Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017

Prävention – Eigenverantwortung als Schlüssel zum Langzeiterfolg Liebe Kolleginnen und Kollegen, auch dieses Jahr enthält das Jahrbuch Prävention & Mundhygiene ein breites Spektrum an Beiträgen rund um die The- menkomplexe Grundlagen, Prophylaxe und Parodontitis/Periimplantitis. Wei- terhin darf in dieser Jahrbuchreihe na- türlich die umfassende Marktübersicht als integraler Bestandteil nicht fehlen. Die Fünfte Deutsche Mundgesund- heitsstudie zeigt insgesamt zwar einen Rückgang von Karies und Parodon- titis, allerdings gehört die Behandlung dieser Erkrankungen noch immer zum zahnärztlichen Alltag. Ebenso führt die zunehmende Zahl an periimplan- tären Erkrankungen zu der vermehr- ten Forderung nach Prävention. Durch eine gezielte Vorsorge können Zähne heutzutage bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Um den wichtigsten und häu- figsten Erkrankungen der Mundhöhle, Karies und Parodontitis, entgegenzu- wirken, sind individuelle Präventions- maßnahmen nötig. In der Zahn medizin kommt ein großes Spektrum an Prä- vention zum Einsatz, von primärer bis zu tertiärer Prävention je nach dem Zeitpunkt des Einsetzens. Orale Prä- ventionsmaßnahmen sind grundsätz- lich von essenzieller Bedeutung bei der Vermeidung der Krankheitsentstehung, aber auch bei der Früherkennung und letztendlich Behandlung bzw. Arretie- rung, um eine weitere Progression oder Rekurrenz von Erkrankungen wie der Karies oder Parodontitis zu vermeiden. So können abgestufte Prophylaxekon- zepte kariöse, parodontale und peri- implantäre Erkrankungen auf verschie- denen Präventionsebenen verhindern. Hervorzuheben ist, dass ein wesentli- cher Anteil der Prävention beim Patien- ten liegt. Das zahnärztliche Team legt den Grundstock, indem individuelle An- weisungen zur optimalen Mundhygiene gegeben und regelmäßige Kontrollen sowie ständige Remotivationen des Patienten durchgeführt werden. Die tägliche Berücksichtigung und Durch- führung hingegen liegt ausschließlich beim Patienten. Nur so ist dauerhaft ein stabiler gesunder Zustand zu erzielen. Diese Eigenverantwortung für die orale Gesundheit sollte dem Patienten bei jedem zahnärztlichen Termin verdeut- licht werden. In den vorgestellten Artikeln des dies- jährigen Jahrbuchs werden Prinzipien und Strategien der Prävention von Ka- ries, parodontalen Erkrankungen sowie (in diesem Zusammenhang ebenfalls zu berücksichtigenden) periimplantären Erkrankungen erläutert. Im ersten Themenkomplex wird zu- nächst unter anderem auf die recht- lichen und Hygieneaspekte eingegan- EDITORIAL gen. Anschließend können Sie Publi- kationen zum Thema Prophylaxe bei Risikopatienten und Kindern, aber auch eine interessante Übersichtsarbeit zur Interdentalpflege lesen. Die abschlie- ßenden Artikel befassen sich mit den Themen Parodontitis und Periimplan- titis sowie der erforderlichen lebens- langen Nachsorge. Ich wünsche Ihnen viel Spaß mit der vorliegenden Lektüre! [Infos zur Autorin] Ihre Dr. med. dent. Lisa Hierse DG PARO Spezialistin und Vorstands- mitglied der DG PARO, Magdeburg Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 3

INHALT Editorial 3 Prävention – Eigenverantwortung als Schlüssel zum Langzeiterfolg Dr. Lisa Hierse Grundlagen 8 Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen Brigitta Voellmy-Ineichen 12 Mundtrockenheit Annkathrin Dohle 18 21 Hygienemanagement – Aufbereitung von Prophylaxe-Instrumenten Marija Krauß Rechtsrahmen Prophylaxe und Mundhygiene – ein Update RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M. Prophylaxe 26 29 34 38 Die perfekte Prophylaxesitzung in 60 bis 70 Minuten Sabrina Dogan Zahnzwischenraumreinigung – eine Übersicht Dr. Julia Blank, Dr. Silke Hornstein, Prof. Dr. Georg Gaßmann Prophylaxe bei Kindern – Wann und Wie? Univ.-Prof. Dr. Katrin Bekes, MME Patienten vor und nach Organtransplantation ZA Gerhard Schmalz, Priv.-Doz. Dr. Dirk Ziebolz, M.Sc. Parodontologie/Periimplantitis 46 Parodontale Diagnostik Dr. Lisa Hierse, Priv.-Doz. Dr. Moritz Kebschull 51 Aggressive und chronische Parodontitis Priv.-Doz. Dr. Christian Graetz, Anna Plaumann, Konstantin Gomer, Dr. Maren Kahl, Dr. Claudia Springer, Dr. Sonja Sälzer, Prof. Dr. Christof E. Dörfer 56 Assoziation zwischen Parodontitis und Diabetes Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Georg Gaßmann 60 Parodontalbehandlung nicht ohne Nachsorge Prof. Dr. Astrid Brauner 64 Mukositis und Periimplantitis Dr. Jeannette Raue, Priv.-Doz. Dr. Nicole Pischon 68 Langfristige Implantatgesundheit durch Prävention ZA Gerhard Schmalz, Priv.-Doz. Dr. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc., Priv.-Doz. Dr. Dirk Ziebolz, M.Sc. Marktübersichten 74 Übersicht Prophylaxemarkt 76 77 80 81 85 86 „Ich sehe was, was Du nicht siehst“ – Der neue Standard in der Kariesdiagnostik Anbieter und Produkte Kariesdiagnostik-Geräte Möglichkeiten und Grenzen von Parodontitis- und Periimplantitistests Marcus van Dijk Anbieter und Produkte Parodontitis- und Periimplantitistest Elektrische Zahnbürsten – die neuen smarten Helfer im Mund Dr. Marianne Gräfin von Schmettow Anbieter und Produkte Elektrische Zahnbürsten 89 Vom Wasserstrahlgerät zur Munddusche Rolf-Dieter Haspel 90 Anbieter und Produkte Mundduschen 92 2-in-1-Kombinationsgeräte: Die PZR-Profis! 93 Anbieter und Produkte Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall Anbieter von A bis Z 97 Produktinformationen von Herstellern/Vertreibern Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 5

Grundlagen Prophylaxe Parodontologie/Periimplantitis Marktübersichten Prophylaxemarkt Kariesdiagnostik-Geräte Parodontitis- und Periimplantitistest Elektrische Zahnbürsten Mundduschen Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall Anbieter von A bis Z

GRUNDLAGEN lichst auf maximal drei Tage beschränkt und allenfalls der Blutdruck kontrolliert werden. In einer Studie steigerte Ibupro- fen (dreimal täglich 400 mg während drei Wochen) bei Personen, die mit ver- schiedenen Antihypertensiva behandelt wurden, den diastolischen Blutdruck um durchschnittlich sechs mmHg.2 Lithium, indiziert bei bipolaren Störungen, wird bei gleichzeitiger Anwendung von NSAR vermindert über die Nieren ausgeschie- den. Da Lithiumpräparate eine kleine therapeutische Breite besitzen, es also schnell zu Über- oder Unterdosierungen kommt, kann eine kleine Veränderung in der Ausscheidung zu einer Lithium- intoxikation führen. Die Wirkung von Antikoagulanzien kann verstärkt werden, woraus eine erhöhte Blutungsgefahr entsteht. Während Acetylsalicylsäure die Thrombozytenaggregation (Ver- längerung der Blutungszeit) über Tage hemmt, wird bei Ibuprofen die Ver- längerung der Blutungszeit nur bis zur Elimination des Wirkstoffes beobachtet (ca. drei bis vier Stunden). Damit Acetyl- salicylsäure (ASS) seine thrombozyten- aggregationshemmende Wirkung ent- falten kann, muss es zwei Stunden vor Ibuprofen verabreicht werden, da ASS und Ibuprofen an dieselben Rezeptoren binden. ASS bindet irreversibel an diese Rezeptoren, Ibuprofen reversibel. Ace- tylsalicylsäure beeinflusst die Blutung also über Tage, während der Einfluss von Ibuprofen nach wenigen Stunden wieder aufgehoben ist. Wird Ibuprofen vor Acetylsalicylsäure ein genommen, ist die thrombozytenaggregationshem- mende Wirkung nach ca. vier Stunden wieder aufgehoben, es kann vermehrt zu Thromben und Embolien kommen. c) Was muss beachtet werden, damit es nicht verzögert zu unangenehmen Medikamenteneinwirkungen kommt? NSAR können nach längerer Einnahme zu Schädigungen der Magen- Darm- Schleimhaut führen. Je nach Dosierung, Alter, anderen Medikamenten (z. B. Glukokortikoiden) und Erkrankungen kann es bereits nach wenigen Tagen zu Magenschmerzen und intestinalen Blutungen kommen. Die zusätzliche Verabreichung eines Protonenpumpen- hemmers muss immer in Erwägung ge- zogen werden. d) Welches Alter hat der Patient/die Patientin? Gewisse Arzneistoffe sind im Alter schädlich. Die PRISCUS-Liste5 umfasst 83 Wirkstoffe, die als potenziell un- geeignet für Senioren gelten, sowie thera peutische Alternativen. Das NSAR Indometacin (= Indomet®) ist beispiels- weise gemäß der PRISCUS-Liste po- tenziell inadäquat für ältere Patienten, weil es gastrointestinale Blutungen und Nierenversagen verursachen kann. Als Therapiealternativen werden Paraceta- mol, schwach wirksame Opioide und schwächere NSAR mit kürzerer Wir- kungsdauer (z. B. Ibuprofen) empfohlen.6 e) Ist die Patientin schwanger? Da NSAR über eine Hemmung der Pros- taglandinsynthese wirken und die Pros- taglandine während der Geburt eine wichtige Rolle spielen, ist Ibuprofen in der späten Schwangerschaft kontra- indiziert. Ebenso, wie die meisten Me- dikamente, im ersten Trimenon. f) Welche zusätzlichen Erkrankungen hat der Patient/die Patientin? Besteht ein Magen- oder Darmgeschwür, liegen Nieren- oder Lebererkrankungen vor? Bei Gesunden haben NSAR einen ge- ringen Einfluss auf die Nierenfunktion. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für ein akutes Nierenversagen (z. B. Patienten mit Herzinsuffizienz, chroni- m o c . k c o t s r e t t u h S / o n i p a d o l r a c © Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 9

Wochen bis Monate nach Therapiebe- ginn auf. Ciclosporin A (1–10%), dosis- abhängig. Teilweise Calciumantagonis- ten, selten (0,01–0,1%), z. B. Amlodi- pin, Nifedipin. Situationen mit großen hormonellen Schwankungen (Pubertät, Schwangerschaft, Menopause). Maßnahmen: Innerhalb weniger Mo- nate nach Absetzen der Medikamente bilden sich die Hyperplasien zurück. Vorüber gehend antiseptische Behand- lung z. B. 2–3 Mal täglich mit Chlor- hexidin spülen, elektrische Zahnbürste verwenden. Aphthen 20 bis 60 Prozent der Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem junge Er- wachsene und Frauen. Verursacher: Eine große Anzahl von Medikamenten wird mit Aphthen- bildung in Verbindung gebracht, z.B. Diu retika (Lasix®, Hygroton®), gewisse Antiinfektiva (Tetracyclin, Penicillin). Mundtrockenheit kann ebenfalls zu Aphthen führen. Eisen-, Folsäure- und Vitamin B12-Mangel (siehe Medika- mente in Tabelle) können eine Aph- thenbildung begünstigen. Maßnahmen: Lokale Desinfektion und Anästhesie. Mit Myrrhe-, Ratanhia- oder Propolistinktur (verdünnt) lokal bepinseln, mit Kamillenblüten- oder Salbeiblättertee den Mund spülen. Weiche Zahnbürsten. Aphthen heilen im Normalfall spontan innerhalb von sieben bis 14 Tagen ab. Mund- und Zungenbrennen Verursacher: Zum Beispiel Trizyklische Antidepressiva, Knoblauchpräparate, Medikamente, die Vitamin B12- oder Eisenmangel verursachen. Maßnahmen: Siehe Maßnahmen bei Mundtrockenheit. Osteonekrosen des Kiefers Medikamente: Bisphosphonate (z. B. Fosamax®, Actonel®): Bei langfristiger Anwendung und hohen Dosen – vor al- lem bei Tumorpatienten, da diese eine acht- bis zwölffache Dosis von Bisphos- phonaten erhalten.3,4 Maßnahmen: Sehr gute Mundhygiene, Mund- und Zahnsanierung vor Bis- phosphonattherapiebeginn. Unmittel- bar vor kieferchirurgischen Eingriffen keine intravenöse Gabe von Bisphos- phonaten bei hohem Risiko, z. B. bei onkologischen Patienten. Eventuell eine Bisphosphonatpause einlegen vor kieferchirur gischen Eingriffen und zu- sätzlich vor Eingriff abschirmen. Fazit für die Praxis Eine sorgfältige Anamnese ist der Schlüssel für eine bestmögliche Ein- schränkung von unerwünschten Arznei- mitteleinwirkungen. Dabei sollen nicht nur alle Medikamente, die der Patient aktuell und in der Vergangenheit ein- genommen hat, erfasst werden. Es sollen diejenigen Medikamentenein- wirkungen, die einen Einfluss auf die Zahn- und Mundgesundheit haben, an- gesprochen werden. Mundtrockenheit, z. B. durch Psychopharmaka, sollte be- sprochen werden, damit der Patient die Therapie deswegen nicht abbricht und Empfehlungen für eine Linderung der Beschwerden gegeben werden können. Je größer das Wissen des Praxisteams über Medikamenteneinwirkungen ist, umso besser fühlt sich der oft mit sei- nem Therapieplan überforderte Patient aufgehoben. Das geschulte, aufmerk- same Praxisteam sieht Medikamen- teneinwirkungen, die dem Arzt oder Apotheker entgehen können. Gewisse Patienten haben ein erhöhtes Risiko für UAW, z. B. ältere Patienten, der Pa- tient mit einer (beginnenden) Demenz, Patienten mit mehreren Erkrankungen und mehreren Medikamenten (Poly- pharmazie), Patienten mit einer Leber- oder Nierenerkrankung. Das zahnärztli- che Praxisteam kann ein wichtiges Glied in der medikamentösen Versorgung die- ser Patienten sein und mithelfen, falsche Medikamentenanwendungen mit erns- ten Auswirkungen zu vermeiden. t k a t n o K Brigitta Voellmy-Ineichen Dipl. pharm. ETH Zürich Apothekerin und Dozentin Hochstr. 97 8044 Zürich, Schweiz voellmy@gmx.ch I E G E Z N A Die ganze Welt der Prophylaxe NEU! Das Geheimnis gesunder Zähne Hilfe bei Sensitivitäten – Schutz gegen Säureangriffe! enthält bioaktives Glas mit einzigartiger Formulierung aus Fluorid, Calcium und Phosphat Fluoridabgabe nach der Anwendung bis zu 12 Stunden Calcium und Phosphat unterstützen die natürliche Remineralisierung, was den Zahnschmelz schützen und Sensitivitäten verringern kann Fluoridgehalt von max. 530 ppm, daher auch für Kinder geeignet Jetzt den aktuellen Katalog anfordern 08102-7772888 oder info@dentocare.de Dent-o-care Dentalvertriebs GmbH Rosenheimer Straße 4a 85635 Höhenkirchen Online-Shop: www.dentocare.de

GRUNDLAGEN umfassen in erster Linie Proteine, Glyko proteine (Muzine) und Enzyme. Die anorganischen Substanzen setzen sich aus Natrium, Kalium, Kalzium, Chlorid, Bikarbonat und Fluorid zusam- men (Chiappin et al. 2007). Die Prävalenz, auch Krankheitshäu- figkeit genannt, gibt in definierbarer Größe an, wie viele Menschen an einem bestimmten Krankheitsbild erkrankt sind, und stellt somit eine Kennzahl für die Anzahl an Erkrankungen dar. Zu- sammenfassend ergibt sich aus inter - nationalen Studien, dass etwa bei je- dem vierten Erwachsenen Anzeichen für eine Mundtrockenheit vorhanden sind. Die Prävalenz der Mundtrockenheit nimmt mit der Anzahl der am Tag ein- genommenen Medikamente stets zu. Frauen leiden zudem deutlich häufiger an einer mit Medikamenten in Zusammen- hang stehenden Mund trockenheit. Die Krankheitshäufung der über 65-Jährigen liegt heute bei 50 % ( Delli et al. 2014). Bei Patienten, die am Sjögren- Syndrom erkrankt sind oder eine Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich erhalten haben, liegt die Prävalenz der Mundtrockenheit bei bis zu 100 % ( Klimek 2012). Ursachen der Mundtrockenheit Systemische Erkrankungen als Ursache Die bekannteste Autoimmunerkrankung, das Sjögren-Syndrom (SjS), welches als eine systematische entzündlich-rheuma- tische Erkrankung klassifiziert wird, ba- siert auf der sukzessiven Zerstörung der Speichel- und Tränendrüsen, die auch als exokrine Drüsen bezeichnet werden. Die Erkrankung wird bei einem Großteil der betroffenen Patienten erst recht spät, bei Frauen sogar meist erst nach der Menopause diagnostiziert, und in die primäre und sekundäre Erkrankungs- form unterteilt. Der Befall der exokrinen Drüsen beschränkt sich jedoch auf die primäre Form des Sjögren-Syndroms (Hansen und Dörner 2010). Schon seit langer Zeit ist bekannt, dass ein Zusammenhang zwischen Virus- erkrankungen und Erkrankungen der Speicheldrüsen besteht. Im Allgemei- nen können die Viruserkrankungen der Speicheldrüsen zu einer verringerten Speichelproduktion und/oder zu einer Schwellung der Speicheldrüsen führen (Maeve et al. 2011). Infektiöse oder entzündlich bedingte Speicheldrüsen- erkrankungen sind die zweithäufigste Ursache, welche mit der HIV-Infektion einhergehen. Zudem haben Patienten, die mit dem HI-Virus infiziert sind, ein bis zu 10 % höheres Risiko, an malig- nen Tu moren der Speicheldrüsen zu erkranken (Leao et al. 2009). In der Therapie von Patienten, die an Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Be- reich leiden, spielt die Strahlentherapie eine fundamentale Rolle. In der Regel sind diese Patienten zudem zu einem sehr großen Teil von einer Mundtrocken - heit betroffen. Diese geht hier als Nebenwirkung der verschiedenen Be- handlungsformen, zu denen operative Eingriffe, die Chemotherapie oder die Strahlentherapie gehören, einher. Als grund sätzliches Problem der Strahlen- therapie stellt sich die Gewebsschädi- gung dar (Porter et al. 2004). Hieraus resultiert im Kopf-Hals-Bereich die Min - derung der Speichelfließrate. Um eine schwere Schädigung des Gewebes hervorzurufen, muss während der Bestrahlung der Schwellengrad von 52 Gray überschritten werden. In der Regel werden Patienten mit Tumor- erkrankungen im Kopf-Hals-Bereich mit einer Strahlendosis zwischen 50 und 70 Gray behandelt (Franzén et al. 1992). Das Zeitfenster der hauptsäch- lichen Reduktion des Speichelflusses beginnt mit der ersten Therapiesitzung und endet meist drei Monate nach der letzten Therapiesitzung. Auch das spezifische Krankheitsbild der Speicheldrüsen, die Sialolithiasis, beeinflusst die Sekretion des Speichels. Dieses Krankheitsbild beschreibt das Auftreten von Speichelsteinen in den Kanälen der Speicheldrüsen und un- terbindet den Abfluss des Speichels. Begünstigend wirken hier metaboli- sche Störungen, die zu einem Anstieg der Kalziumkonzentration im Speichel führen. Hieraus können sekundäre Ent- zündungen resultieren. Zwischen 60 und 80 % der Speichelsteine befinden sich in den Hauptausführungsgängen. Als Ursache dieser Erkrankung kann man von der Austrocknung der Spei- cheldrüsenkanäle, aber auch von einer Minderung der Speichelfließrate durch die Reduktion der Nahrungsaufnahme ausgehen; bislang ist die genaue Ätiologie jedoch noch nicht geklärt. Bei über 50 % aller Erkrankungen der Speicheldrüsen handelt es sich um das Erscheinungsbild der Sialolithiasis. Zu- dem ist diese die primäre Ursache für akute und chronische Infektionen der Speichel drüsen (Zenk et al. 1994). Medikamente als Ursache Die Mundtrockenheit tritt besonders häufig im Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Medikamenten- gruppen auf. Hierzu zählen unter ande- rem Appetitzügler, Antihistaminika und blutdrucksenkende Mittel. Eine Untersu- chung aus den USA zeigte, dass bei den 200 am häufigsten verordneten Medika- menten, die im Zusammenhang mit ora- len Nebenwirkungen wie der Xerostomie stehen, bei über 80 % der Probanden eine Mundtrockenheit diagnostiziert wurde (Smith und Burtner 1994). Zu den aktuell immer häufiger verordne- ten Medikamenten, die in den meisten Fällen mit einer starken Mund trockenheit assoziiert sind, zählen die Antidepres- siva. Frühere Gruppen der Antidepres- siva, zu denen hauptsächlich die tri- zyklischen Antidepressiva (TCA) zählen, hemmen durch eine Inaktivierung der Acetylcholin-Rezeptoren die Speichel- sekretion. Das xerogene Symptom resul- tiert hier aus der Nicht-Wiederaufnahme von Noradre nalin und Serotonin (Scully 2003). Auch die neuere Generation der Antidepressiva, zu der die Seroto- nin-Wiederaufnahmehemmer zählen, führen zu einer Mundtrockenheit. Diese ist allerdings im Vergleich zu älteren Stoffgruppen nicht mehr im gleichen wie zuvor beklagtem Maße ausgeprägt. Zu den mit der Mundtrockenheit im Zusammenhang stehenden Medika- menten zählen unter anderem auch Migräne mittel. Der Wirkstoff Riza- triptan wird meist in der Behandlung von Jugendlichen mit Migräne einge- setzt. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Mundtrockenheit zu leiden, steigt hier um bis zu 5 % (Winner et al. 2002). Weitere häufig verordnete Präparate die einen deutlichen Zusammenhang aufweisen, sind Antihistaminika, Anal- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 13

GRUNDLAGEN diesen Weg besteht die Möglichkeit, den auslösenden Faktor der Sympto- matik, welcher in Form systemischer Erkrankungen oder bestimmter Medi- kationen auftritt, zu ermitteln und zu dokumentieren (Thomson et al. 2011). Neben der Trockenheit der Mundhöhle besteht durch die verschiedenen Grund- erkrankungen zudem die Prävalenz ei- ner Trockenheit der Schleimhäute an- derer Körperbereiche, wie den Augen, der Nase, des Rachens oder der Intim- schleimhaut, die zusätzlich zu einer Dia- gnose verhelfen können (Hahnel 2012). Ein weiterer Schwerpunkt der Diagnos- tik liegt in der klinischen Untersuchung. Im Rahmen der stomatologischen und zahnärztlichen Untersuchung der Mundhöhle können typische klinische Symptome auf das Vorliegen einer Mundtrockenheit hinweisen. Der Speichel von Patienten, die unter einer Hyposalivation leiden, erscheint klinisch meist sehr zäh und ist in sei- ner Farbe weißlich bis gelblich-braun verändert. Zudem fällt auf, dass dieser häufig trüber erscheint als bei Patien- ten, die einen physiologischen Speichel - fluss aufweisen (Meyer-Lueckel und Kielbassa 2002). Nach der Trockenlegung des Mund- bodens fehlt das Auftreten einer Speichel ansammlung im Mundboden, die auch als „Saliva pooling“ bezeich- net wird (Abb. 3; Villa et al. 2015). Die Schleimhäute der an der Mund- trockenheit leidenden Patienten zeigen sich im klinischen Bild häufig wie dün- nes Pergamentpapier und wirken durch das Fehlen des Speichels oft matt und glanzlos. Ferner sind diese dem Risiko einer Verletzung bei der Nahrungs- aufnahme deutlich höher ausgesetzt als die phy siologisch befeuchteten Schleimhäute. Häufig sind mehrere Ein- risse in der Schleimhaut, aufgesprun- gene Lippen und Cheilitis angularis, die allgemein auch als Mundwinkel- rhagaden (Abb. 4) bezeichnet werden, zu erkennen (Hahnel 2012). Betroffene berichten oftmals von einem immer wieder auftretenden Durstgefühl, das auch in der Nacht dauerhaft präsent ist und sogar zu Schlafstörungen führt, über Schwierigkeiten beim Essen, dem Schlucken der Nahrung sowie bei der Abb. 3: Patient mit fehlendem „Saliva pooling“ aufgrund von Mundtrockenheit. treten häufig Aussprache. Ebenso Symp tomatiken wie verstärkter Mund- geruch oder ein Brennen im Mund auf, die ihre Konsequenzen in einer man- gelnden Befeuchtung der Mundhöhle finden (Turner and Ship 2007, Villa et al. 2015, Salerno et al. 2016). Als eine sehr typische Symptoma- tik stellt sich zudem die Infektion der Schleimhäute mit dem Befall einer Candidiasis dar (Villa et al. 2015). Die Zunge zeigt sich meist stark fissuriert und tritt in einem erythematösen Rot- ton auf (Hahnel 2012). Durch die massiv eingeschränkte Fähig keit der Mundhöhle, sich selbst zu rei nigen, kommen in klinischer Hinsicht deut liche Plaqueakkumula- tionen zum Vorschein, die in vielen Fällen von entsprechend betroffenen Patien ten nur sehr mangelhaft entfernt werden. Grund hierfür ist ein oftmalig sehr unangenehmes Empfinden bei der Verwendung der meist mit Menthol versetzten Reinigungsmittel und Mund- spüllösungen (Hahnel 2012). Aufgrund der starken Plaqueakku- mulation und der sehr stark einge- schränkten Pufferkapazität des residu- alen Speichels entwickelt sich deutlich schneller Karies als bei Patienten mit einer physiologischen Speichelfließrate (Meyer-Lueckel und Kielbassa 2002). Dementsprechend verstärkt sich durch den fehlenden Speichelfluss die De- mineralisation der Zahnhartsubstanz. Eine physiologische Remineralisation ist deshalb kompromittiert. Häufig prä- sentieren sich die kariösen Läsionen an zervikalen Bereichen und an untypisch gelegenen Lokalisationen wie Kronen- höckern oder an den Schneidekanten der Frontzähne. Des Weiteren fällt auf, dass eine Sekundärkaries an Kronen- rändern schon nach wenigen Jahren entstehen kann (Meyer-Lueckel und Kielbassa 2002, Hahnel 2012). Zusätzlich zu den intraoralen Befunden lassen auch extraorale Befunde die Symp tomatik der Xerostomie und der Hypo salivation vermuten. Bei genaue- rem Hinsehen fällt eine Vergrößerung oder eine laterale Schwellung, die immer/ meist einseitig auftritt, im Bereich der Ohrspeicheldrüsen auf. Eine nach extraoral sichtbare Schwel- lung der Glandula submandibularis, welche meist auch mit Schmerzen verbunden ist, lässt auf einen Speichel- stein und somit auf eine Sialolithiasis deuten. Wirkt die Glandula parotis geschwollen, fühlt diese sich bei der Palpation verhärtet an und der Patient beschreibt nur gelegentlich auftretende Symptome, so lässt dieser Befund auf eine Hypertonie oder Gefäßerkrankung schließen (Hahnel 2012). Ein solcher Befund sollte Anlass zu einer allge- meinmedizinischen Untersuchung ge- ben und zeigt einmal mehr die große Bedeutung, die in der interdisziplinären Zusammenarbeit zu sehen ist. Therapeutische Maßnahmen Die Therapie der Mundtrockenheit er- weist sich durch die breit gefächerte Ätiologie dieser Symptomatik als sehr individuell. Patienten, die unter der Erkrankung leiden, klagen zudem in Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 15

GRUNDLAGEN die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eine weniger xerogene Wirkung haben sollen (Scully 2003). Schwierig wird es in den Fällen von Polypharmazie, wenn der Patient eine Vielzahl verschiedener Medikamente zu sich nimmt (Smith und Burtner 1994). In diesen Fällen sollten im interdisziplinären Gespräch mit den behandelnden Ärzten Überlegungen angestellt werden, wie durch die Um- stellung der Medikation die Anzahl der Medikamente reduziert und somit das Nebenwirkungsspektrum zum Wohl des Patienten gesenkt werden kann. Hilfe durch Hausmittel Es gibt eine Reihe an „einfachen“ Haus- mitteln, die den Betroffenen im Kampf gegen die Mundtrockenheit als the- rapeutische Maßnahmen an die Hand gegeben werden können. Im Falle des Gefühls einer trockenen Mundhöhle neigen wir dazu, Wasser zu trinken, um somit die Schleimhäute immer wieder zu befeuchten. Leider ist diese befeuchtende Wirkung meist nur von kurzer Dauer (Vis- sink et al. 1988). Der wesentliche Vorteil, den das Wasser bietet, ist der, dass es so gut wie überall zur Verfügung steht und wenigstens für einen kurzen Moment für Abhilfe sorgen kann. Ähnlich verhält es sich mit Milch, die neben der befeucht- enden Wirkung sogar noch eine eigene Pufferkapazität und eine remineralisie- rende Wirkung aufweisen kann. Auch Öle sind bei den Patienten immer wie- der im Gespräch und dienen diesen mit ihrer lindernden Wirkung (Herod 1994). Wenngleich bisher nicht evidenzbasiert, so handelt es sich doch dabei um Hilfs- mittel, die den Patienten in der Beratung nicht vorenthalten werden sollten. Auch das Umspülen der Mundhöhle mit grünem oder schwarzem Tee sollte den Patienten empfohlen werden. Die befeuchtende Wirkung ist auch hier meist leider nur von kurzer Dauer. Es konnte jedoch nachgewiesen werden, dass grüner Tee zu einer Minderung der kario genen Mikroorganismen beiträgt. Dem schwarzen Tee kann ebenfalls durch seinen Fluoridgehalt eine positive Aus wirkung auf die Zahnhartsubstanz zugeschrieben werden (Gardner et al. 2007). Hieraus resultiert eine deutliche Kariesreduktion (Vissink et al. 1988). Abb. 5: Patientenorientiere Motivation und Instruktion. Hinsichtlich der Verwendung von Tee als Speichelersatzmittel besteht jedoch keine wissenschaftliche Evidenz. Zu den weiteren sogenannten Haus- mitteln zählt das Lutschen von sauren Bonbons, sauren gefrorenen Früchten wie Ananas-, Zitronen-, oder Orangen - scheiben und das Kauen von Kaugummi, um den Speichelfluss anzuregen und die Mundhöhle feucht zu halten. Hier- bei sollte der Patient unbedingt darauf aufmerksam gemacht werden, dass säurehaltige Lebensmittel die Gefahr der Demineralisation und damit das Risiko sowohl von Erosionen als auch von Ka- ries erhöhen und diese weiterhin Verlet- zungen der Mundschleimhaut bedingen können (Van der Reijden et al. 1999). Speichelersatzmittel Zur symptomatischen Behandlung bei einer ausgeprägten Form der Hypo- salivation können neben den einfachen Hausmitteln auch eine große Reihe an Speichelersatzmitteln zum Einsatz gebracht werden (Meyer-Lueckel und Kielbassa 2002). Auch hier zielt die Behandlung auf die symptomatische Er- leichterung für Betroffene ab (Sreebny 1989). Die Aufgabe der Speichelersatz- mittel liegt darin, möglichst alle Funk - tionen des natürlichen Speichels adäquat zu erfüllen (Epstein und Beier 2015). So sollen die Produkte zu einer suffizienten Benetzung und Befeuchtung von Zäh- nen, Zahnersatz und Schleimhäuten der Mundhöhle beitragen. Ziele der thera- peutischen Anwendung von Speiche- lersatzmitteln sind die Erleichterung der Nahrungsaufnahme und Verbesserung der Sprache sowie die Vulnerabilität der meist sehr empfind lichen Schleimhäute. Das erste Speichelersatzmittel wurde 1972 aufgrund der mangelnden visko- elastischen Eigenschaft der bis dato verwendeten Mundspüllösungen ent- wickelt (Matzker und Schreiber 1972). Den Basisstoff der erstmals entwickelten Speichelersatzmittel stellte die Carboxy- methylcellulose (CMC) dar. Zusätzlich enthielten die Präparate Kalzium und Phosphat. Bis heute kamen weitere Speichelersatzstoffe hinzu, die unter anderem aus Natrium-Carboxymethyl- cellulose (Na-CMC), Carboxyethylcellu- lose (CEC), Hydroxyethylcellu lose (HEC), tierischem Muzin, Leinsamenöl, Sorbitol oder Polyethylenoxid (PEO) bestehen. Überdies unterscheiden sich die Speichel - ersatzmittel in den Inhaltsstoffen diver- ser anorganischer Zusätze, Enzymen, pH-Wert und der Viskosität (Meyer- Lueckel und Kielbassa 2002). Es gilt darauf zu achten, bezahnten Patienten aus Gründen der Prophylaxe von Demineralisationen der Zahnhart- substanzen möglichst pH-neutrale Speichelersatzmittel, die Fluoride ent- halten und mit Kalzium und Phosphat übersättigt sind, zu empfehlen. Da sich die Therapie mit Speichelersatzmitteln sehr individuell gestaltet, sollte dem Patienten nahe gelegt werden, ver- schiedene Produkte mit niedriger bis hoher Viskosität aus zuprobieren, um das für den Einzelnen am besten geeig- nete Produkt zu finden (Hahnel 2012). t k a t n o K Annkathrin Dohle, DH Abteilung für Parodontologie UKGM, Philipps-Universität Marburg Georg-Voigt-Straße 3, 35039 Marburg ann_do@gmx.de Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 17

GRUNDLAGEN – Polierbürsten – Polierkelche – Dappenbecher – grünes Winkelstück oder spezielles Polierwinkelstück – Hubwinkelstück – Polier-/Finierspitzen für das EVA-System – Einmalartikel (Microbrush, Watte- rollen, Schaumstoffpellet etc.) Risikobewertung Risikobewertung Nun ist es erforderlich, für alle ver- wendeten Medizinprodukte die ent- sprechende und Einteilung durchzuführen. Dazu heißt es in der KRINKO/BfArM 2016 un- ter Artikel 1.1: „Für die sachgerechte und angemessene Durchführung der Aufbereitung ist eine entsprechende Risikobewertung und Einstufung der aufzubereitenden Medizinprodukte durchzuführen und zu dokumentieren (QM; s. 1.2.1) [26].“ Weiter heißt es in der KRINKO/BfArM 2016 unter Artikel 1.2.1: „Für die korrekte Einstufung der Medizinprodukte, die Festlegung der Art und die Durchführung der Aufbe- reitung ist der Betreiber verantwort- lich. Die Angaben des Herstellers sind zu berücksichtigen (MPG, MPBetreibV; s. auch DIN EN ISO 17664). Es ist zweckmäßig, bei der Einstufung und Festlegung der Art der Aufbereitung im Hinblick auf die erforderliche Sach- kenntnis den für die Hygiene sowie den für die Aufbereitung un mittelbar Zuständigen einzubeziehen (QM).“ Es ist also nicht nur erforderlich, für die verwendeten Medizinprodukte eine Einstufung durchzuführen. Für alle ver- wendeten Medizinprodukte müssen auch die Herstellerangaben berück- sichtigt werden. Definition der Risikogruppen Grundsätzlich lassen sich drei Risiko- gruppen für Medizinprodukte unter- scheiden. Zu den unkritischen Medizin- produkten zählen alle Produkte, welche lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen. Als semikritisch werden Medi- zinprodukte bezeichnet, welche mit der Schleimhaut oder krankhaft veränder- ter Haut in Berührung kommen. Kritisch eingestuft werden Medizinprodukte zur Anwendung von Blut, Blutprodukten oder anderen sterilen Arzneimitteln bzw. Medizinprodukten sowie Medi- zinprodukte, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdrin- gen und dabei in Kontakt mit Blut bzw. an inneren Geweben oder Organen zur Anwendung kommen, einschließlich Wunden. Unterschieden wird in der Einteilung bei semikritisch und kritisch noch in Gruppe A (ohne besondere An- forderung an die Aufbereitung) und Gruppe B (mit erhöhter Anforderung an die Aufbereitung). Dies kann be- gründet sein durch technische und konstruktive Eigenschaften des Me- dizinproduktes wie Hohlräume, Ge- lenke, Riffen etc. Ist man sich bei der Bewertung und Einteilung des Medizinproduktes in die entsprechende Gruppe unsicher, empfiehlt die KRINKO/BfArM 2016 die nächsthöhere Gruppe zu wählen (Arti- kel 1.2.1). Ist nun die Einteilung erfolgt, ergibt sich daraus die Art der Aufbe- reitung der Medizinprodukte (Tab. 1). Diese muss immer unter Berücksichti- gung der Herstellerangaben erfolgen. Bei der Einteilung in semikritisch und kritisch muss genau überprüft werden, wie dieses Medizinprodukt angewandt wird. Hierzu folgendes Beispiel: zur Er- hebung des PSI Indizes wird die WHO- Sonde verwendet. Muss diese nun semi- Medizinprodukt Einteilung zahnärztliches Grundbesteck (Spiegel, Sonde, Pinzette) semikritisch A. ggf. kritisch A PA-Sonde Scaler Universalküretten Spezialküretten Handstück für Ultraschall- oder Schallgerät supragingivale Schall-/Ultraschallspitzen subgingivale Schall-/Ultraschallspitzen Aufsätze für Pulver-Wasser-Strahlgerät Polierbürsten Polierkelche Dappenbecher semikritisch A, ggf. kritisch A semikritisch A, ggf. kritisch A kritisch A kritisch A semikritisch B, ggf. kritisch B semikritisch B, ggf. kritisch B kritisch B semikritisch B, ggf. kritisch B nicht aufbereitbar, da Einmalartikel Einmalartikel je nach Produkt, ggf. aufbereitbar s. Herstellerangaben bei Glasdappenbecher grünes Winkelstück o. spez. Polierwinkelstück Hubwinkelstück semikritisch B semikritisch B Polier-/Finierspitzen für das EVA-System semikritisch A, ggf. B Einmalartikel (Microbrush, Watterollen, Schaumstoffpellet etc.) nicht aufbereitbar, da Einmalartikel Tab. 1: Einteilung der Medizinprodukte der Prophylaxebehandlung. Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 19

GRUNDLAGEN N. Langhoff, LL.M. [Infos zum Autor] Literatur Eine Annäherung an Aspekte der Prophylaxe und Mundhygiene im Praxisalltag deckt vielfältige rechtliche Fragestellungen ab und ist unter vielen Blickwinkeln möglich. So kann eine haftungs- rechtliche Betrachtung von Prophylaxemaßnahmen je nach Be- handlungsstadium differieren oder sich je nach Kategorisierung als Behandlungsfehler oder Aufklärungsversäumnis unterschei- den. Rechtlich relevantes (Fehl-)Verhalten kann sich zudem aus verschiedensten Rechtsvorschriften ergeben (z. B. Zivil-, Wett- bewerbs- oder Berufsrecht). Der Beitrag will helfen, diese Vielfalt im Sinne eines ersten Überblicks zu systematisieren. Rechtsrahmen Prophylaxe und Mundhygiene – ein Update RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M. Der Patient ist grundsätzlich insbe- sondere sowohl über die spezifischen behandlungstypischen Risiken (Risi- koaufklärung vor der Behandlung) als auch die einzuhaltenden Verhal- tensmaßregeln zur Sicherung des Behandlungsziels bzw. -erfolgs (therapeutische Aufklärung meist nach der Behandlung) aufzuklä- ren. Die Differenzierung ist prozessual bedeut- sam, da die Risikoauf- klärung vom Arzt, die therapeutische Aufklä- rung jedoch vom Patienten zu beweisen ist. Dokumentiert werden sollten diese Maßnahmen in jedem Fall, denn nicht Dokumentiertes gilt, sofern es sich nicht um medizinisch Selbstverständliches handelt, rechtlich bis zum Beweis des Gegenteils als nicht erfolgt. Haftungsrechtliche Aspekte Prophylaxemotivation und - aufklärung als zahnärztlicher Behandlungsstandard Die Rechtsprechung ordnet die dem Patienten zu erteilenden Hinweise zur richtigen Zahnpflege der therapeuti- © valzan/Shutterstock.com schen Auf- klärung zu.1 Das OLG Stuttgart hat z.B. festgestellt, dass das erhöhte Karies- risiko bei der Behandlung mit einer festen Spange kein der Behandlung anhaftendes aufklärungspflichtiges Behandlungsrisiko darstelle, sondern die Aufklärung über die Notwendigkeit einer besonders sorgfältigen Zahnhy- giene dem Bereich der thera peutischen Sicherheitsaufklärung zuzuordnen sei.2 Ebenfalls im Kontext einer kieferortho- pädischen Behandlung hat das OLG Koblenz klargestellt, dass ein Zahnarzt in der Re- gel nicht verpflichtet sei, auf das Erfordernis regelmäßiger Mundhygiene hinzuweisen. Den insoweit in Betracht kommenden Sorgfaltspflichten sei je- denfalls durch Aushän digung entspre- chender Merkblätter genügt.3 Ähn- lich hat das OLG Düsseldorf für den Bereich der allgemeinzahnärztlichen Behandlung entschieden.4 Es könne „unterstellt werden, dass es im Einzel- fall Aufgabe des Zahnarztes sein kann, seinen Patienten über eine geeignete Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 21

GRUNDLAGEN Delegation bei professioneller Zahnreinigung Die professionelle Zahnreinigung (PZR) als Prophylaxemaßnahme stellt grund- sätzlich eine Ausübung der Zahnheil- kunde dar; sie unterfällt daher dem Arztvorbehalt. Insbesondere folgende Prophylaxemaßnahmen können aber gemäß § 1 Abs. 5 ZHG als grundsätz- lich zahnärztliche Maßnahme an qua- lifiziertes nichtärztliches Personal dele- giert werden: – „Entfernung von weichen und har- ten sowie klinisch erreichbaren sub- gingivalen Belägen“ – „lokale Fluoridierung z. B. mit Lack oder Gel“ – „Versiegelung von kariesfreien Fis- suren“ Der Katalog nach § 1 Abs. 5 KHG ist nicht abschließend; wertungsmäßig gleichartige Tätigkeiten können gleich- falls delegiert werden.14 Hinsichtlich Delegationsadressat und Delegations- durchführung sind bestimmte rechtli- che Vorgaben zu beachten, anderen- falls drohen sowohl dem delegierenden Zahnarzt als dem Delegationsadressa- ten rechtliche Sanktionen. Delegationsadressat Die vorgenannten Tätigkeiten dürfen nur „an dafür qualifiziertes Prophy- laxe personal mit abgeschlossener Aus- bildung wie zahnmedizinische Fachhel- ferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygieni- kerin“ delegiert werden. Der Zahnarzt hat die formelle Qualifikation zu prüfen. Freiberuflich tätiges nichtärztliches Pro- phylaxepersonal übt unzulässigerweise Zahnheilkunde aus, strafbar nach § 18 Nr. 1 ZHG mit Freiheitsstrafe bis zu ei- nem Jahr oder Geldstrafe. jeweils Delegationsdurchführung Der Zahnarzt hat die betreffende Maß- nahme individuell aufgrund fachlicher Weisung anzuordnen. Die Maßnahme muss unter seiner Auf- sicht erfolgen, d.h. der Zahnarzt muss während der Maßnahme in der Praxis anwesend sein und mindestens eine Endkontrolle vornehmen. Die Delega- tion erfordert demnach Weisungsrecht und Aufsicht. Die Durchführung dele- gierter Leistungen ist daher nur im An- stellungsverhältnis und nicht in freier Mitarbeit (etwa durch freiberufliche Dentalhygienikerinnen) möglich.15 An- derenfalls liegt insbesondere auch ein Verstoß gegen die Pflicht zur persönli- chen Leistungserbringung vor. Die Folgen von Verstößen gegen die genannten Anforderungen können für den Zahnarzt empfindlich sein: Verlust des privatrechtlichen Vergütungsan- spruches (Privatpatienten), vertrags- zahnärztlicher Regress (Kassenpatien- ten), Gefährdung des Versicherungs- schutzes, sozialversicherungsrechtliche Nachforderungen aus scheinselbst- ständiger Tätigkeit des „Freiberuflers“, ggf. Strafbarkeit (Verletzung des Pri- vatgeheimnisses, Abrechnungsbetrug). Wettbewerbsrechtliche Aspekte Im Zuge zunehmenden Wettbewerbs- druckes sind gerade PZR und Bleaching-Behand lungen in der Ver- gangenheit verstärkt im Praxismarke- ting eingesetzt worden. Zwar ist das ärztliche Werberecht durch zuneh- mende Liberalisierungstendenzen ge- kennzeichnet.16 Insbesondere wenn mit Werbemaßnahmen Zahlungsflüsse an Dritte verbunden sind, ist wegen des Zuweisungsverbotes jedoch Vorsicht geboten. Verstöße können nicht nur berufs- und künftig auch strafrechtlich geahndet werden, sondern begrün- den zudem auch wettbewerbsrecht- liche Unter lassungs- und ggf. Scha- densersatzan sprüche. Rechtlich höchst bedenklich sind darüber hinaus mit der Ankün digung von Preisnachlässen einher gehende Werbemaßnahmen. Sachlichkeitsgebot Ein gänzliches Werbeverbot, wie es früher einmal bestand, ist verfassungs- widrig.17 Ärzte dürfen ihre Leistungen bewerben, sind dabei aber zur sach- lichen Darstellung verpflichtet. Das © Halfpoint/Shutterstock.com Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 23

Grundlagen Prophylaxe Parodontologie/Periimplantitis Marktübersichten Prophylaxemarkt Kariesdiagnostik-Geräte Parodontitis- und Periimplantitistest Elektrische Zahnbürsten Mundduschen Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall Anbieter von A bis Z

PROPHYLAXE Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 5: Die Vorpolitur. – Abb. 6: Die Vorpolitur mit Minibrush. – Abb. 7 und 8: Feinpolitur und Abschlusssituation mit dem Reinigungsergebnis. – Abb. 9 und 10: Die Intensivfluoridierung. Inspektion der Nach einer kurzen Mundhöhle folgt die Kontrolle der Weich gewebe. Hierbei sollten unter anderem die Zungenoberfläche/-unter- seite, der Mundboden, der Gaumen, die Umschlagfalte, die Wangeninnen- flächen und die Lippen genauer be- urteilt werden (Abb. 1). Dann kann mit der Erhebung des Mundhygienestatus begonnen wer- den, dieser besteht aus Blutungs- und Plaque-Index. Es ist sinnvoll, den Blutungs-Index vor dem Plaque-Index durchzuführen und zu erheben, da die positiven Blutungspunkte vor dem Anfärben der Zähne leichter zu er- kennen sind als danach. Das Anfärben der Zähne kann mittels Mira-2-Ton und einem Q-Tip umgesetzt werden (Abb. 2 und 3). Es ist ratsam, sich im Prophylaxeteam auf die Durchführung und Dokumen- tation eines bestimmten Index zu beschränken, um eine bessere Repro- duzierbarkeit gewährleisten zu kön- nen. Nach dem Auswerten der Indizes (Abb. 4) sollten die Befunde kurz mit der Patientin besprochen werden. Eine intraorale Kamera oder ein Handspiegel mit Vergößerungseffekt können hierbei unterstützen und behilflich sein. 4. Durchführung der professionellen Zahnreinigung und Politurmaß- nahmen (Vor- und Feinpolitur) (30 Minuten) Mittels maschineller sowie manueller Instrumente werden alle supragingiva- len, harten und weichen Zahnbeläge entfernt. In diesem Patientenfall folgt bezüglich der freiliegenden Zahnflä- chen eine Vorpolitur mit einer weichen Prophylaxebürste und der feinkörnigen DMG Flairesse Prophylaxepaste mit Minzaroma, um leichte extrinsische Zahnverfärbungen schonend entfernen zu können (Abb. 5). Schachtelstellun- gen und schwer erreichbare Areale werden mit einer Soft-Minibrush und selbiger Paste nachbearbeitet (Abb. 6). Danach führe ich eine Feinpolitur durch. Hierzu verwende ich einen feinen Prophylaxekelch und die fein- körnige Prophylaxepaste mit Melonen- geschmack (Abb. 7). Das fruchtig- frische Aroma punktet bei allen Alters klassen. Die Paste lässt sich sehr gut verarbeiten, sie spritzt und klebt nicht an den Weich geweben. Die Pro- phylaxepaste fördert trotz des vorhan- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 27

PROPHYLAXE Dr. Julia Blank [Infos zur Autorin] Literatur Dentale Plaque ist ein wichtiger ätiologischer Faktor für die Ent- stehung der häufigsten Erkrankungen in der Mundhöhle. Sie spielt in der Pathogenese von Karies, Gingivitis und konsekutiv auch Parodontitis eine entscheidende Rolle (Axelsson und Lindhe 1978). Die Entfernung der dentalen Plaque ist daher der wich- tigste Faktor in der Prophylaxe der genannten Erkrankungen und trägt so maßgeblich zum Erhalt der Mund gesundheit bei. Eine entscheidende Rolle spielen hier auch die Interdentalraumreini- gungsmethoden. Folgender Artikel gibt eine Übersicht über gän- gige Hilfsmittel zur Interdentalraumhygiene. Zahnzwischenraumreinigung – eine Übersicht Dr. med. dent. Julia Blank, Dr. med. dent. Silke Hornstein, Prof. Dr. med. dent. Georg Gaßmann Trotz stetiger Fortschritte durch den Einsatz oraler Chemotherapeutika bleibt die mechanische Zahnreinigung die Methode der Wahl in der supra- gingivalen Plaquekontrolle (Berchier et al. 2008). Dabei kommen in erster Linie Zahnbürsten zum Einsatz: Über 90 Prozent der deutschen Erwachsenen putzen ihre Zähne mindestens einmal täglich mit manuellen oder elektrischen Zahnbürsten (Staehle 2004). Jedoch konnten Studien zeigen, dass durch das alleinige Zähneputzen die Plaqueent- fernung nur unzureichend gelingt (De la Rosa et al. 1979). Während die ves- tibulären und oralen Glattflächen der Zähne mit der Zahnbürste meist gut zu reinigen sind, bleibt die interdentale Region weitgehend unberührt. Da ge- rade diese Bereiche der Mundhöhle ver- stärkt von Karies und gingivalen bzw. parodontalen Entzündungen betroffen sind (Claydon 2008), ist die Anwen- dung von Interdentalraumreinigungs- methoden als Ergänzung zum Zähne- putzen erforderlich. Ein geeignetes Abb. 1: Verschiedene Zahnseiden, von links: ungewachste Zahnseide (elmex®), gewachstes Zahn - seide- Tape (Zantomed®), bauschige Zahnseide (Oral-B®), Superfloss (meridol®). Verfahren sollte dabei im Wesentlichen die folgenden Anforderungen erfüllen: – Effektivität in der Plaqueentfernung – Benutzerfreundlichkeit – keine Schädigung von Hart- und Weichgewebe Es existieren derzeit zahlreiche Hilfs- mittel zur Reinigung der Zahnzwi- schenräume, die o. g. Anforderungen in unterschiedlichem Maße erfüllen. Nachfolgend soll eine Übersicht über die Effektivität sowie die Vor- und Nachteile der verschiedenen Interden- alraumreinigungsmethoden gegeben werden, um dem Behandlungsteam die Auswahl des individuell geeigneten Hilfsmittels zu erleichtern. Zahnseide Das geläufigste Mittel zur Reinigung der Zahnzwischenräume ist die Zahnseide. Sie wird häufig von zahnmedizinischem Personal empfohlen und nach eigenen Angaben von immerhin 14 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutsch- land angewendet (Handrick 2001). Heute werden Zahnseiden meist aus Nylonfäden hergestellt, sie können zu- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 29

PROPHYLAXE ßige professionelle Anwendung von Zahnseide zumindest bei Kindern mit geringer Fluorid exposition nachgewie- sen werden (Hujoel et al. 2006). Berchier et al. folgern in ihrer Literatur- übersicht, dass es für eine routinemäßige Empfehlung von Zahnseide aufgrund der derzeitigen Studienlage keine Evi- denz gibt (Berchier et al. 2008). Interdentalraumbürsten Besonders in breiten Approximalräu- men oder im Bereich von Wurzelein- ziehungen und Furkationen ist die Plaque entfernung mit Zahnseide nicht mehr zielführend, sodass hier andere Rei nigungsmethoden eingesetzt wer- den müssen. Gut geeignet sind Inter- dentalraumbürsten. Sie bestehen meist aus einem (kunststoffummantelten) Metalldraht, von dem konisch, zylin- drisch oder neuerdings auch dreieckig angeordnete Reinigungsborsten abge- hen (Abb. 3). Die Bürsten sind in unter- schiedlichen Durchmessern verfügbar ANZEIGE © hightowernrw/Shutterstock.com seide-Variante konnte nicht festgestellt werden (Berchier et al. 2008). Insgesamt ist die Evidenz zur Effekti- vität der Zahnzwischenraumreinigung mit Zahnseide relativ gering. Während einzelne Studien eine geringfügige Re- duktion des Plaqueniveaus durch die ergänzende Anwendung von Zahnseide fanden (Kiger et al. 1991, Jared et al. 2005, Hague et al. 2007), konnte eine Verringerung der gingivalen Entzün- dung in keiner Untersuchung festge- stellt werden (Vogel et al. 1975, Schiff et al. 2006, Zimmer et al. 2006). In Bezug auf die Kariesprophylaxe konnte ein positiver Effekt durch die regelmä- ABOSERVICE Journalreihe BESTELLUNG AUCH ONLINE MÖGLICH 16. Jahrgang | € 10,00 zzgl. MwSt. | ISSN 1611-0870 | PVSt. F 50117 Zeitschrift für moderne Endodontie 21. Jahrgang | € 10,00 zzgl. MwSt. | ISSN 1435-6139 | PVSt. F 42816 Zeitschrift für Implantologie, Parodontologie und Prothetik 17. Jahrgang | € 10,00 zzgl. MwSt. | ISSN 1617-7843 | PVSt. F 54707 Zeitschrift des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen 3. Jahrgang | € 10,00 zzgl. MwSt. | ISSN 2364-1401 | PVSt. F 47867 Zeitschrift für Parodontologie und präventive Zahnheilkunde ENDODONTIE Journal IMPLANTOLOGIE Journal 4 2017 ORALCHIRURGIE Journal 1 2017 PROPHYLAXE Journal 2 2017 1 2017 Fachbeitrag Tief zerstörte Zähne erhalten Seite 14 Anwenderbericht Rekonstruktionsoption für frakturierte endodontisch behandelte Zähne Seite 22 Endodontiemarkt Ruhiger, tiefer, kleiner – Endodontie auf der 37. Internationalen Dental-Schau Seite 30 Events 6. Jahrestagung der DGET in Frankfurt am Main Seite 44 Fachbeitrag | Chirurgie Externer Sinuslift mittels allogenem Kortikalisgranulat Seite 6 CME | DGZI Peer-reviewed Chirurgischer Mehrwert von Guided Surgery Seite 28 DGZI intern Jahrestreffen der Academy of Osseointegration in Orlando Seite 32 Markt | Interview Was bringt Guided Surgery? Seite 54 Fachbeitrag Kombinierte kieferorthopädisch- kieferchirurgische Therapie Seite 6 Anwenderbericht Vollvernetzter digitaler Workflow in der Implantattherapie Seite 22 Interview Die große Freiheit Seite 30 BDO | Events 33. Jahrestagung des Berufs verbandes Deutscher Oralchirurgen Seite 38 Fachbeitrag Die Weiterentwicklung der minimal invasiven plastischen parodontalen Chirurgie Seite 6 CME | Hypomineralisation Diagnostik und therapeutische Konsequenzen der Molaren-Inzisiven- Hypomineralisation – Teil 2 Seite 18 Events Prävention und Mundgesundheit im Mai in Berlin Seite 44 i n k l . C M E - W e b i n a r C M E - A r t i k e l i n k l u s i v e C M E - A r t i k e l www.oemus.com/abo Interdisziplinär und nah am Markt Fax an 0341 48474-290 Ja, ich möchte die Informationsvorteile nutzen und sichere mir die folgenden Journale bequem im günstigen Abonnement:  Endodontie Journal  Implantologie Journal  Prophylaxe Journal  Oralchirurgie Journal 4 x jährlich 44,– Euro* 10 x jährlich 99,– Euro* 6 x jährlich 66,– Euro* 4 x jährlich 44,– Euro* Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Das Abonnement verlängert sich automatisch um 1 Jahr, wenn es nicht fristgemäß spätestens 6 Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird. * Alle Preise verstehen sich inkl. MwSt. und Versandkosten (Preise für Ausland auf Anfrage). Name / Vorname Telefon / E-Mail Unterschrift Praxisstempel 7 1 0 2 H M P B J O EM U S M E D I A AG Holbeinstraße 29 · 04229 Leipzig · Tel.: 0341 48474-201 · grasse@oemus-media.de

Blutungsneigung bei gleichbleiben- dem Plaqueniveau auf eine mögliche klinisch unbemerkte subgingivale Rei- nigungswirkung der Zahnhölzer durch Verdrängen des Zahnfleisches zurück (Hoenderdos et al. 2008). Mundduschen Zunehmende Beachtung bei der Inter- dentalraumhygiene finden in letzter Zeit auch Mundduschen. Die Geräte wurden zunächst nur zur Entfernung lose anhaftender Speisereste insbe- sondere bei kieferorthopädisch be- handelten oder intermaxillär fixierten Patienten empfohlen. Darüber hinaus kann die Munddusche jedoch auch für Personen, die oben beschriebene Hilfs- mittel nicht anwenden können oder wollen, als Alternative zur Zahnzwi- schenraumhygiene geeignet sein. Die Reinigung erfolgt bei Mund duschen mit einem Flüssigkeitsstrahl, der unter (stufenweise einstellbarem) Druck auf die Zahnoberfläche appliziert wird. Bei den meisten Geräten schwingt der Flüs- sigkeitsstrahl zusätzlich mit einer varia- blen Frequenz. Es existieren Munddu- schen, die direkt an die Wasserzufuhr angeschlossen werden, sowie solche mit einem separaten Flüssigkeitsbe- hälter, in den neben Wasser auch an- tibakterielle Spüllösungen eingebracht werden können. Der Flüssigkeitsstrahl kann über verschiedene Aufsätze in seiner Stärke und Funktionsweise mo- difiziert werden. Beim Einsatz einer Munddusche ist darauf zu achten, dass der Flüssigkeits- strahl horizontal in den Interdental- raum geführt wird, wobei ein direktes Auftreffen auf den Zahnfleischrand vermieden werden sollte. Wie bei den Zahnhölzern kamen Studien auch bei der Beurteilung von Munddu- schen im Hinblick auf ihre interdentale Reinigungsleistung zu heterogenen Ergebnissen. Während die Mehrzahl der Autoren keine Reduktion des sicht- baren Plaquebefalls durch die zusätz- liche Anwendung einer Mund dusche fanden, konnte jedoch die gingivale und parodontale Entzündungs reaktion verringert werden (Newman et al. 1994, Jahn 2010, Rosema et al. 2011). Auf Grundlage dieser Befunde wird in der Übersichtsarbeit von Husseini et al. (2008) eine Beeinflussung der Zusammensetzung des bakteriellen Biofilms sowie eine Veränderung der Entzündungsreaktion im Sulkus durch den Wasserstrahl einer Munddusche vermutet. Da mithilfe von Indizes eine maximal zweidimensionale Beurtei- lung der Plaqueausdehnung möglich ist, können keine Aussagen über die Belagsdicke sowie die Zusammenset- zung und die Virulenz der enthaltenen Mikro organismen gemacht werden. Durch regelmäßiges Abspülen ober- flächlich anhaftender Plaquebestand- teile mit der Munddusche könnte die Etablierung eines reifen Biofilms ver- hindert werden. Darüber hinaus wird eine Reduktion der gingivalen Entzün- dungsreaktion durch die Pulsation des Wasserstrahls ver mutet (Husseini et al. 2008). Immunsupprimierten Patienten oder sol- chen mit einem erhöhten Endokarditisri- siko wird die Munddusche in der Regel nicht empfohlen, weil durch den Was- serstrahl eine Verschleppung der Mund- höhlenbakterien verursacht werden kann (Felix et al. 1971). Hier sollte jedoch beachtet werden, dass eine solche Bakteriämie bei nahezu allen Mundhygienemaßnahmen und insbe- sondere bei der Anwendung von Zahn- seide beobachtet werden konnte (Carrol und Sebor 1980, Olsen 2008). Da das Ausmaß der Bakteriämie also weniger durch die Art der Mundhygienemaß- nahme als durch die Keimbelastung der Mundhöhle bestimmt wird, kommt der Optimierung der häuslichen Mundhygi- ene einschließlich Zahnzwischenraum- reinigung gerade bei Risikopatienten eine besondere Bedeutung zu. ins Blut Fazit Trotz zahlreicher Neuerungen im Zahn- bürstendesign reicht das alleinige Zäh- neputzen nicht aus, um die interdentale Plaque ausreichend zu entfernen, sodass hier zusätzliche Hilfsmittel eingesetzt werden müssen. Unter den zur Verfü- gung stehenden Methoden stellt die In- terdentalbürste den Goldstandard dar. Jedoch sind die Bürsten weder für jeden PROPHYLAXE Abb. 7: Munddusche Water Flosser (waterpik®). Zahnzwischenraum noch für jeden Pa- tienten gleichermaßen geeignet. Neben speziell modifizierten Interdentalbürs- ten, die dem Patienten die Anwendung erleichtern, stehen mit Zahnseide, Zahn- hölzern und Mund dusche weitere Ver- fahren zur Zahn zwischenraumhygiene zur Verfügung. Wichtig bei der Auswahl des individuell geeigneten Hilfsmittels sind neben der in wissenschaftlichen Studien ermittel- ten Reinigungseffizienz insbesondere die Vorlieben und individuellen Voraus- setzungen des Patienten. Nur das Ver- fahren ist effektiv, welches von Patien- ten regelmäßig und korrekt angewen- det wird. Hierzu ist die Demonstration und Instruktion in der Zahnarztpraxis unerlässlich. Um eine adäquate Beratung der Patien- ten gewährleisten zu können, kommt allen in der Prophylaxe tätigen Mitar- beitern die Aufgabe zu, sich über Neu- erungen regelmäßig zu informieren und die Verfahren auf wissenschaftlicher Ebene beurteilen und sinnvoll in die Praxis integrieren zu können. t k a t n o K Dr. Julia Blank praxisHochschule Neusser Straße 99 50670 Köln j.blank@praxishochschule.de Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 33

PROPHYLAXE Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 2: KAI-Zahnputztechnik: Reinigung der Kaufl ächen (K). – Abb. 3: KAI-Zahnputztechnik: Reinigung der Außenfl ächen (A). – Abb. 4: KAI-Zahnputztechnik: Reinigung der Innenfl ächen (I). regrade eingeteilt werden, welche sich vorwiegend am Kariesbefallmuster ori- entieren. Im ersten Stadium weisen die Zähne nur leichte Demineralisationen und somit kreidig-weiße Areale auf. Im weiteren Verlauf kommt es zur allmäh- lichen Zerstörung der Zahnsubstanz.11 Zu Beginn erkranken die Glattfl ächen der oberen Schneidezähne, die bei je- der anderen Kariesform erst relativ spät in den kariösen Prozess einbezogen werden. Erste Veränderungen sind oft schon am Ende des ersten Lebensjah- res zu beobachten, und entsprechend ihrer Durchbruchsfolge werden im 2. und 3. Lebensjahr auch die Molaren und Eckzähne involviert (Abb. 1). Inso- fern ist die frühkindliche Karies als eine äußerst aggressive Form zu werten. Die oberen Inzisiven sind bevorzugt betrof- fen, da diese zum einen durch die Lage des Saugers direkt mit den karioge- nen Getränken umspült werden. Zum anderen fehlt an den oberen Inzisiven anderen fehlt an den oberen Inzisiven die schützende Wirkung des Spei- die schützende Wirkung des Spei- chels, da sich keine Speicheldrüsen in chels, da sich keine Speicheldrüsen in diesem Bereich befi nden. Zusammen- diesem Bereich befi nden. Zusammen- fassend ist festzustellen, dass es sich bei der frühkindlichen Karies um eine schwerwiegende Gesundheitsstörung handelt, die mit Schmerzen, Abszess- bildung und Fieberzuständen aufgrund stark zerstörter Zähne einhergehen und in der Folge den Allgemein zustand des Kindes stark herabsetzen kann. Als Folge der Nichtbehandlung kariöser Zähne werden unter Umständen Mi- neralisationsstörungen an bleibenden Zähnen beobachtet.12 Präventionsstrategien und Prophylaxe der Karies Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, Karies zu verhindern. Die klassischen Säulen der Kariesprophylaxe sind dabei im Wesentlichen ein effi zientes Biofi lm- management, die Vermeidung kario- gener Noxen und die Anwendung von Fluoriden zur Erhöhung der Säureresis- tenz der Zähne. Aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zur Kariesvorbeugung empfehlen den ers- ten Zahnarzt besuch des Kindes bereits im ersten Lebensjahr.12, 13 Hier sollten die Eltern bereits genau über diese Eck- pfeiler aufgeklärt werden. Neben der zahnfreundlichen Ernährung und der Vermeidung einer Transmission kario- gener Bakterien von der Bezugsperson auf das Kind sollte eine Motivation und Instruktion zu einer altersgerechten Mundhygiene beim Kind sowie eine um- fangreiche Aufklärung zu weiteren vor- beugenden Maßnahmen (Anwendung von kariesprotektiv wirksamem Fluorid) erfolgen. Ziel ist es, die Eltern zur Mit- arbeit zu gewinnen, zu motivieren und die Eigenverantwortung zu stärken. Die Eltern müssen wissen, dass man ohne Prophy laxe wieder krank wird und ak- zeptieren, dass Prophylaxe lebenslang sein muss. Das Kind sollte dann in der Regel zwei- mal jährlich dem Zahnarzt vorgestellt mal jährlich dem Zahnarzt vorgestellt werden. Zahnschäden können so be- werden. Zahnschäden können so be- reits im Frühstadium erkannt und be- reits im Frühstadium erkannt und be- handelt werden.14 Zahngesunde Ernährung Zahngesunde Ernährung Der Sicherstellung einer zahnfreundli- Der Sicherstellung einer zahnfreundli- chen Ernährung muss höchste Priorität chen Ernährung muss höchste Priorität zugesprochen werden. Die Erhebung zugesprochen werden. Die Erhebung m o k.c c o t s r e t t u h S / k a n o i n a i l u K a y i l i L © Abb. 5: Modifi zerter Quigley-Hein-Index. Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 35

PROPHYLAXE Universitäten konnte aktuell begonnen werden, die Präventionslücke in der vertragszahnärztlichen Leistung vor dem 30. Lebensmonat zu schließen. Im Rahmen der Überarbeitung der Kinder- richtlinie, die die Verfahren beim Kin- deruntersuchungsheft (U-Heft) enthält, konnten erstmalig sechs rechtsverbind- liche Verweise vom Kinderarzt zum Zahnarzt für Kinder vom 6. bis zum 64. Lebensmonat etabliert werden. Dies ist seit dem 1. Juli 2016 gültig. Fazit Für Kinder jeden Lebensalters können indivi duell abgestimmte Präventions- konzepte an geboten werden. Eine er- folgreiche Prävention beim Kleinkind beginnt schon in der Mundhöhle der werdenden Mutter und wird durch Hinweise zur Ernährung des Kindes ergänzt. Die weiteren zentralen Ele- mente sind für alle Altersgruppen eine adäquate Mundhygiene und Fluoridie- rungsmaßnahmen, die im häuslichen Umfeld sowie in der Praxis umgesetzt werden können. Das nach wie vor ge- häufte Auftreten der frühkindlichen Karies, die bereits im Kleinkindalter dominiert, macht es notwendig, dass existierende erfolgreiche Maßnahmen zur Prävention flächendeckend um- gesetzt werden, um vorzugsweise die Risikogruppen zu erreichen. t k a t n o K Univ.-Prof. Dr. Katrin Bekes, MME Medizinische Universität Wien Universitätszahnklinik Fachbereich Kinderzahnheilkunde Sensengasse 2a 1090 Wien, Österreich katrin.bekes@meduniwien.ac.at Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 37 Abb. 7: Gemeinsames Begutachten der angefärbten Zähne von der Prophylaxehelferin und der Patientin. die Verwendung fluoridhaltigen Spei- sesalzes zur Zubereitung von Nah- rungsmitteln altersunabhängig und ohne spezielle Dosierungsvorschriften empfohlen. Wird die Zahnpflege nicht mit fluorid- haltiger Zahnpasta durchgeführt und auch kein fluoridhaltiges Speisesalz verwendet, kann eine Fluoridsupple- mentierung mit Fluoridtabletten erfol- gen. Gesetzliche Bestimmungen: Zahnärztliche Früherkennungs- untersuchung (FU) Die gesetzlichen Krankenkassen bieten in ih rem Leistungsangebot für Kinder zwischen dem 30. und 72. Lebens- monat die zahnärztliche Früherken- nungsuntersuchung (FU) an. Diese zielt da rauf ab, Erkrankungen und Entwick- lungsstörungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich frühzeitig zu erkennen und darüber hinaus das Bewusstsein für Zahnpflege und zahngesunde Er- nährung bei Eltern und Kind zu ent- wickeln. Die Richtlinien schreiben vor, dass die 1. Früherkennungsuntersu- chung grundsätzlich im 3. Lebensjahr zu erfolgen hat. Damit ist diese Leis- tung nur ab dem 30. bis einschließ- lich dem 36. Lebensmonat abrechen- bar. Erfolgt die 1. FU später, dann hat das Kind nur noch Anspruch auf zwei FUs. Der Begriff „grundsätzlich“ be- deutet hier im juristischen Sinne, dass begründete Ausnahmen von dieser Einschränkung möglich sind. Ausnah- men könnten hier beispielsweise ein verspäteter Zahndurchbruch oder eine lang dauernde Erkrankung des Kindes, die einen Zahnarztbesuch nicht zuließ, sein. Der Mindestabstand zwischen zwei Früh erkennungsuntersuchungen beträgt zwölf Monate. Neuerungen Durch verstärkte Bemühungen von KZBV, BZÄK, DGZMK, DGKiZ, BuKiz und wissenschaftlicher Expertise der

PROPHYLAXE Checkliste vor Transplantation  Welches Organ ist aufgrund welcher Erkrankung betroffen?  Liegt ein Diabetes mellitus vor? Wie ist der HbA1c?  Liegen Infektionserkrankungen (Hepatitis C) vor?  Liegt eine Hypertonie vor? Wie ist diese eingestellt?  Einnahme von Kalziumkanalblockern (Amlodipin, Nifedipin)?  Wie ist die Blutgerinnung?  In welchem Umfang lässt der Allgemeinzustand zahnärztliche Maßnahmen zu?  Wann findet die geplante Transplantation statt und wer ist der Ansprechpartner? Dies sind wesentliche Schwerpunkte, die in der Anamnese besondere Berücksichtigung finden sollten; eine vollständige Anamneseerhebung bleibt Grundvoraussetzung. genden Grund- und Begleiterkrankun- gen sowie zusätzlicher Medikamenten- einnahme (sowohl vor als auch nach Transplantation) besondere Anforde- rungen an die zahnmedizinische Ver- sorgung stellt. Dabei sind insbesondere Organtransplantierte infolge ihrer dau- erhaften Immunsuppression als Risiko- patienten in der zahnärztlichen Praxis einzustufen und zu behandeln. Zu be- rücksichtigen ist, dass, bedingt durch die unterschiedlichen Funktionen der zu transplantierenden Organe (Niere, Leber, Herz, Lunge usw.), eine große Heterogenität innerhalb der Gruppe von Organtransplantierten besteht. Diese spiegelt sich zudem sowohl in der Immun suppression als auch der weite- ren Medikation der Patienten wider. Daher ist eine frühzeitige Infektions- prophylaxe mit Schaffung und dauer- hafter Sicherstellung gesunder oraler Verhältnisse (dental und parodontal) außerordentlich wichtig.6–8 So sollte, wenn möglich, bereits vor Transplanta- tion eine zahnärztliche Sanierung ange- strebt werden, um nach der Transplan- tation über präventive Maßnahmen die Situation stabil zu (er-)halten.6–8 Somit stehen Zahnarzt und Prophylaxeteam sowohl vor als auch nach Organtrans- plantation in der Verantwortung, mit der Herstellung und dem Erhalt der Mundgesundheit einen entscheiden- den Beitrag an der Vermeidung syste- mischer Komplikationen dieser Patien- ten zu leisten. Patienten vor Organtransplantation Der überwiegende Teil der Patienten, die auf eine Organspende warten, ist in seinem allgemeinen Gesundheits- zustand maßgeblich eingeschränkt. In den meisten Fällen handelt es sich um multimorbide Patienten, die durch die Grunderkrankung, welche zur Insuffi- zienz bzw. Versagen des zu transplan- tierenden Organes führte, und ebenso die multiple Einnahme von Medikamen- ten in ihrem Allgemeinzustand kom- promittiert sind.9 Daneben sind ver- schiedene individuelle Besonderheiten entsprechend dem bzw. abhängig vom zu transplantierenden Organ vor Organ transplantation zu berücksichti- gen (Tab. 1 und Checkliste vor Trans- plantation). Aus diesem Grund sollen nachfolgend einzelne Organgruppen näher dargestellt werden. Besonderheit: Niere Patienten vor Nierentransplantation sind in der Regel dialysepflichtig und weisen häufig eine Einschränkung des Immun- systems auf, was ein erhöhtes Risiko für systemische Infektionen darstellt.10, 11 Aufgrund der bedeutenden Stellung der Nieren im Stoffwechsel ergibt sich zudem eine Vielzahl an Besonderhei- ten, u. a. Blutgerinnungshemmung, Blut- druckmedikation sowie Mundtrocken- heit. Hierzu lieferten die Autoren im Prophylaxe Journal 1/2016 bereits einen detaillierten Beitrag zu Dialysepatienten in der zahnärztlichen Praxis.12 Besonderheit: Leber Diese Patientengruppe weist häufig ei- nen besonders reduzierten Allgemein- zustand auf. Eine Leberersatztherapie analog zur Niereninsuffizienz ist für diese Patienten nicht verfügbar. Eine Besonderheit liegt im Ursachenfeld der Leberinsuffizienz bzw. -versagen, wo- bei Grunderkrankungen wie ethyltoxi- sche Zirrhose, Hepatitis C, aber auch Leberkarzinome anzuführen sind. Diese können zudem mit einem risikoasso- Niere Leber Herz Lunge Blutgerinnungshemmung v. a. am Tag der Dialyse permanent bei antikoagulativer Medikation bei antikoagulativer Medikation Allgemeinzustand reduziert deutlich reduziert deutlich reduziert deutlich reduziert Arzneimittelmetabolismus beeinflusst renal metabolisierte Medikamente hepatisch metabolisierte Medikamente nein nein Belastbarkeit eingeschränkt deutlich eingeschränkt deutlich eingeschränkt deutlich eingeschränkt Infektionsrisiko (Hepatitis C) erhöht erhöht normal Grunderkrankung/ relevante Komorbiditäten Diabetes mellitus Hypertonie Reizfaktoren (Alkohol, Medikamente, Infektionen) koronare Herzkrankheiten normal COPD Häufige Immunsuppressiva nach Tx Calcineurininhibitor (Ciclosporin A, Tacrolimus), Zellzyklusinhibitor (Azathioprin, MMF), Prednisolon Tab. 1: Allgemeinmedizinische Besonderheiten von Transplantationskandidaten und Transplantierten. Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 39

PROPHYLAXE schwerden bis hin zur Bildung bösar- tiger Tumoren.24 Dabei finden verschie- dene immunsuppressive Medikamente (unterschiedlicher Wirkstoffgruppen) in der frühen und späten Phase nach Transplantation in Einzelgabe oder Kombination eine Anwendung:25 Gluco- (Prednisolon, Decortin®, corticoide Decortin® H), Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®), Cyclosporine (Sandim- mun®, Sandimmun® Optoral), Aza- thioprine (Imurek®), Sirolimus (Rapa- mune®), Everolimus (Certican®), My- cophenolat-Mofetil/MMF (CellCept®) oder auch Daclizumab (Zenapax®). Patienten nach Organtransplantation zählen aufgrund der dauerhaften/ lebenslangen Immunsuppression zur Gruppe von Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis.6 Dabei sind in- dividuelle Unterschiede zwischen den transplantierten Organen sowie die Diversität in der Art und variablen Dosierung der Immunsuppressiva zu berücksichtigen bzw. von besonderer Bedeutung. Neben einer Vielzahl sys- temischer (Tab. 2) sind orale Nebenwir- kungen dieser Medikamente häufig zu beobachten, dabei sind Veränderungen der oralen Mukosa26, virale oder Pilz- infektionen27 und auch Gingivawuche- rungen28 am häufigsten beschrieben. Gingivawucherungen werden vor allem mit dem Wirkstoff Cyclosporin A (Sand- immun®) in Verbindung gebracht, je- doch sind andere bekannte Immunsup- pressiva wie Tacrolimus und Sirolimus in diesem Zusammenhang ebenfalls zu erwähnen. Dabei kommt es nicht Erstvorstellung Patient vor Tx: – ausführliche Anamnese: · Grunderkrankungen · Medikamente · Komorbiditäten – Kontakt zu Tx-Zentrum – Beratung, Information über Zustand als Risikopatient Ausführliche Untersuchung: – Mundschleimhautbefund (Gingivawucherungen, Xerostomie) – Karies- und Füllungsstatus – PSI, ggf. PA-Status – Röntgendiagnostik – Abklärung der Therapieoptionen mit Tx-Zentrum – Therapieplanung unter Berücksichtigung des Gesundheits zustandes und der indi- viduellen Belastbarkeit des Patienten Therapie entsprechend Therapieplanung: – PZR – chirurgische Therapie – konservierend-endodontische Therapie – PA-Therapie – ggf. prothetische Interimsversorgung CAVE: – Beachtung der Grunderkrankung (Nieren-, Leber-, Herzinsuffizienz etc.) – ggf. Antibiotikaprophylaxe – Blutungsrisiko abklären und ggf. vorbeugende Maßnahmen ergreifen – bedachter Medikamenteneinsatz – im Zweifelsfall Rücksprache mit Tx-Zentrum Vor- und Nachsorge – alle drei Monate – Aktualisierung Anamnese, bei Veränderungen ggf. Kontakt zu Tx-Zentrum – PZR, Remotivation – Befund (Karies- und Füllungs- status, PSI, Mundschleim- haut-Screening) – beim Auftreten neuer Erkran- kung entsprechende Therapie – CAVE: Immunsuppression – ggf. Screening auf Therapie entsprechend Therapieplanung: – PZR – chirurgische Therapie (beschränkt auf aktuell entzündliche Befunde mit klinischer Symptomatik) – konservierend-endodontische Therapie – PA-Therapie – ggf. prothetische Versorgung CAVE: – Immunsuppression  Antibiotika- prophylaxe – Komorbiditäten berücksichtigen – im Zweifelsfall Rücksprache mit Pilzinfektionen Tx-Zentrum Therapie neuer Erkrankungen: – ggf. definitive proth. Versorgung CAVE: – Immunsuppression  Antibiotika- prophylaxe Therapie- bedarf kein Therapie- bedarf PZR, Reevaluation der klin. Befunde sechs Monate nach Tx Organtransplantation nach Abschluss der Sanierung Ausführliche Untersuchung: – Mundschleimhautbefund (Gingivawucherungen, Xerostomie) – Karies- und Füllungsstatus – PSI, ggf. PA-Status – Röntgendiagnostik – Abklärung der Therapieoptionen mit Tx-Zentrum – Therapieplanung unter Berücksichtigung des Gesundheits zustandes und der indi- viduellen Belastbarkeit des Patienten Erstvorstellung Patient nach Tx: – ausführliche Anamnese: · Grunderkrankungen · Medikamente (Immunsuppression) · Komorbiditäten – Kontakt zu Tx-Zentrum – Beratung, Information über Zustand als Risikopatient Abb. 2: Mögliches Therapieschema zur zahnärztlichen Versorgung von Patienten vor und nach Transplantation (Tx). Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 41

PROPHYLAXE lungen formuliert.38 Dort wird zum einen darauf hingewiesen, dass inner- halb der ersten drei Monate nach Organtransplantation zahnärztliche Behandlungen mit einem hohen Bak- te riämierisiko (Tab. 3) ausschließlich bei vitaler Bedrohung und in enger Absprache mit dem Transplantations- zentrum erfolgen sollten.38 Ferner sollten elektive Behandlungen erst sechs Monate nach erfolgreicher Transplantation angesetzt werden. Dies unterstreicht die Bedeutung ei- ner frühzeitigen (umfassenden) Sa- nierung, d. h. bereits vor Transplan- tation.7 In Ausnahmefällen, so bei multimorbiden Patienten mit einem massiv reduzierten Allgemeinzustand, scheint die zahnärztliche Behandlung erst nach Organtransplantation und Stabilisierung des allgemeingesund- heitlichen Zustandes empfehlens wert zu sein, da ansonsten eine zahnärztli- che Sanierung mit einem erheblichen Gesundheits- bis hin zum erhöhten Mortalitätsrisiko einhergehen kann.39 Niedriges Bakteriämierisko Hohes Bakteriämierisiko – Restaurative Zahnmedizin – Lokalanästhesie – Endodontie bis zum Apex – Legen von Kofferdam – Legen von Matrizen/Keilen – Fäden ziehen – Einsetzen herausnehmbarer – Zahnextraktion – Parodontalbehandlung (Sondieren, SRP, Chirurgie) – Implantation – Reimplantation avulsierter Zähne – Endodontie über den Apex hinaus – Einsetzen festsitzender kieferorthopädischer Apparaturen kieferorthopädischer Apparaturen – Röntgenaufnahmen – Fluoridierungsmaßnahmen – intraligamentäre Anästhesie – PZR Tab. 3: Risikoabschätzung verschiedener zahnärztlicher Interventionen (n. Treister und Glick 1999).43 Diese Entscheidung sollte zwingend vorab mit dem zuständigen Arzt/ Transplantationszentrum unter Berück- sichtigung einer Nutzen-Risiko-Analyse getroffen werden. Sollten nach der Organtransplantation zahnärztliche Therapiemaßnahmen not- wendig sein, ist in den meisten Fällen eine Antibiotikaprophylaxe indiziert.40 Diese hat nach Meinung von Trans- plantationszentren in Anlehnung an die American Heart Association-Richt- linie für Endokarditisprophylaxe zu er- folgen:41 2 g Amoxicillin präoperativ oder alternativ 600 mg Clindamycin.40 Demnach sollte der Patient bei allen zahnärztlichen Eingriffen mit Mani- pulationen der gingivalen Gewebe, periapikalen Region und der Mund- schleimhaut und entsprechendem Blu- tungs- bzw. Bakteriämierisiko (Tab. 3) antibiotisch abgeschirmt werden,37,40 u. a. auch bei Entfernung der supra- gingivalen und erreichbaren sub- ZAHNÄRZTE LIEBEN ONLINE Und jetzt noch mehr! www.zwp-online.info ANZEIGE ZWP ONLINE Das führende Newsportal der Dentalbranche in neuem Look.  neues funktionales Design  klare intuitive Navigation  responsive Darstellung  CME-Videos  CME-Livestreams  Newsticker O EM U S M E D I A AG Holbeinstraße 29 · 04229 Leipzig · Tel.: +49 341 48474-0 · info@oemus-media.de

Grundlagen Prophylaxe Parodontologie/Periimplantitis Marktübersichten Prophylaxemarkt Kariesdiagnostik-Geräte Parodontitis- und Periimplantitistest Elektrische Zahnbürsten Mundduschen Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall Anbieter von A bis Z

Attachmentstatus 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 PARODONTOLOGIE/PERIIMPLANTITIS l r ä u b i t s e v OK l a n i t a a p l l a u g n i l UK l r ä u b i t s e v Datum Patientenname Geburtsdatum Sondierung in mm (schwarz) Sondierungsblutung (schwarzer Punkt) Pus (schwarzer Kreis) Furkationsgrade (schwarz) Verblockung (schwarz) Gingivaverlauf (rote Linie) Attachmentverlauf (schwarze Linie) 5 3 3 6 9 6 V I I II II III III Abb. 1a (oben) und b (rechts): Beispiel für ein konventionelles Formblatt und einen digitalen Attachmentstatus (ParoStatus.de, Berlin). Zahnlockerung, Zahnwanderung oder Schmerzen eingegangen. Weiterhin wird der Patient über vorherige Paro- dontitistherapien und parodon tale Nachsorgebehandlungen befragt. Diese Informationen fließen später in die Prognoseeinschätzung mit ein. Parodontaler Screening Index Im Rahmen der regulären zahnärzt- lichen Kontrolle ist der Parodontale Screening Index (PSI) eine schnelle, ein- fache und effektive Methode, um eine parodontale Behandlungsbedürftigkeit zu identifizieren (Tab. 1). Bei dem ge- setzlich versicherten Patienten kann der PSI nur alle zwei Jahre abgerech net werden. Dennoch ist es empfehlens- wert, bei Patientengruppen mit einem erhöhten Risiko für parodontale Er- krankungen diesen Schnelltest häu figer durchzuführen und bei Auffällig keiten die entsprechenden weiterführenden diagnostischen und therapeu tischen Schritte einzuleiten. Als dia gnostisches Mittel zur Überprüfung des parodonta- 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 47

Grad 0 keine Lockerung spür- oder messbar I E G E Z N A DVDs MOVIE HELFEN, UP TO DATE ZU BLEIBEN! JETZT BESTELLEN! BESTELLUNG AUCH ONLINE MÖGLICH 99,– % pro DVD zzgl. MwSt. und Versandkosten Grad I die Zahnkrone ist bis 1 mm auslenkbar Entsiegelte Ware ist vom Umtausch ausgeschlossen! Grad II die Zahnkrone ist mehr als 1 mm auslenkbar Bitte DVDs auswählen!  www.oemus-shop.de Grad III Zahn ist auf Lippen- und Zungendruck und/oder in axialer Richtung beweglich Tab. 3: Einteilung der Zahnmobilität. dert sich in vier Grade (Hamp, Nyman et al. 1975) (Tab. 2). Weiterhin ist die Mobilität der Zähne zu testen und in vier Grade einzuteilen (Tab. 3). Eine Zahnlockerung kann Ausdruck eines stark vorangeschrit- tenen Attachmentverlustes sein, aber auch durch funktionelle Überbelastung ver ursacht werden. Dies sollte mithilfe des funktionellen Befundes überprüft werden. Die funktionelle Untersuchung ist von Bedeutung, da bekannt ist, dass Zähne mit okklusalen Diskrepanzen ini- tial höhere Sondierungstiefen aufwei- sen (Nunn und Harrel 2001) und unbe- handelt die Progression einer Parodon- titis gefördert wird (Harrel und Nunn 2001). Entgegen anderslautenden his- torischen Annahmen ist eine Malokklu- sion allein aber kein auslösender Faktor für parodontale Läsionen (Glickman 1963). Zusätzlich werden im Attach- mentstatus die Zahnlockerungen und eventueller Pusaustritt eingetragen. Röntgenbefunde Ein wichtiges diagnostisches Mittel stellt nach wie vor neben den klinischen Befunden der Röntgenbefund dar. Um das knöcherne Attachment beurteilen zu können, sind aktuelle Röntgenbil - der nötig. Hierbei ist ein Orthopanto- mogramm nur bedingt aussagekräftig. Durch technisch bedingte Unschärfe und Überlagerungen vor allem im Frontzahnbereich ist das Knochen- niveau nicht immer eindeutig erkenn- bar. Daher kann das Orthopanto- mogramm mit zusätzlichen Zahnfilmen ergänzt oder grundsätzlich ein Rönt- genstatus mit Zahnfilmen in Parallel- technik angefertigt werden. Beurteilt wird der prozentuale Knochenabbau, gemessen als Distanz zwischen der Schmelz-Zement-Grenze bzw. den Res- taurationsrändern und dem Limbus alveolaris. Eine korrespondierende pa- rodontale Tasche ist bei einem gleich- mäßigen horizontalen Knochenabbau als supraalveolär zu bezeichnen. Weiterhin können vertikale Knochen- einbrüche gut analysiert werden. Hier erfolgt die Messung von der Schmelz- Zement-Grenze bis zum Boden des intraossären Defektes, also dem Bereich, an dem der Defekt in den Parodontalspalt übergeht. Eine paro- dontale Tasche bezeichnet man hier als intra alveolär. Oftmals lässt sich bereits röntgenologisch anhand der Radiotrans luzenz feststellen, ob ein einwandiger oder mehrwandiger Kno- chendefekt vorliegt. An mehrwurzeli- gen Zähnen kann der interradikuläre Knochenabbau beurteilt werden, was klinisch häufig schwierig ist. Hier kann gegebenenfalls zusätzlich eine exzen- trische Aufnahme angefertigt werden. Von diagnostischem Wert ist hierbei das Vorhandensein des sogenannten Furcation Arrow, einer dreieckigen radiologischen Struktur inter- radikulären Bereich, als ein Indikator für das Vorhandensein einer Furka - tions beteiligung des Grades II oder III (Abb. 4). Zum zusätzlichen Informationsgewinn bezüglich der Defektkonfiguration kann die Anfertigung eines digitalen Volu- mentomogramms in Betracht gezogen werden. Besonders bei furkationsbefal- lenen Zähnen kann die dreidimensionale Darstellung des interradikulären Kno- chens ziemlich exakt dargestellt werden (Walter, Weiger et al. 2010). Allerdings sollte dabei die zusätzliche Strahlen- belastung der Patienten berücksichtigt werden. Daher kann die Anfertigung eines digitalen Volumentomogramms im Implantologische Chirurgie von A – Z Anzahl: Endodontie praxisnah Basics Advanced Sinuslift und Sinuslift- techniken von A – Z Anzahl: Unterspritzungs- techniken Anzahl: Anzahl: Chirurgische Aspekte der rot-weißen Ästhetik Anzahl: Minimalinvasive Augmentations- techniken – Sinuslift, Sinus- lifttechniken Anzahl: Biologische Zahnheilkunde Anzahl: Veneers A–Z Anzahl: Faxantwort an 0341 48474-290 Name / Vorname Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon / E-Mail Unterschrift Praxisstempel / Rechnungsadresse 7 1 0 2 H M P B J Holbeinstraße 29 · 04229 Leipzig · Tel.: 0341 48474-201 · grasse@oemus-media.de O EM U S M E D I A A G

PARODONTOLOGIE/PERIIMPLANTITIS Dr. Christian Graetz Literatur [Infos zum Autor] Die Behandlung von Patienten mit aggressiver (AgP) oder schwe- rer chronischer Parodontitis (CP) stellt für das Praxisteam eine therapeutische He rausforderung dar. Häufig wird Zähnen mit fortgeschrittenem Attachmentverlust bei AgP erst gar keine Chance gegeben und sie werden frühzeitig extra hiert. Oder es wird wiederholt versucht, rekurrierende akute parodontale Entzündungen mit lokalen Maßnahmen „in den Griff zu bekom- men“. Der Erfolg ist meist nur vorübergehend und die Behandlung endet später ebenfalls mit der Extraktion. Ohne ein geeignetes Behandlungskonzept bleibt, unabhängig von der Diagnose, ein langfristiger Therapieerfolg bei AgP und CP aus. Aggressive und chronische Parodontitis Priv.-Doz. Dr. Christian Graetz, Anna Plaumann, Konstantin Gomer, Dr. Maren Kahl, Dr. Claudia Springer, Dr. Sonja Sälzer, Prof. Dr. Christof E. Dörfer Parodontitisprävalenz und zahnärztliche Prävention Die chronische Parodontitis ist eine der weltweit häufigsten chronischen Ent- zündungserkrankungen (Kassebaum et al. 2014), wobei das Erkrankungs- risiko mit dem Alter zunimmt und für Deutschland im Seniorenalter eine Prävalenz von über 70 % angegeben wird (Holtfreter et al. 2009). Die AgP hin gegen betrifft häufiger jüngere Pa- tienten und die Prävalenz liegt in Eu- ropa bei 0,1 bis 0,3 % (Sa xen 1980, Saxby 1987). Bei Patienten mit afrikani- scher Abstammung berichten Autoren aber von deutlich höheren Prävalenzra- ten von bis zu 2,5 % (Susin et al. 2014). Setzt man als allgemeinen Konsens vo- raus, dass das Ziel der zahnärztlichen Prävention ein Langzeiterhalt der natür- lichen Bezahnung in einem gesunden, funktionellen, schmerzfreien und äs- thetischen Zustand ist (Schweizerische Zahnärzte -Gesellschaft 2000), ergibt sich die Frage, warum eine frühzei tige adäquate Behandlung der Parodontitis häufig ausbleibt. Lässt sich dies pauschal mit unter- schiedlichen Erwartungen an die paro- dontale Erhaltungsfähigkeit von Zähnen erklären? Zweifellos kann nach dem Verlust strategisch wichtiger Zähne in Folge einer Parodontitis die Kaufähig- keit nur durch prothe tische und/oder teils aufwendige implantatchirurgische Maßnah men wiederhergestellt werden. Häufig führen diese dann aber infolge biologischer oder tech nischer Kompli- kationen zu weiteren Zahnverlusten und pro thetischen Reparaturen und verursachen demzufolge hohe Folge- kosten (Laurell et al. 1991, Pjet ursson et al. 2004, Schmidlin et al. 2010, Bragger et al. 2011, Schwendicke et al. 2014, Schwendicke et al. 2016). Früherkennung und präventive Behandlung der Parodontitis Primäres Ziel muss deshalb ein früh- zeitiger Therapiebeginn sein, denn beginnende parodontale Er krankungen erfordern einen geringeren Therapie- aufwand als fortgeschrittene und verursachen damit niedrigere Kosten. Auch wenn die während der letzten Jahrzehnte sinkende Anzahl von feh- lenden Zähnen im Erwachsenenalter ermutigend ist (Micheelis und Bauch 1999, Micheelis und Schiffner 2006), scheint es dennoch nach wie vor ein er hebliches Verbesserungspotenzial zu geben. Studienergebnisse aus Skandi- navien dokumentieren, dass mithilfe ei- ner frühzei tigen präventiven Betreuung der Patienten erfolgreiche Zahnerhalte über 65 Jahre möglich sind (Schätzle et al. 2004). So fehlen den Senioren im direkten Vergleich mit der gleichen Altersgruppe in Deutschland nur halb so viele Zähne (König et al. 2010). Zusammengefasst hat in Skandina- vien die Prävalenz der Parodontitis bei gleichzeitig besserer Mundhygiene und steigender Anzahl an erhaltenen Zäh- nen abgenommen (Skudutyte-Rysstad et al. 2007, Hugoson et al. 2008). Eine wesentliche Rolle bei der Frage des Zahnerhaltes spielt die Prognose des weiteren Erkrankungsverlaufs. Da- bei spielt das Ausmaß der Destruktion zu Beginn der Behandlung über weite Strecken nur eine unter geordnete Rolle. Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 51

PARODONTOLOGIE/PERIIMPLANTITIS senen bis 20 Jahre lassen auf eine rasche Progression schließen, wenn man annimmt, dass die Erkrankung in der Pubertät begann. Aber wie be- wertet man die Situation bei einem 40-Jährigen? Hat die Destruktion im Alter von 20 Jahren begonnen, so kann man eine langsame Progression annehmen und es handelt sich eher um eine schwere CP. Dagegen könnte die Erkrankung auch erst einige Jahre zuvor begonnen haben und damit sehr rasch verlaufen sein. gen mehrerer ungüns tiger Faktoren ist der zusätz liche Nutzen einer unterstüt- zenden syste mischen Antibiose neben der reinen mechanischen The rapie fraglich (Harks et al. 2015). Kurzfristig kann aber gerade der adjuvante syste- mische Einsatz von Antibiotika bessere klinische Erfolge in Kombina tion mit geschlos senem Vorgehen ergeben und das Ausmaß parodontalchirurgischer Maßnahmen dadurch ggf. verringern (Mestnik et al. 2010, Mombelli et al. 2011). Aktive Parodontitis therapie im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium Reevaluation der aktiven Parodontitistherapiephase Grundsätzlich gibt es in Abhän gigkeit der beiden Diag nosen „aggressive“ oder „chronische Parodontitis“ keine Unterschiede im Therapieansatz, was anhand eines stufenartigen Therapie- schemas der Klinik für Zahn erhaltung und Parodon tologie in Kiel erläutert werden soll. Hierbei erfolgen in der Hygiene phase eine indi vi duelle Instruk- tion und Moti va tion des Pa tienten zur Mund hy giene mit einem Schwerpunkt auf der In terdentalraum pflege sowie pro fessionelle Zahnreinigungen (PZR). Die antiinfek tiöse Parodontitis therapie umfasst ein nichtchirur gisches Debri- dement der Wur zelober flächen aller erkrankten, erhaltungsfähigen Zähne mit Sondierungstiefen (ST) ≥ 4 mm. Bei sehr schweren Verlaufsformen der AgP und CP kann die mechanische anti- infektiöse Therapie mit einer unterstüt- zenden sys temischen Anti biose kom- biniert werden. In der Regel kann aber auch bei AgP und schwerer CP zuerst rein mechanisch anti infektiös, entspre- chend des Kon zeptes der Universität Göteborg, behandelt werden (Schaller 2016). Bei mangelndem The rapieerfolg der mechanischen Behandlung bzw. ei- nem Fortschreiten der Parodontitis trotz adäquater Therapie wird grundsätzlich eine erneute gründ liche Ana lyse der Risikofak toren, wie z. B. Rauchen, hohe Plaque-Scores oder Blutzuckerspie- gel, vor genommen und in einem Pa- tientengespräch dis kutiert, um ggf. auf das Patientenverhalten noch intensiver einzuwirken. Insbesondere bei Vorlie- Optional können zwischen antiin- fektiöser Therapie und Re evaluation Kontrolltermine zur Überwachung der häuslichen Mundhygiene und PZR ver- einbart werden. Drei Monate nach ge- schlossener Therapie schließt sich eine erste Reevaluation an. Zähne mit ver- bleibenden, gut zugänglichen Taschen von ≥ 5 mm Sondierungstiefe (ST) z. B. an einwurzeligen Zähnen können ggf. erneut subgingival gereinigt werden. An Lokalisationen, die bei der ersten Reevalua tion Grenz werte von 6 mm mit fehlenden Entzündungszeichen aufweisen, initial aber sehr hohe ST zeigten, kann der Therapieentscheid zum offenen parodontalchirurgischem Vorgehen auch länger herausgezögert werden (Schlagenhauf 2013). Hinge- gen un verändert tiefe Taschen bzw. Taschen mit Entzündungszeichen an schwer zugänglichen Stellen wie Furka tionen oder unterminierenden infraalveo lären Defekten werden ei- ner offenen Pa rodontalbehandlung zugeführt. In der korrektiven Phase können dann bei Bedarf zusätzlich zu einer offenen Therapie regenerative oder resek tive Verfahren zur Therapie von geeig neten Knochentaschen und / oder mehrwurzeligen Zähnen Anwen- dung finden. Je nach Ausmaß der parodontalen De - struktionen, der Höhe der initialen ST und Art der gewählten Behandlungs- maßnahmen kann die parodontale Heilung unterschiedlich lange Zeit in Anspruch nehmen. Bei mäßig tiefen Taschen und gleichförmigem Knochen- abbau können die parodontalen Ge- webe bereits nach wenigen Monaten ausgeheilt sein. Bei ausgedehnten infra- alveolären Defekten dagegen kann die knöcherne Ausheilung auch über einen Zeitraum von sechs Monaten hinaus andauern. Deshalb sollte eine prothe- tische Rehabilitation nach abschlie- ßender Reevalua tion frühestens circa drei bis zwölf Monate nach aktiver Pa- rodontitistherapie geplant und umge- setzt werden. Unabhängig davon muss während des Hei lungs verlaufs eine regelmä ßige Überwachung der Mund- hygiene in dreimonatigen Abständen gewährleistet werden. Gerade bei Fällen mit generalisiertem, weit fortgeschritte- nem Attachmentverlust wird möglichst das Konzept der geschlossenen Zahn - reihe angestrebt, um prothetischen Behandlungsbedarf zu vermeiden. Molaren mit fort geschrittenem Furka- tionsbefall und verbleibenden hohen ST, die der Mund hygiene unzugänglich sind, kön nen bei ana tomisch günstigen Vorausset zungen durch Radektomie häufig in einen paro dontal stabi leren Zustand überführt wer den (Eickholz 2010b). Ziel ist es, entwe der bereits vor han denen Zahn ersatz damit zu sta- bilisieren (Abb. 1c), oder eine verkürzte Zahn reihe bzw. Folge extrak tionen aufgrund ungenügender Pfeiler qualität der Nachbarzähne zu verhindern. Inhalte und Struktur der unterstützenden Parodontitis- therapiephase (UPT) Nur die regelmäßige Teilnahme an einer systematischen UPT kann den Langzeit- erfolg jeg licher parodontalen Therapie sichern (Axelsson und Lindhe 1981, König et al. 2001). Das in dividuelle Recallintervall sollte erstmalig nach ab- schließender Reevaluation der aktiven Behandlungsphase festgelegt werden und kann zwischen drei und zwölf Monaten variieren. Zu den Inhalten der Nachsorgesitzungen gehören neben der Erfassung des gingivalen Entzündungs- zustandes (z. B. Bluten auf Sondieren – BOP), der Effektivität der häus lichen Mundhygiene (z. B. Plaque -Controll- Record – PCR) mit anschließender Mund hygieneinstruktion (Schwerpunkt Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 53

PARODONTOLOGIE/PERIIMPLANTITIS Abb. 2a: 10/1992: Männlicher 28-jähriger Patient, Nichtraucher, generalisierte aggressive Parodontitis mit lokalisiert fortgeschrittenem Attachmentverlust. Im Rahmen der aktiven Parodontitistherapiephase mit einem offenen parodontalchirurgischen Vorgehen an den Molaren im OK 1993 wurde der retinierte Zahn 18 entfernt. Baehni 2003, Pretzl et al. 2008, Mros und Berglundh 2010, Bäumer et al. 2011, Graetz et al. 2016). Für jegliche parodontale Behandlungsstrategie gilt jedoch: Je jünger die Patienten und je lokalisierter die Destruktion initial ist, insbesondere bei AgP, umso höher sind die Erfolgsaussichten (Merchant et al. 2014). Es zeigen sich also bei beiden Paro- dontitisformen ähnlich gute Erfolgs- aussichten hinsichtlich eines Zahnerhal- tes, welche keinesfalls schlechter sind als die heutigen Überlebenswahrschein- lichkeiten von Implantaten (Karous- sis et al. 2003, Roos-Jansaker et al. 2006a, Roos-Jansaker et al. 2006b, Roos-Jansaker et al. 2006c, Ong et al. 2008, Matarasso et al. 2010). Damit ist es strategisch sinnvoll, zunächst eine Pa ro dontitisbehandlung durchzuführen, Zähne zu erhalten und eine Implantation so weit wie möglich hinauszuzögern bzw. ganz zu vermeiden (Nyman und Lindhe 1976, Yi et al. 1995, Tan et al. 2004). Eine frühzeitige Extraktion parodontal geschädigter Zähne mit anschließen- der Implantation und entsprechendem Nachsorge programm ist nach aktuellen Kosten-Nutzen- Analysen langfristig die teu rere und weniger nachhaltige Alter- native gegenüber dem beschriebenen Zahnerhaltungsversuch (Schwen dicke et al. 2014, Schwendicke et al. 2016). Konklusion Der Früherkennung parodontaler Er- krankungen kommt eine besondere Bedeutung zu, da so wohl die chro- Abb. 2b: 01/2016: 24 Jahre nach aktiver Parodontitistherapie und halbjährlicher UPT ohne weitere Zahnverluste. insbesondere wenn nische als auch die aggressive Paro- dontitis erfolgreich therapiert werden können, früh- zeitig geeignete Behandlungsschritte eingeleitet werden. Dagegen ist in fortgeschrittenen Fällen bei Patien- ten mit Risi kofaktoren die Therapie bei general isierten aggressiven und chronischen Verlaufsformen der Par- odontitis deutlich aufwen diger. Eine zeitnahe adäquate systematische Pa- ro dontitistherapie mit anschließender regelmäßiger professioneller Betreu- ung in einer UPT ermöglicht dennoch gute Langzeitergebnisse, unabhängig ob eine AgP oder CP vorliegt. Danksagung Die Autoren danken allen ehemaligen Mitarbeitern der Abteilung, insbeson- dere den ehe ma ligen Leitern Herrn Prof. H. C. Plagmann und Herrn Dr. A. Rühling für die Behandlung der langzeitdokumentierten Patienten und Etablierung der wissenschaftlichen Datenbank Parodat. t k a t n o K Priv.-Doz. Dr. Christian Graetz Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3 (Haus 26) 24105 Kiel graetz@konspar.uni-kiel.de Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2017 55