch. Die verbesserten Injektionstechni- ken mit abgerundeten Kanülen können großflächi- gen Ersatz des geschwundenen subkutanen Fettge- webes sowohl in der tiefen als auch in der ober- flächlichen Weichteilschicht mit verschieden viskö- sen HA-Fillern schaffen und erstaunliche Erfolge erzielen.11 Die Firma Q-med hat mit der Entwicklung der stumpfen, flexiblen Pix’LTM Kanüle gezeigt, dass sie sich nicht nur um die Produkte, sondern auch um neue Techniken und Konzepte kümmert. Das Nachziehen aller anderen Anbieter mit dieser Behandlungsmethode zeigt, dass dies der rich- tige Weg in die Zukunft ist. _Nichtresorbierbare Substanzen Mit dem steigenden Interesse nach nichtoperativen Prozeduren Ende des letzten und Anfang dieses Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dentalfiller _ www.zentralregister-filler.de (Leiter Dr. Dr. med. C. Lenzen) _ www.derma-filler.de (Register für Füllmaterial- nebenwirkungen, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Leiter Prof. Dr. med. B. Rzany) _ www.fillerwelt.de (Portal der GÄCD) _Andere, nicht permanente Fillersubstanzen Obwohl HA-Filler mit Abstand am häufigsten welt- weit zum Einsatz kommen, sollen einige wichtige Substanzen hier genannt werden, ohne dass eine weitere Aufzählung aller Produkte, wie in vielen Ver- öffentlichungen, erfolgen soll. Es handelt sich um synthetische Kollagenstimu- lanzien wie die Produkte Sculptra® und Radiesse®, die in den letzten Jahren sehr an Bedeutung ge- wonnen haben und vermehrt eingesetzt werden. Sculptra® ist ein synthetisches Poly-L-Milchsäure- Produkt, das bereits seit 1999 in Europa auf dem Markt ist, damals unter dem Namen Newfill®. Es wurde zunächt zur Behandlung der fazialen Lipo- atrophie bei HIV-Patienten eingesetzt und in meh- reren Studien wurde die Neokollagenese des Pro- duktes nachgewiesen.7 Es handelt sich um ein Pulver, das rekonstituiert werden muss, und dessen Anwendung sowohl in der Vorbereitung als auch in der Verabreichung komplett anders erfolgen muss als bei den sogenannten Dermalfillern. 2004 erhielt das Produkt, nun unter dem Handelsnamen Sculptra®, die FDA Anerkennung in den USA und durch die Er- kenntnis, dass Volumenverlust einen Hauptfaktor der Gesichtsalterung darstellt, gewann das Produkt nach sorgfältiger Überarbeitung der Anwendungs- empfehlungen zunehmend an Bedeutung und Be- liebtheit.8 Heute hat es seinen festen Platz in der Behandlung des alternden Gesichtes und wurde als erstes Produkt für das sog. „Liquid Lifting“ einge- setzt. Radiesse® ist ebenso ein synthetisches Kollagensti- mulanz, das seit 2004 auf dem europäischen Markt ist und 2010 von der Firma Merz Aesthetics über- nommen wurde. Das Produkt wurde 2006 von der FDA zur Behandlung von Gesichtsfalten zugelassen und der Vorbesitzer, die amerikanische Firma Bio- form Medical, hatte in mehreren Studien die Wirk- samkeit und Verträglichkeit von Radiesse nachge- wiesen.9 Es handelt sich um synthetische Calcium- hydroxylapatit-Mikrosphären in einem wässrigen Gelträger. Das Produkt gibt nach Injektion soforti- ges Volumen, aber stimuliert zusätzlich die Kolla- genneogenese und sorgt dadurch für einen länger anhaltenden Effekt. Ungeeignet ist Radiesse® für die Injektion ins Lippenrot und in die oberfläch- lichen Hautschichten. Zum Schluss einige Überlegungen: Die Situation auf dem Markt der dermalen Filler ist nach wie vor heiß um- kämpft. Obwohl in den letzten zehn Jahren enorme Entwick- lungen stattfanden, ist der ideale Filler noch nicht gefunden und vielleicht soll er auch gar nicht gefunden wer- den. Der immerwährende Wunsch nach weiterer Verbesserung, längerer Haltbarkeit und weniger Kosten wird immer neue Filler auf den Markt bringen. Dabei sind vor allem Versprechun- gen die Drahtzieher, die die Patienten und Anwen- der dazu bringen, neue Produkte zu testen. Es dau- ert mindestens ein Jahr, um einen Filler als Anwen- der ausreichend beurteilen zu können und ob ein Wechsel von einem guten vertrauten Produkt auf ein innovativeres gerechtfertigt ist. In der Vergan- genheit wurden bekannte Substanzen oft in neuer Form und Funktion und unter neuem Namen prä- sentiert, ohne dass nur die geringste Änderung am Produkt selbst stattgefunden hatte. Ebenso tauch- ten neue Namen für alte Substanzen auf, die sehr komplikationsbelastet waren und erst nach länge- ren Recherchen konnte demonstriert werden, dass es sich um ein und dasselbe Produkt handelte. Durch Firmenaufkäufe und Fusionen wurden letzt-end- lich etliche Namen miteinander vermischt und der Dschungel der Präparate wurde undurchschaubar. Es ist deshalb immer wieder verwunderlich, dass man als Behandler auf einem Kongress plötzlich mit neuen Produkten konfrontiert wird, die anhand von teuren Broschüren mit makellosen Gesichtern kos- tengünstige Faltenfreiheit und lange Haltbarkeit versprechen, aber keinerlei Angaben zu HA-Kon- zentration, Vernetzungsmittel oder -technik ma- chen und die vor allem keinerlei klinische Studien nachweisen können. Kosten werden aber immer verursacht durch die Qualität und Konzentration der Inhaltsstoffe, sei es die Hyaluronsäure oder das Vernetzungsmittel und durch ein mögliches neues Vernetzungsverfahren, das entwickelt wurde. Und vor allem werden Kosten auch durch klinische Stu- dien verursacht, die nur wenige Anbieter vorweisen können. Zu viele sogenannte „Trittbrettfahrer“ ver- suchen mit vielversprechenden Formulierungen und abgekupferten Phrasen solche Studien zu um- gehen, um ihre Kunden durch kostengünstige Pro- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dentalfiller dukte zu gewinnen. Seriöse Hersteller bieten ihren Anwendern „Hands-on“-Workshops mit ihren Produkten an, wo neben theoretischem Wissen von einem erfahrenen Anwender die produkteigene In- jektionstechnik erlernt und erprobt werden kann. In den letzten Jahren nehmen auf allen ästhetischen Kongressen solche Workshops mit hoher Qualität einen beträchtlichen Teil des Programmes ein und neben der Fortbildungsmöglichkeit ist die Bezahl- barkeit der Kongresse durch den Einsatz der Indus- trie dadurch gewährleistet. Die Suche nach dem idealen Filler wird weiterge- hen. Es wird neue Substanzen geben, die erprobt werden und alte Substanzen werden modifiziert. Wie schwierig es ist, ein neues Produkt zu entwi- ckeln und zu etablieren, zeigte die kurze „Karriere“ des Novabel®, das von der Firma Merz Aesthetics im Januar 2010 auf den Markt gebracht wurde. Der vielversprechende Alginatfiller war seit 11/2007 in einer klinischen Studie getestet worden. In sieben Ländern Europas wurde der neue Filler nur in Hände von vorher geschulten Anwendern abgegeben. Aber bereits am 1. Juli 2010 wurden Verkauf und Marke- ting gestoppt, da Komplikationen vor allem im in- fraorbitalen Bereich aufgetreten waren. Es handelte sich zwar „nur“ um 70 Fälle bei 24.000 verkauften Ampullen, entsprechend 0,3 %, aber wirksame Be- handlungsoptionen konnten nicht angeboten wer- den. Dieses schnelle Handeln ist der Firma Merz hoch anzurechnen. Es zeigt, dass der Umgang mit Komplikationen nicht mehr allein auf dem Rücken der Patienten ausgetragen wird wie bei den frühen Fällen vor allem mit Dermalife®, die heute noch in langwierigen Prozessen zu ihrem Recht kommen wollen, sondern dass auch die Hersteller Verant- wortlichkeit zeigen. Die Behandlung mit Dermalfillern ist nicht mehr wegzudenken aus der ästhetischen Gesichtsbe- handlung. Genau wie zum Erlernen einer operativen Maßnahme sind spezielle Voraussetzungen wie anatomische Kenntnisse, Kentnisse über die unter- schiedlichen Füllmaterialien und die richtige Hand- habung sowie Indikation erforderlich und ausrei- chend Kenntnisse beim Management unerwünsch- ter Reaktionen. Die Gruppe um B. Rzany hat durch ihre Forschung in der Division of Evidence Based Medicine in der Klinik für Dermatologie, Charité- Universitätsmedizin Berlin, Richtlinien zur Fehler- vermeidung bei der Anwendung von injizierbaren Füllmaterialien aufgestellt.11 Darin wird allen An- wendern empfohlen, Füllmaterialien zu verwenden, deren Wirksamkeit und Sicherheit in guten klini- schen Studien nachgewiesen wurde. Das sind bei den resorbierbaren Materialien Sculptra® und Ra- diesse® und bei den HA-Fillern Belotero®Basic, Emervel® Classic und Emervel® Deep, Restylane®, Restylane® Perlane und Teosyal® Deep Lines. Außer- dem wird wenig erfahrenen Behandlern der Einstieg mit HA-Fillern empfohlen, weil im Falle einer Über- korrektur oder eines unerwünschten Ergebnisses mit Hyaluronidase ein „Gegenmittel“ zur Verfü- gung steht,11 was bei den anderen Materialien nicht der Fall ist. _Fazit Hyaluronsäurebasierte Dermalfiller sind marktbe- herrschend. In den letzten 20 Jahren hat sich die Qualität der Produkte enorm gebessert, die Einsatz- möglichkeiten vervielfältigt und die Komplikations- rate bei fachgerechter Anwendung minimiert. Vor allem in der Kombination mit BTX-A Behandlungen hat sich die breite Palette sicherer und effektiver Produkte zu einer optimalen minimalinvasiven Be- handlungsmethode des alternden Gesichts entwi- ckelt, die immer häufiger von unseren Patienten ge- wünscht wird. Die subdermale Platzierung der Pro- dukte zum großflächigen Volumenaufbau muss sich noch in ihrer Langzeitwirkung bewähren, da hohe Sicherheitsstandards bisher vorwiegend durch intradermale Applikation festgestellt wur- den. Bei dem unüberschaubaren Angebot der ver- schiedenen HA-Filler gibt es erhebliche Unter- schiede in Konzentration, Vernetzungsart, Vernet- zungsgrad, Kohäsivität, Viskoelastizität, Partikel- größe, Injektionstiefe, Injektionsdruck, Haltbarkeit und Verträglichkeit. Es wird empfohlen, Präparate mit klinischen Studien einzusetzen und sich ein um- fassendes Wissen über die Techniken und Produkte anzueignen, um die Qualität und Sicherheit der Be- handlungen zu gewährleisten._ Literaturliste [1] Fagien, S., Klein, A.W. A brief overview and history of temporary fil- lers: evolution, advantages, and limitations, PRS, Vol. 120, 6S, 8–16S, 2007 [2] Reinmüller, J. Auf der Suche nach dem ultimativen Filler, J Ästhet. Chir 2009. 2: 9–14 [3] Falcone SJ, Berg RA. Crosslinked hyaluronic acid dermal fillers: a comparison of rheological properties, J Biomed Mater Res 87A: 264–271, 2008 [4] Wiest, L.G. Spektrum der Komplikationen nach Behandlung mit in- jizierbaren Füllmaterialien, MKG-Chirurg 2009. 2:192–201 [5] Montanari, M., Arens, A., Liebau, J. Komplikationen durch perma- nente Filler im Gesicht-Alternativen, Plast. Chir. 2010, 2: 109–114 [6] Lenzen, C, Faltenunterspritzung im Gesicht, Arzt und Ästhetik 2007, 2 : 6–13 [7] Valantin MA, et al. Polylactic acid implants (Newfill) to correct facial lipoatrophy in HIV- infected patients: results oft the open-label study VEGA. AIDS 17 2003:2471–2477 [8] Wolters, M. Volumenaufbau im Gesicht mit Poly-L-Milchsäure, Plast. Chir. 2008. 1: 38–42 [9] Graivier, M.H. et al. Calcuimhydroxylapatite (Radiesse) for correc- tion of the mid- and lower face: consensus recommendations, PRS, Vol.120, 6S, 55–66S, 2007 [10] Raspaldo et al. Longevity of effects of hyaluronic acid plus lido- caine facial filler, J Cosmet Dermatol 2010; 9 (1):1–15 [11] Hartmann, V., Bachmann, F., Erdmann, R., Rzany, B. Fehlerver- meidung bei der Anwendung von injizierbaren Füllmaterialien, Kos- metische Medizin 2.11, 52–58, 2011 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ _Kontakt face Dr. med. Marianne Wolters Plastische Chirurgin Privatarztpraxis Liebigstraße 8 60323 Frankfurt am Main
Fachbeitrag _ Minimalinvasive Therapien Botox, Filler, Chirurgie – wo sind die „Schnittstellen“ Autor_Prof. Dr. Hans Behrbohm, Berlin Abb. 1_ Sagging of the face: Sche- matische Darstellung der Vektoren, die bei der Alterung des Gesichtes wirken und zu den typischen Veränderungen führen: Brauenptose, Blepharochalasis,Tränensäcke, Hängewangen, tiefe Nasolabialfal- ten, Marionetten- und Plissaefalten, Elastose, Platysmabanding. Abb. 1 Kräfte des Alterungs- vorganges _Was hat die Zeit mit uns gemacht, was ist denn bloß aus uns geworden. Ein eisiger Wind treibt uns nach Norden … ich will da nicht hin …, so beschreibt es Udo L. in einer seiner Balladen von der letzten LP „Stark Wie Zwei“. Die sichtbaren Spuren des Alterns sind individuell sehr unterschiedlich und werden zugleich auch sehr verschieden wahrgenommen, bewertet und erlebt. Durch Selbstwahrnehmung und Selbstwertgefühl vieler junger Menschen, aber nicht nur dieser, werden retuschierte Bilder von phänotypisch idealisierten Personen beeinflusst. Nicht selten werden diese Bil- der als Leitbild oder Maßstab angenommen. Daraus entstehen Zerrbilder von ewiger Jugend und Schön- Abb. 2_ Hände einer 70-jährigen Pa- tientin mit typischen Veränderungen einzelner Gewebetypen. Abb. 2 heit, denen immer mehr Menschen entsprechen möchten. Der Widerspruch zwischen jugendlichem Lebensgefühl und sichtbaren Zeichen des Alters bzw. des Alterns erzeugt eine Nachfrage an Maßnahmen, die die Zeichen des Alterungsprozesses aufhalten bzw. die „Zeit anhalten“. Neben den sichtbaren „mor- phologischen“ Veränderungen führen z.B. Behand- lungen mit Botulinumtoxin darüber hinaus bei neun von zehn Frauen nach aktuellen Studien zu einer sig- nifikanten Verbesserung der Stimmungslage.1 Den- noch sollte jedes Gesicht, ganz besonders im Alter, seine Fähigkeit bewahren, Stimmungen, Reaktionen und Gefühle auszudrücken. Als Spiegel der Seele ist Mimik zentraler Bestandteil von Gebärdenspiel und Körpersprache. Alter, Erlebnisse und Krankheiten verändern das Ge- sicht und den Gesichtsausdruck. Früher konnten Ärzte anhand autochthoner Zeichen im Gesichtsaus- druck von Kranken, allein durch eine Analyse des Ge- sichtsausdrucks, zu konkreten Diagnosen kommen.2 Nicht zuletzt spiegelt sich ein Leben in einem Gesicht wider und hinterlässt in diesem Sinne „Spuren“ oder, wenn gar nicht, wird es Stoff von Romanen, wie im „Bildnis des Dorian Gray“ von Oscar Wilde. Der Alterungsprozess betrifft das gesamte Gesicht mit allen verschiedenen Gewebetypen und erfordert immer ein sehr individuelles Konzept auf der Grund- lage einer Analyse, die neben dem Haut- und Binde- gewebstyp auch die Mimik und Motorik, den Typ und das Naturell des Patienten berücksichtigt. Typische Veränderungen während des Alterungsprozesses im Gesicht sind gekennzeichnet von einem Elastizitäts- verlust der Haut, einer Umverteilung von subkuta- nem Fett und einem Dynamitätsverlust der Haut. Es resultiert das sog. „Sagging of the face“ (Abb. 1). Die Haut reagiert in Abhängigkeit vom Typ mit Tex- turveränderungen, Verlust von Turgor, Dehydrata- tion und z.B. Elastose. Das Bindegewebe verliert an Elastizität, Knorpel ossifizieren und werden rigide, die Knochen demineralisieren und werden spröde, Gefäße sklerosieren (Abb. 2). Neben den Veränderungen der einzelnen Gewebe kommt es im Laufe des Alterungsprozesses zu deut- lichen Gewebeverlagerungen und Proportionsver- änderungen. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Minimalinvasive Therapien Trichion Nasion Rhinion Porion Pronasale Subnasale Pogonium Abb. 3 In den letzten Jahren ist die Nachfrage nach minimal- invasiven Verfahren der Anti-Aging-Medizin stark angestiegen. Anforderungen an minimalinvasive Verfahren der Anti-Aging-Medizin Eine kurze Downtime Ein geringes Komplikationsrisiko Eine ambulante Durchführbarkeit Ein optimales und lang andauerndes Ergebnis Voraussetzung für jede gesichtskonturierende und rejuvenative Behandlung ist eine genaue Analyse des Gesichts als Gesamtheit. Es schließt sich ein Behand- lungsplan an, der mit der/dem Patientin/en erörtert wird und alle individuellen morphologischen und psychologischen Gegebenheiten berücksichtigt. In der Regel stehen Behandlungen mit Botulinumtoxin und resorbierbaren Fillern verschiedener Vernet- zungsgrade am Anfang der Behandlung. Sie haben bei sachgerechter Anwendung und Kenntnis der Ei- genschaften der Filler und der Injektionstechniken ein sehr geringes Risiko. Während noch vor Jahren das Prinzip Relax, Refill und Redrape als chronologi- scher Fahrplan der Rejuvenation proklamiert wurde, stehen heute auch nach Empfehlung der Facial Aes- thetic Consensus Group Faculty mehrdimensionale Konzepte mit dosierter muskulärer Entspannung, Volumenauffüllung und Rekonturierung des Gesich- tes im Vordergrund.3 Positive synergistische Effekte zwischen Botulinumtoxin und Fillern bestehen so- wohl in der Beseitigung oder Verminderung von Fal- ten durch Schwächung muskulärer Aktivität als auch in der Verlängerung der Wirkung der Filler an Orten verminderter Mobilität und Resorption. Der Wunsch nach Veränderung begegnet uns bereits bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Abb. 3_ Für die Lippengröße gilt die im Profil messbare Formel: Abstand Lippenrot – Subnasale = Abstand Subnasale – Lobulus- Columella-Übergang. Grafik aus Behrbohm: Ästhetische Gesichts- chirurgie – ein Ratgeber für Patien- ten, Endopress, Tuttlingen 2008. Abb. 4_ Augmentation des Volumens der Oberlippe und Aufrichten der Mundwinkel a) vor und b) unmittelbar nach Injektion der Hyaluronsäure, Belotero intense. Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c Abb. 4d Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _Minimalinvasive Therapien Hier stehen Nasen-, Kinn- oder komplexe Profilkor- rekturen des Gesichtes an der Spitze. Über die Zeit- punkte der frühestmöglichen Operationen und die Voraussetzungen informieren die aktuellen AWMF-Leitlinien.4 _Minimalinvasive Verfahren Exemplarisch sollen einige minimalinvasive Ver- fahren dargestellt werden: (cid:129) Lippenkorrekturen Auch jüngere Frauen wünschen immer häufiger Veränderungen von Lippenform und -volumen. Volle, schön geschwungene Lippen gehören zu den wichtigen Attributen des Gesichtes einer Frau. Absolute geometrische Regeln gibt es nur für die Größe der Lippen im Profil. Es muss im Kontext mit den benachbarten ästhetischen Einheiten bzw. des ganzen Gesichtes entschieden werden, ob und wel- che Veränderung der Lippe einen Gewinn darstellt (Abb. 3). Bevor andere Maßnahmen empfohlen werden, sollte die Augmentation der Lippen je nach Aus- gangsbefund zunächst mit einem resorbierbaren Filler erfolgen. Es hat sich hier Hyaluronsäure Belo- tero intense als multiquervernetzte, monophasi- sche Hyaluronsäure bzw. Belotero basic als multi- vernetzte Hyaluronsäure in Abhängigkeit vom Aus- gangsbefund bewährt. In linearer Technik kann das Volumen selbst augmentiert und die obere Lippen- rotkante gezielt aufgestellt werden (Abb. 4–6). Die Lippenaugmentation mit autologem Fettgewebe birgt die Chance eines dauerhaften Resultates, wenn ein Großteil der transplantierten Fellzellen wirklich integriert werden und „anwachsen“. Es ist durchaus mit einer teilweisen Resorption zu rechnen. Dann können Irregularitäten z.B. an der Lippenrotkante verbleiben. Tiefe Plissaefalten und Marionettenfalten in Kom- bination sind nicht selten. Auch hier kann die Ober- Abb. 8c Abb. 8d Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ Abb. 5a Abb. 5b Abb. 6a Abb. 6b Abb. 7a Abb. 7b Abb. 5_ Volumenvergrößerung der Oberlippe a) vor und b) nach Injektion mit Belotero basic. Abb. 6_ Diskrete periorale Volumen- substitution a) vor und b) nach Injektion von Hyaluronsäure. Abb. 7_ Aufrichten der Lippenrotkante der Oberlippe, Augmentation des Phil- Abb. 8a trums und Unterspritzen der Nasolabi- alfalte bds. a) vor und b) drei Wochen nach der Augmentation. Abb. 8a–d_ Behandlung von typischen Platysmabandings a) und c) vor und b) und d) zwei Wochen nach Behandlung mit Xeomin. Einzeldosis 2 IE in die Stränge, Gesamtdosis 14 IE je Seite. Abb. 8b
Fachbeitrag _ Minimalinvasive Therapien Abb. 9_ Kombinationsbehandlung der Stirn und Glabella- region mit Xeomin und Augmentation mit Belotero basic und soft zum Ausgleich von Falten, Plateaus und einer OP-Narbe. Abb. 10_ Kombinationsbehandlung Glabella mit Xeomin und der Nasolabialregion mit Belotero basic. Abb. 11_ Planung einer Blepharo- plastik der Oberlider mit dem Planungszirkel n. Behrbohm, Storz. Abb. 12_ Prinzip und Zugänge zum minimalinvasiven Mittelgesichts- lifting MGL. Grafik aus Behrbohm: Ästhetische Gesichts chirurgie, Endopress, 2007. Abb. 9a Abb. 9b lippe augmentiert und die Lippenrotkante aufge- stellt werden. Es empfiehlt sich immer, das Philtrum durch intradermale Injektionen zu modellieren und die Nasolabialfalte zu heben. Besonders wichtig ist das nasolabiale Dreieck. Es geht in dieser Region oft tur zart. Schlupflider sind daher die ersten nur chir- urgisch behandelbaren Zeichen des Alterungspro- zesses und entstehen durch Elastizitätsverlust der Haut und Tonusverlust der Muskulatur. Je nach Be- fund verfolgt die Operation drei Ziele: Entfernen Abb. 10c Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10d nicht um das Glätten von Falten, sondern um den Ausgleich von „Plateau“-Bildungen mit Niveau- Unterschieden. überschüssiger Haut, „Straffen“ des Lidmuskels und das Abtragen von prolabiertem Fett (Abb. 11). (cid:129) Midfacelift Das Absinken der Gesichtsweichteile der Wange kann zu typischen Hängewangen, Nasolabialfalten, hängenden Mundwinkeln und einer deutlichen Kon- Abb. 11 (cid:129) Platysmabanding Ein typisches Problem der Halsveränderung stellt das Platysmabanding dar. Gezielte Injektionen von je- weils 2 IU Xeomin in die Stränge in ca. 2 cm Abstän- den führen zu deutlichen Effekten (Abb. 8). (cid:129) Kombinationsbehandlung mit Botulinumtoxin und Hyaluronsäure Zunächst erfolgt die Behandlung der Zornes- und Sorgenfalten mit Botulinumtoxin. Im Intervall von 7–10 Tagen erfolgt dann die Augmentation kleiner Falten der Stirn z.B. mit Belotero soft und die Aug- mentation der Nasolabialfalten mit Belotero basic (Abb. 9 und 10). Sind die minimalinvasiven Techniken der Rejuvena- tion „ausgereizt“, sind folgende wenig invasiven Operationen die ersten, die nach eigenen Erfahrun- gen in Betracht kommen: Oberlid-, je nach Befund mit Unterlidkorrektur, Mittelgesichtslifting, Stirn-Brauenlifting. Sehr häu- fig sind Kombinationsoperationen, in unserer Sprechstunde mit Nasenkorrekturen. (cid:129) Oberlidkorrektur /Kombinationsoperationen Die Haut der Lider ist besonders dünn, die Muskula- Abb. 12 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _Minimalinvasive Therapien Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c Abb. 13d Abb. 14a Abb. 14b Abb. 13a–d_ 50-jährige Patientin mit Blepharochalasis beidseits und Höckernase a) und b) und ein Jahr c) und d) nach Blepharoplastik, Rhinoplastik und MGL ein Jahr nach dem Kombinationseingriff. Abb. 14_ Patientin vor a) und b) ein Jahr nach endoskopischem Brauen-Lifting. Abb. 15_ Prinzip der Gesichts- Rekonturierung durch Trimmen des SMAS, „dynamic SMAS“ und Konturierung des Fettgewebes. Abb. 16a–c_ a) Patientin präopera- tiv, b) ein Jahr postoperativ und c) zehn Jahre postoperativ. turveränderung und Erschlaffung des Mittelgesichts führen (Abb. 12). Über die gezeigten Zugänge erfolgt eine Präparation entlang der Fascie des M. temporalis bis zum Arcus zygomaticus. Danach erfolgt entweder eine ober- flächliche oder tiefe, endoskopische Präparation in Bezug zur Fascia temporoparietalis mit letztlich ei- nem subperiostalen Zugang zum Wangenfettkörper. Unterstützt wird die Präparation, das Heben und Anschlingen duch je eine bukkale Inzision (Abb. 13). (cid:129) Stirnbrauenlift Entscheidend ist oft bereits das Stellen der richtigen Indikation, z.B. zu einer Hebung der Brauen bzw. zu ei- nem Stirnlifting. Viele Patienten stellen sich mit der festen Erwartung einer Lidkorrektur vor. Diese bringt Abb. 16a Abb. 16b Abb. 16c Abb. 15 allein nichts, wenn es durch ein Nachlassen der Dy- namik der Stirnmuskulatur zu einem Absinken der Stirn-Brauen-Partie mit Pseudoblepharochalasis der Oberlider gekommen ist. Ob ein subkutaner Stirn- Brauen-Schläfen-Lift oder eine endoskopische Ope- ration im Einzelfall von Vorteil ist, hängt von dem ak- tuellen Befund und den Erfahrungen des Operateurs mit der jeweiligen Technik ab. Eine weitere Indikation zum Stirnlift sind Zustände nach Fazialisparesen oder besondere anatomische Konstellationen (Abb. 14). (cid:129) Wangen-Hals-Lifting Eine verstrichene Hals- und Unterkieferkontur mit deutlichen Erschlaffungszeichen von Gesichts- und Halsmuskulatur und Zeichen des „Sagging of the face“ ist eine Indikation zu einem Wangen-Hals-Lif- tings evtl. auch im Rahmen eines Face-Liftings. Die Methode der Wahl ist die Präparation des SMAS mit dynamischer Straffung und kontrollierter Reduktion und Formung des subkutanen Fettgewebes.5 Da- durch lässt sich ein deutlicher Verjüngungseffekt erreichen mit allen psychologischen und psychoso- zialen Auswirkungen, die bei gelungener Operation besonders von Patientinnen oft ganz treffend als „geschenkte Jahre“ bezeichnet werden. Ab dem Zeitpunkt der Operation setzt natürlich erneut ein Alterungsprozess ein, jedoch um Jahre verschoben (Abb. 15 und16)._ _Kontakt face Prof. Dr. Hans Behrbohm Privatpraxis am Kurfürstendamm 61 10707 Berlin www.ku61.de Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dermafiller Hyaluronsäure mit Langzeiteffekt Autor _ Dr. Michael J. Weidmann, Augsburg _Einleitung Da die Patienten längere berufliche Ausfallszeiten zunehmend ablehnen, erfolgte in den letzten Jah- ren ein stetiger Wandel im Bereich der ästheti- schen Medizin hin zu minimalinvasiven Eingriffen. Hierzu zählen: Die Anwendung von Augmenta- tionsverfahren, Botulinumtoxin A, Peeling, Laser- systeme, Aptosfäden, kleine operative Korrekturen und die Anwendung der entsprechend ergänzen- den Externa. Durch die indivi- duelle Kombination der Verfah- ren können hier für den Patien- ten optimale Konzepte über Jahre erarbeitet werden, die in der Summe ähnliche Ergebnisse wie vormals große operative Ein- griffe erbringen können. Dabei werden im Laufe des Alterungs- prozesses die jeweils in der spezifischen Situation erforder- lichen Therapieschritte ange- wandt, ohne dass für den Patien- ten z.B. durch einen invasiven operativen Eingriff eine endgül- tige Situation geschaffen wird. Der Patient kann dem Alterungs- prozess mit sich ständig verbes- sernden Therapien begegnen. Hierzu ist es erforderlich, dass der betreuende Arzt alle Techni- ken beherrscht, um den Patien- ten optimal für die jeweilige Si- tuation zu beraten. Aber auch die minimalinvasiven Methoden haben Nebenwirkungen und Kontraindikationen, die im Ein- zelfall Berücksichtigung finden und über die umfangreich auf- geklärt werden muss. _Filler im Vergleich Trotz jahrzehntelanger Anwendung von Fillersubstanzen und vielen Neuentwicklungen auf diesem Sek- tor scheint die ideale Substanz noch nicht gefunden. Die Permanentfil- ler mit Polyacrylatbestandteilen sind in den letzten Jahren auf- grund der Entwicklung von Gra- nulomen zunehmend umstritten. Bovines Kollagen und reine Hya- luronsäure sind in der Anwendung sowie der Komplikationsrate weit- gehend problemlos. Selbstver- ständlich ist bei der Anwendung von bovinem Kollagen eine Aller- gietestung erforderlich. Der Nachteil der Hyaluron- säuren liegt in einer kurzen bis sehr kurzen Wirkdauer. In Anwen- dungsbeobachtungen mit profilo- metrischen Auswertungen konn- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dermafiller ten wir bei Hyaluronsäuren der ersten und zweiten Generation nur eine mittlere Wirkdauer von drei bis vier Monaten feststellen. In den letzten Jahren kam es daher zu einer nahezu unüberschaubaren Anzahl von „neuen Hyaluronsäuren“. Einerseits ergab sich hier aber häufig kein ersichtlicher Vorteil, andererseits wurde das Risiko durch Zusätze erhöht. Bei den bisher bekannten Hyaluronsäuren wurde ein mäßig bis mittelgradig vernetzter Anteil in nicht vernetzter Hy- aluronsäure suspendiert, um eine Injektionsfähigkeit der Substanz zu erzielen. Die neuesten Entwicklungen haben es ermöglicht, eine hochgradig kreuzvernetzte Hyaluronsäure auch ohne Suspension zu injizieren. _Hyaluronsäure mit Langzeiteffekt Der Markt der Hyaluronsäuren ist mit über 60 Präpa- raten unübersichtlich und für den einzelnen Anwen- der nahezu nicht überschaubar. Insbesondere die Ent- scheidung, ob eine „neue“ Hyaluronsäure wirklich durch eine innovative Herstellungstechnik entstan- den ist oder ob nur der Name oder die Firma sich ge- ändert hat, ist für den Arzt häufig schwierig zu erken- nen. Da die Permanentfiller, und hier insbesondere die Acrylate von den führenden Anwendern, aufgrund des Granulomrisikos zunehmend kritisch beurteilt wer- den, ist die Entwicklung von neuen Hyaluronsäuren mit Langzeiteffekt und gutem Sicherheitsprofil ein wichtiger Baustein im Bereich der Filler. Knötchen und Verhärtungen sind hier in der Regel durch fehlerhafte Injektionstechniken bedingt und histologisch keine Granulome. Eine Therapie kann hier mit der intrano- dalen Injektion von Hyaluronidase erfolgen. Der Ein- satz von Steroiden mit einem entsprechenden Atro- phierisiko ist nicht erforderlich. Insgesamt konnte mit Varioderm® (Fa. Adoderm) eine neuartige Hyaluron- säure mit gutem Volumeneffekt, guter Adaption an das Gewebe und lang anhaltender Augmentation und gutem Sicherheitsprofil getestet werden. Zur objekti- veren Beurteilung sollten hier multizentrische An- wendungsbeobachtungen unter standardisierten Be- dingungen stattfinden, wie sie von der Herstellungs- firma bereits eingeleitet wurden. _Klinische Anwendung Ab April 2006 bis Juni 2007 erfolgte die Anwendung des neuen Fillers Varioderm®. Insgesamt wurden 34 Pa- tienten mit unterschiedlichsten Indikationsstellun- gen behandelt. Die Injektionstiefen waren Subkutis und tiefe Dermis. Als Injektionskanüle verwendeten wir eine 26G Nadel. Die Injektion von Varioderm® sub- kutan wurde hauptsächlich zur Behandlung von tie- fen Nasolabial- und Marionettenfalten verwendet. Der Spritzendruck war angenehm und Akutreaktionen wie Schwellungen, Rötungen oder Schmerzen waren nur minimal oder gar nicht vorhanden. Auffällig wa- ren der ausgeprägte Volumeneffekt und die gute An- passung an das Gewebe, sodass auch sehr scharf kon- turierte Falten augmentiert werden konnten. Kompli- kationen traten weder kurzfristig noch bei den Kont- rollen nach drei, sechs oder neun Monaten auf. Der Behandlungseffekt lag in der Regel bei neun Monaten. Im Bereich der mittleren Dermis sowie für die Lippen- behandlung erfolgte die Injektion (Varioderm®) mit ei- ner 30G Nadel. Die Injektion war ebenfalls technisch einfach, auffällig war eine geringgradig verstärkte lo- kale Entzündungsreaktion, die in Einzelfällen insbe- sondere bei der Lippenaugmentation stärker ausge- prägt sein konnte. Mittelfristige Komplikationen traten nur bei einer einzigen Patientin auf, hier kam es bei der Behandlung der Nasolabialfalten nach vier Wochen zu entzündlichen nodösen Hautveränderungen, die sich nach der Injektion von Hyaluronidase in zwei Sitzun- gen zurückbildeten. Insgesamt war bei dieser Patientin auffällig, dass multiple Vorbehandlungen erfolgt sind. Die Anwendung von Permanentfillern wurde jedoch verneint. Ansonsten zeigte sich bei der Anwendung ein hohes Sicherheitsprofil. Der Augmentationseffekt war kürzer als bei Varioderm® subkutan, bei den behandel- ten Patienten war jedoch nach sechs Monaten noch eine deutliche Augmentation nachweisbar. Varioderm® Fineline wurde oberflächlich (obere Der- mis) mit einer 30G Nadel injiziert, bei verstärkter Lo- kalreaktion wurde Varioderm® Fineline auch zur Lip- penaugmentation verwendet. Auffällig war hier, ein im Vergleich zu anderen Finelinpräparaten, ein deut- lich erhöhter Spritzendruck, der bei späteren Chargen verbessert wurde. Initial zeigte sich bei einigen Patien- ten eine verstärkte Entzündungsreaktion, die sich je- doch innerhalb von ein bis zwei Stunden komplett zu- rückbildete. Die Anpassung an das Gewebe war sehr gut und sowohl im perioralen wie auch im periokulä- ren Bereich war eine suffiziente Faltenbehandlung möglich. Der Behandlungseffekt hielt ca. vier bis fünf Monate an. _Fazit Die ersten Erfahrungen mit dem neuen Produkt sind vielversprechend, zur objektiveren Beurteilung sollten hier multizentrische Anwendungsbeobachtungen unter standardisierten Bedingungen stattfinden, wie sie von der Herstellungsfirma bereits eingeleitet wur- den._ _Kontakt face Dr. med. Michael J. Weidmann Praxisgemeinschaft /Ärztliche Leitung Klinik am Forsterpark in Partnerschaft Willy-Brandt-Platz 3 86153 Augsburg Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Dermafiller Monophasischer Hyaluronsäure- filler zur Faltenaugmentation säure gemischt werden. Ein so entstandenenes Parti- kel-Produkt in unvernetzter Hyaluronsäure ist zum Beispiel Restylane®. Die Entwicklung schritt weiter voran und biphasische Hyaluronsäurepräparate wur- den mithilfe der Doppelquervernetzung versucht haltbarer zu machen. Hier ist Puragen® zu nennen. Die Hyaluronsäurefiller der nun vierten Generation, dessen Vertreter Belotero® ist, stehen seit Kurzem zur Verfügung. Hierbei handelt es sich sowohl in der Her- stellung als auch der Art des Fillers um eine komplett neue Technologie: Belotero® ist ein monophasischer Filler, das heißt nicht ein Partikel-Filler, sondern ein ko- härentes Gel, welches sich aufgrund seiner besonde- ren Eigenschaften besonders gut an das natürliche Gewebe anpasst. Die CPM®-Technologie (CPM®: Co- hesive Polydensified Matrix), mit der dieser neue Filler hergestellt wird, ermöglicht die Herstellung eines ko- häsiven Gels. Im Unterschied zu den Partikelfillern wird dieses Hyaluronsäuregel in zwei Schritten mittels BDDE (1,4 Butandiol-Diglycidylether) quervernetzt. Hierdurch erhält man eine zusammenhängende Mat- rix mit Zonen unterschiedlicher Vernetzungsdichte,2 das heißt Anteile mit stärkerer und solche mit weniger starker Vernetzung. Das Resultat ist ein hoch elasti- sches Gel mit unterschiedlichen viskoelastischen Eigenschaften, das insbesondere durch die üblichen engen Kanülen leicht intradermal applizierbar ist. _Der Petrischalen-Test Den Unterschied zwischen mono- und biphasischen Hyaluronsäuregelen kann man in einem Petrischalen- Abb. 1 Abb. 2 Autorin_Dr. med. Sabine Zenker, München _Der Trendzu minimalinvasiven Eingriffen ist auch in der Ästhetischen Dermatologie ungebrochen: Hyalu- ronsäurepräparate zur Faltenbehandlung sind auf- grund ihrer hohen Biokompatibilität zur Injektionsbe- handlung besonders geeignet. Jetzt steht eine neue Generation von Fillern auf Hyaluronsäurebasis zur Verfügung, mittels derer eine Augmentation mit wei- chen Übergängen zwischen behandeltem und nicht behandeltem Areal erzielt werden kann: Dank eines in- novativen Herstellungsprozesses (CPM-Technolo- gie®) wird ein monophasisches Gel gewonnen, wel- ches sich aufgrund der durch diese Herstellung er- reichbaren Konsistenz besonders gut an das zu aug- mentierende Gewebe anpasst und somit ein sehr natürliches kosmetisches Ergebnis gewährt. _Der Hyaluronsäureanteil in der Haut Hyaluronsäure (HA) ist bei Mensch und Tier identisch. Beim Menschen kommt sie in der höchsten Konzentra- tion in der Haut vor. Hierbei handelt es sich um ein lineares Kettenmolekül mit repetitiven Disaccharid- Einheiten (N-Acetylglucosamin-Glucuronsäure). Im Laufe des Lebens nimmt der Hyaluronsäureanteil in der Haut ab, folglich nehmen Elastizität und Hautturgor ab. Der Wunsch nach Faltenaugmentation zur Unterstüt- zung und/oder Wiederherstellung eines natürlichen Aussehens ist ungebrochen. Hierzu stehen uns vielfäl- tige Materialien zur Verfügung: Die Vorreiter waren noch aviär hergestellte Hyaluronsäurepräparate, sehr langkettige Hyaluronsäuremoleküle aus dem Hahnen- kamm, die durch Quervernetzung mit Vinylsulfon halt- barer gemacht wurden als die native, nicht vernetzte Hyaluronsäure. Diese langkettigen Moleküle mussten dann, um sie mit einer feinen Nadel in die Haut injizie- ren zu können, in Mikropartikel zerkleinert und in ein Lubricans von unvernetzter Hyaluronsäure einge- bracht werden. So entstanden sogenannte biphasische Produkte wie zum Beispiel Hylaform®.4 Im Folgenden wurde Hyaluronsäure bakteriell-fer- mentativ gewonnen (Streptokokken) und mittels BDDE (1,4 Butandiol-Diglycidylether) quervernetzt und damit stabiler gemacht. Auch diese Hyaluron- säure musste, um injizierbar zu werden, fragmentiert und mit unvernetzter, nur kurz haltbarer Hyaluron- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ Abb. 1_Biphasische Filler. Ergebnis nach Schütteln mit einer Farbstoff- lösung: die unzusammenhängende Matrix zerfällt in Partikel. Abb. 2_Monophasisch dank CPM®. Ergebnis nach Schütteln mit einer Farbstofflösung: Belotero® bleibt in zusammenhängender Matrix stabil.
Spezial _ Dermafiller Abb. 3_Herkömmlicher Filler: Groß- schollige Verteilung eines herkömm- lichen Implantates in der Dermis. Abb. 4_Belotero®: Komplette Füllung der intradermalen Spalträume durch Belotero®. Test sichtbar machen: Gibt man jeweils 1ml der unter- schiedlichen Präparate mit 10ml Wasser in eine Petri- schale, so zerfallen biphasische Hyaluronsäurepräpa- rate in multiple Teile, wohingegen monophasische Präparate wie Belotero® in ihrer Konsistenz intakt und in sich konsistent bleiben (Abb. 1 und 2). Somit verhält sich ein monophasischer Filler wie Belo- tero® dann auch in vivo anders als ein Partikelfiller. Durch seine hohe Viskoelastizität passt sich der Filler ideal den Gewebsspalten an, da die niedrig viskösen, gering quervernetzten Anteile auch die kleineren Spalträume füllen können, die höher viskösen die ent- sprechend größeren Spalträumen. Das Ergebnis ist eine gleichmäßige Verteilung des monophasischen Präparates im Gewebe. Das zusammenhängende Gel schafft weiche und natürliche Übergänge zwischen behandelten und nicht behandelten Arealen. Diese Kompetenz des monophasischen Fillers, sich op- timal im Gewebe zu verteilen, konnte auch in histolo- gischen Befunden menschlicher Haut durch Reinmül- ler nachgewiesen werden.1 Während sich der Partikel- füller grobschollig ablagert, füllt der monophasische Füller die intradermalen Spalträume im Injektionsbe- reich gleichmäßig aus (Abb. 3 und 4). und die begrenzte Flexibilität der unregelmäßig geformten Partikel limitiert. Biphasische Filler kommen aufgrund dieser Eigenschaften typi- scherweise im Stichkanal zu liegen und heben so- mit die Hautoberfläche des behandelten Areals punktuell oder im kürzeren Verlauf an. Hingegen glätten monophasische Filler wie zum Beispiel Be- lotero® Oberflächen. Weiter kann ein monophasi- scher Filler mit wesentlich leichterem Stempel- druck intradermal platziert werden, da die Fließei- genschaften dieser Filler optimiert sind, das Mate- rial sich besser auch in kleinste Spalträume unter der Falte verteilt. Zudem muss bei Partikelfillern das Material im Stichkanal platziert werden. Die- sen erhält man durch Tunnellieren mit der Kanüle; durch den anschließend erheblich höheren hydro- statischen Druck „knackt“ man mithilfe der inji- zierten Partikel sozusagen die interfibrillären Strukturen des Bindegewebes auf, was zudem schmerzhafter ist, als bei einem Material, das sich besser in die anatomischen Strukturen einpasst. Ein mittels CPM-Technologie® hergestellter Filler verteilt sich geschmeidiger wie ein „Hof“ im Gewebe (Abb. 5 und 6). _Die Injektionseigenschaften _Zusammenfassung Weiter zeigen sich deutliche Unterschiede in den Injektionseigenschaften. Auch ein biphasischer Filler verteilt sich natürlich in den Spalträumen des Bindegewebes der Dermis. Allerdings ist die Vertei- lung im Gewebe letztlich durch die Partikelgröße Neueste Markterhebungen, wie die aktuelle GfK- HealthCare-Studie aus dem Herbst 2006, bestätigten, dass sich Belotero® als innovativer Hyaluron-Filler der neuen Generation etabliert hat.3 Sowohl in Bezug auf das kosmetische Ergebnis, das Handling als auch in Be- Abb. 5 Abb. 6 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ Abb. 5_Herkömmlicher Filler: Die Ausbreitung biplastischer Gele ist durch Größe und Unförmigkeit der Partikel limitiert. Abb. 6_Belotero®: Die niedrig viskö- sen Anteile von Belotero® füllen auch sehr enge Spalträume, höher visköse verbleiben in größeren Spalträumen.
Spezial _ Dermafiller Abb. 7 Abb. 8 zug auf die Verträglichkeit schafft es mit seinem Nut- zen- und Sicherheitsprofil Vertrauen.5 Die befragten Dermatologen und plastischen Chirurgen bewerteten das Behandlungsergebnis nach Belotero® in 86,8% als kosmetisch sehr gut und gut. Gleich nach seiner Im- plantation war die Verträglichkeit bei 97% aller bewerteten Areale sehr gut und gut, nach drei Mona- ten war diese Verträglichkeit noch bei 92%. Es lässt sich feststellen, dass die alternde Haut mit den sich immer mehr einprägenden Gesichtszügen mit monophasischen Produkten wie Belotero® ideal auf natürliche Weise behandelt werden kann. Übergänge erscheinen nach der Behandlung weicher und natür- licher, Falten-Areale werden geglättet, Granulombil- dung ist nach dem momentanen Stand für Belotero® nicht beschrieben. Der Dermalfiller ist indessen sehr leicht zu applizieren und gut zu handhaben. Belotero® gibt es in zwei Varianten: erstens für mittlere bis tiefe Falten wie zum Beispiel Nasolabial-, Marionetten- oder Glabellafalten sowie zur Volumen- beziehungs- weise Lippenaugmentation und zweitens zur periorbi- talen und perioralen Anwendung. Grundsätzlich lässt sich konkludieren, dass monophasische Filler biphasi- sche Präparate nicht komplett ersetzen werden. Ge- rade zur Augmentation tieferer Falten, wo eine strang- förmige Gewebeanhebung erwünscht ist, haben bi- phasische Präparate ihre Indikation. Im Rahmen des Kongresses der Deutschen Dermatologischen Gesell- schaft in Dresden (DDG) im April 2007 wurden die ak- tuellsten Studiendaten vorgestellt. Auf deren Veröf- fentlichung dürfen wir – auch insbesondere was die Haltbarkeit von Belotero® angeht – gespannt sein._ Literaturliste beim Verlag erhältlich. _Autorin face Abb. 7_Krähenfüße vor Belotero®-Implantation. Abb. 8_Krähenfüße nach Dr. med. Sabine Zenker Belotero®-Implantation. Dermatologische Privatpraxis Maximilianstr. 32 80539 München Tel.: 0 89/55 27 69-0 Fax: 0 89/55 27 69-11 E-Mail: kontakt@dr-zen- ker.de, www.dr-zenker.de Studium: Ludwig-Maximilians-Uni München. Staatsexamen: Okt. ’95. Promotion: Aug. ’97. Approbation als Ärztin in Bayern. Werdegang: In- nere Medizin University College London Medical School; Medizinische Klinik LMU München; Gy- näkologie: Groupe Hospitaliér Pitié – Salpêtrière Paris; Chirurgie: Memorial Sloan-Kettering Can- cer Center New York und Chirurgische Klinik Nußbaumstraße LMU, München; Anästhesie und Rettungsdienst: Institut für Anästhesiologie LMU München; Unternehmensberatung: Ernst + Young München. Facharztausbildung: Klinik und Poliklinik für Dermatologie LMU München. April 2003: Fachärztin Dermatologie. Ästhetische Dermatologie bei Dr. med. Luitgard Wiest, Mün- chen. Januar 2004: Gründung Dermatologi- sche Privatpraxis mit Schwerpunkt Ästhetische Dermatologie. Seit 2006: „Beratende Dermato- login L'Oréal Paris“. Abb. 9_Nasolabialfalte vor Belotero®-Implantation. Abb. 10_Nasolabialfalte nach Belotero®-Implantation. Abb. 9 Abb. 10 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Extraorale Ästhetik Extraorale Ästhetik – Ergänzung zur prothe- tischen Versorgung Autor_ Dr. Peter K. Filzmayer, Neu-Isenburg _Fallbeispiel Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 4 Abb. 1_ Aspekt vor prothetischer Versorgung. Abb. 2_ Intraoraler Status. Abb. 3_ Aspekt nach prothetischer Versorgung. Abb. 4_ Frontalansicht nach extra- oraler ästhetischer Therapie. Abb. 5_ Seitliche Ansicht vor extraoraler ästhetischer Therapie. Abb. 6_ Seitliche Ansicht nach extraoraler ästhetischer Therapie. _Die extraorale Ästhetik gewinnt immer mehr an Bedeutung. Die Be- handlung von perioralen Falten und atrophischen Lippen mit sog. „Derma- fillern“ ist für den ästhetisch orientier- ten Zahnarzt ein zusätzliches Instru- ment zur kosmetischen Vervollständi- gung seiner prothetischen Arbeit. Wie eindrucksvoll die Ergebnisse einer Faltenunterspritzung und eines de- zenten Lippenaufbaus sein können zeigen die Abbildungen. Eine erst 44- jährige Patientin blieb nach vollständi- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“ gem Zahnverlust über mehrere Jahre unbehandelt (Abb. 1), bevor sie sich, mit mittlerweile stark atro- phiertem Kiefer, zu einer protheti- schen Versorgung (Abb. 2) ent- schließen konnte. Das gute Ergebnis (Abb. 3), man muss es „Zwischenergebnis“ nennen, konnte durch die anschließende Be- handlung der perioralen Falten und der Oberlippe mit Hyaluronsäure noch ganz entscheidend verbessert werden. Das Auffüllen der Nasola- bialfalten und das Anheben der Mundwinkel mit einer speziellen Technik vervollständigte hier eine umfangreiche Arbeit zu einem für Patient und Behandler sehr zu - friedenstellendem Ergebnis (Abb. 4 bis 6). Auch ohne Zahnverlust tritt eine natürliche Alterung der Haut mit entsprechender Faltenbildung ein. Die Leistungen der Faltenunter- spritzung werden gerade in Zahn- arztpraxen vermehrt nachgefragt, das Vertrauen der Patienten in die manuelle Geschicklichkeit und die anatomischen Kenntnisse des Arz- tes besteht ja bereits. Der Autor ist niedergelassener Chirurg in Neu-Isenburg und leitet Seminare mit Workshops zur extra- oralen Ästhetik. Kontakt per Fax: 0 61 02/2 69 03 oder im Internet unter www.peridental.de_
Spezial _ Extraorale Ästhetik Ästhetikvision für erfolgreiche Praxen Autor_ Dr. med. dent. Martin Jörgens, Düsseldorf _Das ästhetische Empfindendes Menschen hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Während die geschmackliche Einordnung von Kunstwerken nach wie vor eher von universellen und zeitlosen Kriterien abhängig ist, steht die moderne Ästhetik in unserem täglichen Leben dagegen mehr und mehr unter dem Einfluss von gesellschaftlichen und kulturellen Fak- toren. Das ästhetische Empfinden hat dementspre- chend auch einen neuen Stellenwert im Zusammen- hang von Schönheit und Gesundheit eingenommen. Das Bewusstsein für einen gesunden, schönen Kör- per wird zunehmend größer und steht daher un- mittelbar im Zusammenhang mit den verbesserten medizinischen Voraussetzungen. Unter diesem Gesichtspunkt sollte die Ästhetik des Patienten auch bei zahnmedizinischen Behandlun- gen zentral mit einbezogen werden. Insbesondere bei der Planung von prothetischen Rekonstruktionen, im Bereich der Parodontologie, der konservierenden Zahnheilkunde und der Implantologie ist die Berück - sichtigung ästhetischer Faktoren unabdingbar. Ein Patient, der heute in die Praxis kommt, setzt nicht mehr allein auf die zahnärztliche Kompetenz seines Zahnarztes, sondern er sucht vielmehr einen vertrau- ensvollen Partner, der ihn fachübergreifend berät und neben der rein medizinischen Therapie auch äs- thetische Vorschläge zur Verbesserungen und Opti- mierungen anbieten kann. Leider sind viele Kollegen mit diesem neu orientierten Patientenanspruch in der täglichen Praxis verständ- licherweise überfordert, was nicht zuletzt damit zu tun hat, dass die eng gefassten Kassenrichtlinien zu- nächst einmal nur eine rein wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlungsplanung zulassen. Die Frage ist nur, welcher mündige und selbstbe - wusste Patient möchte sich unter diesen Umständen heute überhaupt noch behandeln lassen und wie können wir diese überholten Strukturen aufbrechen, um die hervorragenden zahnmedizinischen Fort- schritte endlich auch in vollem Umfang nutzen zu können. Der Patient hat auf jeden Fall ein Recht auf eine Kom- plettleistung, die auch seine ästhetische Erscheinung und Ausstrahlung um ein Vielfaches potenzieren kann. Insofern sollte der Patient mit seinen persön- lichen und individuellen Wünschen im Mittelpunkt der Behandlung stehen. Erst wenn die Zielsetzung für seine ästhetische Ge- samtrekonstruktion steht, geht man daran, entspre- chend der individuellen Versicherungssituation Sa- nierungspläne zu schreiben,welche die medizinisch notwendigen Leistungen enthalten. Darüber hinaus- gehende, rein ästhetische Therapien sind natürlich als Verlangensleistungen nach § 2, Abs. 3 GOZ aufzu- führen. Wer als Arzt oder Zahnarzt in Zukunft diese Bereiche der Ästhetik lapidar übergeht, wird übrigens auch mit erheblichen forensischen Problemen zu rechnen haben. Deshalb ist es zwingend notwendig, dass die Aufklä- rung über ästhetische Versorgungen und Behand- lungsalternativen heute zur forensisch gesicherten Behandlungsplattform unbedingt dazu gehören. Bestes Beispiel hierfür sind die zahlreichen Urteile in jüngster Zeit gegen Kollegen, die Patienten nur nach gesetzlichen Kassenrichtlinien behandelt haben. Diesen Kollegen ist es wohl entgangen, dass jeder Arzt und Zahnarzt die Verpflichtung hat, seine Pa- tienten umfassend und gänzlich über mögliche Alternativbehandlungen aufzuklären. Nach einer ausführlichen Information durch den je- weiligen Arzt kann der Patient dann selbst entschei- den, was ihm die Behandlung wert ist und ob er be- reit ist, für eventuelle Sonderleistungen etwas tiefer in die eigene Tasche zu greifen oder nicht. Es kann aber nicht sein, dass der Patient aus Unwissenheit um diese Entscheidungsmöglichkeit gebracht wird. In einem solchen Fall macht sich der Arzt oder Zahn- arzt schadensersatzpflichtig wegen nicht ausrei- chender Aufklärung über Behandlungsalternativen. Erwähnt sei hier das Urteil des Landgerichts Stutt- gart, das einen Zahnarztkollegen zu Schmerzensgeld und Erstattung der Behandlungskosten verurteilte, da er es unterließ, einem gesetzlich versicherten Pa- tienten bei der Fertigung von Zahnersatz funktions- analytische Leistungen anzubieten. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Extraorale Ästhetik Abb. 1 _ Ästhetische Ausgangssitu - ation nach prothetischer Versorgung mit Coverdenture-Teleskopprothese im Unterkiefer nach zweimonatiger Tragezeit und einer Bisshebung von 10 mm. Abb. 2 _ Individueller Aufbau der Vestibulumaußenkonturen zur An- probe in Wachs. Abb. 3 _ Berücksichtigung der aus- geprägten muskulären Situation im direkten Seitenvergleich. Abb. 4 _ Individuelles Therapiekon- zept für Eigenfettentnahme und -unterspritzung durch ästhetischen Chirurgen. Abb. 5 _ Präoperativer Situs mit deutlicher Restfaltenpersistenz. Abb. 6 _ Eigenfettentnahme aus der Innenknieregion beidseitig. Der gefertigte Zahnersatz entsprach nicht den funk- tionellen Vorstellungen des Patienten. Es kam zu zahlreichen Nachbesserungen in Form von Einschleifmaßnahmen. Aufgrund der persistierenden Beschwerden sah man sich letztendlich vor Gericht wieder. Der beauftragte Gutachter stellte fest, dass es bei entsprechenden funktionsanalytischen Leistungen im Vorfeld nicht zu diesem Beschwerdebild gekom- men wäre. Der Zahnarzt führte aus, er hätte den Patienten nach den gültigen gesetzlichen Bestimmungen für ge- setzlich Versicherte versorgt und es sei ihm kein Vor- wurf zu machen. Dies sah das Gericht aber gänzlich anders. Es verur- teilte den Kollegen rechtskräftig, da er auch als Kas- senarzt die Pflicht hat, seine Patienten über Behand- lungsalternativen und Therapien zur Vermeidung, beziehungsweise Linderung von Beschwerden auf- zuklären. In einem anderen Fall erging das Urteil gegen eine Privatklinik, die dem Begehren eines männlichen Pa- tienten stattgegeben hatte, das Lächeln von Tom Cruise nachzurekonstruieren. Die durchgeführte Ar- beit entsprach letztendlich nicht den Vorstellungen des Patienten, und die Forderung sollte auf gericht- lichem Wege durchgesetzt werden. Der Gutachter musste feststellen, dass die Arbeit zwar perfekt gefertigt war, aber leider nicht viel mit Tom Cruise zu tun hatte. Daraufhin wurde trotz funktioneller Perfektion und auch ästhetischer Aus- strahlung die Forderung für nichtig erklärt. Ein weiteres aktuelles Beispiel aus der Praxis für die sich ändernden Voraussetzungen hinsichtlich Pla- nung und Fertigung von prothetischen Rekonstruk- tionen. Abgesehen von der rein zahnärztlichen, äs- thetischen Planung kann es in Zukunft nur durch die interdisziplinäre Kooperation im Spezialistenteam zu Topergebnissen kommen. Die Erwartungen der Patienten an eine Verbesserung der Gesamtästhetik _Fallbeispiel Abb. 4 Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 5 Abb. 6 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Extraorale Ästhetik werden durch die gezielte Medienlancierung im Be- reich der ästhetischen und plastischen Chirurgie zu- nehmend forciert. Diese Entwicklung ist durchweg als Chance auch für die Zahnmedizin zu sehen und daher sollte ihr jeder Arzt mit Professionalität begegnen. Der gut ausgebildete Zahnarzt kann sich dement- sprechend in diesem Marktsegment in Zukunft als Spe- zialist für orale und periorale Ästhetik positionieren. Unter Berücksichtigung seiner erlernten Tätigkeits- felder wie etwa Parodontologie, Prothetik, konservie- render Zahnheilkunde, sollte er in Zukunft die Kolle- gen der Fachdisziplinen Kieferorthopädie, Implanto- logie und der Ästhetischen Chirurgie in seinen Pla- nungsbestrebungen verstärkt mit einbeziehen. Erst diese interdisziplinäre Sicht- und Arbeitsweise kann etwas verändern und die Weichen für die Zu- kunft stellen. Teamkooperation unter Fachspezialis - ten ist das Stichwort für optimale medizinische und ästhetische Lösungen. Auch für den ästhetischen Chirurgen kann ein dem entsprechendes Umdenken neue Möglichkeiten hin zu besseren Endergebnissen bieten: Berücksichtigt dieser etwa bei Teil- oder Total- prothesenträgern in interdisziplinärer Beratung und Zusammenarbeit die möglichen Änderungen der Bisslage und deren Auswirkungen auf die Längenver- hältnisse des Gesichts, kann er beim Facelift zu deut- lich besseren Ergebnissen kommen. Ebenso spielen diese Faktoren eine Rolle bei Lippenkorrekturen, Spaltoperationen und allen chirurgischen Verände- rungen an Nasolabialfalte und Nase. Gleiches gilt für die sinnvolle Kooperation des Zahn- arztes mit einem Kieferorthopäden. Wie häufig treten beispielsweise Fälle überdicker Keramikveneers im Frontzahnbereich oder übergangener, möglicher Profiländerungen durch eine Verschiebung der Verti- kalebene auf? Erst wenn der Behandlungsplan von beiden Seiten gemeinsam erarbeitet wird, können solche Probleme ausgeschlossen werden und ein optimales Ergebnis für den Patienten dabei heraus- kommen. Bei interdisziplinären Kooperationen ist es ratsam, die zeitliche Reihenfolge der einzelnen Behandlungsschritte festzulegen. Folgende Auflistung zeigt klar die möglichen Abfol- gen: 1. Zahnmedizinische Grobsanierung kariöser De- Abb. 7_ Fettwaschung und Fetttren- nung innerhalb der Entnahmespritze. Abb. 8 _ Begutachtung des Resultats. Abb. 9 _ Umfüllen auf kleinere Injektionsspritzen. Abb. 10 _ Injektion des Eigenfetts zur Faltenreduktion. Abb. 11 _ Injektion des Eigenfetts in die Lippen. Abb. 12 _ Patientin nach der Lippen- unterspritzung mit Eigenfett. fekte und Herdbeseitigung 2. Parodontologische Therapie und Sicherung 3. Änderungen der Zahnfarbe durch Bleaching 4. Versorgung mit Langzeitprovisorien 5. Bisslageänderungen 6. Endodontisches Behandlungsintervall 7. Ästhetisch-chirurgisches Behandlungsintervall 8. Logopädisches Behandlungsintervall 9. Kieferorthopädisches Behandlungsintervall 10. Implantologisches Behandlungsintervall 11. Eingliederung definitiver Rekonstruktionen. Erst nach Abschluss der gesamten oralen und peri - oralen Therapien und einer ausreichenden, sicheren Beurteilungsphase sollten die definitiven Rekons - truktionen und mögliche ästhetisch-chirurgische Abschlusskorrekturen vorgenommen werden. Das Endergebnis einer solchen Teamarbeit spricht in den meisten Fällen für sich: Das optimierte, ästhetische Gesamtbild führt in den meisten Fällen zu einer verblüffenden, positiven Veränderung des Patienten. Ein gestärktes Selbstbe- wusstsein, sicheres Auftreten und größere Kommu- nikationsbereitschaft sind die angenehmen und nicht zu unterschätzenden Randerscheinungen solcher interdisziplinären Be- handlungen. Ein Ergeb- nis, das letzt endlich un- bezahlbar und in keinem Verhältnis zum Auf- wand steht. Gerade in den letzten Jahren ist immer wieder festzustellen, dass der Pa- tient durchaus die Komple- xität einer solchen interdiszipli- nären Kooperation zu schätzen weiß und somit auch bereit ist, diese Sonderleistungen entsprechend aufzubringen. Erfahrungs- Abb. 8 Abb. 7 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11 Abb. 12 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Extraorale Ästhetik _Autor cosmetic dentistry Dr. med. dent. Martin Jörgens 1989 Abschluss des Zahn- medizinstudiums an der WWU zu Münster, 1990 Pro- motion zum Dr. med. dent. an der WWU Münster, 1992 Eröffnung einer eigenen Zahnarztpraxis in Düsseldorf-Kaiserswerth, 1995 Referententätigkeiten in den Bereichen Lasermedi- zin, Bleaching, Esthetic Dentistry,Patientenkommuni- kation, Marketing, Abrechnung, 1997 Begleitarzt- tätigkeit für alle internationalen Landrover-Events, 1999 Gastdozent für Aesthetic Laser Medicine der Universität Greifswald, 1999 Ausbildungspartner der Universität Greifswald für den postgraduierten Stu- diengang. Aesthetic Laser Medicine mit zahlreichen Laserkursen in der Praxis, 2002 Zahnmedizinische Konsiliartätigkeit für den WDR, 2003 Marketingpreis IBE 2003 für „Moderne Patientenkommunikation und hochspezialisierte Behandlungsmethoden in der Praxis“. Abb. 13 Abb. 13 _ Behandlungsteam mit Patientin. ZTM Guido Wolters, Krefeld, die Patientin, ästhetischer Chirurg Dr. Afschin Fatemi, Kaiserswerth, Dr. Martin Jörgens, Kaiserswerth. werte zeigen deutlich, dass Patienten bei einer um- fassenden Betreuung immer häufiger die Kosten für das bestmögliche Ziel auf sich nehmen, da die ästhe- tische Bedeutung heute immer mehr an Wert ge- winnt. Mit konsequenter Integration dieser teamgesteuer- ten Maßnahmen ergeben sich für die Zukunft erst- klassige Voraussetzungen für zufriedenere, schönere Patienten und zufriedenere Behandler. Der gezeigte Fall dokumentiert die erfolgreiche Zu- sammenarbeit zwischen Zahnarzt, Zahntechniker und ästhetischem Chirurgen._ ANZEIGE Praxis-Online Shop erstrahlt in neuem Glanz Jetzt! zum Praxis-Online Shop www.oemus-shop.de Mehr Informationen: OEMUS MEDIA AG I Andreas Grasse Holbeinstraße 29 I 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474 200 I Fax: 0341 48474 290 grasse@oemus-media.de
2. Alternative Therapien _Radiofrequenztherapie _Lasertherapie _Mesotherapie _Nahrungsergänzungsmittel _Hormontherapie
Fachbeitrag _ Periorale Faltentherapie Periorale Falten – die Herausforderung eines jeden Plastischen Chirurgen Autor _ Dr. med. Jürgen Hermann Reus, Karlsruhe _Wenn man die periorale Zone inklusive der Lip- pen betrachtet, stehen volle, feuchte, wohlge- formte, weiche Lippen im Vordergrund, die durch ihre feine Randkonturierung sinnlich und weiblich wirken. Oft werden bereits kleine Abweichungen vom Schönheitsideal in Farbe, Form und Propor- tion als unschön und störend empfunden. Insbe- sondere ist eine vorgealterte Erscheinung des peri- oralen Hautgebietes Grund für die Konsultation beim Plastischen Chirurgen. Die Ästhetisch-Plasti- sche Chirurgie kann mit gutem Erfolg durch mo- derne Techniken helfen dieses Erscheinungsbild zu verbessern. Grundlage einer jeden ästhetischen Maßnahme ist das klare Verständnis zwischen Arzt und Patient, welches durch ein ausführliches Bera- tungs- und Aufklärungsgespräch hergestellt wer- den sollte. Bestandteil dieses Gespräches muss auch die Abwägung unterschiedlicher Techniken und deren Risiken und Komplikationen sein. In der perioralen Region wirkt die vorgealterte Haut ergraut und volumenarm. Durch Rauchen und Mimik zeichnen sich unterschiedlich starke radiäre Fältchen ab. Das Volumen der Oberlippe nimmt ab. Ziel ist es, die typischen Lippenkonturen zu akzentuieren und Auffälligkeiten zu minimie- ren. Die ästhetische Korrektur der Haut von Gesichts- falten, Altersflecken oder Sonnenschäden ist heute mehr als je zuvor gefragt. Außer Kosmetik, Botox, Laser, Facelift oder Hyaluronsäure stehen uns heute wirksame und nebenwirkungsarme technische Behandlungsverfahren zur Verfügung. Die fachkundige Auswahl des geeigneten Verfah- rens und dessen routinierte Anwendung stellen die Kunst in der Plastischen Chirurgie dar. Eine sanfte Faltenbehandlung nach Stufenplan erspart in der Hand des Facharztes für Plastische Chirur- gie und Ästhetische Chirurgie oftmals eine invasi- vere Maßnahme oder kann dieser ergänzend zu- gutekommen. Falten entstehen mit dem Alterungsprozess. Un- sere Veranlagung und unser Lebensstil entschei- den über deren Ausprägung. Aktinische Falten sind Witterungsschäden, die hauptsächlich durch Licht bzw. Strahlung entste- hen. Wir finden sie an lichtexponierten Stellen des Körpers: Gesicht, Hals, Dekolleté, Hände. Mimische Falten entstehen durch die Gesichts- mimik: Lachfalten, Krähenfüße, Zornesfalten, Stirnfalten, Nasolabialfalten, periorale Falten, Kinnfalten Schwerkraftinduzierte (orthostatische) Falten durch die nachlassende Festigkeit von Haut und Bindegewebe folgen diese Strukturen der Schwer- kraft. Diese Falten erkennt man vor allem als „Hän- gebäckchen“, hängende Mundwinkel oder an Kinn und Hals. Die perioralen Falten stellen eine Mischform zwi- schen aktinischen Falten, mimischen Falten und der allgemeinen Altershaut dar. Die verantwortli- che Mimik ist das Rauchen und das Küssen – des- halb werden sie auch Kussfalten oder Raucherfal- ten genannt. Ein weiterer Begriff beschreibt bild- lich, wie die direkt unter der Haut liegende Mus- kulatur (M. periorbicularis) die Haut wie einen Tabaksbeutel zusammenzieht und dabei die ent- sprechenden Plisseefalten hinterlässt. Die bei die- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Periorale Faltentherapie sen Bewegungen entstehenden Falten, die sich als radiäre Fältchen sternförmig rund um die Ober- und Unterlippe abbilden, werden dann problema- tisch, wenn man sie immer noch sieht, auch, wenn die dazugehörige Mimik nicht mehr ausgeübt wird. Diese Problematik kommt dann verstärkt zum Tra- gen, wenn auch noch die Haut durch Sonne, Sola- rium, Wind und Wetter vorgeschädigt ist, Nikotin zuverlässig über Jahre das Seine getan hat und das Alter sich durch den Verlust von Gluko s - aminoglykanen in der dermalen Matrix abzeich- net. Letztendlich kommt nicht selten noch ein Volumenverlust im Bereich der subkutanen Fett- schicht als ungünstiger Faktor erschwerend hin - zu. Handelt es sich um postmenopausale Frauen mit Östrogenmangelfolgeerscheinungen, so ist das Szenario für die Entstehung von perioralen Falten perfekt. Was ist machbar – Welche Behandlungsoptionen gibt es? Die Patienten wünschen sich eine glatte, elasti- sche voluminöse und jugendliche Haut. Jeder Fal- tentyp erfordert eine individuelle Behandlung. Zu den Möglichkeiten zählen: Kosmetik, Untersprit- zung, Botox, Peeling, Microdermabrasion, Derm- abrasion, Laser-Therapie, Radiofrequenz-Resurfa- cing, Straffungsoperationen. _Herkömmliche Techniken Kosmetische Techniken: Im Rahmen der Darstel- lung des schönen Mundes hat die Kosmetik vor al- len anderen Techniken ihren Stellenwert. Vom Lip- liner zum Lippenstift, über Gloss zum Volume-Ma- ximizer ist jede dieser Alternativen weniger inva - siv als eine Injektion oder Operation. Permanent Make-up und Tätowiertechniken in Verbindung mit der richtigen Kosmetik können optisch große Erfolge landen. Techniken zur Lippenkorrektur und Perioral- korrektur: Eine Variante der Lippenkorrektur ist das Aufpolstern der Lippen und der Perioralregion durch Stoffe, die entweder körpereigen, biologi- sche Substanzen oder Kunststoffe sind. Den bio- logischen Füllstoffen gemeinsam ist, dass sie über kurz oder lang vom Körper abgebaut werden. Dies hat allerdings den Vorteil, dass diese Präpa- rate keine Langzeitfolgen nach sich ziehen. Die Füllmaterialien sind mit einer großen Produktpa- lette am Schönheitsmarkt vertreten. Je nach Art des unterspritzten Materials hält das Ergebnis ein halbes bis fünf Jahre lang. Ein Hyaluronsäurenim- plantat hält etwa fünf bis sechs Monate, da der Körper das Material abbaut. Mit Eigenfett kann man länger anhaltende Ergebnisse erzielen. Philtrum Oberlippe Cupidusbogen Unterlippe Lippenrot Lichtreflex Operative Verfahren: Die meisten Lippenkorrek- turen und Korrekturen der Perioralregion können ambulant vorgenommen werden. Sie dauern sel- ten länger als eine Stunde. Lokalanästhesie ggf. in Kombination mit Dämmerschlaf sorgen für Schmerzfreiheit. Eine operative Korrektur der Lip- pen ist zwar dauerhaft und ein relativ ungefähr- licher Eingriff, hinterlässt aber kleine Narben. Das ist in dieser Region des Gesichtes unerwünscht, da kleinste Unebenheiten bereits sehr auffällig sein können. Beispiele operativer Techniken sind der Lip Lift (Hochziehen der Oberlippe), Oberlippen- verkürzung („Bullhornexzision“ plus VY-Plastik), Mundwinkelanhebung, Dermabrasion. Radiofrequenz-Resurfacing zur Behandlung des perioralen Faltenproblems Operative und auch Injektionstechniken erzielen akzeptable Ergebnisse, erreichen aber nicht oder nur teilweise die Perioralregion. Diese Zone im Ge- sicht ist nur der Dermabrasion oder dem Laser oder der Radiofrequenzablation zugängig. Die Radio- frequenzablation im Einsatz beim Resur facing bietet eine neue Methode zur flächigen Korrektur. Material und Methoden Bei der Radiofrequenzchirurgie (RF-Chirurgie) handelt es sich um eine gewebeschonende Me- thode des Schneidens und Koagulierens von wei- chem Gewebe durch Radiowellen – der kalte Schnitt. Der Gewebewiderstand gegen die Aus- breitung von Radiowellen erzeugt Hitze im Zell - inneren, was eine Verdampfung der Zelle zur Folge hat. Im Gegensatz zu elektrochirurgischen Syste- men, die eine niedrigere Frequenz entwickeln, ist die laterale Erhitzung minimal. Dadurch wird be- nachbartes Gewebe thermisch nicht geschädigt. Die Elektrode aus Wolframdraht selbst bleibt stets Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Periorale Faltentherapie Haake/Wehrheim). Diese Energie ist an der Elektro- denspitze konzentriert. Sobald Kontakt mit dem Gewebe hergestellt wird, verdampft die Zelle. Dies geschieht dadurch, dass sich die Zellflüssigkeit ausdehnt, die Zelle explodiert und verdampft. Der Schneid- oder Koagulationseffekt setzt bei Ge - räten, die im Megahertzbereich arbeiten, sehr schnell ein, das umgebende Gebiet wird deshalb thermisch nicht geschädigt. Die Elektrode selbst ist nur der Leiter für den Hochfrequenzstrom und erhitzt sich selbst nicht. Es stehen drei Energie- qualitäten zur Verfügung: Schneiden: Mit diesem Strom arbeitet man alter- nativ zum Skalpell, um feine Schnitte zu erzielen. Schneiden und Koagulieren: Diese Energie schneidet und koaguliert zugleich, ohne nekroti- sche Veränderungen hervorzurufen. Da bei dieser Stromart etwas mehr laterale Hitze erzeugt wird, verdampfen etwas mehr Zellschichten als beim Schneidstrom. Koagulieren – monopolar und bipolar: Diese Energie ist zur Blutstillung geeignet und hat nur eine geringe Schneidfähigkeit. Eine weitere Op- tion ist das Resurfacing bzw. das Abtragen sehr dünner Hautschichten, wie beispielsweise Alters- flecken oder Hautfältchen. _Technik Im Modus „Mono Coagulation“ ist es möglich, mit sanfter Einstellung Oberflächen zu planieren. Hierzu muss die Oberfläche stets feucht gehalten werden. An der monopolaren Elektrode treten die Wellen aus und dringen in das Gewebe ein. Die Ab- leitung der Wellen erfolgt über die Neutralelek- trode. Die Einstellungen sind individuell unter- schiedlich zu wählen. Die Vorgehensweise ist prä- zise und gleichmäßig. Die Prozedur erfolgt grund- sätzlich in Leitungsanästhesie. Der Eingriff selbst erfolgt unter Applikation von Hautschutzgel, um Verbrennungen zu vermeiden. Vor der Resurfacingprozedur erfolgt die Vor- bereitung im Sinne einer optimalen Hautfeuchte - regeneration und Aufsättigung durch die Kos - metikerin. Nach der Prozedur erfolgt zunächst die Behandlung mit einem Hautantibiotikum (Fuci - dinesalbe) für fünf Tage. Anschließend setzt die Kos metik wie zur Vorbereitung erneut ein. _Vorteile von RF gegenüber Laser Der Laserstrahl entwickelt gewebeschädigende Hitze, die umliegendes Gewebe weiträumig zer- stört. Dieser Vorgang wird Karbonisation genannt. Verbrennungen und erhöhte Vernarbungstendenz kalt, daher spricht man vom „cold knife“. Außer den Schneideigenschaften der RF ist es möglich, flä- chige Areale zu behandeln, indem durch plane Anwendung der Energie Oberflächen abgetragen werden. Radiofrequenz ist eine Energie, die im angewand- ten Fall mit einer Frequenz von 2,2 MHz erzeugt wird (radioSURG® 2200, Firma Meyer- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
sind die Folge. Die bei der RF-Chirurgie erreichten Temperaturen liegen bei guten Geräten um die 60 °C. _Ergebnisse Wir haben in den letzten 24 Monaten zwölf Patienten auf diese Art behandelt. Alle Patienten waren weiblich. Davon unterzogen sich fünf Patienten ein zweites Mal der Prozedur zur Ergebnisoptimierung. Eine Wiederholung des Verfahrens bis zu drei Sitzungen wird mit allen Patienten im Bezug auf das Erreichen des ge- wünschten Endergebnisses vorab besprochen. Es handelt sich um schwer messbare Endergebnisse. Eher ist die Ergebnisqualität aus Sicht der Patienten zu beurteilen. Alle Patienten berichteten über eine Verän- derung. Neun von zwölf berichteten über eine Verbesserung. Darunter befanden sich auch die fünf Patienten, bei denen die Prozedur ein zweites Mal durchgeführt wurde. Unter diesen fünf Patienten befanden sich drei, die das Ergebnis als sehr gut bewerteten, und die übrigen zwei bewerteten sechs Monate nach der Be- handlung das Ergebnis als gut. Bei einer Patientin mit extremem Faltenrelief kam es zu einem ungleichmäßigen Ergebnis mit Korrekturbedarf. Die sichtbaren Ef- fekte beschreiben eine Reduzierung der Faltentiefe, eine Tiefengewebsstraffung mit Volumengewinn und eine Verbesserung des Hauterscheinungsbildes in Farbe und insgesamt ist die Patientenzufriedenheit als hoch zu bezeichnen. _Ausblick Die Radiofrequenz-Technologie eignet sich nach unseren Erfahrungen auch her- vorragend zur Tiefengewebsstraffung an Hals und Dekolleté. So bietet sie eine interessante Alternative oder Ergänzungstechnik zum Facelift und ähnlichen Straffungsoperationen. _Zusammenfassung Bei der Behandlung des perioralen Faltenproblems unter Anwendung von Radio- frequenz-Chirurgie handelt es sich um ein gut dosierbares sicheres Verfahren, wel- ches aufgrund seiner Wiederholbarkeit auch für kompliziertere Situationen an- wendbar ist. Die Positiveffekte bieten in ihrer Summe eine attraktive Methode zur Problemlösung zum akzeptablen Preis. Eine solche Anwendung kostet zwischen 650 und 900 Euro zzgl. MwSt. Der gut ausgebildete Facharzt für plastische Chirurgie sollte außer exzellenten anatomischen Kenntnissen auch weitreichende technisch-physikalische Kennt- nisse haben und sich wissenschaftlich stets auf der Höhe des „State of the Art“ halten. Manuelles Geschick und klare Zielvorstellungen in der Anwendung lassen beste Ergebnisse mit minimaler Schädigung des Gewebes zu. Dies entspricht dem ersten Grundsatz der Chirurgie „nihil nocere“ – auf keinen Fall zu schaden. Diesem Grundsatz entspricht die Radiofrequenzablationstechnik. _ _Kontakt face Dr. med. Jürgen Hermann Reus Plastische Chirurgie Reus Gritznerstraße 11 76227 Karlsruhe-Durlach Sekretariat: 07 21/40 91-70 50 Fax: 07 21/40 91-70 59 www.plastischechirurgiereus.de ANZEIGE
Spezial _ Radiofrequenztherapie Radiage™ – Eine revolutionäre Radiofrequenztherapie zur nichtinvasiven Hautstraffung Autor _ Dr. med. Kai Rezai, Münster _Der Wunsch, so jung auszusehen wie man sich fühlt, ist so alt wie die Menschheit selbst. Schon im alten Ägypten gab es ausgedehnte ästhetische An- wendungen, um dieses zu erreichen.1 Die heutige Ge- neration ist bezüglich Gesundheit und des äußeren Erscheinungsbildes schon in frühen Jahren sehr sen- sibel. Hierbei stören häufig beginnende kleinere Fält- chen im Gesicht und Halsbereich. Die meisten Patien- ten wünschen sich nichtinvasive und nichtoperative Behandlungsformen mit sehr geringen, oder besser keinen Ausfallzeiten und sichtbaren Nebenwirkun- gen. Das Ergebnis der Behandlung soll trotzdem eine eindeutige Verbesserung zeigen. Zu den wichtigsten Kriterien bei der Auswahl von äs- thetischen Eingriffen, neben dem Erfolg selber, zählt heute immer häufiger die Zeitspanne, bis man wieder am sozialen Leben teilnehmen kann.4 Seit ei nigen Jah- ren versucht die medizinische Laserindustrie Verfah- ren zu entwickeln, welche den Patienten diesen Wunsch erfüllen, ohne sichtbare Behandlungsspuren zu hinterlassen. Trotz verbesserter Systeme und Be- handlungsformen wird ein ansprechendes Ergebnis trotzdem nur mit einigen Tagen Abheilungsphase er- reicht. Auf diesem Gebiet hat die Radiofrequenzthe- rapie in jüngster Zeit deutliche Fortschritte gemacht und stellt somit eine echte Alternative dar.3 _Behandlung Um ein gewünschtes Shrinking und somit die Straf- fung der Haut zu erreichen, muss die Schicht der tiefen Dermis (Abb. 1) auf mindestens 48°C erhitzt werden. Ultrakurze Erhitzungen auf 60°C verbessern noch- mals das Ergebnis. Dabei werden zwei Prozesse der Verjüngung angestoßen: 1. Es kommt durch die Hitze zu einem Zusammenziehen (Shrinking) des Kollagens in dieser Schicht. Der Effekt ist sofort sichtbar. 2. Des Weiteren werden kontrolliert Mikronarben in der Fibroblastenschicht gesetzt, welche diese dann an- regen neues Kollagen zu bilden. Dieser Effekt kann dann bis mehrere Monate nach der Therapie Ver - besserungen zeigen. Beides führt zur Straffung und Verjüngung der Haut.2 Idealerweise sollte hierbei die Epidermis von Hitze nahezu verschont bleiben, um keinen Schaden zu nehmen. Laser benutzen für diese Prozedur energiereiches Licht, welches durch selektive Photothermolyse Ener- gie an die Haut abgibt. Die Eindringtiefe wird durch Abb. 1_Hautmodell. Abb. 2_Surgitron 4,0 Dual RF der Firma Ellman.* Abb. 1 Abb. 2 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Radiofrequenztherapie Abb. 3_Schematische Darstellung der Radiage™-Methode.* Abb. 3 die Stärke der Energie des Lichtes, der Wellenlänge und der Einwirkzeit gesteuert. Bislang gibt es allerdings kein System, welches die Dermis erreicht, ohne einen großen Teil der Energie an die Epidermis abzugeben. Hierauf beruhen die meis- ten sichtbaren Nebenwirkungen der Lasertherapie. Die Radiofrequenztherapie basiert auf einem gänz- lich anderen Behandlungsprinzip als die Laserthera- pie.11 Sie nutzt die physikalische Eigenschaft von Ra- diowellen, die Energie und somit Hitze am Ort des höchsten Widerstandes freizusetzen.7, 8 Der höchste Widerstand ist an der Haut optimaler Weise die tiefe Dermis mit Grenze zur subkutanen Fettschicht. Also genau die Schicht, welche man se- lektiv auch zur Hautstraffung behandeln möchte. Zusätzlich kann die Eindringtiefe der Energie durch die Frequenz der Radiowellen und Größe der Elektrode gesteuert werden. Je höher die Frequenz und größer die Elektrode, desto tiefer ist die Ein- dringtiefe der Energie. Das Gerät Surgitron 4,0 Dual RF (Abb. 2) der Firma Ellman, mit der die RadiageTM durchgeführt wird, arbeitet mit der patentge- schützten optimalen Frequenz von 4 MHz. Diese Fre- quenz ist auf die Hitzeausbreitung an der unteren Dermis optimiert. In Abbildung 3 ist die Behandlung schematisch dargestellt. Konventionelle Elektro- chirurgiegeräte arbeiten mit Frequenzen zwischen 360kHz und 1,7MHz (Abb. 4). Sie sind durch ihre hohe Wärmeentwicklung direkt an der Elektrode bis hin zur Karbonisierung für eine optimale Wirkung nur an der Dermis ungeeignet. Der thermale Effekt der Behandlungen am Gewebe kann durch die Formeln in Abbildung 5 dargestellt werden.14, 10 Die Radiage™-Behandlung wird ambulant durchge- führt und erfordert praktisch keine Abheilungsphase. Radiage™ sollte ohne jegliche Anästhesie angewendet werden und wird von den Patienten sehr gut toleriert. Die Behandlung erfolgt mit speziellen Handstücken (Domes) (Abb. 6). Man fährt die zu behandelnden Are- ale in mehreren Pases langsam ab, wobei die Stärke der Energie und die Größe der Domes (Abb. 6) je nach Areal individuell gewählt werden. Bei der Behandlung füh- len die Patienten eine kurze moderate Erwärmung des behandelten Areals, welche durch ein patentiertes Kühlgel (Abb. 7) gleichzeitig gemildert wird und die Epidermis vor Überhitzung schützt. Nach der Behandlung sieht man einen sofortigen Ef- fekt, welcher für etwa 36–72 Stunden anhält.12 Nach etwa sieben bis zehn Tagen beginnt die Kontraktion des Elastins und die Neubildung von Kollagen9 und somit eine weitere Straffung des Gewebes. Die Abbildung 8 zeigt ein typisches Anwendungsbei- spiel. Hervorragende Ergebnisse werden im Gesicht und am Hals erzielt. Kleine Fältchen am Unterlid und Fal- ten am Hals sind eine Domäne der Radiage™,5, 13 da Abb. 4_Frequenztabelle.* Abb. 4 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Radiofrequenztherapie Abb. 5_Formeln für thermale Effekte bei Anwendung von Elektrochirurgie. Abgegebene Energie (J) = I x R x T Abb. 6_Verschiedene Dome- Handstücke.* Abb. 7_Radiage™-Gel. Abb. 8_Radiage™-Anwendungs - beispiel. (I = Wärmestrom (Watt), R = Widerstand der Dermis, T = Zeit der Applikation) Laterale Hitze LH = T x I x W x S F Abb. 7 (LH = laterale Hitze, T = Zeit, I = Intensität (Watt), W = Wellenform, S = Auflagefläche, F = Frequenz) Abb. 5 Abb. 6 Abb. 8 diese mit anderen Therapien meist nur ungenügend erfolgreich behandelt werden können. Die Behand- lung eignet sich auch hervorragend, um hängende Wangen zu straffen. Die Therapie kann aber auch an anderen Bereichen des Körpers, wie zum Beispiel am Bauch oder den Beinen eingesetzt werden. Nach der Behandlung ist praktisch keine Abheilung, wie es nach invasiven kosmetischen Operationen not- wendig ist, erforderlich. Alle Aktivitäten können sofort wieder aufgenommen werden. Auch Sonnenlicht muss zum Beispiel nach der Therapie nicht gemieden werden. Leichte Rötungen sind meistens kürzer als eine Stunde, nie länger als ein bis zwei Tage, sichtbar. Es sollten zwei bis drei Behandlungen im Abstand von drei bis vier Wochen9 erfolgen. Der volle Effekt der Be- handlung entwickelt sich noch über einige Monate nach der Behandlung und hält ein bis drei Jahre an. Dieses variiert von Patient zu Patient. Wie bei allen äs- thetischen Anwendungen schwindet der Effekt lang- sam über die Zeit. Weitere Behandlungen können nach Belieben zu jeder Zeit wiederholt werden. Die Abbil- dungen 9–12 zeigen einige Behandlungs beispiele. _Fazit Radiage™ ist eine neue und sehr vielversprechende Alternative zur nichtinvasiven Hautstraffung. Die Er- gebnisse sind teilweise mit chirurgischen Eingriffen vergleichbar. Das Procedere ist sowohl für den Arzt als auch für die Patienten sehr angenehm. Die meisten Patienten sind mit dem Ergebnis hochzufrieden. In der Hand eines geübten Anwenders ist es eine sehr si- chere und effektive Methode zu Hautverjüngung und eingeschränkt zur Cellulite- und Striae-Behandlung. Ein Pluspunkt ist, dass das Gerät Surgitron 4,0 Dual RF auch zusätzlich ein vollwertiges Radiofrequenz Elektrochirurgie Gerät darstellt. Man kann sowohl per Radiofrequenz atraumatisch schneiden (Abb. 13) und Abtragungen vornehmen sowie mono polar als auch bipolar kauterisieren oder Blutstillungen vornehmen. Abb. 9_Patientin mit Wangen- falten vor der Behandlung. Abb. 10_Gleiche Patientin nach drei Radiage™-Behandlungen. Abb. 11_Patientin mit Falten im Halsbereich. Abb. 12_Gleiche Patientin nach einer Radiage™-Behandlung Abb. 13_Schnittkanten in Ab hängigkeit von der verwendeten Radiofrequenz.* 360 KHz 1,7 MHz 4,0 MHz Abb. 9 Abb. 10 50 Hz 100 Hz 250 KHz 500 KHz 600 KHz 1,0 MHz 4,0 MHz 5,0 MHz 50 MHz 2500 MHz 1 GHz Photon Energy RANGE OF FREQUENCIES Lateral Heat = T x I x W x E Frequency Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
ANZEIGE Somit kann das Gerät von chirurgisch tätigen Kollegen auch für zahlreiche andere Ein- satzgebiete verwendet werden.6 _ Fußnote * Mit Dank an die Firma Ellman für die Bereitstellung der Illustrationen. Literaturliste [1] Ebbell B. (1937) The Papyrus Ebers: The Greatest Egyptian Medical Document. Copenhagen: Levin & Munksgaard 1937 [2] England L.J.; Tan M.H.; Shumaker P.R.; Egbert B.M.; Pittelko K.; Orentreich D.; Pope K. (2005) Effects of mono polar radiofrequency treatment over soft tissue fillers in an animal model. Lasers. Surg. Med. Part 1 37: 356–365 [3] Gold M.H. (2007) Aesthetic Practice Trends: Tissue Tightening: A Hot Topic Utilizing Deep Dermal Heating J. of. Drugs in Dermatol. Vol. 6 Issue 12 Dez.: 1238–1242 [4] Grund A. (2007) Hochfrequente Radiomikrochirurgie in der kosmetischen Gesichtschirurgie face 1/07: 1 7 . J a h r g a n g • F e b r u a r 2 0 1 1 1 + 2 I S S N 1 6 1 7 - 5 0 7 7 • w w w . o e m u s . c o m • P r e i s : € 6 , 5 0 | s F r 1 0 , – z z g l . M w S t . 44–47 [5] Javate R. (2006) Nonablative Radiofrequency Treatment for Periorbital Rhytides and Midface Laxity. Pos- ter presented at Asian/Phillipine Academy of Ophthalmology Nov. 2006 [6] Keefe M.W.; Rasouli A.; Telenkov S.A.; Karamzadeh A.M.; Milner T.E.; Crumley R.L.; Wong B.J.F. (2003) Radiofrequency Cartilage Reshaping Efficacy, Biophysical Measurements, and Tissue Viability Arch. Facial. Plast. Surg. 5: 46–52 [7] Kalkwarf K.L.; Krejci R.F.; Edison A.R.; Reinhardt R.A. (1983) Subjacent heat production during tissue excision with electrosurgery. J. Oral Maxillofac. Surg. Vol. 4: 653–657 [8] Krejci R.F.; Kalkwarf K.L.; Hohenstein K. (1987) Electrosurgery – a biological approach. J. Clin. Periodon- tol, Vol. 14: 557–563 [9] Narins D.J.; Narins R.S. (2003) Non-surgical radiofrequency facelift. J. Drugs. Dermatol. 2(5) Okt.: 495–500 [10] Niamtu J. (2003) 4.0 MHZ Radio Wave Applications in Cosmetic Facial Surgery Cosm. Dermatol. Vol. 16 Issue 11 Nov.: 33–46 [11] Pollack S.V.; Carruthers A.; Grekin R.C. (2000) The history of electrosurgery. Dermatol. Surg. Vol. 26: 904–908 [12] Rusciani A.; Curinga G.; Menichini G.; Alfano C.; Rusciani L. (2007) Nonsurgical Tightening of Skin Laxity: A New Radiofrequency Approach J. of. Drugs in Dermatol. Vol. 6 Issue 12 Dez.: 1238–1242 [13] Sappachang W.; Jerasutus S. (2006) Sucessful treatment of periorbital rhytides with non ablative tech- nique using a simple radiosurgery device. Am. Acad. of Dermatol. 64th Annual Meeting: March 3–7, 2006 [14] Tunnel J.W.; Pham I., Stern R.A., et al. (2002) Mathematical model of nonablative RF heating of skin. Lasers Surg Med 14 Suppl: 318 _Kontakt face Dr. med. Kai Rezai Institut für ästhetische Dermatologie Münster Windthorststraße 16 48143 Münster Tel.: 02 51/4 20 52 E-Mail: rezai@hautarzt-muenster.de www.hautarzt-muenster.de I m p l a n t o l o g i e a b S e i t e 5 6 W i r t s c h a f t | S o c i a l M e d i a f ü r d i e P r a x i s – a b e r w i e a b S e i t e 1 4 Z a h n m e d i z i n | D e r Z a h n a r z t a l s H e i l p r a k t i k e r a b S e i t e 1 0 4 !"#
Fachbeitrag _ Lichtbasiertes Verfahren Hautverjüngung in 3-D Autorin_ Dr. Dr. Christiane Gutsche, Düsseldorf _Immer mehr Patienten kommen mit dem Wunsch, durch minimalinvasive Behandlungsmethoden jün- ger und frischer auszusehen – ohne lange Ausfall- zeiten. Mit zunehmendem Alter stellen die Imperfektionen des Hautbildes im wahrsten Sinne des Wortes ein vielschichtiges Problem dar. Diese „Mehrschichten- Herausforderung“ bedeutet die Therapie multipler Indikationen: Probleme der Hautoberfläche, der pa- pillaren Dermis und der tiefen Dermis. Hautton, Hauttextur und Hautspannkraft, diese drei Indikato- ren bestimmen, wie jugendlich die Haut aussieht. 3-D heißt das Konzept, das sich der vielschichtigen Haut annimmt. Es vereint drei lichtbasierte Verfah- ren und führt so zu einer umfassenden Besserung verschiedenster Hautprobleme. Diese 3-D-Skin- Rejuvenation ist ein nichtablatives, schmerzfreies Verfahren, um eine sichtbare Verbesserung des Hauttonus, der Textur und der Hautstraffung zu erreichen. _Technologie und Anwendung Der 3-D-Effekt wird durch die Kombination von drei separaten, sich gegenseitig ergänzenden lichtba- sierten Verfahren erzielt: Intelligent gepulstes Licht, Laser und Infrarot in einem Gerät. Jedes Handstück ist mit Echtzeitkalibrierung – jeder Puls wird in sei- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Lichtbasiertes Verfahren Abb. 1_Nichtinvasive und schmerzarme Behandlung zur Hautverjüngung. Abb. 1 ner Ausgangsleistung genau überwacht – sowie ei- ner integrierten Hautkühlung für konsistente und reproduzierbare Behandlungsergebnisse ausge- stattet. Das Verfahren kann an Hals und Gesicht angewen- det werden, aber auch an Händen, Armen, Bauch und anderen Körperstellen. _Fallbeschreibung Die fotografische Gegenüberstellung zeigt eine 56-jährige Patientin vor und nach einer 3-D-Be- handlung. Die Patientin wollte eine merkbare Haut- auffrischung im Gesicht, insbesondere die Naso- labialfalten, Fältchen um den Mund sowie Rötun- gen sollten behandelt werden. Da sich die Patientin aus beruflichen Gründen keine lange Auszeit leis- ten kann, kommt für sie ein chirurgisches Lifting nicht infrage. Daher die Entscheidung für 3-D-Re- juvenation. Im ersten Behandlungsschritt wurden 15 Pulse mit dem IPL 560 (13 J/cm2) appliziert und epidermale rote sowie braune Chromophore behandelt, wo- durch eine Verbesserung des Hauttonus ange- strebt wurde und vaskuläre und pigmentierte Hautveränderungen entfernt wurden. Die Patien- Fallbeispiel 1 Abb. 1a–b_Patientin vor und nach 3-D-Behandlung in drei Schritten. Abb. 1c_Ergebnis bei der Nachkont- rolle nach acht Monaten. _Fallbeispiel 1 Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Lichtbasiertes Verfahren Fallbeispiel 2 _Fallbeispiel 2 Abb. 2a_Vorher. Abb. 2b_Nachher: Patientin direkt nach der ersten Therapie. Abb. 2a Abb. 2b tin spürte ein kurzes, leichtes Prickeln auf der Haut, wenn der Lichtpuls auf die Haut auftrifft, welches durch die Kühlung als angenehm empfunden wurde. Beim nächsten Schritt, der Laser Rejuvenation, fin- det ein Mikrosekunden gepulster 1.064 nm Laser An- wendung, der 1,5 cm oberhalb der Hautoberfläche geführt wird. Ziele sind Hämoglobin und Wasser in der papillaren Dermis. Die Absorption des Lichts im oberen vaskulären Plexus und die Wasserabsorption in der oberen Dermis stimulieren die Kollagenneoge- nese. Es kommt zur Verringerung der Porengröße, ei- ner Reduktion diffuser Hautrötungen und einer Ver- besserung der Hauttextur. Es wurde Energie von 13 J/cm2 bei einer Pulsdauer von 0,3 ms und einer Spotgröße von 5 mm verwen- det. Die Frequenz beträgt 5 bis 10 Hz. Diese Behand- lung war sanft und wohltuend für die Patientin. Sie spürte während der Sitzung eine Reihe warmer Pulse auf der Haut. Im dritten Schritt wurde das Titan-Handstück einge- setzt. Es besitzt ein Infrarot-Spektrum mit Wellen- längen zwischen 1.100 und 1.800 nm zur Behand- lung erschlaffter Haut. Durch eine kontinuierliche Kühlung während des Behandlungszyklus wird die Hautoberfläche geschont. Auf einen kühlen Puls spürte die Patientin eine kurze Erwärmung, gefolgt von einer angenehmen Kühlung. Das Infrarot-Spektrum erzeugt eine gezielte Erhit- zung in der Dermis (1–3 mm Tiefe) aufgrund der Ab- sorption des Lichts im Wasser. Hierdurch kommt es zu einer sofortigen Kollagenkontraktion und zu einer langzeitigen Kollagenstimulation (4–6 Monate). Die verwendete Energie beträgt in diesem Fall im Gesicht 32 J/cm2, an anderen Körperarealen können 37– 47 J/cm2 eingesetzt werden. Nach der Behandlung hatte die Patientin eine leichte Hautrötung, die sofort abgedeckt werden kann und innerhalb weniger Stunden wieder vergeht. Sie be- richtete von dem Gefühl eines leichten Sonnenbran- des. Hinsichtlich besonderer Verhaltensregeln nach der Therapie wird lediglich der Verzicht auf direkte Sonnenbestrahlung für zwei Wochen ausgespro- chen. Bei dieser Patientin sind die Ergebnisse vier Wochen nach der Behandlung sehr gut sichtbar. Besonders Fallbeispiel 3 _Fallbeispiel 3 Abb. 3a_Vorher. Abb. 3b_Nachher: Patientin direkt nach der ersten Therapie. Abb. 3a Abb. 3b Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Fachbeitrag _ Lichtbasiertes Verfahren _Fallbeispiel 4 Fallbeispiel 4 Abb. 4a_Patientin vor und … Abb. 4b_… drei Wochen nach einer 3-D-Behandlung. (Fotos: Mary Boaglio, RN.) Abb. 4a Abb. 4b erfreulich sind weitere Verbesserungen, die sich auch noch im Laufe mehrerer darauffolgender Mo- nate „wie von Zauberhand“ eingestellt haben und das Rad der Hautalterung zurückdrehen. _Zusammenfassung Durch die multimodale Anwendung von drei licht- basierten Verfahren können alle Hautschichten er- reicht werden. Die synergistischen Effekte führen, gleichzeitig in einer Sitzung für den Patienten schmerzfrei und nichtablativ einsetzbar, zu einer Verbesserung des Hauttonus und der Hauttextur bei gleichzeitiger Reduktion rötlicher und pigmentierter Hautoberfläche. Das 3-D-Verfahren stellt keine Alternative zur chir- urgischen Faltenbehandlung dar. Es nimmt eine Po- sition zwischen einer Behandlung mit Fillern und dem chirurgischen Facelifting ein. Die 3-D-Skinreju- venation (Cutera-Technologie) ist meines Erachtens eine sehr effektive und innovative Behandlungsme- thode, die durch keinerlei Ausfallzeiten nach der Be- handlung überzeugt. _ _Autorin face Dr. Dr. Christiane Gutsche Gräulinger Straße 120 40625 Düsseldorf Tel.: 02 11/28 00 31 04 E-Mail: ch.gutsche@ kliniken-duesseldorf.de www.face-and-harmonie.de 1985 Medizinstudium. 1991 Promotion Humanmedizin. 1997 Promotion Zahnmedi- zin. Praktisches Jahr und AIP im Krankenhaus Gerres- heim sowie in Klinik in Johannesburg (Südafrika). Vor ihrer Rückkehr als leitende Ärztin der Abteilung für MKG-Chirurgie/Plastische und Ästhetische Operatio- nen nach Gerresheim 2006 Oberärztin in Abt. MKG- Chirurgie/Plastische Operationen im St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen. 2005: Anerkennung der Zusatzbe- zeichnungen „Plastische und ästhetische Operationen“ und als Fachärztin für Oralchirurgie. _Fallbeispiel 5 Fallbeispiel 5 Abb. 5a_Patientin vor und … Abb. 5b_… vier Wochen nach einer 3-D-Behandlung. Abb. 5a Abb. 5b Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
News _ Produktinformation Schönheit und Gesundheit durch ein nichtinvasives Verfahren Autorin _ Frau Dr. med. K. Komender-Spira, Darmstadt _Diese alternative und unterstützende Maßnahme der ästhetischen Medizin und Chirurgie basiert auf einem multiplen Verfahren zur Verschönerung der Haut und des Körpers. Frauen wollen sich in erster Li- nie selbst gefallen und ihrem Alter entsprechend gut aussehen, anstatt künstlich sexy zu wirken. Um diese Natürlichkeit zu erreichen, ziehen sie immer öfter nichtinvasive, sanfte Methoden einem operativen Eingriff vor. Denn entscheidend ist das Ergebnis: typ- gerecht, dezent und natürlich soll es in jedem Fall sein. Auf der Suche nach sanften Methoden und alterna- tiven Techniken für Gesichts- und Körperbehandlun- gen hat Frau Dr. med. K. Komender-Spira mit dem SKIN JET MESOLASTIC®-Verfahren eine nichtinvasive, al- ternative und überzeugende Behandlungsmethode entwickelt. Dieses neue und hochtechnologische, pro- und postoperative Verfahren ist umfangreich und vielseitig anwendbar. Das multifunktionale Ge- samtkonzept kann in folgenden Bereichen angewen- det werden: Naturlifting, Mesotherapie, Anti-Falten-Behand- lungen, Face- & Body-Treatment, spezielles Eye- Treatment, Problemhaut, Anti-Aging, Energy-Fit, Anti-Schmerz, pre- und postoperativ. Die nichtinvasive Methode ermöglicht eine intensive Skin-Rejuvenation mit dem Ergebnis glatter und straffender Effekte. Darüber hinaus kann es für die Fettreduktion sowie Körpermodellage und als Anti- Schmerz- und Anti-Stress-Methode angewendet werden. Das intelligente, kompatible präparative und appa- rative System basiert auf einem synergetischen Ge- samtkonzept der SKIN JET-Gerätesysteme, die auf den Prinzipien des Sphäro-Meso-Transfers und der Micropulsation aufgebaut sind. Dem Behandlungs- erfolg zugrunde liegt die wissenschaftlich korrekte Handhabung der Gerätesysteme in Kombination mit SKIN JET-Cosmeceuticals. Dieses kombinierte Ver- fahren ist in der Kinesiotherapie, Osteopathie, Chiro - praktik, QI der Chinesischen Medizin und Akupunk- tur verankert. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
News _ Produktinformation _Vorbereitung Eine Indikationsgruppe für MESOLASTIC®-Behand- lungen sind nicht krankhafte Erscheinungen, die je- doch für die Betroffenen oftmals belastend sind und daher einer Therapie bedürfen. Mit der Mesotherapie lassen sich Cellulite, Haarausfall, Bindegewebsschwä- che und Falten behandeln. Bei der Therapie wird durch intensivierte Blut- und Lymphzirkulation, Gewebeent- schlackung und Geweberegeneration ein verbesser- tes Erscheinungsbild ohne operative Eingriffe er- reicht. Vor jedem therapeutischen Behandlungsbeginn ist es notwendig, die körperliche und seelische Verfassung des Patienten zu berücksichtigen. Das SKIN JET-Ver- fahren wird mit der Vorbereitung des Körpers und der Haut auf die optimierte Aufnahme von Wirkstoffen und der Tiefenreaktion durch eine Leberdetoxikation und Nierenaktivierung nach der Methode von Dr. med. K. Komender-Spira eingeleitet. Eine Maßnahme übrigens, die grundsätzlich vor jeder Behandlung stattfinden sollte, insbesondere auch bei Anti-Aging, um das Gewebe aufzulockern und weitere Behand- lungsschritte positiv zu aktivieren. Diese Methode verläuft parallel zu den Behandlun- gen am Gesicht oder Körper. Gleichzeitig werden in- dividuelle körperliche Leiden, viele Schmerzarten, Muskelverspannungen, auch Kopfschmerzen etc. der jeweiligen Person berücksichtig und optimal be- handelt. Ganz nach dem Motto „Nur ein lockerer und vom Schmerz befreiter Körper kann positive Impulse aufnehmen“ werden die physikalischen Prozesse, die Chakrazentren und Energiefelder positiv beeinflusst und in der Reaktion verstärkt. Um die Aufnahme und den Transfer von Mole külen vorzubereiten, sollte jede Haut anschließend mit dem Microdermabrasio-System vorbereitet werden, um abgestorbene Hautzellen gleichmäßig und unblutig abzutragen. _Funktionsweise Aufgebaut auf die SKIN JET Sphäro-Meso-Transfer- Technologie mit der Unterstützung der Micro- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
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Spezial _ Haut und Ernährung Möglichkeiten und Grenzen für Nahrungs- ergänzungsmittel Autor _ Dr. Jürgen Reimann, München _ Nahrungsergänzungsmittel werden gemäß Nahrungsergänzungsmittel-Verordnung vom 24.05.2004 wie folgt definiert: „Nahrungsergän- zungsmittel“ sind Lebensmittel, die dazu be- stimmt sind, die normale Ernährung zu ergänzen und Konzentrat von Nährstoffen oder sonstigen Stoffen mit ernährungsspezifischer oder physio- logischer Wirkung allein oder in Zusammenset- zung darstellen und in dosierter Form in den Ver- kehr gebracht werden, d. h. in Form von z. B. Kap- seln, Pastillen, Tabletten, Pillen und anderen ähn- lichen Darreichungsformen. Betrachten wir zunächst noch einmal die Wirk- stoffgruppen, die für Nahrungsergänzungsmittel ganz allgemein geeignet sind: – Mikronährstoffe (Vitamine, Mineralstoffe, Spu- renelemente) – Öle (Fisch-, Pflanzenöle sowie die ungesättigten Fettsäuren) – Pro- und Präbiotika (diese sind im Augenblick von besonderem Interesse) – Aminosäuren – Pflanzenextrakte – Sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe (Polyphenole allgemein, speziell Anthocyane und Procyani- dine, sog. OPCs [z.B. aus Beeren, Wein und grü- nem Tee], Flavonole, Flavane, Catechine, Phyto- östrogene) – Algen (Jod). _Die Haut: Spiegel der Seele Die Haut ist unser größtes und sicherlich mit das wichtigste Organ für den Menschen. Folgende Funktionen stehen dabei im Vorder- grund: _ Schutzschild des Körpers gegen die Umwelt _ Schutzschild vor Hitze und Kälte _ Schutzhülle gegen Krankheitserreger und Strah- lung _ Speicher für Nährstoffe und Wasser _ Ausscheidungsorgan für Abbauprodukte des Stoffwechsels _ Sinnesorgan. Die Haut ist daher für den Menschen von besonderer Bedeutung für Gesundheit und Wohlbefinden und sie wird daher nicht zu Unrecht häufig als der Spiegel der Seele bezeichnet. Redensarten wie: „das geht einem unter die Haut“, „vor Scham errötet“ oder „aus der Haut fahren“ zeigen, wie sehr Haut und Seele miteinander verbunden sind. Deshalb ist eine gesunde Haut für den Menschen von besonderer Bedeutung. Was kann oder muss man tun, um die Haut frisch und jugendlich zu erhalten, außer der täglichen Reinigung und Pflege? Lange Zeit glaubte man, dass weitere Maßnahmen nicht nötig und auch nicht möglich sind. Durch die Fortschritte in der Ernährungsmedizin Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Haut und Ernährung Antioxidantien _ Vitamin E, Vitamin C, Carotinoide mit Beta-Ca- rotin, Lutein, Lycopen Zeaxanthin und Asta- xanthin, Selen, Coenzym Q10 _ Zink: Dieses Spurenelement nimmt eine Sonderstellung für die Haut ein (insbesondere bei Akne). _ B Vitamine: Biotin, Folsäure, Nikotinamid und Dexpanthenol _ Vitamin A _ Silizium, Eisen, Mangan, Molybdän, Kupfer. Die ungesättigten Fettsäuren _ Omega-6-Fettsäuren wie z. B. in Borretschöl, Nachtkerzenöl _ Omega-3-Fettsäuren wie z. B. in Fischöl, Leinöl, Perillaöl. Sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe Polyphenole, z. B. aus grünem Tee, Weintrauben (Kerne und Schalen), Kiefernrinde, Blaubeeren und die wichtigen Phytoöstrogene – Algen (Jodgehalt). _Welche Produktkonzepte gibt es bereits? Auf dem Markt gibt es bereits zahlreiche Produkte, die zum Teil durchaus sinnvoll zusammengesetzt sind. Entscheidend ist jedoch, ob dazu entspre- chende Literatur oder wissenschaftliche Studien vorliegen, die die Wirksamkeit zum Beispiel bei vor- zeitiger Hautalterung durch Photo-Ageing bestäti- gen. Leider ist dies häufig nicht der Fall. Ganz allgemein kann jedoch für die nachfolgend aufgeführten Nährstoffe eine positive Wirkung auf verschiedene Hautfunktionen und vorzeitige Hautalterung als gesichert angesehen werden: Vitamin A Vitamin reguliert Wachstum und Differenzie- rung verschiedenster Zellen und Gewebe. Be- steht ein Vitamin A-Mangel über längere Zeit, so resultiert eine Plattenepithelmetablasie. Die wiederum als Präkanzerose angesehen wird. Für die Haut ist sicherlich der Einfluss von Vitamin A auf die Zelldifferenzierung von größter Bedeu- tung. Die typische Mangelerscheinung im fort- geschrittenen Vitamin A-Stadium ist die Xeroph- talmie, bei der es zu Hornhauttrübungen, Nekro- sen der Hornhaut und unbehandelt zur Erblin- dung kommt. Daneben können Veränderungen von Haut und Schleimhäuten auftreten, die sich in erhöhter Infektanfälligkeit äußern können. Weitere Anzeichen können trockene, schup- pende Haut sein. Die tägliche Zufuhr an Vitamin A sollte bei etwa 3.000 Einheiten liegen, entspre- chend 1 mg Retinoläquivalent (1 i. E. = 0,3 µg Retinol). haben wir jedoch erfahren, wie wichtig eine gesunde ausgewogene Ernährung auch für eine gesunde, junge und frische Haut ist. Da aber eine ausgewo- gene Ernährung häufig nicht realisiert wird oder nicht möglich ist, spielen heute sinnvolle Nah- rungsergänzungsmittel immer mehr eine Rolle. Ne- ben der Ernährung kommen die zusätzlichen Belas- tungen der Haut durch: _ zu intensives und häufiges Reinigen mit Agen- tien, die die Haut schädigen können _ Umweltbelastungen durch Rauchen, Smog und Ozonbelastung _ erhöhte UV-Belastungen und vorzeitiges Photo- Ageing. Insbesondere mit dem Thema Photo-Ageing be- schäftigen sich die Dermatologen und Ernäh- rungswissenschaftler seit geraumer Zeit intensiv. Wir wissen heute, welche Auswirkungen eine er- höhte UV-Belastung auf unsere Haut haben kann. Neben der Tatsache, dass UV-Belastung zu Verän- derungen der Lipidstruktur, Nukleoproteine, be- stimmter Eiweißkörper und zu Veränderungen der Aminosäure-Strukturen führen können, sind eine Reihe weiterer schädigender Eigenschaften be- kannt. _Die Bedeutung der Mikronährstoffe Zahlreiche Arbeitskreise (Packer, Thiele, Weber, Azzi, Biesalski, Gollnick, Gehrig und Sies) haben gezeigt, dass die Mikronährstoffe, wie Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente, für gesunde Hautfunktionen von essenzieller Bedeutung sind und zudem ausgeprägte Schutzfunktionen aus- üben können. Im Blickpunkt der Wissenschaft ste- hen dabei folgende Wirkstoffe: Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Haut und Ernährung Vitamin B2 Auch hier ist ein isolierter Mangel relativ selten. Trotzdem gibt es, insbesondere bei älteren Men- schen, Hinweise auf das sogenannte Oro-Oculo- Genital-Syndrom sowie _ eine Neigung zur Zungenatrophie, _ Mundwinkelrhagaden, _ Entzündungen der Mundschleimhaut und der Zunge und _ einem Bild, das dem seborrhoischen Ekzem sehr B6 an über 50 enzymatischen Umsetzungen, vor- wiegend im Stoffwechsel der Aminosäuren, be- teiligt. Besonders erwähnenswert ist hier seine Rolle als Coenzym im Homocysteinstoffwechsel. Ein schwerer Vitamin B6-Mangel äußert sich in Form einer seborrhoischen Dermatitis im Na- sen-, Augen-, Mundbereich, einer eisenresisten- ten Anämie sowie in neurologischen Störungen. Die Zufuhrempfehlung für Vitamin B6 liegt bei 1,5 mg pro Tag. ähnlich ist. Riboflavin Riboflavin ist ein Baustein der Coenzyme Flavin, Adenin, Binucleotid (FAD) und Flavinmononuclo- itid (FMN = Riboflavinphosphat), die als Bestand- teile von Dehydrogenasen und Oxigenasen eine zentrale Rolle im oxidativen Stoffwechsel spielen. Mit der Nahrung werden freies Riboflavin sowie FAD und FMN aufgenommen. Die beiden Coen- zyme werden im proximalen Dünndarm aufge- spalten. Absorbiert wird freies Riboflavin in nied- riger Konzentration aktiv mit einer Sättigungs- kinetik und in höheren Konzentrationen durch passive Diffusion. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Zufuhr von täglich 1,3 mg Riboflavin. Nicotinamid (Niacin) Niacin ist als Bestandteil der Coenzyme NAD (Ni- cotinamid–Adenindinucleotid) und NADP (Nico- tinamid-Adenindinucleotid-Phosphat) am Hy- dridionentransfer zahlreicher Hydrogenasen be- teiligt. In diesen biologischen Redox, Reaktionen, die in allen Zellen des Organismus ablaufen, wir- ken NAD und NADP als Wasserstoff-Donatoren oder Akzeptoren. Niacin ist auf diese Weise am Auf- und Abbau von Kohlenhydraten, Fettsäuren und Aminosäuren beteiligt. Darüber hinaus wird NAD in Nichtredoxreaktionen bei der DNA Repli- kation und Reparatur sowie der Kalziummobilisa- tion benötigt. Die Deckung des Niacinbedarfs er- folgt nicht nur durch die Niacinaufnahme, son- dern auch durch eine körpereigene Biosynthese aus der essenziellen Aminosäure Tryptophan in der Leber und der Niere. Dies ist bei den Empfeh- lungen und Zufuhrberechnungen zu berücksich- tigen. Nicht benötigtes Tryptophan wird dabei im Organismus des Körpers zur Synthese von Nikotinsäureamid verwendet. Aus 60 mg Trypto- phan wird etwa 1 mg Niacin gebildet. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine tägliche Zufuhr von 15 mg Niacinäquivalent (1mg Niacinäquivalent entspricht 60mg Tryptophan). Vitamin B12 Als Vitamin B12 (Cobalamine) werden verschie- dene Verbindungen zusammengefasst, die ein Kobaltatom im Zentrum eines porphyrinähn- lichen Ringsystems enthalten. Die in der Nah- rung vorkommenden oder als Medikamente zu- geführten Cobalamine werden vom Organismus in die aktiven Coenzyme Adenosyl- und Methyl- cobalamin umgebaut, die für die intramoleku- lare Umlagerung von Acrylresten beim Abbau ungeradzahliger und verzweigt-kettiger Fett- säuren (Adenosylcobalamin) sowie für die (zum Teil folatabhängige) Übertragung von Methyl- gruppen verantwortlich sind. Dadurch spielt Vi- tamin B12 eine wesentliche Rolle bei der Über- führung der Speicher- und Transportformen der Folsäure in ihre Wirkform. Beim älteren Men- schen sind Vitamin B12-Mangelzustände als Folge von Schleimhautatrophien des Magens häufiger als bei jungen Menschen. Der ergie- bigste Vitamin B12-Lieferant ist die Leber. Die Zufuhrempfehlung für Vitamin B12 beträgt 3 µg pro Tag. Biotin Biotinabhängige Enzyme (Carboxylasen) haben Schlüsselfunktionen in der Glukomyogenese, im Abbau von vier essenziellen Aminosäuren (Me- thionin, Isoleucin, Threonin, Valin) und in der Fettsäurebiosynthese. Als typische Biotin-Man- gelerscheinungen gelten eine seborrhoische Der- matitis, Konjunktivitis, Schwäche, Anorexie und Übelkeit. Da Biotin zu einem gewissen Prozent- satz auch intestinal gebildet werden kann, kann der alimentäre Biotinbedarf nach wie vor nicht zuverlässig angeben werden. Die Schätzwerte für eine angemessene Zufuhr liegen da- her bei 30–60µg Biotin pro Tag. Vitamin B6 In seinen Coenzymformen Pyridoxalphosphat (PLP) und Pyridoxaminphosphat (PNP) ist Vitamin Pantothensäure Anzeichen eines Pantothensäure- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Haut und Ernährung teiligung an der Dehydrierung von Linol zu Lino- lensäure, die für eine geregelte Verhornung der Haut von Bedeutung ist. Zink spielt eine wesent- liche Rolle im Stoffwechsel des Cysteins, der wichtigsten Aminosäure für den Aufbau des Haarkeratins. Bei Zinkmangel ist das Haar häufig dünn, farblos und brüchig. An den Nägeln zeigen sich meist weiße Flecken. Eine ausreichende Pro- teinsynthese ist Voraussetzung für alle Zelltei- lungs- und Wachstumsvorgänge. Von einem Zinkmangel sind daher vor allem Zellsysteme mit hoher Zellteilungsrate wie Hautzellen, Haarwur- zelzellen und immunkompetente Zellen betrof- fen. Einige Studien belegen die positive Wirkung einer oralen Zinktherapie bei der Behandlung von Akne. Zink und Vitamin A sind für eine normale Epithe- lisierung essenziell. Zudem ist Zink für den Vita- min A-Stoffwechsel unentbehrlich; es hemmt die Talksekretion und das Wachstum vom Propioni- bakterium Acnes und Staphylococcus aureus. Die 5-Alpha-Reduktase in der Haut wird gehindert und damit die Umwandlung von Testos- teron in das talgdrüsenstimulierende Hormon 5-Dehydrotestosteron. Bei Neurodermitis und Psoriasis gilt der Einfluss von Zink als gesichert. Bei beiden Erkrankungen liegt eine Störung des Prostaglandinstoffwechsels vor. Die tägliche Zufuhr von Zink nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung sollte 10 mg betragen. Silizium Silizium ist ein notwendiger Bestandteil der Mu- kopolisaccharide in Epithelien und Bindegewebe. Orale Siliziumgaben verbessern die Dicke und den Turgor der Haut sowie die Beschaffenheit brüchi- ger Nägel und Haare. Im Tierversuch treten bei einem Siliziummangel Störungen an Knochen, Knorpel, Haut, Haaren, Nägeln und Bindegewebe auf. Da Silizium nicht als essenziell gilt, gibt es auch keine Schätzwerte für eine wünschenswerte Zufuhr. Berechnungen gehen jedoch davon aus, dass die tägliche Auf- nahme zwischen 20 und 50 mg liegt. Die tatsäch- lich resorbierte Menge wird auf ca. 9 mg pro Tag geschätzt. Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren Die Wirkungsweise dieser Fettsäuren liegt sicher- lich auch in der Beeinflussung des Prostaglandin- stoffwechsels. Polyphenole Für die Polyphenole gibt es keine Zufuhrempfeh- lungen; 100mg zum Beispiel eines Grünteeextraktes standardisiert auf Polyphenole erscheint jedoch durchaus sinnvoll. mangels können Taubheit und Brennen in den Unterschenkeln und Fußgelenkschmerzen sein, aber auch ein Ausbleichen der Haarfarbe. Pantothensäure wird im Körper sofort in eine ak- tive Form verwandelt, das sogenannte Coenzym A. Pantothensäure spielt als Teil von Coenzym A eine zentrale Rolle im Energiemetabolismus der Zelle, da es an über 100 Reaktionen beteiligt ist, die den Abbau von Kohlehydraten und Fetten, und damit die Entstehung der Zellenergie bewirken. Die Zu- fuhr von Pantothensäure soll nach der Deutschen Gesellschaft für Ernährung bei 6 mg pro Tag lie- gen. Antioxidantien Die Zufuhr der Antioxidantien sollte mindestens in der Höhe von 10–30 mg Vitamin E, 100 mg Vita- min C, 2 mg Beta-Carotin (aus rechtlichen Grün- den nicht höher), 3–5 mg Lycopen, Zeaxanthin und Astaxanthin und 30–50 µg Coenzym Q10 liegen. Zink Zink ist an über 100 zinkabhängigen enzymati- schen Reaktionen beteiligt und ist damit unent- behrlich für den Nukleinsäure- und Proteinmeta- bolismus und damit für die normale Zellprolife- ration und ganz allgemein für Entwicklungs-, Wachstums- und Regenerationsprozesse. Zu- sätzlich zu den enzymkatalytischen und protein- strukturellen Funktionen besitzt Zink antioxida- tive Eigenschaften. Für Haut, Haare und Nägel ist es essenziell. Zink ist für die dermalen Umwandlungsprozesse vom Stratum germinativum zum Stratum cor- neum erforderlich. Dazu gehört auch seine Be- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Haut und Ernährung Phytoöstrogene Unter Phytoöstrogenen werden in erster Linie die Isoflavone aus Soja und Rotklee verstanden. Bei den Phytoöstrogenen handelt es sich um schwach wirkende Östrogene, deren Wirkung deutlich weniger stark ausgeprägt ist als die der körpereigenen Östrogene. Sie besetzen jedoch die gleichen Hormonrezeptoren. Bei einem Östrogenmangel wirken sie daher ver- gleichbar mit schwachen Hormonersatzpräpara- ten, die an den Rezeptoren ihre östrogenartige Wirkung entfalten. Bei übermäßig hohen Östro- genspiegeln wirken Phytoöstrogene dagegen wie Hormonblocker, die die Östrogenrezeptoren be- setzt halten, sodass die wesentlich stärkeren kör- pereigenen Östrogene ihre Wirkung nicht entfal- ten können. Die positiven Wirkungen der Phyto- östrogene speziell auf die vorzeitig gealterte Haut bei Frauen sind durch zahlreiche Studien belegt. Die Zufuhr dieser Phytoöstrogene sollte jedoch nicht über 80 mg pro Tag liegen. _Allgemeine Nährstoffzufuhr- empfehlungen für Hautprobleme Trockene Haut Erhöhung der Zufuhr an Vitamin E und an Gamma Linolensäure (Omega-6 Fettsäuren): z.B. Nachtker- zenöl, Borretschöl. Akne Vitamin E, Zink, Gamma Linolensäure und Selen. Ekzeme Vitamin C, Zink, Gamma Linolensäure und Omega-3- Fettsäuren. Nägel Vitamin C, Calcium, Zink, Biotin und die Aminosäure L-Cystein. Haare Vitamin E, Vitamin C, Gamma Linolensäure, Biotin, Cystein, Bockshornsamen. Vorzeitige Hautalterung Antioxidantien wie die Cartinoide: Beta-Carotin, Ly- copen, Astaxanthin und Zeaxanthin, Vitamin C, Vita- min E, die Spurenelemente Zink und Selen, die B Vita- mine Biotin, Pantothensäure, Niacin, Vitamin B2 und speziell für Frauen die Phytoöstrogene auf der Basis von Soja- oder Rotklee-Konzentraten._ Literatur (Auswahl) [1] Anne-Katrin Greul et al.; Photoprotection of UV-Iirridiated Human Skin: An Antioxidative Combination of Vitamins E and C, Carote- noids, Selenium and Proanthocyanidins; Skin Pharmacol Appl. Skin Physiol 2002, Karger AG Basel. [2] Wolf Nürnberg et al.; Einfluss von Vitalstoffen auf den Alterungs- prozess der Haut; Ernährung & Medizin 2002. [3] Roberta Riccialrelli et al.; Age-Dependent Increase Of Collage- nase Expression Can Be Reduced By ␣-Tocopherol Via Protein Ki- nase C Inhibition; Free Radical Biology & Medicine, Vol.27, Nos. 7/8 pp. 729–737, 1999. [4] Mauricio Podda et al.; UV-Irradiation Depletes Antioxidants and Causes Oxidative Damage In A Model Of Human Skin; Free Radi- cal Biology & Medicine, Vol.24, No. 1, pp. 55–65, 1998. [5] Jens J. Thiele et al.; Depletion of Human Stratum Corneum Vita- min E: An Early and Sensitive In Vivo Marker of UV Induced Photo- Oxidation; Society for Investigative Dermatology, Inc. 1998. [6] Hans Konrad Biesalski et.al. ; Effects on Controlled Exposure of Sunlight on Plasma and Skin Levels of ß-carotene; Free Rad. Res., Vol 24, No. 3 pp. 215–224. [7] Alois Kretz et al.; Vitamins; Copyright 2001 Marcel Dekker Inc. _Autor face Dr. Jürgen Reimann Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverstän- diger für Abgrenzung Arzneimittel/Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel und diätetische Lebensmittel. Fachapotheker für Arzneimittelinformationen und pharmazeutische Analytik. Lehrbeauftragter an den Universitäten München und Regensburg. Pöckingerstr.12a 81475 München Tel.: 0 89/7 55 66 62 Fax: 0 89/74 57 54 56 E-Mail: dr.juergen.reimann@t-online.de Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Endokrinologie Ästhetische Endokrinologie Der topische Einsatz von Steroidhormonen zur Erzielung kosmetischer Effekte Autor _ Dr. med. Bernd Kleine-Gunk, Fürth Die positive Wirkung weiblicher Geschlechtshormone auf Haut, Schleimhäute und Haare ist seit Langem bekannt. Über viele Jahre hinweg waren diese Wirkungen jedoch allenfalls ein zwar erwünschter, jedoch keinesfalls primär intendierter Neben- effekt einer systemischen Hormontherapie. Mit dem Aufkommen der Anti-Aging-Medizin und einer immer stärkeren Beto- nung ästhetischer Aspekte erlangt jedoch auch die topische Applikation von Steroidhormonen zur Erzielung kosmetischer Effekte (Hormonkosmetik) eine zunehmende Bedeutung. _Es gibt nicht wenige Kritiker, die in der allgegen- wärtigen Propagierung kaum erreichbarer Schön- heitsideale eine bedenkliche Entwicklung des Zeit- geistes sehen („Beauty-Terrorismus“). Auch Ärzte werden kritisiert, wenn sie ihre Kunst statt in die Be- handlung von Erkrankungen in die Optimierung von Schönheit investieren. Bei allen sicherlich zu Recht angeprangerten Auswüchsen des gegenwärtigen Schönheitswahnes bleibt jedoch festzuhalten: Das Verlangen, insbesondere des weiblichen Teils der Menschheit, sich mithilfe externer Wirkstoffe (Kos- metika) zu verschönern, ist wahrscheinlich so alt wie die zivilisierte Menschheit selbst. So findet sich z.B. bereits im alten Ägypten ein geradezu exzessiver Ge- brauch von Kosmetika. Und auch Ärzte haben sich schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt auf ästheti- schem Gebiet engagiert. So findet sich bereits im 4. Jahrhundert v. Chr. in den Abhandlungen des Hip- pokrates über Frauenkrankheiten ein umfangreiches Kapitel mit kosmetischen Rezepturen, u.a. „zur Glät- tung von Runzeln“ oder auch „um dem Gesicht ein schöneres Aussehen zu verleihen“. Auch der zweite Stammvater der antiken Medizin, Galenus von Per- gamon (129–199 n.Chr.) beschäftigte sich intensiv mit kosmetischen Zubereitungen. Die berühmte „Kaltcreme“ (Unguentum refrigerans) des Begrün- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Als wichtigster Pathomechanismus des Photo- Agings gilt die Bildung von freien Radikalen in der Haut mit nachfolgender oxidativer Schädigung di- verser Zellstrukturen.3 Dies wirkt sich vor allem im Bereich der Dermis (Lederhaut) aus. Hier führt die oxidative Belastung zu einer Degeneration und Des- integration von dermalen, extrazellulären Fasern. Über die Induktion von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) kommt es zu einem übermäßigen Abbau hauptsächlich von Typ 1-Kollagen, aber auch zu ei- ner Akkumulation und Ablagerung von pathologi- schem, „elastotischem“ Material.4 Das typische klini- sche Bild einer extrinsischen Voralterung ist daher die „lederartige gegerbte Haut“ mit ihren tiefen Fal- ten und Furchen. Das histologische Korrelat ist das einer Elastose. _Intrinsische Hautalterung Ganz anders verläuft der Mechanismus bei der intrin- sischen Hautalterung. Sie wird bestimmt durch die ge- netische Veranlagung sowie durch diverse innere Ein- flüsse, wobei Veränderungen des Hormonhaushaltes die entscheidende Rolle spielen. Charakteristisch für die intrinsische Hautalterung ist eine Atrophisierung der Haut in allen drei Schichten (Epidermis, Dermis, Sucutis) einschließlich ihrer Hautanhangsgebilde (Haarfollikel, Talgdrüsen etc.)5 (Abb. 1). Sowohl die Anzahl der Keratozyten der Epidermis als auch der Fibroblasten in der Dermis nehmen mit dem Alter ab. Die Tatsache, dass beide Zellarten sowohl Östrogen- als auch Androgenrezeptoren aufweisen, deutet auf die Hormonabhängigkeit dieses Prozesses hin.6 Mehr noch als die Abnahme der zellulären Bestand- teile sind jedoch Veränderungen der extrazellulären Matrix für das Erscheinungsbild der intrinsischen Hautalterung verantwortlich. So kommt es bereits in den ersten fünf Jahren nach der Menopause zu einer Abnahme der dermalen Kollagenfasern um etwa 30 Prozent.7 Auch andere Bestandteile der dermalen Grundsubstanz, wie z.B. die für die Wasserbindung entscheidende Hyaluronsäure, finden sich in einer Hormonmangelsituation deutlich vermindert (Tab. 1).8 Die Folge ist das klinische Bild einer dünnen, eher trockenen Haut mit Ausbildung sehr viel feine- rer Fältchen als sie bei der extrinsischen Hautalte- rung zu beobachten sind.9 Tabelle 1 Folgen des Östrogenmangels für die Haut – Verdünnung der Haut – Feuchtigkeitsverlust – Verminderte Elastizität – Verminderte Vaskularisation – Verminderte Kollagenneosynthese ders der Galenik war wohl der erste kosmetische Ver- kaufserfolg der Antike.1 Wir sehen: Lifestylemedizin und ästhetisches Anti-Aging sind durchaus keine Erfindung des ausgehenden 20. Jahrhunderts. Der Kampf gegen Falten, Fältchen und eine dünner werdende Haut ist letztlich ein Kampf gegen Alte- rungsprozesse, die an unserem größten Organ, der Haut, in besonderer Weise sichtbar werden. Fun- dierte Kenntnisse über den Alterungsprozess im All- gemeinen und den der Haut im Besonderen sind da- her Voraussetzung für wirksame Therapieansätze. _Extrinsische Hautalterung Die Haut altert doppelt. Im Allgemeinen wird zwi- schen einer extrinsischen und einer intrinsischen Hautalterung unterschieden. Zu den äußeren Fakto- ren, die für die extrinsische Alterung verantwortlich sind, gehören UV-Strahlung, Rauchen, Umweltno- xen sowie Ernährungs- und Lebensstilfaktoren. Der bei Weitem wichtigste Faktor ist die UV-Strahlung, die für nahezu 80 Prozent der extrinsischen Hautal- terungsprozesse verantwortlich gemacht wird.2 Aus diesem Grund hat sich für die extrinsische Hautalte- rung auch der Begriff „Photo-Aging“ eingebürgert. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Endokrinologie Wenn es um den Einsatz von Hormonen geht, ist je- doch nicht nur der Nachweis einer entsprechenden Wirkung von Bedeutung, sondern ebenso der Aus- schluss unerwünschter Nebenwirkungen. So wissen wir aus der systemischen Hormonersatztherapie seit Langem, dass die Haut nicht nur Zielorgan von Östro- genen ist, sondern auch ein geeignetes Medium, diese zu inkorporieren – eine Tatsache, die man sich im Rahmen der transdermalen Hormonsubstitution seit Langem zunutze macht. _Auswahl der richtigen Östrogene entscheidend Von außerordentlicher Wichtigkeit ist daher bei hormonkosmetischen Rezepturen die Auswahl des richtigen Östrogens. Die Verwendung von 17-␤- Östradiol, wie sie noch immer in älteren Rezepturen für Hormonkosmetika empfohlen wird, muss heute als obsolet betrachtet werden. 17-␤-Östradiol wird nach topischer Applikation in hohem Maße resor- biert und entfaltet systemische Wirkungen, vor al- lem auf das Endometrium. Die Auslösung irregulä- rer uteriner Blutungen kann aber nicht das Ziel ei- ner hormonkosmetischen Behandlung sein. Die Substanz der Wahl im Rahmen der Hormonkosme- tik ist daher das Östriol, das insgesamt gegenüber dem 17-␤-Östradiol zwar eine deutlich geringere Wirkung aufweist, dessen Effekt auf die Haut je- doch nahezu gleichwertig ist. Allenfalls das 17-␣- Östradiol, das ebenfalls keine proliferierende Wir- kung auf das Endometrium ausübt, kann neben dem Östriol in topischen Präparaten zum Einsatz kom- men. Um es noch einmal in aller Deutlichkeit zu sa- gen: Wer 17-␤-Östradiol topisch appliziert, betreibt keine Hormonkosmetik, sondern eine transdermale Hormonsubstitution. Das Ziel einer lokalen Thera- pie ist es aber gerade, keine systemischen Wirkun- gen hervorzurufen. _Wirkung der Gestagene Neben den Östrogenen weisen aber auch die Gesta- gene dermatotrope Effekte auf. Allerdings ist hier die Studienlage deutlich dünner. Die wohl interes- santeste Wirkung der Gestagene ist ihre Beeinflus- sung der internen Regulation der Kollagenasen, die vor allem für das körpereigene Progesteron nach- gewiesen werden konnte.13 Kollagenasen gehören zur Gruppe der Matrix- Metalloproteinasen (MMPs) einer Gruppe von pro- teolytischen Enzymen, die Kollagen, Elastin und weitere Bindegewebsproteine abbauen können und die somit essenziell für das Remodelling des derma- len Bindegewebes sind.14 Dieses Remodelling ist ein physiologischer und notwendiger Prozess. Eine ver- mehrte Aktivität der MMPs, wie sie im Alter, aber auch induziert durch exogene Faktoren wie UV-Be- Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c Abb. 1a_Prämenopausale Haut. Abb. 1b_Peri- und postmenopausale Haut. Abb. 1c_Senile Haut. Die kosmetische Industrie hat in den letzten Jahren hohe Summen in die Erforschung der Hautalterung sowie in die Entwicklung neuer Hautpflegeprodukte und „Anti-Aging-Substanzen“ gesteckt. Das gilt für den Bereich von Feuchthaltesubstanzen (Moisturi- zern) ebenso wie für verbesserte topische Licht- schutzfaktoren und Antioxidantien. Für all diese Pro- dukte gilt jedoch: Sie beeinflussen ausschließlich die extrinsische Hautalterung, das Photo-Aging. Die Tat- sache, dass es so gut wie keine Präparate zur Be- handlung der intrinsischen Hautalterung gibt, hat einen relativ einfachen Grund. Die intrinsische Haut- alterung ist im Wesentlichen hormonmangelbedingt und lässt sich effektiv auch nur durch die Zufuhr der fehlenden Hormone behandeln. Hormone sind je- doch als medizinische Inhaltsstoffe klassifiziert und somit für die kosmetische Industrie nicht zugänglich. Ihre Verschreibung – auch in topischer Form – bleibt in der Hand des Arztes, die Zubereitung in der des Apothekers. _Wirkung von Östrogenen auf der Haut Der Beleg, dass die intrinsische Hautalterung durch den Einsatz von Steroidhormonen weitgehend rever- sibel ist, wurde inzwischen im Rahmen einer ganzen Reihe von Untersuchungen erbracht. So weisen post- menopausale Frauen unter einer systemischen Hor- monersatztherapie gegenüber einer unbehandelten Vergleichsgruppe eine höhere Hautdicke und- feuchtigkeit sowie einen signifikant höheren Kolla- gen- und Elastingehalt der Haut auf.10 Diese Verän- derungen lassen sich nicht nur histologisch nach- weisen, sondern haben einen sicht- und messbaren Effekt auf die Häufigkeit und Tiefe von Falten (Abb. 2).11 Ganz ähnliche Effekte lassen sich an der Haut aber auch im Rahmen einer topischen Behandlung mit den entsprechenden Hormonen erzielen. Auch hier konnte in mehreren Studien ein positiver Effekt auf die entscheidenden Faktoren der Hautalterung wie Kollagengehalt, Hyaluronsäurekonzentration, Hautdicke und Hornschichtfeuchtigkeit belegt wer- den.12 Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Abb. 2a–b_Cellulite – Geschlechts- spezifische Unterschiede in der Mikroarchitektur des sub- ku tanen Fettgewebes (a: weiblich, b: männlich). Spezial _ Endokrinologie strahlung und Nikotinabusus gesehen wird, führt allerdings zu einem unphysiologischen Kollagen- und Bindegewebsabbau. Als effektiver MMP-Hem- mer ist das Progesteron somit ein wichtiger Be- standteil hormonkosmetischer Rezepturen.15 Unter den synthetischen Gestagenen sind vor allen jene mit antiandrogener Wirkung von Interesse. Der Einsatz im Rahmen von antiandrogenen Ovula- tionshemmern (Belara®, Diane 35®, Valette®) ist ein überaus wirksamer Behandlungsansatz der Akne vulgaris. Allerdings verbietet sich dieser Therapie- ansatz bei Frauen mit Kinderwunsch und natürlich bei Männern, die in ihrer Jugend ja häufig besonders intensiv von Akne betroffen sind. Antiandrogene Gestagene, wie z.B. das Cyproteronacetat, sind je- doch ebenfalls topisch wirksam, sodass ihre An- wendung in Form von Gelen auch in diesen Fällen möglich ist.16 Als additive Maßnahme können sie darüber hinaus die Wirkung einer entsprechenden Ovulationshemmerbehandlung wirksam unter- stützen. _Wirkung der Androgene Die Wirkung von Androgenen auf die weibliche Haut wird zumeist mit eher unerwünschten Effek- ten wie Seborrhoe, Akne oder Hypertrichose in Ver- bindung gebracht. Allerdings zeigen Androgene im dermalen Bereich durchaus auch erwünschte Wir- kungen. So führen sie zu einer vermehrten Vernet- zung des dermalen Bindegewebes und einer Beein- flussung der Mikroarchitektur des subkutanen Fett- gewebes. Diesen Effekt macht man sich vor allem in der Behandlung der Cellulite zunutze. Die Cellulite (Dermopanniculosis deformans) ist eine typische geschlechtsspezifische Veränderung des subkutanen Fettgewebes. Die Tatsache, dass diese Veränderung ausschließlich Frauen (und eu- nuchoide Männer) betrifft, ist bedingt durch Unter- schiede im Aufbau der bindegewebigen Septen der Subcutis. Während bei Männern die bindegewebi- gen Septen reichlich Quervernetzungen aufweisen, sind sie bei Frauen säulenartig angeordnet. Füllen sich die Kammern dieser Septen mit Fettzel- len und kommt erschwerend noch ein Lipödem hinzu, so resultiert daraus das bekannte Phänomen einer Orangen- oder Matratzenhaut, hauptsächlich im Bereich der gluteofemoralen Region (Abb. 3). Medizinisch ist das zwar ohne jede Bedeutung, kos- metisch wird es jedoch von vielen Frauen als Makel empfunden. _Topisch wirksame Androgene Eine wirksame Behandlung besteht in der lokalen Anwendung von Androgenen, die zu einer Modifi- kation des subkuten Fettgewebes im Sinne einer vermehrten Quervernetzung führen und somit ei- Abb. 2a Abb. 2b nen kausalen Therapieansatz darstellen. Aber auch hier ist die Auswahl des richtigen Androgens von entscheidender Bedeutung. Ähnlich wie das 17-␤- Östradiol wird auch das Testosteron perkutan re- sorbiert und entfaltet dann systemische Wirkun- gen. Da die meisten Frauen mit Cellulite keine Zei- chen eines allgemeinen Androgenmangels aufwei- sen, ist dieser Effekt eher unerwünscht. Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Die Androgene sol- len vor allem im Bereich der Subcutis wirken. Sub- kutanes Fettgewebe enthält jedoch große Mengen an Fettgewebsaromatase, also jenem Enzym, das durch Aromatisierung Androgene in Östrogene weitermetabolisiert. Die topische Applikation von Testosteron führt so letztlich nur zu einer Erhö- hung der Östrogenspiegel im behandelten Bereich, also dem genauen Gegenteil der intendierten Wir- kung. Daraus folgt, dass die zur Therapie des männ- lichen Androgenmangels erhältlichen Testoste- rongele zur Behandlung der weiblichen Cellulite nicht geeignet sind. Das Androgen der Wahl ist viel- mehr das Andros tanolon, dessen systemische Wir- kung minimal ist und das zu den nicht aromatisier- baren Androgenen gehört.17 Begleitende Maßnah- men wie eine allgemeine Fettgewebsreduktion und die gezielte Behandlung des Lipödems können den Erfolg einer hormonkosmetischen Therapie der Cellulite wirksam unterstützen. Wie bereits erwähnt dürfen Hormone in freiver- käuflichen Kosmetika nicht verwendet werden, da diese dadurch zu Arzneimitteln würden. Umge- kehrt ist es allerdings durchaus möglich, Hormon- kosmetika mit zusätzlichen Pflegestoffen anzurei- chern. Durch die Einarbeitung von topischen Anti- oxidanzien und Moisturizern ist somit auch eine Beeinflussung der extrinsischen Hautalterung möglich. Zu den topisch wirksamen Antioxidanzien gehören z. B. die Vitamine C und E sowie Vitamin A- Derivate (Retinol). Insbesondere die Wirkung der Vitamin A-Säure (Tretinoin, Retinsäure) ist wissen- schaftlich gut untersucht und belegt. So gehört die Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Spezial _ Endokrinologie Eine Möglichkeit, dieses zu vermeiden, bietet die Vorlösung der Hormone in dem für sie am besten ge- eigneten Öl. Für Östriol ist das Nachtkerzenöl gut geeignet, das Progesteron löst sich gut in Jojobaöl. Die optimale Grundlage für das Androstanolon sind Centella asiatica-Extrakte unter Zugabe von Proty- lenglycol. Die genannten Vorlösungen der Hormone passieren ohne Wärmezufuhr, also bei Raumtempe- ratur. Auf diese Weise wird eine Auskristallisation der Hormone beim Abkühlen verhindert und die chemische Stabilität der Hormonstrukturen bleibt erhalten. Die so vorgelösten natürlichen Steroid- hormone werden dann sukzessive in die eigens für die Hormonkosmetik hergestellten Grundlagen ein- gearbeitet (Tab. 2). Schon aus diesen wenigen Ausführungen wird er- sichtlich, wie anspruchsvoll die Galenik guter Hor- monkosmetika ist. Aus diesem Grunde empfiehlt sich für den auf diesem Gebiet tätigen Arzt unbe- dingt die Zusammenarbeit mit einer entsprechend spezialisierten Apotheke. Das einfache Einrühren der entsprechenden Hormone in eine wie auch immer geartete „Basiscreme“ führt nicht zu Produkten, die Frauen auf Dauer als Pflegemittel akzeptieren. _Zukunftsmarkt Hormonkosmetik Der Bereich des ästhetischen Anti-Aging wird auch in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen. Da ein gesundes und jugendliches Aussehen vor allen über den Hautzustand kommuniziert wird, steigt die Nachfrage nach effektiven Maßnahmen zur Ver - besserung des Hautzustandes. Im Gegensatz zur kosmetischen Industrie haben Ärzte dabei die Mög- lichkeit, mit wesentlich wirksameren Inhaltsstoffen zu arbeiten und somit an der Haut Effekte zu erzie- len, die mit klassischen Kosmetika niemals erreich- bar sind._ Literaturliste beim Verlag erhältlich. _Kontakt face Dr. med. Bernd Kleine-Gunk Europaallee 1 90763 Fürth www.kleine-gunk.de Weitere Informationen und Rezepturen: Apotheke Breitscheidstraße Rudolf-Breitscheid-Straße 41 90762 Fürth www.a-b-f.de Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3a–b_Klinischer Effekt durch 0,3% Östriolsalbe (a: Vor Therapie, b: Nach zwölf Wochen Behandlung). Retinsäure zu den wenigen Substanzen, die einen tatsächlichen Einfluss auf die Kollagenneosyn- these haben. Bezüglich weiterer dermatokosmeti- scher Wirkstoffe sei auf die einschlägige Fachlite- ratur verwiesen.18 _Galenik entscheidet Für einen erfolgreichen Einsatz von Hormonkosme- tika ist nicht zuletzt aber auch die Galenik von ent- scheidender Bedeutung. Natürliche Steroidhor- mone lösen sich am besten in Alkohol, Äther und Aceton oder auch in fetten Ölen. Beides ist unter hautpflegerischen Gesichtspunkten wenig ideal. Alkohol und Aceton trocknen die Haut aus, fettende Salben schmieren und verleihen der Haut ein unan- genehmes Glänzen. Tabelle 2 Beispiel einer hormonkosmetischen Rezeptur – Progesteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,00 – Androstanolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,10 – Estriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,50 – 17-␣-Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,10 – RonaCare® VTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,00 – Emblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,05 – Allantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,00 – Nachtkerzenöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,00 – Propylenglycol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,00 – Jojobaöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,00 – Span 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,50 – Tween 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,50 – ␣ Tocopherolacetat . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,25 – Hydrocotyl Extrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,00 – Ol. Carot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,10 – Aromaöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q.s. – Carbomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,28 – Hyaluronsäure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,03 – D-Panthenol 50P . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,84 – NaOH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,85 – Phenoxyethanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,21 – Aqua purificata . . . . . . . . . . . . . . . . . ad 50,00 M.f. Fluid Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
3. Recht Beiträge geordnet nach Erscheinungstermin (aktuelle Artikel vor älteren Beiträgen)
Information _ Recht Umsatzsteuerpflicht von Schönheitsoperationen Autorin _ RA Nadja Döscher, LL.M., Marlies Schreiber-Aderhold, Dipl.-Oec., Steuerberaterin, Chemnitz _Recht _Kontakt face I 2_ 2008 Nadja Döscher LL.M. Rechtsanwältin An der Markthalle 6 09111 Chemnitz Tel.: 03 71/6 66 07-2 33 Fax: 03 71/6 66 07-2 66 E-Mail: info@kanzlei-doescher.de www.kanzlei-doescher.de Dipl.-Oec. Marlies Schreiber-Aderhold Steuerberaterin Activ Treuhand Chemnitz Steuerberatungsgesell- schaft mbH An der Markthalle 6 09111 Chemnitz _Grundsätzlich sind ärztliche Leistungen von der Umsatzsteuer befreit. Bekannt ist aber: Kein Grund- satz ohne Ausnahme. Als zweiter Schritt ist daher zu prüfen, ob tatsächlich alle Umsätze unter die Steuer- befreiung fallen. Unter Beachtung der Rechtsprechung des Euro - päischen Gerichtshofs (EuGH) sind Heilbehandlungen im Sinne des Artikels 132 Abs. 1 Buchstabe c der Mehrwertsteuer-Systemrichtlinie Tätigkeiten, die zum Zweck der Vorbeugung, Diagnose, Behandlung und, soweit möglich, der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen bei Menschen vorgenommen werden. Die befreiten Leistungen müssen dem Schutz der Gesundheit des Betroffenen dienen (Urteile des EuGH vom 20. 11. 2003, Rechtssache C-212/01 sowie vom 20. 11. 2003, Rechtssache C-307/01). Auch das deutsche Umsatzsteuerrecht, dass „ärztliche Heilbehandlungen” bzw. „Heilbehandlungen im Be- reich der Humanmedizin” von der Umsatzsteuer befreit, ist im Sinne der EuGH-Rechtsprechung auszu- legen. Dies gilt unabhängig davon, um welche konkrete heil- berufliche Leistung es sich handelt (Untersuchung, Attest, Gutachten etc), für wen sie erbracht wird (Pa- tient, Gericht, Sozialversicherung etc.) und wer sie er- bringt (freiberuflicher oder angestellter Arzt, Heilprak- tiker, Physiotherapeut, Unternehmer, der ähnliche heilberufliche Tätigkeiten nach § 4 Nr. 14 Umsatzsteu- ergesetz ausübt sowie Krankenhäuser, Kliniken etc). Heilberufliche Leistungen sind daher nur steuerfrei, wenn bei der Tätigkeit ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht, wobei auch die Leistungen der vor- beugenden Gesundheitspflege zur Ausübung der Heilkunde gehören. Bei Schönheitsoperationen stellt sich daher die Frage, ob die Leistungen zur „Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körper- schäden beim Menschen“ dienen. Ist diese Frage zu be- jahen, handelt es sich um umsatzsteuerfreie Leistun- gen. Dient dieselbe Maßnahme lediglich ästhetischen oder kosmetischen Aspekten und ein therapeutisches Ziel steht nicht im Vordergrund, muss die Leistung mit Umsatzsteuer berechnet werden. Ein Indiz hierfür kann sein, dass die Kosten regelmäßig nicht durch Krankenversicherungen übernommen werden (Urteil des Bundesfinanzhofs vom 15.07. 2004, V R 27/03). Es ist jedoch immer nach den Umständen des Einzelfalls zu prüfen, ob eine medizinische Indikation vorliegt. Diese Sichtweise war nicht immer so. Auch die Fi- nanzverwaltung hatte bundesweit keine einheitliche Rechtsauffassung. Noch in einer Verfügung der Ober- finanzdirektion Karlsruhe und Stuttgart von 2002 wurden die Leistungen der Schönheitschirurgen ge- nerell als steuerbefreit behandelt, weil sie nur durch einen Arzt durchgeführt werden konnten; ohne Rücksicht auf ihre medizinische Indikation, also dem therapeutischem Ziel der ästhetisch-plastischen Leistung. Gegenwärtig muss jedoch zwingend davon aus - gegangen werden, dass für eine steuerfreie Leistung das therapeutische Ziel der Schönheitsoperation im Vordergrund stehen muss. Macht aber eine psychische Erkrankung (Depression oder Angst, sich vor Leuten zu zeigen) eine ästhetische Operation erforderlich, ist keine Umsatzsteuer fällig. Zu denken ist etwa an Haut- probleme, wie Akne oder Schwangerschaftsstreifen sowie unästhetisch aussehendes Narbengewebe, die schwere psychische Belastungen nach sich ziehen können. Auch die Entfernung von Krampfadern ge- hört zu Eingriffen, die neben dem ästhetischen Aspekt auch eine medizinische Indikation aufweisen. Die Grenze zwischen therapeutischen Leistungen und (reinen) Schönheitsoperationen bleibt dabei fraglich. Die Entscheidung, ob eine Schönheitsoperation oder -behandlung therapeutischen Zwecken dient oder nicht, muss letztlich aber der Arzt treffen. In der Fi- nanzverwaltung gibt es hierzu keine klaren Aussagen, nach welchen Kriterien die Abgrenzung zwischen steuerfreien therapeutischen Leistungen und steuer- pflichtigen Schönheitsoperationen gezogen werden kann. Aus diesem Grund wird empfohlen in der Pa- tientenkartei genau zu dokumentieren, dass es sich im entsprechenden Fall um eine therapeutische Maß- nahme gehandelt hat._ Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Faltenunterspritzung: Bundeszahnärztekammer versus europäisches Recht Autor_Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen _Mit der Frage, was ein Zahnarzt kosmetisch tun darf, befassen sich zahlreiche Fortbildungsveran- staltungen. Großer Beliebtheit erfreuen sich Kurse zur Lippen- und Faltenunterspritzung. Dabei werden – auch gezielt für Zahnärzte – Unterspritzungstech- niken für den gesamten Gesichts- und Halsbereich gelehrt. Das Verwaltungsgericht (VG) Münster hat nun in ei- nem wohl noch nicht rechtskräftigen Urteil vom 19.04.2011 – 7 K 338/09 – das Unterspritzen von Fal- ten oder zu anderen kosmetischen Maßnahmen im Gesicht außerhalb der Lippen als nicht durch die zahnärztliche Approbation gedeckt bezeichnet. Das Urteil hat zu einer Abmahnwelle seitens einer für diesen Bereich in Deutschland nicht bekannten Schweizer Firma über eine – für diesen Bereich auch nicht weiter bekannte – Freiburger Anwaltskanzlei geführt. Trat man dieser Abmahnung allerdings de- zidiert entgegen, hörte man nichts mehr. Dabei hätte uns schon als Kanzlei gar zu sehr interessiert, was denn die Schweizer Abmahnfirma mit ihren deut- schen Vertragspartnern für Verträge hat, wenn sie glaubt, daraus eigene Schadensersatzansprüche ab- leiten zu können. Der Ausgangspunkt des Urteils ist zweifellos richtig, wenn es feststellt, dass sich bei jeglichem zahnärzt- lichen Handeln die Frage stellt, ob es von der Appro- bation gedeckt ist. Das Urteil ist aber falsch, soweit es die Zahnheilkunde extraoral nur auf den Bereich der Lippen, also das Lippenrot erstrecken will. Die Zahnheilkunde wird durch europäisches Recht näher bestimmt. Nr. 22 Satz 2 der Erwägungen zur Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Richtlinie 2005/36/EG vom 07.09.2005 erklärt (in leichter Abweichung von der deutschen Fassung der aufgehobenen Richtlinie 78/687/EWG vom 25.07.1978 – dort verwendet Art. 5 Satz 1 den Be- griff Gewebe im Singular): „Die Mitgliedstaaten sollten sicherstellen, dass dem Zahnarzt in seiner Ausbildung die erforderlichen Fä- higkeiten zur Ausübung aller Tätigkeiten der Verhü- tung, Diagnose und Behandlung von Anomalien und Krankheiten von Zähnen, Mund und Kiefer sowie der dazugehörigen Gewebe vermittelt werden.“ In der englisch- sowie der französischsprachigen Fassung der Richtlinie ist – übereinstimmend mit den entsprechenden Textfassungen der Richtlinie 78/687/EWG – von „associated tissues“ bzw. „tissus attenants“, also von den „umgebenden Geweben“ die Rede. Dieses umgebende Gewebe definiert sich also nach Zähnen, Mund und Ober- und Unterkiefer und meint damit den Gesichts- und nicht den Kau- schädel. Umgebende Gewebe sind nicht nur „innen“, sondern auch „außen“. 1950 gründete sich der „Facharztverband für Zahn, Mund- und Kieferkrankheiten“ wieder. Dieser Fach- arztverband beinhaltete die damaligen Mund- und Kieferchirurgen. In einem Aufsatz von Hoffmann- Axthelm, Die geschichtliche Entwicklung der Mund, Kiefer- und Gesichtschirurgie, veröffentlicht in dem von Karl Schuchhardt herausgegebenen Jahrbuch Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie, Band 21, 1976, S. 1 [7] heißt es dazu: „Bereits auf der Tagung am 25. und 26. November 1950 dieses Verbandes schlug daher ... Wassmund in einem ausführlichen Grundsatzreferat den Titel Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtskrankhei- ten vor.“ –„Die Nennung von Gesichtskrankheiten im Fachtitel“, so argumentierte er damals „ist berechtigt und notwendig, da die Mundhöhle und Kieferkno- chen sich nicht trennen lassen von den deckenden Weichteilen.“ Dies belegte er an den unspezifischen und spezifischen Entzündungen, bei Frakturen, Tu- moren und Spaltbildungen. Letztere leiteten über zum Thema Gesichtsplastik. Diese „wird immer mehr zu einer unbestrittenen Domäne unseres Faches, schon deswegen, weil der Allgemeinchirurg und auch der Hals-, Nasen- und Ohrenarzt die zahnärzt- lich-orthopädischen Verbandsmittel und Stützap- paraturen nicht beherrscht, ohne die man die Ge- sichtsplastik erfolgreich nicht ausführen kann“. Aus- drücklich stelle Prof. Dr. Dr. Wassmund fest, dass die- ser Fachchirurg „aus der Zahnheilkunde gewachsen ist und auch weiterhin auf dem Mutterboden der Zahnheilkunde wachsen muss“. Die Bezeichnung Zahnheilkunde ist eine nicht ganz korrekte Verkürzung der zahnärztlichen Disziplinen auf den Mund(innen)bereich. Der Begriff der Zahn- heilkunde umfasst die Krankheiten der Zähne, des Mundes und der Kiefer einschließlich der sich umge- benden bzw. der dazugehörenden Gewebe ohne Be- schränkung auf die „unmittelbare“ Umgebung wie z.B. die Lippen. Zähne, Mund und Kiefer bilden den sog. Gesichts- schädel. Dieser umfasst jedenfalls die beiden Kiefer- bereiche Mandibula und Maxilla. Inwieweit die Or- bita dazugehört, ist vor allem für die Frage von Be- deutung, welche Le-Fort-Operationen zur Zahnheil- kunde gehören. M.E. wird man die Grenze mit dem Maxillaknochen ziehen müssen, sodass Falten- unterspritzungen der Naso-Labialfalte zur Zahn- heilkunde gehören, Faltenunterspritzungen im Au- genliderbereich aber nicht mehr, im Halsbereich nur sehr bedingt. Die Bundeszahnärztekammer vertritt allerdings in einem Beschluss vom 13.04.2011 eine restriktivere Ansicht: „Bei der Augmentation der Lippen und/oder periora- ler Falten handelt es sich um kosmetische Eingriffe, die ärztliches, diagnostisches Fachwissen erfordern, um einer Gesundheitsgefährdung durch den Ein- griff vorzubeugen. Die Eingriffe sind daher als Heil- kunde anzusehen. Ausübung der Zahnheilkunde ist die berufsmäßige auf zahnärztlich-wissenschaftli- che Erkenntnisse gegründete Feststellung und Be- handlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Der von der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde um- fass-te Bereich erfasst das zum Mund gehörende Gewebe, d.h. den Mundinnenraum, begrenzt durch das Lippenrot. Die Lippenunterspritzung ist deshalb vom Begriff der Zahnheilkunde umfasst und darf von Zahnärzten ausgeführt werden. Die Behand- lung der Gesichtsoberfläche, insbesondere der peri- oralen Falten oder der Naso-Labial-Falten gehört dagegen grundsätzlich nicht zu den der Zahnheil- kunde zugewiesenen Körperbereichen.“ Der Beschluss verkennt, dass das Lippenrot nicht die Zahnheilkunde begrenzt. Es bleibt abzuwarten, wie die Gerichte die Frage schlussendlich entscheiden werden._ _Kontakt cosmetic dentistry Dr. Thomas Ratajczak Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Sozialrecht, Justitiar des BDIZ EDI Kanzlei RATAJCZAK & PARTNER Rechtsanwälte Berlin · Düsseldorf · Essen · Freiburg im Breisgau · Köln · Meißen · München · Sindelfingen Posener Str. 1 71065 Sindelfingen Tel.: 0 70 31/95 05-18 (Frau Balda) Fax: 0 70 31/95 05-99 E-Mail: ratajczak@rpmed.de www.rpmed.de Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Botox – ein echtes Wettbewerbsgift? Autoren_Rechtsanwalt Dr. Sebastian Berg, Rechtsanwalt Dennis Hampe, LL.M., Friederike Stiller, Bielefeld _Im Bereich des Gesichtes wird es besonders deut- lich: die Grenzen zwischen verschiedenen medizini- schen Bereichen verschwimmen immer mehr und eine interdisziplinäre Arbeit wird für einen erfolg- reichen Behandlungsverlauf zunehmend wichtig. Wo es früher eine klare Trennung zwischen dem ärztlichen Behandlungsspielraum und der zahn- ärztlichen Tätigkeit gab, sind solche Grenzen im Zeitalter von Plastischer Chirurgie, Implantologie und Oralchirurgie zunehmend verschwommen. Ein neues Urteil des Verwaltungsgerichts Münster hat dem versucht entgegenzuwirken und Behand- lungsspielräume zwischen den verschiedenen Be- rufen klarer und damit im Einklang mit der zahn- ärztlichen und ärztlichen Berufsordnung zu defi- nieren. Besonders für das Werberecht ist diese Unterscheidung zwischen den verschiedenen Fach- bereichen von entscheidender Bedeutung. Im Fol- genden soll daher die Relevanz des neuen Urteils für die tägliche Praxis sowohl von Zahnmedizinern als auch Plastischen Chirurgen aufgezeigt und mit wei- teren praxisrelevanten Beispielen verdeutlicht wer- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Arztes, die nicht dem tatsächlichen Thera- piespektrum oder zugelassenen Leistungs- angebot der Praxis entspricht. Solche Fälle können durchaus auch wettbewerbsrechtli- che Konsequenzen haben, wie eine uns be- kannte Abmahnwelle von in Deutschland tä- tigen, approbierten Zahnärzten durch eine Schweizer Firma zeigt. Der Abmahnwelle liegt ein Fall des Verwaltungsgerichts Mün- ster zugrunde, in dem es sich mit der Frage, ob Zahnärzte kosmetische Behandlungen durchführen dürfen, beschäftigte. Der Fall gibt wichtige Aufschlüsse über die Grenzen zwischen der ärztlichen und zahnärztlichen Tätigkeit, sowohl im Werberecht als auch in der ärztlichen Praxis. Der am 19.04.2011 am Verwaltungsgericht Münster verhandelte Fall beschäftigte sich vor allem mit der Frage, inwiefern Zahnärzte im Rahmen ihrer Approbation kosmetische Behandlungen im Bereich des Gesichtes durchführen dürfen. Konkret hatte die behandelnde Zahnärztin bei einer Patientin im Mund- und Naso- Labialbereich Falten unterspritzt und dies mit ihrer Berechtigung, im Rahmen ihrer zahnärztlichen Zu- lassung Behandlungen im Bereich der Zähne, des Mundes und des Kiefers durchzuführen, begründet. Nach Ansicht der Zahnärztin sei der Behandlungs- raum eines Zahnarztes nicht auf den intraoralen Be- reich beschränkt, sondern lasse auch extraorale, kosmetische Behandlungen zu. Dem widersprach das Gericht und bestätigte damit die vom ZHG und der Musterberufsordnung der Zahnärzte auferleg- ten Grenzen der zahnärztlichen Behandlungstätig- keit. Zahnärzten ist zwar eine kosmetische Behand- lung mit Botox oder ähnlichen Mitteln im Bereich der Zähne erlaubt, nicht aber eine weitergehende kosmetische Behandlung des Gesichtes, z.B. wie hier im Rahmen einer kosmetischen Faltenbehandlung. Diese erfordere eine gesonderte Qualifikation und Zulassung als Arzt oder Heilpraktiker. Das Urteil bestätigte damit unter anderem ein Urteil des Oberlandesgericht Zweibrücken vom 21.08.1998, in dem das Gericht bereits auf die Gren- zen zwischen der Heilpraktiker- und Zahnarzttätig- keit im Rahmen des ZHG hinwies. Das Gericht be- tonte hier, dass Zahnärzte allgemein zur Aufnahme und Ausübung der Tätigkeiten der Verhütung, Dia- gnose und Behandlung von Anomalien und Krank- heiten der Zähne, des Mundes und des Kiefers sowie des dazugehörigen Gewebes berechtigt seien, nicht aber zur Versorgung von Gesichtswunden nach Un- fällen, soweit diese nicht im Rahmen der Behand- lung von Kieferbrüchen erfolgt. Einen ähnlichen Ansatz vertrat auch das Bundesverwaltungsgericht in einem Beschluss vom 25.06.2007, in welchem es darauf hinwies, dass die Einordnung der Falten- unterspritzung als Ausübung der Heilkunde im den. Insbesondere soll hierbei auf unerlaubte, irre- führende Werbung im Bereich von kosmetischen Behandlungen hingewiesen werden. Die Musterberufsordnung für Zahnärzte sowie auch das Zahnheilkundegesetz (ZHG) schreiben vor, dass der Beruf des Zahnarztes kein Gewerbe ist und somit auch die Möglichkeiten für Werbung dem- entsprechend ausgerichtet sein müssen. Ähnliches gilt für die Musterberufsordnung der Ärzte. Zwar dürfen sowohl Ärzte als auch Zahnärzte prinzipiell alle Werbemedien nutzen, wie zum Beispiel Praxis- schilder, Briefbögen, Rezeptaufdrucke oder Inter- netauftritte, es gelten hierfür jedoch strenge Re- geln. So darf sowohl zahnärztliche als auch ärztli- che Werbung nicht anpreisend, irreführend, herab- setzend oder vergleichend sein. Genaueres ist im Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) sowie im Heilmittelwerbegesetz (HWG) geregelt. Im Zeitalter des Internets, welches Ärzten und Zahnärzten die Möglichkeiten einer grafischen Dar- stellung ihrer Behandlungsräume- und -leistungen bietet, ist eine klare Trennung zwischen erlaubter und nicht erlaubter Werbung jedoch trotz der be- stehenden Rechtsgrundlagen zunehmend proble- matisch geworden. Insbesondere das Verbot einer irreführenden Werbung hat bereits vermehrt zu langwierigen Rechtsstreitigkeiten geführt und ist daher in der Praxis unbedingt zu beachten. Als irre- führende Werbung gilt solche, die Angaben enthält, die bei einem Patienten Fehlvorstellungen über die Person des Arztes, über die Praxis oder deren Be- handlungsmethoden hervorrufen könnte. Dies geht sowohl aus der Berufsordnung der Zahnärzte und Ärzte als auch dem UWG hervor. Beispiele für irre- führende Werbung reichen von der Darstellung ei- ner Einzelpraxis als „Klinik“ bis zur Aufzählung von Therapiemöglichkeiten auf der Internetseite eines Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht des Verwaltungsgerichts Münster als auch die seit dem bei Zahnärzten eingegangene Abmahnwelle zeigen, dass der werberechtliche Rahmen der zahn- ärztlichen und kosmetischen ärztlichen Tätigkeit durchaus nicht immer klar für juristische Laien nachvollziehbar ist. Insbesondere im Bereich der kosmetischen Behandlung im Gesicht gibt es Über- schneidungen zwischen den verschiedenen Fach- bereichen, die aus den zuständigen Berufsordnun- gen und Gesetzestexten (ZHG, HWG) nicht immer eindeutig hervorgehen. Das Verwaltungsgericht Münster hat hier mit seinem Urteil zwar die Grenzen zwischen der zahnärztlichen und ärztlichen/heil- kundlichen Tätigkeit bestätigt und vertieft, die Be- rührungspunkte werden jedoch im Zuge der zuneh- menden Verschmelzung der Fachbereiche nicht ab- nehmen. Zahnärzten ist daher von Tätigkeiten ab- zuraten, die sich möglicherweise zu sehr in der Grauzone zur kosmetischen Medizin befinden. Es ist zu beachten, dass die Approbation Zahnärzte nur zu kosmetischen Behandlungen im unmittelbaren Be- reich des Mundes, der Zähne und des Kiefers, ein- schließlich der Lippen, berechtigt. Dies sollte auch in der Werbung reflektiert werden. Neben dem weiter- hin geltenden Verbot gegen anpreisende, verglei- chende und irreführende Werbung ist deshalb dar- auf zu achten, dass Werbeprofile keinerlei Hinweise auf nicht zulassungskonforme Behandlungsme- thoden beinhalten. Wie die beschriebene Abmahn- welle zeigt, sollten sowohl Ärzte als auch Zahnärzte werberechtlichen Grauzonen aus dem Weg gehen um unnötige und langwierige Rechtstreitigkeiten zu vermeiden. Auch eine vorherige Prüfung des Werbeauftrittes durch einen qualifizierten Anwalt ist durchaus ratsam._ _Kontakt face Rechtsanwalt Dennis Hampe, LL.M. E-Mail:hampe@ kwm-rechtsanwaelte.de Rechtsanwalt Dr. Sebastian Berg E-Mail: berg@ kwm-rechtsanwaelte.de kwm – kanzlei für wirtschaft und medizin Berlin, Münster, Hamburg, Bielefeld www.kwm-rechtsanwaelte.de Wesentlichen von der Einschätzung der mit dieser Tätigkeit verbundenen Risiken abhängt. Das Gericht stellte hier fest, dass das durch die Klägerin durch- geführte Faltenunterspritzen weit über das im Rah- men der zahnärztlichen Approbation zugelassene Aufspritzen der Lippen hinausging. Das neue Urteil des Verwaltungsgerichts Münster bestätigt diese Herangehensweise und betont, dass Zahnärzte eine kosmetische Behandlung, die über den unmittelbaren Bereich der Lippen hinausgeht, nur mit einer zusätzlich erworbenen Heilkundeaus- bildung durchführen dürfen. Es stehe jedem Zahn- arzt frei, eine solche Zusatzqualifikation zu erwer- ben und im Rahmen dieser Qualifikation tätig zu werden. Anderes gilt für Mund,- Kiefer- und Ge- sichtschirurgen, die mit ihrer Doppelapprobation weiterhin sowohl ärztlich als auch zahnärztlich im Bereich des Gesichtes tätig sein dürfen. Indem das Urteil eine klare Trennung der zahnärztlichen und ärztlichen Tätigkeit zieht und dem Verschwimmen der verschiedenen Fachbereiche entgegenwirkt, leistet es somit einen wichtigen Beitrag zum recht- lichen Verständnis der medizinischen Praxis. Hervorzuheben sind besonders die werberecht- lichen Konsequenzen dieses Urteils. Insbesondere geht aus dem Urteil deutlich hervor, dass Werbung von Zahnärzten für kosmetische Behandlungen, die über den unmittelbaren Bereich des Mundes, des Kiefers und der Zähne hinausgehen, nicht ZHG- konform ist und auch als solches geahndet wird. Es wirft somit ein neues Licht auf bisherige Werbe- praktiken von Zahnärzten, wie insbesondere eine Reihe von auf dieses Urteil folgenden Fällen bezüg- lich der Werbeauftritte von verschiedenen deut- schen Zahnärzten durch eine Schweizer Firma zeigt. Seit Urteilsverkündung im April 2011 gingen wiederholt Abmahnungen von einer Schweizer Firma bei einer Reihe von deutschen Zahnärzten ein, auf deren Internetseiten sich Hinweise auf Botoxbe- handlungen finden lassen. Die Zahnärzte hatten in ihrem Internetauftritt einen Lexikoneintrag ver- wendet, der, so die Schweizer Firma, dem Patienten irreführend suggerierte, die Zahnärzte würden kos- metische Behandlungen wie das Unterspritzen von Falten im Gesicht durchführen und somit nicht im Sinne der zahnärztlichen Approbation handeln. Sich auf das Urteil vom Verwaltungsgericht stützend mahnte die Firma an, die Zahnärzte hätten sich nicht ZHG- und wettbewerbsrechtlich konform verhal- ten. Die Firma stellt infolgedessen Schadensersatz- ansprüche in nicht unerheblicher Höhe. Da die Sach- und Rechtslage bei solchen Abmahnungen stets von den Details im Einzelfall abhängt, ist be- troffenen Zahnärzten zu raten, anwaltliche Hilfe zur Prüfung der Rechtslage herbeizuziehen und in je- dem Fall von einer sofortigen Zahlung des geforder- ten Schadensersatzbetrages abzusehen. Sowohl das im April diesen Jahres erlassene Urteil Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Werbung für „Falten- behandlung mit Botox“ zulässig? Autor_ Christian Schuler, Hamburg durchgeführte „biologische Facelifting“ mit dem Prä- parat Botox vorstellte. Nach dem Heilmittelwerbege- setz (HWG) ist es jedoch verboten, mit verschrei- bungspflichtigen Arzneimitteln außerhalb der Fach- kreise zu werben. Dieses grundsätzliche Werbeverbot ist jedoch mit dem gesetzlich geschützten Recht der Ärzte auf Selbstdarstellung durch Werbung in Ein- klang zu bringen. Dies ist zu erreichen, indem dem HWG, das eine Verleitung zur Selbstbehandlung be- stimmter Krankheiten und Leiden entgegenwirken soll, im Bereich des Selbstdarstellungsrechts der Ärzte keine eigenständige Bedeutung beigemessen wird. Deswegen ist es zweifelhaft, ob dieses Werbeverbot auf die Selbstdarstellung eines Arztes, der über die Be- handlung mit einem bestimmten Medikament infor- miert, Anwendung finden kann, solange der Arzt nicht den Erwerb bestimmter Mittel empfiehlt. Nur bei einem Einfluss auf das Kaufverhalten der Patien- ten durch eine Werbung ist diese als unzulässig ein- zustufen. Hierauf soll aber das Werbeverbot mit Arz- neimitteln dann keine Anwendung finden, wenn sachangemessene Informationen, die den möglichen Patienten nicht verunsichern, die Darstellung einer Faltenbehandlung mit Botox prägen. Ein Arzt kann grundsätzlich seine Behandlung bewerben. Die Be- handlung mit dem Wirkstoff Botulinumtoxin wird entschieden durch die Wahl des Wirkstoffes, nicht durch Besonderheiten einer Behandlungsmethode, geprägt. Verbietet man dem Arzt die Werbung mit dem Wirkstoff, wird ihm eine sinnvolle Darstellung der von ihm angebotenen Behandlung unmöglich ge- macht. Außerdem hatte der Arzt im Internet gewor- ben, also auf einer Plattform, die in der Regel nur von interessierten Personen auf der Suche nach ganz be- stimmten Informationen aufgesucht wird. Die Wer- _Das Oberlandesgericht Frankfurt am Main (Urteil vom 31.08.2006, Az: 6 U 118/05) hatte eine Werbe- anzeige eines Arztes für „Faltenbehandlung mit Bo- tox“ für unzulässig, da wettbewerbswidrig, erachtet. Die Entscheidung dürfte den beklagten Arzt über- rascht haben, so das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) noch im Jahre 2004 (Az: 1 BvR 2334/03) ent- schieden hatte, dass im Regelfall eine Werbung mit dieser Faltenbehandlung zulässig ist. _Die Unterschiede der Entscheidungen sind fein Der Entscheidung des BVerfG lag der Fall zugrunde, dass ein Arzt auf seiner Homepage das von ihm Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht bung des Arztes hat sich daher nicht der breiten Öffentlichkeit unvorbereitet auf- gedrängt. Letztendlich soll auch nicht die Gefahr einer Selbstmedikation bestehen, da es sich bei Botox um ein Präparat handelt, das ins Gesicht gespritzt wird. _Recht des Arztes zur Selbstdarstel- lung dadurch nicht eingeschränkt Das Bundesverfassungsgericht hat sich zu der Frage der Zulässigkeit der Werbung für eine Faltenbehandlung unter Nennung des Arznei- mittels Botox nicht abschließend festgelegt und den Gerichten aufgegeben, anhand der ge- nannten Grundsätze zu prüfen, in welcher Fall- konstellation nicht das Recht auf Selbstdarstel- lung gegenüber dem Zweck des Werbeverbots nach dem HWG überwiegt. Dieser Prüfungskom- petenz ist das Oberlandesgericht Frankfurt am Main in dem von ihm zu entscheidenden Fall nach- gekommen. In diesem Fall hatte der Arzt eine Wer- beanzeige in einer Zeitschrift aufgegeben, in der er neben anderen Behandlungsmethoden eine „Fal- tenbehandlung mit Botox“ aufführte. Diese Art der Werbung ist nach Ansicht des Gerichtes unzulässig. Die Werbung ist darauf angelegt, die Aufmerksam- keit potenzieller Kunden zu erregen, deren Inte- resse zu wecken und damit den Absatz von Waren und Leistung zu fördern. Zwar ist Bezugspunkt der Werbung des Arztes nicht der Absatz des verschrei- bungspflichtigen Arzneimittels, da er eine Dienst- leistung anbietet. Dennoch fördert er damit den Verbrauch und den Verkauf des Arzneimittels Bo- tox, weil die angebotene Faltenbehandlung den Einsatz von Botox notwendig macht. Allein eine Maßnahme, die den Verbrauch und den Verkauf von Arzneimitteln fördert, fällt unter das Werbeverbot des § 10 Abs. 1 HWG. Gegen seine Entscheidung spricht nach Ansicht des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main auch nicht die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahre 2004, da das Recht des Arztes auf Selbstdarstellung hierdurch nicht unverhältnismä- ßig eingeschränkt ist. Denn der Arzt hat sich in die- ser Anzeige darauf beschränkt, plakativ einige Be- handlungsmethoden mit unterschiedlichster Ziel- setzung zu bewerben. Er hat es dabei unterlassen, seine Befähigung zur Durchführung dieser Behand- lungen im Einzelnen darzulegen oder sachlich über die einzelnen Behandlungsmethoden zu informie- ren. Die Anzeige des Arztes enthielt abgesehen von der reinen Aufzählung verschiedenster Behand- lungsformen keine Selbstdarstellung seiner Person. Deswegen überwiegt das Recht auf Selbstdarstel- lung nicht dem Zweck des Werbeverbots für Arznei- mittel, das nicht nur darauf gerichtet ist, der Gefahr einer Selbstmedikation zu begegnen, sondern auch erreichen will, dass im Vertrauensverhältnis zwi- schen Arzt und Patient ein Konflikt wegen von der Werbung getragene Patientenwünsche vermieden wird. Der Arzt hat anders als in dem der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zugrunde liegenden Fall die Faltenbehandlung mit Botox offensiv in ei- ner Zeitungsanzeige beworben und ist damit an die breite Öffentlichkeit getreten und nicht nur auf zu diesem Thema Informationssuchende. Die Entscheidung des Oberlandesgerichtes wird im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesverfas- sungsgerichts nicht die letzte zu dieser Frage sein. Sicherlich kann der gleiche Fall auch vollständig an- ders entschieden werden, sodass es wünschenswert wäre, wenn der Bundesgerichtshof alsbald zu dieser Frage Stellung beziehen kann. Bis dahin gilt es, bei Werbung für eine Faltenbehandlung unter Nen- nung des Arzneimittels Botox Vorsicht walten zu lassen._ _Kontakt face I 2_ 2007 Christian Schuler Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Roggelin / Witt / Wurm/ Dieckert Hamburg, Schwerin, Berlin, Dresden, Frankfurt am Main Alte Rabenstraße 32 20148 Hamburg E-Mail: christian.schuler@rwwd.de Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Urteil des Bundes- gerichtshofs Die Gebührenordnung für Ärzte gilt für kosmetische Eingriffe Autor_Dr. Maike Erbsen, Sindelfingen _Bislang war es im Bereich medizinisch nicht indi- zierter kosmetischer Eingriffe üblich, Pauschalhono- rare zu verlangen. Dieser Praxis hat der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) in einem kürzlich ver- kündeten Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/05 – einen Riegel vorgeschoben: Ein Arzt ist auch bei der Abrechnung rein kosmetischer Eingriffe an die Re- gelungen und das Gebührenverzeichnis der GOÄ gebunden. Der beklagte Facharzt für Chirurgie/plastische Chi - rurgie, der eine Privatklinik für kosmetische Opera- tionen betreibt, hatte für eine Brustverkleinerung oder Bruststraffung einen Pauschalpreis von knapp 9.500 € verlangt. Die Patientin, die – was in diesen Fällen die seltene Ausnahme ist – über eine Kosten- zusage ihrer privaten Krankenversicherung verfügte, hatte den Betrag gezahlt und forderte im Nachhinein einen erheblichen Teil der Summe zurück, weil eine Berechnung nach den Regeln der GOÄ zu einem deutlich niedrigeren Rechnungsbetrag geführt hätte. Der BGH entschied, dass die GOÄ auch in Fällen me- dizinisch nicht notwendiger kosmetischer Operatio- nen zwingend anzuwenden ist. Er begründet dies mit der Regelung in § 1 GOÄ, wonach sich die Vergütun- gen für „die beruflichen Leistungen der Ärzte“ nach dieser Verordnung bestimmen. Abweichungen hier- von seien nur in den engen Grenzen der GOÄ auf Grund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ möglich. Der Begriff der „beruflichen Leistungen der Ärzte“ im Sinne von § 1 GOÄ sei weit zu verstehen und gehe inhaltlich über den Bereich der medizinisch in- dizierten Heilbehandlung hinaus. Er erfasse auch Maßnahmen „am gesunden Menschen“, wenn „diese“, so der BGH, „ihrer Methode nach der ärzt- lichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärzt- liche Fachkenntnisse voraussetzen sowie gesund- heitliche Schädigungen verursachen können“. Der BGH sieht die medizinische Notwendigkeit einer Be- handlung nicht als zwingendes Erfordernis für den Anwendungsbereich der GOÄ an. Zur Begründung verweist er auf die Regelungen in § 1 Abs. 2 Satz 2 und § 12 Abs. 3 Satz 5 GOÄ, die die Möglichkeit zur Be- rechnung von Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, voraussetzten und diese lediglich von einem Verlan- gen des Patienten abhängig machten. Eine Unter- scheidung zwischen medizinisch notwendigen und nur kosmetisch veranlassten Eingriffen zur Klärung der Abrechnungsmodalitäten würde, so der BGH, „vermeidbare Unsicherheiten in das Behandlungs- verhältnis hineintragen, da die Übergänge unter Be- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
rücksichtigung auch der psychischen Befindlichkeit der Patienten fließend sind.“ Aus diesem Grund soll für alle beruflichen Leistungen der Ärzte, gleich ob sie medizinisch indiziert oder nicht indiziert sind, die gesetzliche Gebührenordnung gelten. Unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten – die durch das Grundgesetz ge- schützte Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG schützt auch die Freiheit, das Entgelt für berufliche Leistungen selbst festzusetzen oder mit dem Vertragspartner auszuhandeln – verteidigt der BGH die Einschränkung der freien Honorarvereinbarung mit Gesichts- punkten des Verbraucherschutzes. Die Abrechnung nach der GOÄ erhöhe im Interesse der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privatärztlicher Liquidationen und ziele auf eine angemessene, leistungsgerechte Vergütung. Eine unverhältnismäßige Belastung des Arztes sei damit nicht verbunden. Dem Arzt stehe es frei, im Rahmen des § 2 GOÄ eine abweichende Honorarvereinbarung zu treffen. Das erlaube zwar keinen Pauschalpreis, lasse aber Raum für eine Vervielfachung des Gebührensatzes. Die rechtliche Beurteilung des BGH ist angreifbar. Die GOÄ ist nach ihrem Wortlaut nur auf die Abrechnung medizinisch notwendiger (§ 1 Abs. 2 Satz 1) oder mehr als medi- zinisch notwendiger (§ 1 Abs. 2 Satz 2), nicht aber medizinisch nicht notwendiger Leis - tungen ausgerichtet. Kosmetische Leistungen sind gerade keine medizinisch notwen- digen Leistungen und damit erst recht nicht „mehr als medizinisch notwendig“. Außer- dem ist das Argument des Verbraucherschutzes nicht überzeugend. Warum besteht bei einem rein kosmetischen Eingriff das Bedürfnis nach einer transparenten und an- gemessenen Vergütung? Solche Eingriffe werden frei nach dem Wunsch des Patien- ten, der hier besser Kunde genannt werden sollte, ausgeführt. Dieser kauft sich eine Dienstleistung ein, die ihm wichtig erscheint, ohne dass irgendeine Notwendigkeit etwa in Form eines Leidensdrucks dazu bestünde. Man kann nur hoffen, dass der vom BGH zur Rückzahlung verurteilte Arzt gegen die Entscheidung Verfassungsbeschwerde einlegen wird. Ansonsten wird man mit dieser Entscheidung – bis zu einem anders lautenden BGH-Urteil – leben müssen und diese im Ergebnis sehr weitgehende Entscheidung des BGH auch auf das zahnärztliche Ge- bührenrecht übertragen müssen. Die Entscheidung führt dazu, dass die bisher im Be- reich der kosmetischen Eingriffe üblichen Pauschalhonorarvereinbarungen unwirk- sam sind. Das kann innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist von drei Jahren (ab Kenntnis der Patienten von der fehlerhaften Abrechnung!) eine Flut von Rückforde- rungsansprüchen der Patienten nach sich ziehen. Die (Zahn)Ärzte, die bisher (in gutem Glauben) Pauschalhonorare in Ansatz gebracht haben, sollten sich daher rasch über- legen, welche analogen Gebührenpositionen stattdessen zur Anwendung kommen können – und im Übrigen rigoros Honorarvereinbarungen abschließen. Der Weg, nachträglich über eine Faktorerhöhung über den 3,5-fachen Steigerungsfaktor hi- naus zu einer angemessenen Vergütung zu kommen, ist versperrt, da die Vorausset- zungen des § 2 Abs. 2 GOÄ/GOZ (Vereinbarung vor Erbringung der [zahn]ärztlichen Leistung) im Nachhinein nicht mehr geschaffen werden können. Die Bindung an die GOÄ gilt allerdings nur für den Fall, dass die (Zahn)Ärzte selbst ab- gerechnet haben. Wird die Behandlung als Leistung einer Privatklinik abgerechnet und ist der Behandlungsvertrag ausschließlich mit der Klinik abgeschlossen worden, gilt die GOÄ nicht, da die Klinik kein (Zahn)Arzt im Sinne des Gebührenrechts ist. In diesem Fall können nach wie vor Pauschalhonorare vereinbart und eine Behandlung von Vo- rauszahlungen (Vorkasse) abhängig gemacht werden. Das könnte zu einer Renais- sance des Klinikgedankens führen._ _Kontakt cosmetic dentistry 2_ 2006 Rechtsanwältin Dr. Maike Erbsen Kanzlei Ratajczak Wellmann & Partner Berlin · Sindelfingen · Köln, Wegener Str. 5 71063 Sindelfingen ANZEIGE
_Recht Information _ Recht Umsatzsteuerpflicht für Schönheitsoperationen Autoren_ Dr. Thomas Ratajczak, Birgitta Radermacher, Köln _Für die Umsatzsteuerfreiheit von Schönheits- operationen nach § 4 Nr.14 UstG 1993 reicht es nicht mehr aus, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden können, vielmehr müssen sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder ei- ner anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen, also medizinisch indiziert sein. Dies hat nach dem Euro- päischen Gerichtshof nun auch der Bundesfinanzhof (BFH) am 15.07.2004 – V R 27/03 – entschieden. Bis zu der Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) ging man in Deutschland davon aus, dass es für die Umsatzsteuerfreiheit ausreicht, dass die Be- handlung durch einen Arzt durchgeführt wird. Geklagt hatte ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschi- rurg. Im Rahmen von Privatliquidationen führt er medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperationen durch. Weder berechnete er den Patienten die Mehr- wertsteuer noch führte er Umsatzsteuer an das Fi- nanzamt ab. Er ist nunmehr vom Finanzamt für drei volle Kalenderjahre nachversteuert worden. Der BFH bestätigte den Standpunkt des Finanzamtes. Grundsätzlich sind nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG die Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt etc. um- satzsteuerfrei. Diese Vorschrift wird mittlerweile res - triktiv ausgelegt, sodass nur medizinisch indizierte Tätigkeiten der Diagnose, Behandlung und Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen um- satzsteuerfrei sind. Demnach fallen z.B. nicht unter die Steuerbefreiung: _ Untersuchungen in Vaterschaftsprozessen, _ Ausstellen von ärztlichen Bescheinigungen für Kriegsrentenansprüche, _ Erstellung von Gutachten für Haftungsfragen, bei ärztlichen Behandlungsfehlern etc. Dasselbe gilt nun auch für medizinisch nichtindizierte, sondern rein kosmetisch indizierte Schönheitsopera- tionen, deren Zweck also nicht zumindest auch der Schutz oder die Verbesserung der Gesundheit des Pa- tienten ist. Dabei ist der Arzt in einem Dilemma. Rech- net er die Operation ohne weiteres nach GOÄ ab, bejaht er die medizinische Notwendigkeit und muss dafür keine Umsatzsteuer ansetzen. Will er lieber – wie dies bei Schönheitsoperationen üblich und nach unserer Auffassung zulässig ist – Honorarpauschalen abrech- nen, muss er dafür Umsatzsteuer ansetzen. Die auf der neueren Rechtsprechung des EuGH ba- sierende Rechtsauffassung der Finanzverwaltung ist nunmehr auch vom BFH bestätigt worden. Ästhe- tisch-plastische Leistungen eines Chirurgen sind steuerpflichtig, wenn nicht nach den Umständen des Einzelfalles eine medizinische Indikation vorliegt. Der Arzt muss gegenüber dem Finanzamt im Zweifel nachweisen, dass eine medizinisch indizierte Aus- übung der Heilkunde vorliegt. Im zu entscheidenden Fall waren die Operationen nach Ansicht der Finanz- verwaltung nicht medizinisch indiziert, was die Ver- waltung schon daraus entnommen hatte, dass die Sozialversicherungsträger die Kosten nicht getragen haben. Letztlich findet durch dieses neue Urteil eine Umkehr der Beweislast statt, denn nun muss der Arzt die me- dizinische Indikation feststellen und dokumentieren und ggf. auch dem Patienten bei der Geltendma- chung der Ersatzansprüche gegenüber der Kranken- kasse oder privaten Krankenversicherung beistehen, um seine eigene Umsatzsteuerfreiheit zu erhalten oder es muss die die derzeit noch 16 % Umsatzsteuer dem Patienten in Rechnung stellen. Es gibt vielleicht einen Ausweg für die Vergangen- heit: Wer vom Finanzamt für die Vergangenheit mit solchen Umsatzsteuernachforderungen konfron- tiert wird, sollte nach § 163 AO (Abgabenordnung) ei- nen Antrag auf Festsetzung der Umsatzsteuerschuld aus Billigkeitsgründen auf 0,– € (null Euro!) stellen. Nachdem die sog. herrschende Meinung lange Zeit davon ausging, dass diese Behandlungen umsatz- steuerfrei sind, trifft den Arzt die Nachversteuerung als unbillige Härte. Für die Zukunft gilt dagegen: Im Zweifel muss die Mehrwertsteuer aufgeschlagen werden._ _Kontakt cosmetic dentistry 1_ 2008 Birgitta Radermacher Rechtsanwältin, Lehrbeauftragte an der Fachhochschule Köln Wiener Platz 4 51065 Köln Tel.: 02 21/96 21 60 Kanzlei Ratajczak Wellmann & Partner Berlin – Sindelfingen – Köln Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Augmentation der Lippen und perioraler Falten für Zahnärzte zulässig Autor_ Dr. Stefan Stelzl, Sindelfingen _Eine Lippenaugmentation durch Zahnärzte ist zulässig. Gleiches gilt für die Unterspritzung von perioralen Falten, solange eine enge örtliche Grenzziehung vorgenommen wird. Die ergibt sich aus den folgenden Erwägungen: Es stellt sich zunächst die Frage, ob die oben genann- ten Maßnahmen „Heilkunde“ am Menschen dar- stellen oder rein kosmetischer Art sind. Liegt eine heilkundliche Behandlung vor, darf diese nur durch einen approbierten Arzt oder durch einen Heilpraktiker durchgeführt werden (§ 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz, HPG). Handelt es sich dage- gen um eine kosmetische Behandlung, darf diese grundsätzlich von jedermann durchgeführt wer- den. Liegt eine heilkundliche Tätigkeit vor, so stellt sich die Frage, ob die oben genannten Maßnahmen auch der „Zahnheilkunde“ gem. § 1 Abs. 3 Zahn- heilkundegesetz (ZHG) zugerechnet werden kön- nen. Nur dann dürfen sie auch von Zahnärzten er- bracht werden. 1. Abgrenzung Heilkunde/kosmetischer Ein- griff 1.1. Der Heilkundebegriff ist (nur) in § 1 Abs. 2 HPG definiert: „Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Geset- zes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorge- nommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körper- schäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.“ Zahnärzte sind nicht berechtigt, in den Bereich der Heilkunde überzugreifen und Patienten etwa wegen angenommener Auswirkungen von Amal- gam auf andere Körperbereiche auch insoweit diag nostisch oder therapeutisch zu behandeln. 1.2. Das Gebiet der Kosmetik fällt grundsätzlich nicht unter die Legaldefinition der Heilkunde. Die aus rein kosmetischen Zwecken beseitigten „Ano - malien“ stellen weder eine Krankheit noch ein Lei- den oder einen Körperschaden dar. 1.2.1. Das Bundesverwaltungsgericht hat aller- dings entschieden, dass § 1 Abs. 2 HPG auf kosme- tische Behandlungen, _ die in die körperliche Integrität eingreifen, _ die ihrer Methode nach der ärztlichen Krankenbe- handlung gleichkommen und ärztliche Fach- kenntnisse voraussetzen, _ die gesundheitliche Schädigungen verursachen können, analog anzuwenden ist. Das Gericht hat deshalb „Schönheitsoperationen“ wie Nasenkorrekturen und Brustplastiken als Heil- kunde eingestuft. Wenig später hat das BVerwG den Anwendungsbe- reich des § 1 Abs. 2 HPG noch weiter ausgedehnt, und zwar auch auf kosmetische Eingriffe, bei denen die Behandlung selbst zwar keine medizinischen Kenntnisse voraussetzt, jedoch die Frage, ob sie im einzelnen Fall begonnen werden darf, ärztliches di- agnostisches Fachwissen erfordert, um einer Ge- sundheitsgefährdung durch den Eingriff vorzu- beugen. 1.2.2. Man könnte nun der Auffassung sein, dass die Unterspritzung von Falten im Mundbereich oder die Lippenaugmentation weder so schwierig sind wie eine chirurgische Nasenkorrektur, noch eine beson- dere Differenzialdiagnostik erfordert und deshalb als kosmetische Behandlung ohne die Erlaubnis nach § 1 Abs. 2 HPG möglich sei. 1.2.2.1. Betrachtet man allerdings, was in der Recht- sprechung ansonsten noch unter den Heilkundebe- griff gefasst wird, so wird man wohl kaum umhin- kommen, die Faltenunterspritzung und Lippenaug- mentation als Heilkunde am Menschen bezeichnen zu müssen. Wegen mehr oder weniger großer Ge- fahrenmomente wurde die eigenverantwortlich- selbstständige Anwendung folgender Verfahren als Ausübung der Heilkunde angesehen: _ die Chiropraktik _ Manuelle Therapie _ die Fuß-Reflexzonen-Massage _ Shiatsu/Akkupressur _ Psychotherapeutische Behandlungen _ „Wunderheilung“ durch Handauflegen oder Be- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht streichen eines kranken Körperteils. Der Grund liegt darin, dass ein derartiges Tun bei den Behandelten den Eindruck erweckt, es ziele darauf ab, sie zu hei- len oder ihnen Erleichterung zu verschaffen. Gerade der Glaube an angebliche übernatürliche Gewalt mit vermeintlichen oder vorgetäuschten übersinn- lichen Kräften sei besonders gefährlich im Hinblick auf die Heilung tatsächlicher Krankheiten. Eine „Dif- ferenzialdiagnostik“ erfolgt nicht. _ Geistheilung, Heilbehandlung mit dem Pendel, Heilmagnetismus _ Ausübung des USUI-Systems des Reki „Reki- spende“ _ Piercing 1.2.2.2. Über die Auslegung des Begriffs Heilkunde entscheiden im Endeffekt die Gerichte, nicht etwa die berufsständischen Kammern. Wegen des erfor- derlichenen Patientenschutzes dürfte es aber sehr schwer werden, die Faltenunterspritzung und die Lippenaugmentation als rein kosmetische Behand- lung anerkannt zu erhalten, die keiner Approbation oder keiner Heilpraktikererlaubnis bedarf. 2. Abgrenzung Heilkunde/Zahnheilkunde Mit den obigen Ausführungen ist geklärt, dass Kos- metikerinnen grundsätzlich die Faltenunterspritzung etc. verboten ist, soweit sie keine Heilpraktiker - erlaubnis besitzen. Es ist damit aber nicht die Frage beantwortet, ob die Unterspritzung der Lippen, peri- oraler Falten oder der Naso-Labial-Falten von Zahn- ärzten erbracht werden darf oder nicht. 2.1. Maßgebende Definitionsvorschrift ist § 1 Abs. 3 ZHG: „Ausübung der Zahnheilkunde ist die berufsmäßige auf zahnärztlich-wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzu- sehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstel- lung und des Fehlens von Zähnen.“ 2.2. Im Gegensatz zu § 1 Abs. 2 HPG stellt § 1 Abs. 3 ZHG auf die berufsmäßige auf zahnärztlich wissen- schaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung oder Behandlung ab. Wie oben dargestellt, unter- scheidet sich aber der Anwendungsbereich des § 1 Abs. 2 HPG durch die extensive Auslegung in der Rechtsprechung inhaltlich nicht mehr von der For- mulierung in § 1 Abs. 3 ZHG. Auch im humanmedi- zinischen Bereich ist für die Ausübung der Heil- kunde maßgebend, ob ärztliche Fachkunde erfor- derlich ist oder nicht. 2.3. Genauso wenig wie eine rein kosmetische Na- senkorrektur als Heilung oder Linderung von Krank- heiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen angesehen werden kann, kann die Unterspritzung der Lippe oder perioraler Falten als Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten angesehen werden. Als Krankheit ist in § 1 Abs. 3 Satz 2 ZHG jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer definiert, ein- schließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen. Genauso wie die Recht- sprechung beispielsweise die Entfernung von War- zen und Leberflecken in den Geltungsbereich des § 1 Abs. 2 HPG „hineininterpretiert“, muss dies auch bei § 1 Abs. 3 ZHG der Fall sein. Der Krankheitsbe- griff muss dahingehend erweitert werden, dass alles umfasst ist, was zahnärztliche Fachkunde erfordert. 2.4. Fraglich ist, ob die Unterspritzung der Lippe als Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit in diesem Sinne angesehen werden kann. Die Lippe ist in § 1 Abs. 3 ZHG nicht ausdrücklich genannt. Diesbezüglich hat allerdings das OLG Zweibrücken unter Beru- fung auf die EWG-Richtlinie Nr. 78/687 entschie- den, dass bspw. die chirurgische Behandlung von Naevi der Lippen zur Zahnheilkunde zu zählen sei. Nach Auffassung des Gerichts zählen auch die Lip- pen zum Bereich des Mundes und des dazu gehö- rigen Gewebes im Sinne der maßgeblichen gesetz- lichen Bestimmungen. Berücksichtigt man die oben genannte Rechtspre- chung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach der Behandler insbesondere zu einer umfassenden Differenzialdiagnostik in der Lage sein muss, so dürfte unstreitig sein, dass diese Differenzialdiag- nostik bei der Behandlung von Naevi durchaus eine entscheidende Rolle spielen kann, während dies bei der Unterspritzung der Lippen aus rein kosmeti- schen Gründen nicht der Fall ist. Hier ist nur die Kenntnis der anatomischen Struk- turen, eventueller Nervenverläufe und der Hand- habung einer Spritze erforderlich. Die Lippen- unterspritzung ist aus Sicht des Patientenschutzes wesentlich unkritischer als die Naevi-Behandlung. Die Lippenunterspritzung ist deshalb vom Begriff der Zahnheilkunde umfasst und darf von Zahnärz- ten ausgeführt werden. 2.5. Etwas kritischer, aber auch noch vom Zahn- heilkundebegriff umfasst, ist die Unterspritzung von perioralen Falten und von Naso-Labial-Falten. Diese Körperregionen befinden sich im Bereich des Mundes, der schon nach § 1 Abs. 3 ZHG ausdrück- lich von der Zahnheilkunde mit umfasst ist. Dass der Zahnarzt nicht ausschließlich intraoral, son- dern auch extraoral tätig sein darf, ergibt sich bspw. aus Nr. 41 b BEMA bzw. der Nr. 011 GOZ, wonach auch eine extraorale Leitungsanästhesie selbstver- Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht ständlich zum zahnärztlichen Tätigkeitsbereich gehört. Stellt man – wie oben ausgeführt – in erster Linie auf den Patientenschutz ab, so ist dieser durch eine Unterspritzung perioraler Falten in keiner Weise mehr gefährdet als durch eine extraorale Leitungs- anästhesie. In beiden Fällen ist die (zahn-)medizi- nische Kenntnis von anatomischen Strukturen, der Nervenverläufe etc. erforderlich. Es dürfte sogar die subkutane Unterspritzung deutlich weniger Risiken bieten als die extraorale Leitungsanästhesie, die perineural gesetzt werden muss. Es kann insoweit auch nochmals auf das OLG Zweibrücken verwiesen werden. Das Gericht hält unter anderem die extraorale Eröffnung von Ab- szessen und Phlegmonen als „Übergriffe in den un- mittelbar angrenzenden Bereich“ für zulässig. Damit ist die Unterspritzung von perioralen Falten einschließlich der Naso-Labial-Falten (die den Be- zug zur Lippe schon im Namen tragen) zulässig, nicht aber die Unterspritzung von weiter entfernt liegenden Falten, bspw. im Wangen- oder Augen- bereich. _ _Autor cosmetic dentistry 4_ 2004 Dr. Stefan Stelzl Rechtsanwalt & Fachanwalt für Sozialrecht Rechtsanwalt seit 1992. Kanzlei Ratajczak Wellmann & Partner, Sindelfingen, Berlin, Köln Tätigkeitsschwerpunkte: Kassen(zahn)arztrecht, Berufsrecht der Zahn- ärzte und Ärzte, (zahn)ärztliches Vertragsrecht Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kassen- arztrecht e.V., der Arbeitsgemeinschaft Rechts- anwälte im Medizinrecht e.V., der Arbeitsgemein- schaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein e.V. und der ARGE Sozialrecht im Deutschen An- waltverein Tel.: 07031 9505-22 E-Mail: stelzl@rpmed.de Neue DVD hilft up to date zu bleiben! JETZT BESTELLEN! Vorzugspreis statt 99 € Faxantwort 0341 48474-290 ANZEIGE € zzgl. MwSt. und Versandkosten DVD „Unterspritzungstechniken“* I Dr. Andreas Britz/Hamburg I I Prof. Dr. Marcel Wainwright/Kaiserswerth I Zur Markteinführung gibt es die DVD zum Vorzugspreis von 75,– € zzgl. MwSt. und Versand (statt 99,– € zzgl. MwSt. und Versand). * Die Ware ist vom Umtausch ausgeschlossen! Ja, ich möchte die DVD „Unterspritzungs- techniken“ zum Vorzugspreis von 75 € zzgl. MwSt. und Versandkosten verbindlich bestellen. Anzahl: Die DVD „Unterspritzungstechniken“ bietet knapp 60 Minuten Filmmaterial zu den verschiedenen Techniken und Materialien der Faltenunterspritzung und Lippenaugmentation. Dr. med. Andreas Britz, renommierter Dermatologe und anerkannter Spezialist auf dem Gebiet der Faltenbehandlung, demonstriert Schritt für Schritt die Durchführung der jeweiligen Behandlungen. Die überarbeitete Ausgabe der äußerst erfolgreichen DVD enthält zusätzliche Videosequenzen zu zahnärztlichen Indikationen wie „Papillen-Augmen- tation“ und „Korrektur der Lachlinie“ mit Prof. Dr. Marcel Wainwright. JETZT AUCH IM PRAXIS-ONLINE SHOP DER OEMUS MEDIA AG BESTELLEN! www.oemus-shop.de QR-Code einfach mit dem Smartphone scannen (z. B. mithilfe des Readers Quick Scan) Kontakt OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29 | 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-201 Fax: 0341 48474-290 E- Mail: grasse@oemus–media.de www.oemus.com Titel/Name/Vorname Praxisstempel eBook Unterspritzungstechniken
Information _ Recht Welche rechtlichen Besonderheiten muss der Zahnarzt bei Schönheits- behandlungen beachten? Autor_ RA Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen _Recht Zum Thema Schönheitsbehand- lungen in der Zahnarztpraxis neh- men unsere Autoren, Rechtsanwalt Dr. Thomas Ratajczak und Rechtsan- wältin Susanna Zentai, Stellung. _Schönheitsbehandlungen sind in der Regel medi- zinisch nicht indizierte Maßnahmen. Eingriffe ohne medizinische Indikation nehmen rechtlich eine Aus- nahmerolle mit besonderen Voraussetzungen ein, liegen aber im Trend der Zeit. Der medizinische Fort- schritt und das steigende Anspruchsdenken der Ge- sellschaft lassen reine Schönheitseingriffe im Alltag des Zahnarztes immer mehr Platz greifen. Das führt dazu, dass sich der Zahnarzt zunehmend mit diesem Thema auseinander setzen und die rechtliche Sonderstellung von reinen Schönheitsbehandlun- gen kennen sollte. muss ein Psychologe in die Behandlungsplanung einbezogen werden; denn Schönheitsoperationen ersetzen nicht eine notwendige psy chi atrisch/ psychotherapeutische Behandlung. Im Regelfall wird man in einem solchen Fall sogar von einer Kontraindikation ausgehen müssen. Diese Wei- chenstellung hat daher in einem ausführlichen Auf- klärungsgespräch im Vorfeld der Behandlung zu er- folgen. Bereits hierdurch erhalten Anamnese und Aufklärungsgespräch bei einer Schönheitsbehand- lung entscheidende Bedeutung. _Fehlende zahnmedizinische Indikation _Besonders gründliche Aufklärung vor der Behandlung Der Bereich der „reinen“ Schönheitsbehandlung be- ginnt da, wo absolut keine zahnmedizinische Indi- kation für die zahnärztliche Maßnahme gegeben ist und endet dort, wo eine Kontraindikation vorliegt. Somit ist eine Unterscheidung zwischen medizi- nisch indizierten und medizinisch nicht indizierten Zahnbehandlungen erforderlich. Es gibt dabei durchaus Mischformen, bei denen die medizinische Notwendigkeit von leicht bis dringlich reichen kann. Daneben kommen Extremfälle vor, die wegen einer stark ausgeprägten psychischen Komponente des Patienten medizinisch indiziert erscheinen. In einem so gelagerten Fall sollte der behandelnde oder um Rat gefragte Zahnarzt aber aus Selbstschutz sehr skeptisch werden und die genauen Hintergründe des Patientenwunsches erfragen. Gegebenenfalls Die Rechtsprechung stellt bei medizinisch nicht in- dizierten Schönheitseingriffen die höchsten Anfor- derungen an die Aufklärung überhaupt. Dies ist nachvollziehbar. Mit jedem Eingriff in die körperli- che Unversehrtheit sind Risiken für den Patienten verbunden. Diese nimmt der Patient immer aus ei- nem bestimmten Grund in Kauf. Wenn seine Be- handlung dringend notwendig ist, um eine Ver- schlimmerung seiner Erkrankung zu verhindern und weiteren Schäden vorzubeugen, wird ihm die Ent- scheidung für den Eingriff leichter fallen. Auch wer- den Risiken bei bestehender objektiver medizini- scher Notwendigkeit eher in Kauf genommen. An- ders hingegen bei einer geringeren oder gar keiner Indikation. Vor diesem Hintergrund haben die Ge- richte den Grundsatz geprägt: Je weniger dringend Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht die Indikation, desto schwerer wiegt die Aufklä- rungspflicht! Neben dem Aspekt der rein sachlichen Dringlichkeit des Eingriffs ist auch die zeitliche Dringlichkeit für das Maß der erforderlichen Aufklä- rung zu berück sichtigen. Auch hier gilt: je mehr Zeit dem Patienten bleibt, sich für oder gegen einen Ein- griff zu entscheiden, desto strengere Anforderun- gen sind an die Aufklärung zu stellen. Bei reinen Schönheitseingriffen muss dem Patien- ten folglich am meisten Zeit gelassen werden, sich mit den Vor- und Nachteilen auseinanderzusetzen. Dies hat der Bundesgerichtshof in einer Strafsache bereits im Jahre 1959 herausgestellt (Urteil vom 10.02.1959 – 5 StR 533/58 –). Die gesamte Aufklärung muss besonders gründlich dokumentiert werden und möglichst jeden indivi- duellen Aspekt der Vorstellung und Motivation des Patienten erfassen. Dies schützt den Zahnarzt bei ei- nem möglichen Regress vor der Behauptung des Pa- tienten, so habe er sich das Ergebnis nicht vorge- stellt, obwohl er zuvor genau dies als Ziel des Ein- griffs beschrieben hat. _Schwierigkeiten bei der Bewertung des Ergebnisses Kommt es nach einem Schönheitseingriff zum Be- handlungsfehlervorwurf, kann es für den Zahnarzt schnell problematisch werden. Die Rechtsprechung betrachtet die Behandlungen mit einem gewissen Unverständnis, um nicht zu sagen Argwohn und ist schnell geneigt, optisch nicht zufrieden stellende Behandlungsergebnisse als Haftungsfall einzustu- fen. Das Ergebnis einer Schönheitsbehandlung ist bei überwiegend subjektiv motivierten Entschei- dungen für eine optische Veränderung nur be- schränkt objektivierbar. Jeder Mensch hat ein ande- res Schönheitsideal und seine individuelle Vorstel- lung darüber, ob und wann er/sie selbst schön ist. Für Dritte, auch für Gutachter, sind die so unterschied- lich aufgestellten Kriterien im konkreten Fall oft nicht nachvollziehbar. Es gibt aber fraglos objektive Befunde, die einer Be- wertung nach Ziel erreicht/nicht erreicht, Behand- lungsfehler ja oder nein zugänglich sind. Eine objek- tiv nicht gerade Zahnreihe kann subjektiv nicht für „gerade“ befunden werden und eine nicht beseitigte Verfärbung eines Zahnes wird auch nicht im subjek- tiv geprägten Auge des jeweiligen Betrachters unab- hängig von jeder Farbskala auf einmal „weiß“. Je wei- ter sich das Fachgebiet der kosmetischen Zahnheil- kunde entwickelt, umso mehr objektivierbare Be- funde werden sich ergeben, an denen dann die Erfüllung der Behandlungserwartungen rechtlich überprüft werden kann. Ein Eingriff darf aber unabhängig von allen ästheti- schen Empfindungen dann nicht vorgenommen werden, wenn das von dem Patienten gewünschte Ziel mit ihm gar nicht erreicht werden kann (OLG Köln, Urteil vom 03.02.1999 – 5 U 118/98 –). Dann liegt in der Behandlung ein klarer Haftungsfall. _Fazit Bei der Durchführung von Behandlungsmaßnah- men zu reinen Schönheitszwecken sollte der Zahn- arzt auf eine sehr intensive Aufklärung achten und diese akribisch dokumentieren, um hinterher die Wunschvorstellungen des Patienten genau belegen zu können._ _Autor cosmetic dentistry 4_ 2004 Dr. jur. Thomas Ratajczak Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht, Lehrbe- auftragter an der FH Neu- Ulm, Seniorpartner einer auf Medizinrecht speziali- sierten Anwaltskanzlei. ÄSTHETISCHE MEDIZIN Impressum Verleger: Torsten R. Oemus Verlag: OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0 Fax: 03 41/4 84 74-2 90 E-Mail: kontakt@oemus-media.de Deutsche Bank AG Leipzig BLZ 860 700 00 Kto. 150 150 100 Verlagsleitung: Ingolf Döbbecke Dipl.-Päd. Jürgen Isbaner (V.i.S.d.P.) Dipl.-Betriebsw. Lutz V. Hiller Redaktion: Heike Isbaner Tel.: 03 41/4 84 74-2 21 Claudia Schreiter Tel.: 03 41/4 84 74-3 25 Korrektorat: Ingrid Motschmann/Frank Sperling Tel.: 03 41/4 84 74-1 25 Helga Friedrich/Hans Motschmann Tel.: 03 41/4 84 74-1 26 Herstellung: Dipl.-Des. Jasmin Hilmer Tel.: 03 41/4 84 74-1 18 Stand: 16. März 2011 Verlags- und Urheberrecht: Das eBook und die enthaltenen Bei trä ge und Abbildungen sind urheber- rechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zu stimmung des Verlegers und Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Ver viel - fältigungen, Über setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Sys temen. Nach druck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Ein sen dungen an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffentlichung voraus- gesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Mit Einsendung des Manuskrip- tes gehen das Recht zur Veröffentlichung als auch die Rechte zur Überset- zung, zur Vergabe von Nachdruckrechten in deutscher oder fremder Spra- che, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken und Fotokopien an den Verlag über. Für unverlangt einge- sandte Bücher und Manu skripte kann keine Gewähr übernommen werden. Mit anderen als den redaktionseigenen Signa oder mit Verfassernamen ge- kennzeichnete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Mei nung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Beitrages trägt die Verant wortung. Gekennzeichnete Sonderteile und Anzei- gen befinden sich außerhalb der Veran t wortung der Redaktion. Für Ver- bands-, Unternehmens- und Markt informa tionen, insbesondere Marktüber- sichten, kann keine Gewähr übernommen werden. Eine Haf tung für Folgen aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausge- schlossen. Gerichtsstand ist Leipzig. Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
Information _ Recht Lippenunterspritzung – wer darf was? Autor_ RA Dr. Thomas Ratajczak, Sindelfingen _Recht Zum Thema Lippenunterspritzung in der Zahnarztpraxis nimmt unser Autor, Rechtsanwalt Dr. Thomas Ratajczak, Stellung. _Autor cosmetic dentistry 4_ 2004 Dr. jur. Thomas Ratajczak Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht, Lehrbe- auftragter an der FH Neu- Ulm, Seniorpartner einer auf Medizinrecht speziali- sierten Anwaltskanzlei. _Bei der Lippenunterspritzung stellt sich wie bei vie- len neu entwickelten Verfahren der ästhetisch/kosme- tischen Behandlung primär die Frage, ob es sich dabei um Ausübung der Heilkunde handelt. Bejaht man dies, darf sie nur von Heilkundigen durchgeführt wer- den. Heilkunde ist nach der gesetzlichen Definition in § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz „jede Berufs- oder ge- werbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststel- lung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen“. _Wer darf Lippen unterspritzen? Das Bundesminis terium für Gesundheit hatte in einer Stellungnahme vom 21.01.1998 an den Bundesver- band Deutscher Kosmetikerinnen e.V. die Auffassung vertreten, es neige dazu, „die Behandlung altersbe- dingter Faltenbildungen, sofern sie lediglich kosmeti- schen Zwecken dient, dem Begriff der Ausübung der Heilkunde nicht zuzuordnen. Das Gleiche dürfte für das subkutane und intrakutane Spritzen gelten, wo- bei allerdings keine Arzneimittel Verwendung finden dürfen.“ Dieser Auffassung ist das Verwaltungsgericht Trier in einer noch nicht rechtskräftigen Entscheidung vom 23.01.2003 – 6 K 867/02 – entgegengetreten. Es hält die Faltenunterspritzung für eine erlaubnispflichtige Ausübung der Heilkunde, weil „neben dem Wissen um die bei der Verabreichung von Injektionen regelmäßig zu beachtenden Anforderungen an Desinfektion und Hygiene auch anatomische Kenntnisse über den Auf- bau der Haut und den Verlauf der Nerven, Muskeln und Blutgefäße im Gesicht sowie die Durchführung einer Anamnese zur Vermeidung von Allergierisiken“ erforderlich seien. „In praktischer Hinsicht muss die Befähigung zum sicheren Ansetzen und Führen der Spritzen bestehen, da eine subkutane Injektion ange- sichts der gerade im Gesichtsbereich sehr dünnen Haut eine ruhige Hand voraussetzt. Die Vornahme von Faltenunterspritzungen durch Unbefugte ist auch mit nicht unbeträchtlichen Gesundheitsgefähr- dungen für die Behandelten verbunden.“ Das VG Trier hätte seine Entscheidung überzeugender mit Hinweis auf § 4 Abs. 1 und 3 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes (LBMG) stützen kön- nen. Dieses Gesetz enthält auch die Definition kos- metischer Mittel. Es enthält zugleich die zentralen Normen zur Abgrenzung Arzneimittel – Medizinpro- dukte – Kosmetika – Lebensmittel – Nahrungsergän- zungsmittel. Kosmetische Mittel sind danach dazu bestimmt, „äußerlich am Menschen oder in seiner Mundhöhle zur Reinigung, Pflege oder zur Beeinflus- sung des Aussehens oder des Körpergeruchs oder zur Vermittlung von Geruchseindrücken angewendet zu werden“. Stoffe, die zur Beeinflussung von Körperfor- men bestimmt sind, gelten nicht als Kosmetika. Stoffe, die intra- oder subkutan gespritzt werden, sind m.E. auch dann nicht als Kosmetika anzusehen, wenn sie zu kosmetischen Zwecken eingesetzt werden. Was für die Faltenunterspritzung gilt, gilt erst recht für die Lippenunterspritzung. Sie ist Heilkundigen vorbehal- ten. Das sind nach dem Heilpraktikergesetz Ärzte und Heilpraktiker. Die Ausübung der Zahnheilkunde wird vom Heilpraktikergesetz nicht erfasst. _Dürfen Zahnärzte Lippen unterspritzen? Zahnärzte können alle Tätigkeiten durchführen, die Aus übung der Zahnheilkunde i.S. des Zahnheilkunde- gesetzes sind. Sie können aber nicht darüber hinaus alle Tätigkeiten durchführen, die Ausübung der Heil- kunde i.S. des Heilpraktikergesetzes darstellen. Das wird leider ab und zu übersehen. Die Frage nach dem Tätigkeitsgebiet der Zahnärzte hatte in einem denk- würdigen Verfahren das Oberlandesgericht Zwei- brücken mehrfach beschäftigt. In seiner abschließen- den Entscheidung vom 21.08.1998 – 2 U 29/97 – schloss es sich der Auffassung an, dass Zahnheil- kunde nicht auf den dento-alveolären Bereich be- schränkt ist, sondern die Verhütung, Diag nose und Behandlung von Anomalien und Krankheiten der Zähne, des Mundes und der Kiefer und des dazugehö- rigen Gewebes erfasst. Letzteres ist entscheidend. Die Lippen sind dem Mund zuzurechnen, weshalb auch die Entfernung von Naevi der Lippen jedenfalls auch Ausübung der Zahnheilkunde ist. Die Lippenunterspritzung durch Zahnärzte ist damit durch das Zahnheilkundegesetz gedeckt. _ Artikelreihe zum Thema „Faltenbehandlung im Gesicht“
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